Stéphane Boulé - objets connectés en cardiologieStéphane Boulé
Place des objets connectés en rythmologie, pour la détection des troubles du rythme cardiaque.
Dépistage de la fibrillation atriale
Palpitations non documentées
Holter implantable (Reveal), applications smartphones (AliveCor Kardia Mobile, etc.)
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM FoundationThe CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia presented in Milot, Haiti at Hôpital Sacré Coeur.
CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.
Stéphane Boulé - objets connectés en cardiologieStéphane Boulé
Place des objets connectés en rythmologie, pour la détection des troubles du rythme cardiaque.
Dépistage de la fibrillation atriale
Palpitations non documentées
Holter implantable (Reveal), applications smartphones (AliveCor Kardia Mobile, etc.)
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM FoundationThe CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia presented in Milot, Haiti at Hôpital Sacré Coeur.
CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.
L’objectif principal est de décrire les modalités de prise en charge des patients hypertendus en fonction de leur sexe et de leur niveau de risque cardiovasculaire calculé selon l’HAS 2005 et en particulier l’attitude thérapeutique retenue
au décours de la consultation et le traitement prescrit.
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANTNessie Productions
•Sclérothérapie chez les patients sous anticoagulants possible, sûre et même préférable à la chirurgie dans de nombreuses circonstances
•mais attention car sujets souvent fragiles, âgés, à comorbidités
•Balance bénéfice/risque à réévaluer au cas par cas
•Possible diminution de l’efficacité de la sclérothérapie si anticoagulants à doses « efficaces »
•Néanmoins traitement sclérosant initial : mêmes doses (augmenter secondairement avec prudence)
Thérapeutique le point sur les anticoagulants - entre nouveautés et médicam...Réseau Pro Santé
Revue " Le Bulletin des Jeunes Médecins Généraliste n°9" Juillet 2014
Les antivitamine K
Les antivitamine K sont les anticoagulants de référence depuis les années 1950. Ils sont utilisés pour le traitement ou la prévention des récidives des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires et en prévention dans certaines situations à risque thrombotique élevé.
En France, on dispose de trois antivitamine K : l’acénocoumarol (Sintrom° ou Minisintrom°), la warfarine (Coumadine°) et la fluindione (Previscan°).
L’anticoagulant de référence est la warfarine, en effet, il s’agit de l’anticoagulant de loin le mieux évalué et le plus utilisé dans le monde. En l’absence de données solides sur les autres antivitamine K, les modalités pratiques d’utilisation sont calquées sur celles de la warfarine. Cependant, en France, c’est la fluindione qui est l’anticoagulant le pus prescrit, elle est utilisée par 80 % des patients sous antivitamine K.
La marge thérapeutique des antivitamine K est étroite, entre une efficacité insuffisante exposant à un risque de thrombose et un surdosage exposant à des hémorragies. En France, les hémorragies sous antivitamine K sont la première cause d’hospitalisation pour effets indésirables médicamenteux.
Leur effet anticoagulant est mesuré par l’INR. Pour chaque patient, l’INR cible correspond au niveau d’anticoagulation ayant la meilleure balance bénéfice-risque. L’instabilité de l’INR est connue pour être un facteur de risque d’hémorragies ou de thromboses.
En cas de surdosage ou d’hémorragie, la coagulation est à rétablir rapidement, pour cela, la vitamine K1 et des concentrés de complexe prothrombinique normalisent l’INR en quelques minutes.
reseauprosante.fr
Quatrième numéro du magazine gratuit Angers Auto-Moto. Au programme de ce numéro, comparatif, essai, micro-trottoir, interview, gros plan et autres nouveautés automobiles et motos à venir.
Retrouvez davantage de contenus exclusifs sur le site nantesautomoto.fr
L’objectif principal est de décrire les modalités de prise en charge des patients hypertendus en fonction de leur sexe et de leur niveau de risque cardiovasculaire calculé selon l’HAS 2005 et en particulier l’attitude thérapeutique retenue
au décours de la consultation et le traitement prescrit.
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANTNessie Productions
•Sclérothérapie chez les patients sous anticoagulants possible, sûre et même préférable à la chirurgie dans de nombreuses circonstances
•mais attention car sujets souvent fragiles, âgés, à comorbidités
•Balance bénéfice/risque à réévaluer au cas par cas
•Possible diminution de l’efficacité de la sclérothérapie si anticoagulants à doses « efficaces »
•Néanmoins traitement sclérosant initial : mêmes doses (augmenter secondairement avec prudence)
Thérapeutique le point sur les anticoagulants - entre nouveautés et médicam...Réseau Pro Santé
Revue " Le Bulletin des Jeunes Médecins Généraliste n°9" Juillet 2014
Les antivitamine K
Les antivitamine K sont les anticoagulants de référence depuis les années 1950. Ils sont utilisés pour le traitement ou la prévention des récidives des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires et en prévention dans certaines situations à risque thrombotique élevé.
En France, on dispose de trois antivitamine K : l’acénocoumarol (Sintrom° ou Minisintrom°), la warfarine (Coumadine°) et la fluindione (Previscan°).
L’anticoagulant de référence est la warfarine, en effet, il s’agit de l’anticoagulant de loin le mieux évalué et le plus utilisé dans le monde. En l’absence de données solides sur les autres antivitamine K, les modalités pratiques d’utilisation sont calquées sur celles de la warfarine. Cependant, en France, c’est la fluindione qui est l’anticoagulant le pus prescrit, elle est utilisée par 80 % des patients sous antivitamine K.
La marge thérapeutique des antivitamine K est étroite, entre une efficacité insuffisante exposant à un risque de thrombose et un surdosage exposant à des hémorragies. En France, les hémorragies sous antivitamine K sont la première cause d’hospitalisation pour effets indésirables médicamenteux.
Leur effet anticoagulant est mesuré par l’INR. Pour chaque patient, l’INR cible correspond au niveau d’anticoagulation ayant la meilleure balance bénéfice-risque. L’instabilité de l’INR est connue pour être un facteur de risque d’hémorragies ou de thromboses.
En cas de surdosage ou d’hémorragie, la coagulation est à rétablir rapidement, pour cela, la vitamine K1 et des concentrés de complexe prothrombinique normalisent l’INR en quelques minutes.
reseauprosante.fr
Quatrième numéro du magazine gratuit Angers Auto-Moto. Au programme de ce numéro, comparatif, essai, micro-trottoir, interview, gros plan et autres nouveautés automobiles et motos à venir.
Retrouvez davantage de contenus exclusifs sur le site nantesautomoto.fr
Quatrième numéro du magazine gratuit Le Mans Auto-Moto. Au programme de ce numéro, comparatif, essai, micro-trottoir, interview, gros plan et autres nouveautés automobiles et motos à venir.
Retrouvez davantage de contenus exclusifs sur le site nantesautomoto.fr
Nantes Auto-Moto numero 8 - Janvier-Février 2014nantes-auto-moto
Huitième numéro du magazine gratuit Nantes Auto-Moto. Au programme de ce numéro, comparatif, essai, micro-trottoir, interview, gros plan et autres nouveautés automobiles et motos à venir.
Retrouvez davantage de contenus exclusifs sur le site nantesautomoto.fr
Vous pouvez nous envoyer vos commentaires, avis, questions a notre adresse mail wikinfoglobal@gmail.com et nous tacherons de répondre au cours de cette semaine consacre a l'atelier.
Sealvia® - Ultra mince et ultra efficace !Eurovia_Group
L’entretien des chaussées présentant uniquement des défauts superficiels
peut être réalisé par la mise en oeuvre de techniques ultra minces.
Aujourd’hui, pour renouveler de façon économique une chaussée dégradée,
Eurovia propose l’enrobé coulé à froid (ECF) Sealvia®, l’évolution des anciens
coulis bitumineux.
Psychiatres... et psychothérapeutes ? Conceptions et pratiques des internes en psychiatrie
Dans le contexte de l’instauration, en septembre 2010, d’un titre de psychothérapeute légalement protégé auquel les psychiatres peuvent de droit prétendre, l’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (AFFEP) a mené une enquête par questionnaire auprès des internes en psychiatrie français afin de dresser un premier état des lieux de leur formation aux psychothérapies. Cette enquête quantitative, à laquelle 869 des 1 334 inscrits au diplôme d’études spécialisées (DES) de psychiatrie pour l’année universitaire 2009-2010 ont répondu, a été complétée par une enquête sociologique qualitative auprès d’une trentaine d’internes, par entretiens semi-directifs, portant sur leurs conceptions et pratiques concernant les psychothérapies et la place qu’ils leur donnent dans la pratique de la psychiatrie.
Les entretiens ont été menés selon la méthode dite « par effet de saturation des entretiens » : après un certain nombre d’entretiens, il apparaît que l’ajout de nouveaux entretiens n’apportera pas vraiment de nouvelles données pertinentes par rapport aux objectifs de l’enquête.
Au total, 27 entretiens d’une durée moyenne d’une heure et quart ont été réalisés. Les internes interviewés ont pour la plupart (23/27) été recrutés via l’AFFEP, qui a envoyé plusieurs courriels de sollicitation à ses membres en insistant sur le fait que l’enquête ne concernait pas seulement les internes motivés par la psychothérapie, mais que les internes pas ou peu intéressés par la psychothérapie étaient également recherchés.
reseauprosante.fr
BNP/Troponine en POC dans le VL ou l'UMH SMUR ? Cela a t-il encore un sens aujourd'hui ? NON ! Un combat épique au congrès Urgences 2018. Enfin une controverse HARDCORE !
Actualités 2015 en radiothérapie des cancers des voies aéro-digestives supérieures. Revue subjective des congrès et publications. Présentation CRONOR 21/11/2015. Thèmes : radiochimiothérapie, modification du fractionnement, biothérapie,
1. Centre hospitalier de l’Université de Montréal
AVC aigu : thrombolyse et
traitement endovasculaire
Entretiens Vasculaires XXXI
vendredi, 3 mai 2012
Alexandre Y. Poppe MD CM, FRCPC
Neurologue vasculaire
Hopital Notre-Dame, CHUM
alexandre.yves.poppe@umontreal.ca
2. Divulgations
Investigateur principal local pour IMS-3
Honoraires
• Conférencier: Boehringer-Ingelheim,
Sanofi-BMS
• Comité consultatif: Octapharma, Pfizer-
BMS
4. Traitement de l’AVC aigu
Admission dans une Unité d’AVC
• Soins infirmiers spécialisés
• Normoglycémie/normothermie/euvolémie
• Thromboprophylaxie
• Évaluation précoce par une équipe
multidisciplinaire
Antiplaquéttaires
Anticoagulation
5. Time is Brain!
Après un AVC, un patient perd
1.9 million de neurones,
14 milliards de synapses,
12 km de fibres myélinisées
PAR MINUTE
Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6
6. La pénombre ischémique
Occlusion artérielle Baisse de
CBF
“Coeur” de l’infarcissement:
CBF trop bas pour maintenir
l’intégrité membranaire des
cellules (échec des pompes
ioniques)
<10ml/100g/min
Mort cellulaire en qq minutes
Pénombre ischémique:
CBF trop bas pour soutenir activite
électrique, mais intégrité
membranaire intacte
10-20ml/100g/min
Tissu pouvant être “sauvé”
7. Prémisse de base en AVC aigu:
une recanalisation complete et
rapide de la lesion arterielle
occlusive est essentielle!
12. NINDS-tPA
RCT à double insu de 624 patients avec
AVC aigu
Placebo vs rtPA (0.9 mg/kg
IV, maximum 90 mg) ≤3 heures
13. NINDS-tPA: 90 jours
12% augmentation
absolue d’issue
favorable
NNT ≈ 8
OR = 1.7 (95%CI
1.2-2.6)
14. NINDS-tPA: Hémorragie et mortalité
HIC symptomatique ≤36 heures
6.4% vs 0.6% (p<0.001)
61% des patients avec sICH morts à 90 jours
Mortalité
17% vs 21% (p=0.30)
27. tPA IV
Avantages
Disponibilité
Acces rapide
Facilité d’administration
Bénéfice clinique
documenté dans
plusieurs études et
registres
Inconvénients
Faible taux de
recanalisation (TIMI 2-
3)1
• CI 10%
• ACM M1 25%
• M2-M3 40%
Hémorragie
intracérébrale
Hémorragie systémique
1 Wolpert AJNR 1993, Yamaguchi Cerebrovasc Dis 1993, Mori, Neurology 1992
28. Approche endovasculaire
(tPA +/- mécanique)
Avantages
Meilleurs taux de
recanalisation:
• 40-85%
Plus longue fenêtre de
Tx ?
Visualisation en temps
réel de la recanalisation
Inconvénients
Delai entre AVC et
angio
Centres spécialisés
seulement
Complications
(dissection, perforation
etc.)
Embolies distales
Anesthésie/intubation?
29. Thrombolyse intra-arterielle
PROACT II
RCT de patients avec occlusion ACM traités en <6
heures
NIHSS médian = 17
Pro-urokinase IA + héparine IV (n=121) vs héparine
IV (n=59)
Recanalisation (par angio): 66 vs 18% (p<0.001)
mRS 0-2 a 90 jours: 40% vs 25% (p=0.04)
HIC symptomatique: 10% vs 2% (p=0.06)
Furlan A et al. JAMA. 1999;282(21):2003.
30. Embolectomie mécanique
3 appareils
approuvés par le
FDA
• MERCI
• Penumbra
• Solitaire
Registres, séries
mono-centriques,
contrôles historiques
32. MERCI et MultiMERCI
Registres prospectifs
Contre-indication au tPA-IV <3hrs ou Tx 3-8
hrs
Recanalisation 46 -57%
• sICH 8-10%
• Mortalité 34-44%
• mRS 0-2 à 90jrs 28-36%
Smith WS et al. Stroke. 2005;36(7):1432.
Smith WS et al. Stroke. 2008 Apr;39(4):1205-12.
34. Penumbra pivotal stroke trial
N=125
Tx IA ad 8 hrs avec CI au tPA-IV ou
après «echec» de tPA-IV
• Recanalisation 81.6%
• mRS 0-2 à 90jrs 25%
• sICH 11.2%
• Mortalité 32.8%
Stroke. 2009 Aug;40(8):2761-8.
39. IV-IA combiné: l’evidence
Emergency Management of Stroke (EMS)1
Meilleure recanalisation (TIMI 2-3) pour IV/IA vs IA
seul (81% versus 50%)
IMS I2
IV-IA < 3 heures avec NIHSSS ≥ 10 (median 18)
Pour NIHSS ≥ 20
• Devenir favorable à 3 mois:
IMS I 42%
NINDS tPA 21%
1. Stroke. 1999 Dec;30(12):2598-605.
2. Stroke. 2004;35(4):904
40. IV-IA combiné : l’évidence
RECANALISE
Registre prospectif
“before and after”
tPA IV versus tPA
IV + endovasculaire
IV
(n=107)
IV-IA
(n=53)
P value
Recanalisation 52% 87% <0.0001
Early
neurological
improvement
39% 60% 0.07
mRS 0-2 at 90
days
44% 57% 0.13
Death at 90
days
17% 17% 0.98
sICH 11% 9% 0.73
Mazighi M et al. Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):802-9.
42. Thrombolyse au CHUM
Année Nombre de cas
IV-IA
Nombre de cas
IV
Nombre de cas
IA seul
2003 0 31 3
2004 1 24 7
2005 0 31 9
2006 2 32 9
2007 3 34 7
2008 5 36 11
2009 13 48 10
2010 17 43 12
2011 26 60 9
2012 22 62 29
2013 (ad 30 avril)
Données colligées par R. Cournoyer
43. YD
Données colligées par Y. Deschaintre et R. Cournoyer
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CombinéIA seulIV seul
105
Années 2001 à 2012
Thrombolyse au CHUM
55. Conclusions
En AVC aigu, la recanalisation et le temps de
recanalisation sont fortement liés à un
devenir favorable
La recanalisation reste modeste avec la
thrombolyse IV
Elle est supérieure avec l’approche
endovasculaire IA
56. Conclusions
Les nouveaux instruments endovasculaires
sont supérieures aux plus anciens
La discordance à date entre les “outcomes”
angiographiques et cliniques indique que
nous devons mieux sélectionner nos patients
Avec les résultats de IMS-3, la thérapie
endovasculaire en AVC aigu reste à être
prouvée!
58. Candidat IV ou IV-IA?
ID: Homme 71 ans, droitier
HMA:
Hémiplégie gauche et
dysarthrie à 8h00
ATCD:
Insuffisance cardiaque
(FEVG 25%)
FAP
Néo vessie
E/P: SVS
Hemiparesie G
Hemianesthesie G avec
heminegligence G
Dysarthrie
NIHSS 15
Labos: OK
64. Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IA
AVC circulation
antérieure
≤4.5 hrs
NIHSS ≥10 NIHSS <10
CT cérébral
+/- CTA gerbe-Willis
CT cérébral
+/- CTA gerbe-Willis
tPA-IV tPA-IV
Age <83 ans
ASPECTS ≥5
Occlusion proximale au CTA
NIHSS 8-9
Occlusion proximale au CTA
Age <83 ans
ASPECTS ≥5
Approche IA à considérer Approche IA à considérer
Contre-indication
au tPA-IV
65. Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IA
AVC circulation antérieure
4.5-6 hrs
NIHSS ≥10
CT cérébral
CTA gerbe-Willis
?CT ou IRM perfusion
ASPECTS ≥5
Occlusion proximale
Approche IA (tPA +/- mécanique)
66. Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IA
AVC aigu de la circulation
postérieure (signes du tronc)
CT cérébral et CTA gerbe-Willis
(ou IRM et Angio-IRM)
Occlusion basilaire
et/ou vertébrale
Basilaire et vertébrales
perméables
≤4.5 hrs
tPA-IV
≤4.5 hrs
4.5 - 24 hrs (?)
Approche IA
Approche IV-IA
67. Case 2 – Mr. RD
75 year-old RHD male
• Lives with wife, baseline mRS 0
PMH:
• HTN
• Never-smoker
Meds:
• Acebutalol 400 mg qd
68. Case 2 – Mr. RD
HPI:
19h17: witnessed sudden onset R hemiplegia,
speech arrest and fall. 911 called.
19h27: ambulance arrival on site
20h04: arrival at HND
20h13: NCCT
20h30: stroke team assessment
• Dysarthria, expressive aphasia, R hemiplegia
• NIHSS 13
92. M. A.: un autre exemple...
Homme de 50 ans, droitier
• Aucuns antecedents
AVC ACM gauche
• NIHSS 9 (aphasie)
CT: pas de changements precoces
tPA-IV