Les différentes situations d’expertises
Expertise amiable
Expertise judiciaire
Le cadre médico-légal
Accident de circulation (AC)
Coups et blessure volontaire (CBV)
Responsabilité médicale
Accident du travail (AT)
Notion d’Incapacité
Réduction par les séquelles de la capacité physiologique
Évaluation barémique
AT : Art.38 alinéa 3 de la loi n°94/28 du 21/2/1994
AC : Art. 131 alinéa 2 de la loi n°2005-86 du 15/8/2005
ÉNONCÉ 1 :
Madame H., âgée de 51 ans, est amenée par son mari aux urgences pour troubles de la vigilance d’apparition récente en contexte fébrile. Son mari vous signale qu’elle est suivie pour un diabète non insulinodépendant traité par metformine.
L’examen initial montre : température à 40°C, pression artérielle à 80/35 mmHg, fréquence cardiaque à 135/min, fréquence respiratoire à 28/min, SpO2 = 91 %, glycémie capillaire = 16 mmol/L. La patiente est ininterrogeable, ses propos sont confus. A la stimulation douloureuse, la patiente réagit de manière adaptée. Il n’existe pas de signe de localisation ni de raideur méningée. On note une cyanose des extrémités et des marbrures des genoux. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L’abdomen est distendu, douloureux dans son ensemble, et la fosse lombaire gauche est empâtée. Il n’y a pas d’éruption, ni de lésion cutanée. La bandelette urinaire montre : glycosurie (+), présence de leucocytes (++++) et de nitrites (++++), le reste des résultats de la bandelette étant normal. L’administration de 500 mL de sérum salé isotonique sur 15 minutes ne modifie pas la situation hémodynamique. Son mari vous donne les résultats de son dernier bilan biologique pratiqué il y a une semaine : la numération formule sanguine était normale, le ionogramme plasmatique aussi, ainsi que le dosage d’urée et de créatinine.
reseauprosante.fr
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Expertise judiciaire
Le cadre médico-légal
Accident de circulation (AC)
Coups et blessure volontaire (CBV)
Responsabilité médicale
Accident du travail (AT)
Notion d’Incapacité
Réduction par les séquelles de la capacité physiologique
Évaluation barémique
AT : Art.38 alinéa 3 de la loi n°94/28 du 21/2/1994
AC : Art. 131 alinéa 2 de la loi n°2005-86 du 15/8/2005
ÉNONCÉ 1 :
Madame H., âgée de 51 ans, est amenée par son mari aux urgences pour troubles de la vigilance d’apparition récente en contexte fébrile. Son mari vous signale qu’elle est suivie pour un diabète non insulinodépendant traité par metformine.
L’examen initial montre : température à 40°C, pression artérielle à 80/35 mmHg, fréquence cardiaque à 135/min, fréquence respiratoire à 28/min, SpO2 = 91 %, glycémie capillaire = 16 mmol/L. La patiente est ininterrogeable, ses propos sont confus. A la stimulation douloureuse, la patiente réagit de manière adaptée. Il n’existe pas de signe de localisation ni de raideur méningée. On note une cyanose des extrémités et des marbrures des genoux. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L’abdomen est distendu, douloureux dans son ensemble, et la fosse lombaire gauche est empâtée. Il n’y a pas d’éruption, ni de lésion cutanée. La bandelette urinaire montre : glycosurie (+), présence de leucocytes (++++) et de nitrites (++++), le reste des résultats de la bandelette étant normal. L’administration de 500 mL de sérum salé isotonique sur 15 minutes ne modifie pas la situation hémodynamique. Son mari vous donne les résultats de son dernier bilan biologique pratiqué il y a une semaine : la numération formule sanguine était normale, le ionogramme plasmatique aussi, ainsi que le dosage d’urée et de créatinine.
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El documento presenta extractos de varios artistas sobre sus procesos creativos y perspectivas sobre el arte. Henri Rousseau describe sentirse como en un sueño al pintar plantas exóticas. Vincent van Gogh dice experimentar claridad al pintar la naturaleza. Georges Braque enfatiza que nunca sabe qué saldrá en un cuadro hasta terminarlo.
Este es un documento elaborado por la Secretaría de Gobierno del Chiapas, donde exhiben la visión policiaca con la cual quieren resolver los conflictos agrarios, laborales y políticos en el estado. Es un documento filtrado a la prensa.
Este documento proporciona orientaciones sobre la dirección espiritual. Explica que la dirección espiritual es importante para ayudar a todos los cristianos a seguir el camino de santidad. Describe los principios teológicos de la dirección espiritual y ofrece consejos prácticos sobre cómo llevar a cabo una buena dirección espiritual para sacerdotes, personas con vida consagrada y laicos. El objetivo final es ayudar a todos los cristianos a dejarse formar por Cristo.
El documento describe la labor de la Iglesia Católica al atender a los enfermos de sida y otros en hospitales y asilos en todo el mundo, especialmente a través de las actividades de monjas, curas y misioneros católicos. Se critica a quienes atacan a la Iglesia pero no realizan ellos mismos este tipo de trabajo de asistencia, y se reconoce que la Iglesia lleva siglos ayudando a los más necesitados sin distinción de raza o religión.
El documento describe una exposición de más de 100 fotografías en blanco y negro de La Piedad de Miguel Ángel tomadas por el fotógrafo Robert Hupka. Hupka tomó cientos de fotos de La Piedad desde todos los ángulos posibles con permiso de fotografiarla durante toda una noche. La exposición tuvo lugar en una capilla en semipenumbra con música gregoriana. Cuando se le preguntó sobre contemplar La Piedad, Hupka respondió que por primera vez en su vida se encontró ante la verdadera grandeza.
Gabriel García Márquez se ha retirado de la vida pública debido a su enfermedad de cáncer linfático. En una carta de despedida a sus amigos, expresa su deseo de aprovechar cada momento de vida si Dios le concediera más tiempo. Aconseja vivir la vida al máximo, amar a los seres queridos, y expresar los sentimientos antes de que sea demasiado tarde.
El documento parece ser una serie de mensajes de chat entre varias personas durante un viaje. Contiene conversaciones sobre la comida, el clima, los paisajes, la mecánica de los autos y fotos tomadas durante el viaje. Al final, todos llegan a salvo a casa a pesar de haberse mojado, y acuerdan volver a reunirse el próximo año.
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM FoundationThe CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia presented in Milot, Haiti at Hôpital Sacré Coeur.
CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.
3. Une longue histoire
Avant 2006 :
Populations non représentative de la « vraie vie »:
50% Mono., bitronc. VG conservé: plutôt ttt médical.
Techniques chirurgicales non actualisées.
Série chirurgicales rétrospectives
Revascularisation coronaire du diabétique R. Houël
Après 2006: ( SYNTAX, freedom, excel..)
Etudes randomisées « All coming »»:
Etudes de non infériorité.
Techniques chirurgicales actualisées ?.
4. SYNTAX : “Repeat Revascularization” à
12 Mois
5.9%
13.7%
0 6 12
10
20
0
Months Since Allocation
CumulativeEventRate(%)
ITT population
P<0.0001*
Event Rate ± 1.5 SE. *Fisher’s Exact Test
Repeat
Revasc
CABG
Group
PCI
Group
PCI 4.7% 11.4%
CABG 1.3% 2.8%
TAXUS (N=903)CABG (N=897)
Revascularisation coronaire R. Houël
5. SYNTAX: MACCE à 12 Mois
P=0.0015*
0 6 12
10
20
0
Months Since Allocation
CumulativeEventRate(%)
ITT population
12.1%
17.8%
Event Rate ± 1.5 SE. *Fisher’s Exact Test
TAXUS (N=903)CABG (N=897)
Revascularisation coronaire R. Houël
6. Figure 2 Kaplan-Meier cumulative event curves at 5 years’ follow-up CABG=coronary artery bypass graft surgery.
PCI=percutaneous coronary intervention. MACCE=major adverse cardiac and cerebrovascular events.
Friedrich W MohrThe Lancet, Volume 381, Issue 9867, 2013, 629 - 638
SYNTAX : résultats à 5 ans
7. Revascularisation coronaire R. Houël
Pourquoi?
Chirurgie :
Traite la lésion responsable quelque
soit sa compléxité
Traite en prophylaxie les segments
épicardiques proximaux.
Angioplastie :
Traite la lésion selon sa compléxité
Pas de traitement prophylactique
possible
Revascularisation incomplète?
10. Patient-based
French
CABG
N=105
non-French
CABG
N=792
Off-pump surgery, % 4.0 16.5
Graft revascularization, %
At least one arterial graft 98.0 97.2
Arterial graft to LAD 97.0 95.4
Double LIMA/RIMA 60.0 23.3
Complete arterial revascularization 48.0 15.0
Venous graft only 2.0 2.7
Grafts per patient, mean ± SD 2.6 0.6 2.8 0.7
Distal anastomosis/pt, mean ± SD 2.9 0.8 3.2 0.9
Post-Proced. Hospital Stay, mean ± SD (d) 12.4 11.4 9.0 7.3
Caractéristiques des groupes France et autres:
Bras Chirurgie
Revascularisation coronaire R. Houël
11. “Quid” d’une chirurgie de
revascularisation chirurgicale actuelle
Complète
Tout artérielle
Traitement médical adjuvant
Revascularisation coronaire R. Houël
12. Utilisation de deux
artères mammaires:
(Loop, N Engl J Med, 314, 1986)
Revascularisation coronaire R. Houël
Evolution des techniques chirurgicales
Pontage « biologique et
bifurqué »
AMIG
AMIDte
Radiale Technique chirurgicale:
Artères squelettisée
(Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004)
CI: Femme diabétique obèse
Montages en Y, artère
radiale
14. Pérméabilité des greffons veineux à 22 ans
L. Campeau, J. Lesperance, A. M. Poitras
76%
67%
47%
36%
0%
20%
40%
60%
80%
1 an 5-7 ans 10-12 ans17-23 ans
Circulation,1993
15. Analyse of coronary graft patency
after Aprotinin use : IMAGE trial
Alderman E.L. JTCS 1998;116:716-30
Taux d’occlusion à 11 jours
Aprotinin Placebo
VS
AMI
15.4 % 10.9 %
1.8 % 1.0 %
16.
17. Endoscopic versus Open Vein-Graft Harvesting in CABG
R. D. lopez – N Engl J Med 2009;361:235-44
OCCLUSION PRECOCE DES GREFFONS VEINEUX
18. Lytle, B. W. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-872
Two Internal Thoracic Artery Grafts are better than One
19. Two Internal Thoracic Artery Grafts are better than One
Lytle B. ; JTCS 1999;117:855-872
20. (Loop, N Engl J Med, 314, 1986)
Revascularisation coronaire R. Houël
Utilisation de deux AMI pédiculisées
21. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1238-1244
Total arterial revascularization with internal thoracic and
radial artery grafts in triple-vessel coronary artery disease
is associated with improved survival
22. Revascularisation actuelle tout artérielle
Revascularisation coronaire R. Houël
Optimiser les greffons artériels
Prélèvement squelétonisé (Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004).
Anastomoses séquentielles
Greffon libre : en Y ou en T sur l’autre AMI
Pontage coronaro-coronarien (R. Nottin, JTCS, 1996).
Sur 1 pédicule Sur 2 pédicules Sur 3 pédicules
33. The Cleveland Clinic Foundation
Sabik J. F. ; ATS 2003;76:1490-1497
Does Competitive Flow Reduce Internal Thoracic Artery
Graft Patency ?
AMI sur IVA : NON AMI sur autre coronaire : un peu
35. Minimally Invasive
Direct Coronary
Artery Bypass Graft
Surgery or
Percutaneous
Coronary
Intervention for
Proximal Left
Anterior
Descending Artery
Stenosis: A Meta-
Analysis
Salil V. Deo, MS,
ATS, 2014
mortality
36. Minimally Invasive
Direct Coronary
Artery Bypass Graft
Surgery or
Percutaneous
Coronary
Intervention for
Proximal Left
Anterior
Descending Artery
Stenosis: A Meta-
Analysis
Salil V. Deo, MS,
ATS, 2014
need for
reintervention
37. Le problème des lésions monotronculaires
Chirurgie moins invasive: MidCABG
« Kingking » d’amig trop longue
Pontage sur diagonale
Collaterales AMIG non controllées,
learning curve.
Importance de l’apprentissage
40. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1257-1266.
Résultat à 20 ans de 2 AMI versus 1 AMI et
d’une revascularisation complète (11922pts diabétiques)
41. Revascularisation actuelle complète: le
problème du “coeur battant”
Revascularisation coronaire R. Houël
Revascularisation incomplète:
accès au réseaux marginal bas, droite distale
Déstabilisation hémodynamique
42.
43. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1820-1829.e1DOI: (10.1016/j.jtcvs.2014.05.034)
Worse long-term survival after off-pump than on-pump coronary
artery bypass grafting ,
46. Revascularisation coronaire R. Houël
Prise en charge des FDR/ interprétation résultats:
Serruys P et al. N Engl J Med
2009;360:961-972
Death/CVA/MI
Death/CVA/MI
criteria
47. Utilisation des inhibiteurs HMGCoA/statines
Maintien des statines en peri-op est associé à une mortalité
réduite (Collard C, J Thoracic Cardiovasc Surg, 132,2006)
Prévention secondaires: antiagrégants plaquettaires
Plus forte incidence de résistance à l’aspirine en post op
(Zimmerman, J Thoracic Cardiovasc Surg, 88,1996)
Revascularisation coronaire R. Houël
La chirurgie coronaire en 2015 c’est aussi ….
48. Valeur de l’HBA1c:
Marqueur indépendant de morbi-mortalité peri-op de PAC
( O’Sulivan Eur J Endovasc Surg, 32,2, 2006)
Glycémie contrôlée sous CEC:
facteur indépendant de mortalité chez le diabétique et le non
diabétique (OR:1.20 (IC: 1.08-1.32)
(Doenst, Thoracic Cardiovasc Surg, 130, 2005)
Contrôle post op: « tight glucose control »
(Carr, Ann Thorac Surg, 2005, 80, 2005)
Revascularisation coronaire R. Houël
Evolution du contrôle de la glycémie
péri-opératoire du diabétique:
49. Revascularisation coronaire R. Houël
Prise en charge du patient diabétique
en chirurgie cardiaque
BGC
Good: 4-11mmol/l
Moderate: 11.1-13.9mmol/l
Poor>13.9mmol/l
Poor Blood glucose control: OR: 3.9 [2.47-6.15]
Moderate Blood glucose control : OR: 1.68 [1.25-2.25]
(H0, H12,H48, H60)
(Ascione, Circulation, 118,2008)
In Hospital Mortality
Facteur de « cognitive dysfunction » post op et à 6 mois
(Kadoi, JTCVS 129,2005)
52. Conclusion
Chirurgie reste le mode de revascularisation du
patient tritronc/tc surtout si diabetique et syntax
score>22: TOUT ARTERIELLE ET COMPLETE
Nécessaire discussion au cas par cas
(Surtout chez les tritroncs, TC, VG altérés)
Utilité du Syntax Score
Coro dilatation en deux temps
Information éclairée du patient
Prise en charge GLOBALE des FDR et
prévention secondaire plus efficaces péri-opératoire
(Diabète 1 et 2, « pre diabète »).
Revascularisation coronaire du diabétique R. Houël