Comment appréhender l'ECG dans le contexte d'une intoxication aiguë ? Elements de réponse à l'aide d'une approche électro-physiopathologique. Atelier #COMUN18 & ECG Masterclass #Urgences2018

1. ToXiC
E
C
G
Nicolas PESCHANSKI MD, PhD
CHI Eure-Seine Evreux@DocNikko

2. Quel toxique ?

3. Quel toxique ?

4. Quel toxique ?
1. Quetiapine
2. Amiodarone
3. Valium
4. Clomipramine
5. Ethanol

5. Quel toxique ?
1. Quetiapine
2. Amiodarone
3. Valium
4. Clomipramine
5. Ethanol ATC

6. Eléctrophysiopathologie

7. Eléctrophysiopathologie

8. Z
Zone de vulnérabilité
ZATC Z
Z
Eléctrophysiopathologie

9. Na+-Bloqueurs ECG
R’ > 3 mm
S = 4 mm
QRS > 200 ms
R’/S = 0,75

10. ATC ECG
Tachycardie
Axe droit à hyperdroit
QRS larges (bizarres)
Onde R’ (terminale) > 3 mm
aVR = Rapport R’/S > 0,7
Disparition onde p (tardive)

11. Brugada-like ECG
R’/S = 0,75

12. ATC ECG
Intérêt pronostique
QRS➚ = Complications➚
> 100 ms = Convulsions
> 160 ms = Troubles du rythme

13. ATC ECG
Convulsions
QRS > 400 ms

14. ATC ECG
Thérapeutique ?
HCO3-
ECMO

15. ATC ECG
Traitement
QRS > 400 ms

16. Quel toxique ?

17. Quel toxique ?

18. Quel toxique ?
1. Citalopram
2. Amiodarone
3. Digoxine
4. Diltiazem
5. Sotalol

19. Quel toxique ?
1. Citalopram
2. Amiodarone
3. Digoxine
4. Diltiazem
5. Sotalol

20. Vérapamil

21. Thérapeutique ?
Calcium-Bloqueurs
Ca2+
Insuline euglycémique
Intralipides ?
ECMO

22. Quel toxique ?

23. Quel toxique ?

24. Quel toxique ?
1. Aspirine
2. Amiodarone
3. Digoxine
4. Diltiazem
5. Venlafaxine

25. Quel toxique ?
1. Aspirine
2. Amiodarone
3. Digoxine
4. Diltiazem
5. Venlafaxine

26. Eléctrophysiopathologie
✭✭✭

27. Digitaliques ECG
Excitabilité
BAV

28. Digitaliques ECG
Régularisation d’une fibrillation atriale

29. Digitaliques ECG
Flutter atrial avec bloc de haut grade

30. TV bidirectionnelle
Digitaliques ECG

31. Bradycardie
Digitaliques ECG
Kaliémie 8,4 mEq/L

32. Bradycardie persistante normoK
Digitaliques ECG
Digoxinémie 13 ng/ml !!!!

33. Correction bradycardie
Digitaliques ECG
Digidot 400mg

34. Imprégnation digitalique
Digitaliques ECG

35. Digitaliques ECG
Tachycardie supraventriculaire
Bradycardie
Excitabilité ventriculaire
Bloc atrio-ventriculaire
HyperK associée

36. Digitaliques
Thérapeutique ?
Fab anti-Dig

37. Quel toxique ?

38. Quel toxique ?

39. Quel toxique ?
1. Citalopram
2. Amiodarone
3. Digoxine
4. Diltiazem
5. Sotalol

40. Quel toxique ?
1. Citalopram
2. Amiodarone
3. Digoxine
4. Diltiazem
5. Sotalol

41. Zone de vulnérabilité
Eléctrophysiopathologie

42. Sotalol ECG
QTc 500 ms
Fc = 42

43. Risque = Torsade de pointe
✭
Sotalol ECG

44. !-Bloqueurs ECG
Bradycardie sinusale
BAV (tout grade)
QT long*
Bradycardie jonctionnelle
Bradycardie ventriculaire

45. Chan (2007) PMID:17881416
Sotalol ECG

46. Sotalol ECG
Intérêt pronostique
FC < 50 = Complications➚
QTc > 500ms = Troubles du rythme

47. Thérapeutique ?
!-Bloqueurs
Glucagon
Insuline euglycémique
Intralipides ?
Isoprénaline/Adrénaline

48. 1- Fréquence et rythme
2- Intervalle PR/PQ - BAV ?
3- Durée QRS (DII) - BB ?
4- Déviation axiale droite du QRS
5- Intervalles QT/QTc
6- Ectopie ventriculaire➚ automaticité
7- Complications (1/2 vie, poly-intoxication…)
Electro(ToXi)Cardiogramme

49. AlgorithmeTOXICOLOGIC EKGs
QRS WIDE?
Terminal R
in aVR
TCAs
V-tach
Bidirectional
V-tach
Torsade
Na channel
blockers
Digoxin
Methadone
Bradycardia?
β Blockers
Ca channel
blockers
Digoxin
QT
prolongation
Dig effect
Yes No
Yes No Yes No

50. BAV
!-bloquants
Anticalciques
Verapamil
Diltiazem
Algorithme
R➚ aVR
(+/- S DI-aVL)
ATC
Propanolol
Autres Na+bloqueurs
-ai/ines
Amiodarione
HyperK
QTc long
Sotalol
Cordarone (S-T long)
Antidépresseurs
ISRS
Antipsychotiques
Neuroleptiques & Atypiques
Méthadone
Antibiotiques
Erythromycine - Cotrimoxazole
Quinolones - Imidazolés
Chimiothérapies
Antivomitifs
Domperidone & -sétrons
HypoK
Bi-TV
Rythme hétérogène
Digitaliques

51. 1. ATC
2. Anesthésiques
• Kétamine
• Lidocaine
3. Antiarythmiques
• Flécaine
• Quinine/Nivaquine
• +/- Cordarone
Agents Na+-bloqueurs

52. 1. Sotalol
2. Inhibiteurs calciques cardiosélectifs
• Diltiazem
• Verapamil
3. Neuroleptiques
4.Antipsychotiques atypiques
• Quetiapine
• Olenzapine
Agents K+-bloqueurs

53. Quel toxique ?

54. !-Bloqueurs

55. !-Bloqueurs

56. !-Bloqueurs

57. Quel toxique ?

58. Sotalol

59. Quel toxique ?

60. Propanolol

61. Quel toxique ?

62. ATC

63. ATC

64. ATC

65. ATC

66. Quel toxique ?

67. Flécaine

68. Flécaine

69. Quel toxique ?

70. Quetiapine

71. Quel toxique ?

72. Digitaline

73. Digitaline

74. Digitaline + HyperK

75. Digitaline + Amiodarone

76. Digitaline + ACFA lente

77. @DocNikko
https://www.slideshare.net/secret/wRJ77nDx9F6kB7