Un tour d'horizon de la FA dans ses aspects classiques... et atypiques

1. • CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Dr
Nicolas
PESCHANSKI
Urgences
Adultes
–
Hôpital
Tenon
GHUEP
–
APHP

2. Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre :
Nicolas PESCHANSKI
Les essentiels 4 – Diagnostics ECG courants : la
Fibrillation auriculaire
U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M
Boehringer
Ingelheim
France
Boehringer
Ingelheim
France
Daiichi-­‐Sankyo

3. Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre :
Amal
MATTU
(Bal6more)
–
Steven
SMITH
(Minneapolis)
Tom
BOUTILLET
(EMS)
&
Ken
GRAUER
(Fort
Lauderdale)
«
EKG
Masters
»
Nicolas PESCHANSKI
Les essentiels 4 – Diagnostics ECG courants : la
Fibrillation auriculaire
U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M
Patrice
SCANU
–
Rythmologue
(Caen)
Fred
LAPOSTOLLE
–
Pierre
TABOULET
Louis
SOULAT
&
Fred
ADNET
«
Frères
Dalton
de
l’ECG
»
William
EINTHOVEN,
BRUGADA,
De
WINTER,
SGARBOSSA…

4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
ECG

5. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5Surawicz
B,
Knilans
TK.
Chou’s
Electrocardiography
in
Clinical
PracQce.
6th
EdiQon.
Saunders
Elsevier
2008.
Chan
TC,
Brady
WJ,
Harrigan
RA,
Ornato
JP,
Rosen
P.
ECG
in
Emergency
Medicine
and
Acute
Care.
Elsevier
Mosby
2005.
FA…
De
quoi
parle
t-­‐on
?
Critères
ECG
…
Ac6vité
électrique
anarchique
du
myocarde
auriculaire
Ondes
de
fibrilla6ons
«
f
»
irrégulières
350
à
600/min
Complexes
ventriculaires
irréguliers

6. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
FA…
De
quoi
parle
t-­‐on
?
ClassificaQon
de
la
FA
FA
inaugurale
:
détec6on
ini6ale
de
la
FA
FA
récurrente
:
>
2
épisodes
de
FA
FA
paroxysQque
:
<
7
jours
avec
résolu6on
spontanée
FA
persistante
:
>
7
jours
sans
retour
à
un
rythme
sinusal
FA
persistante
chronique
:
FA
persistantes
>
1
an
FA
permanente
:
FA
persistantes
>
1
an
sans
retour
à
un
rythme
sinusal
+
échec
ou
arrêt
des
traitements
an6-­‐
arythmiques
et/ou
cardioversion
Medi
C,
Hankey
GJ,
Freedman
SB.
Atrial
fibrillaQon.
Med
J
Aust.
2007
Feb
19;186(4):197-­‐202.
Camm
et
al.
Guidelines
for
the
management
of
AF.
European
Heart
Journal
2010.

7. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
FA…
De
quoi
parle
t-­‐on
?
EQologies
Cardiopathie
ischémique
HTA
Myocardiopathies
structurelles
(dilatée,
hypertrophique)
Valvulopathies
cardiaques
:
+++
RM/IM
Myocardiopathies
infiltrantes
:
sarcoïdose
+++,
amylose
Péricardites,
myocardites,
épanchements
péricardiques
Embolie
pulmonaire
Brady
WJ,
Truwit
JD.
CriQcal
Decisions
in
Emergency
&
Acute
Care
Electrocardiography.
Wiley
Blackwell
2009.

8. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
FA…
De
quoi
parle
t-­‐on
?
EQologies
Circonstancielles
Sepsis
+++
Troubles
acido-­‐basiques
Troubles
endocriniens
et
métaboliques
(K+,
Mg2+,
thyréotoxicose)
Hypothermie,
phéochromocytome
Iatrogénie
:
médicaments
sympathomimé6ques
Syndromes
de
pré-­‐excita6on
:
Wolff-­‐Parkinson-­‐White
Brady
WJ,
Truwit
JD.
CriQcal
Decisions
in
Emergency
&
Acute
Care
Electrocardiography.
Wiley
Blackwell
2009.

9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
FA…
De
quoi
parle
t-­‐on
?
Electrophysiopathologie
Mécanismes
pas
clairement
élucidés
!!!
Déclenchement
FA
=
événement
ini6ateur
+
substrat
2
hypothèses
proposées
Ac6va6on
focale
Foyers
ectopiques
mul6ples
Brady
WJ,
Truwit
JD.
CriQcal
Decisions
in
Emergency
&
Acute
Care
Electrocardiography.
Wiley
Blackwell
2009.

10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
ECG

11. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
Dans
la
vraie
vie
aux
urgences…
Easy…
FA…
CaractérisQques
ECG

12. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Dans
la
vraie
vie
aux
urgences…
Easy,
but…
FA…
CaractérisQques
ECG

13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Dans
la
vraie
vie
aux
urgences…
Less
Easy…
FA…
CaractérisQques
ECG

14. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
Dans
la
vraie
vie
aux
urgences…
Not
So
Easy…
FA…
CaractérisQques
ECG

15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Dans
la
vraie
vie
aux
urgences…
Pannic
Anack
!!!
FA…
CaractérisQques
ECG

16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Dans
la
vraie
vie
aux
urgences…
Excep6onnellement…
FA…
CaractérisQques
ECG

17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
ECG

18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
normal
?
Back
to
basic…
Absence
d’ondes
sinusales
P
Rythme
irrégulièrement
irrégulier
=
intervalles
R-­‐R
tous
différents
Quelque
soit
la
fréquence
cardiaque
!
R
R
R
R
R
R
R
Absence
d’onde
P

19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
normal
?
Some
Trouble?…
Réponse
ventriculaire
rapide
R
R
R
R
R
R
R
Absence
d’onde
P
Ondes
F

20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
normal
?
Some
Big
Trouble?…
Réponse
ventriculaire
très
rapide
R
R
R
R
R
R
R
Absence
d’onde
P
?

21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
normal
?
Some
Very
Big
Trouble?…
Réponse
ventriculaire
extrême
=
faisceau
accessoire
R
R
R
R
Absence
d’onde
P
?

22. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
difficile
FA
«
régulière
»
?…
…imposée
par
la
présence
d’un
bloc
de
branche
droit
R
R
R
R
R
R
R
Absence
d’onde
P
R
R
Ondes
F
BBD

23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
difficile
FA
«
régulière
»
?…
…imposée
par
la
présence
d’un
bloc
de
branche
R
R
Absence
d’onde
P
?
R
Ondes
F
BIG

24. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
difficile
FA
«
régulière
»
?…
…imposée
par
la
présence
d’un
BAV
de
haut
grade
R
R
Absence
d’onde
P
?
R
Ondes
f

25. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
difficile
FA
«
régulière
»
?…
…imposée
par
la
présence
d’un
Pacemaker
R
R
Absence
d’onde
P
R
Ondes
f
R

26. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
difficile
FA
et
pathologies
intercurrentes…
SCA
non-­‐ST+
Absence
d’onde
P
ST+
ST-­‐
R
R
R
R
R
R
R

27. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
difficile
FA
et
pathologies
intercurrentes…
SCA
ST+
Absence
d’onde
P
ST+

28. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
difficile
FA
et
pathologies
intercurrentes…
Hyperkaliémie
Absence
d’onde
P
Ondes
T
pointues
R
R
R
R

29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
Décryptons
l’ECG
de
la
FA…
difficile
FA
et
pathologies
intercurrentes…
Intoxica6on
digitalique
Absence
d’onde
P
Cupules
R
R
R
R

30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
ECG
«
normal
»
et
anomalies
FA
ECG
normal…
Rythme
Irrégulièrement
irrégulier
=
le
seul
lorsque
QRS
fins
!
A
ne
pas
confondre
≠
Fluner
(conduc6on
variable)
ou
Tachycardie
atriale
Ondes
p
absentes
Ondes
f
ou
«
pe6tes
mailles
»
Ondes
F
ou
«
grandes
mailles
»
≠
Fluner
ou
Tachycardie
atriale
QRS
fins
Morphologie
normale
!!!
Sauf
si
trouble
de
la
conduc6on
intra-­‐ventriculaire
Aberra6ons
fréquentes
=
Phénomène
d’Ashman
Repolarisa6on
Normale
avec
ST
iso-­‐électrique
si
normo-­‐fréquence
Fréquent
sous-­‐décalage
en
cas
de
tachycardie
Taboulet
P.
“L'ECG
de
A
à
Z”
Vigot-­‐Maloine,
2011

31. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31
ECG
«
normal
»
et
anomalies
FA
ECG
avec
anomalies…
Rythme
Peut
être
régulier
:
BB,
PM,
Troubles
métaboliques,…
Ondes
p
absentes
Rechercher
la
fibrilla6on
atriale
sur
la
ligne
de
base
:
DII,
V1
+++
QRS
larges
Pas
de
changement
d’axe
!
≠
TV
polymorphe
ou
Torsade
de
pointes
Penser
à
une
faisceau
accessoire
!!!
Repolarisa6on
N’est
pas
modifiée
par
la
FA
en
cas
de
SCA
Fréquent
sous-­‐décalage
en
cas
de
tachycardie
mais
sus-­‐ST
possible
!
Taboulet
P.
“L'ECG
de
A
à
Z”
Vigot-­‐Maloine,
2011
Smith
S.
ECG-­‐Blog
htp://hqmeded-­‐ecg.blogspot.com,
2011

32. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32
ECG

33. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33
Guidelines
FA
ESC/EHRA
Camm
et
al.
Guidelines
for
the
management
of
AF.
European
Heart
Journal
2010.

34. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
Haemodynamic instability
Severe None
Patient/physician choice
Structural heart disease
Moderate
Intravenous
amiodarone
Electrical
cardioversion
Intravenous
flecainide
ibutilide
propafenone
vernakalant
Pill-in-the-pocket
(high dose oral)c
flecainide
propafenone
Intravenous
ibutilidea
vernakalantb
Intravenous
amiodarone
Intravenous
amiodarone
ElectiveEmergency
Yes No
Electrical
Pharmacological
Recent-onset AF
a
Ibutilide should not be given when significant left ventricular hypertrophy
(≥1.4 cm) is present.
b
Vernakalant should not be given in moderate or severe heart failure, aortic
stenosis, acute coronary syndrome or hypotension. Caution in mild
heart failure.
ESC Guidelines 2735Guidelines
FA
ESC/EHRA
Camm
et
al.
Guidelines
for
the
management
of
AF.
European
Heart
Journal
2010.

35. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35
Quid
des
Recos
aux
urgences
Instabilité
hémodynamique
?
=>
CEE
!!!
FA
rapide
+
symptômes
=
ischémie,
angor,
ICA,
hypoTA
(IC)
FA
rapide
+
symptômes
+
faisceau
accessoire
(SuperWolff)
ou
instabilité
hémodynamique
(IB)
Brady
WJ,
Truwit
JD.
CriQcal
Decisions
in
Emergency
&
Acute
Care
Electrocardiography.
Wiley
Blackwell
2009.
Camm
et
al.
Guidelines
for
the
management
of
AF.
European
Heart
Journal
2010.

36. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36
Quid
des
Recos
aux
urgences
Sinon,
faut-­‐il
une
cardioversion
?
Quand
les
pa6ents
ne
répondent
pas
promptement
aux
mesures
pharmacologiques…
FA
d’appariQon
récente
FA
non
chronique
Symptomatologie
(palpita6ons,
malaise,
dyspnée..)
en
rapport
avec
le
début
de
la
FA
et
non
pas
une
affec6on
intercurrente
Brady
WJ,
Truwit
JD.
CriQcal
Decisions
in
Emergency
&
Acute
Care
Electrocardiography.
Wiley
Blackwell
2009.
Camm
et
al.
Guidelines
for
the
management
of
AF.
European
Heart
Journal
2010.

37. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 37
FA
récente
avec
instabilité
HD
Taboulet
P.
“L'ECG
de
A
à
Z”
Vigot-­‐Maloine,
2011.
Camm
et
al.
Guidelines
for
the
management
of
AF.
European
Heart
Journal
2010.
Mesures
pharmacologiques
Oxygène
?
Contrôle
pré
charge
Contrôle
post
charge
Contrôle
K,
fièvre,
…
Bêtabloquant
:
métoprolol,
esmolol
Digoxine
(Inhibiteur
Ca++
non
DHP)*
Amiodarone
Cardioversion
électrique
Cardioversion
pharmacologique
amiodarone
(flécaïnide/propafénone)*
(vernakalant)*
Contrôle
de
la
fréquence
?
Contrôle
du
rythme
*
C.I.
si
insuffisance
cardiaque
ou
anomalies
structurelles

38. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38
RecommandaQons
SFMU/SFC
Vendredi
12
juin
2015

39. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39
① La
fibrillaQon
auriculaire…
…est
le
plus
fréquent
des
TDR
• Y
penser
à
tout
âge
• Symptoma6que
ou
non
• Palpita6ons,
malaises,
asthénie,…
• E6ologies
mul6ples
et
pas
toujours
cardiaques
!

40. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 40
② L’ECG
de
la
FA
«
Ça
se
regarde
de
près…
…et
ça
se
compare
»
• A
un
tracé
antérieur
• A
un
ECG
normal
• Signes
de
grande
valeur
• Rythme
irrégulièrement
irrégulier
• Ondes
f
sur
la
ligne
de
base
• Intervalles
R-­‐R
tous
différents

41. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 41
③ Un
seul
ECG
peut
faire
le
diagnosQc…
…
et
il
faut
savoir
les
renouveler
!
• Surtout
en
cas
d’ACFA
paroxys6que
• QRS
fins
:
R-­‐R
tous
différents
• QRS
larges
:
pas
de
changement
d’axe
• Sous-­‐décalage
de
ST
possible
en
cas
de
tachycardie
• Sus-­‐décalage
:
penser
au
SCA

42. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 42
④ ECG
difficiles
de
FA…
…Pensez
à
l’impact
thérapeuQque
!
• ST-­‐
diffus,
ST+
=
ischémie/SCA
• Rythmes
rapides,
QRS
larges
«
bizarres
»
=
SuperWolff
• Anen6on
aux
bloqueurs
du
NAV
:
β-­‐,
amiodarone,
ATP,
ICa
• Préférer
le
CEE,
sinon
:
flécaïne,
propafénone,
(procaïnamide)
• Corriger
les
causes
curables
• Sepsis
+++
• Hyperkaliémie
• Digitaliques

43. • CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 43
Merci
de
votre
atenQon
#JNUC
Deauville
4/12/2015
@DocNikko
vibe-­‐urgence.blogspot.fr