Le document présente les nouvelles recommandations de prise en charge des arrêts cardiaques en 2010, en mettant l'accent sur l'importance de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) précoce et de l'utilisation de défibrillateurs automatiques externes (DAE) par le grand public. Il souligne également l'épidémiologie des morts subites et la nécessité de simplifier la formation à la RCP et de renforcer l'accessibilité des DAE dans les lieux publics. Enfin, le texte discute des implications réglementaires et logistiques liées à l'usage des DAE en France.

1. Arrêt Cardio-Respiratoire en 2010 « Nouvelles recommandations » Guidelines 2005 Dr Bouhours Guillaume Pôle Anesthésie Réanimation CHU Angers [email_address] Association Raymond Teyrouz – FMC du Mardi 8 Juin 2010 -Pôle Santé Sarthe et Loire

2. Epidémiologie des morts subites Quoi de neuf en 2010 - Nouvelles recommandations Comment prendre en charge un arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital ou au cabinet médical Recommandations simplifiées de la RCP pour le grand public Les DAE dans les lieux publics- Utilisation par le grand public Objectifs pédagogiques

3. Quoi de neuf en 2010 ? Consensus de la science: Quelles évolutions pour 2010 ? Publication recommandations 2010 à venir Prise en charge de l’Arrêt Cardio-Respiratoire Prise en charge de l’arrêt cardiaque: nouvelles recommandations 2005

4. International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care Science with treatement recommendations American Heart Association (AHA), Dallas, January 2005 Circulation 2005; 112:III-128-III-130 European Resuscitation Council (ERC) Guidelines Resuscitation 2005, 67 S1 Recommandations Formalisées d’Experts SFAR/SRLF/Samu de France/ CFRC Carli et al. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation; 2007 International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR) Consensus scientifique

5. International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care Science with treatement recommendations American Heart Association (AHA), Dallas, January 2005 Circulation 2005; 112:III-128-III-130 European Resuscitation Council (ERC) Guidelines Resuscitation 2005, 67 S1 Recommandations Formalisées d’Experts SFAR/SRLF/Samu de France/ CFRC Carli et al. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation; 2007 International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR) Consensus scientifique

6. Adapter les recommandations internationales aux pratiques et travaux Français 27 experts Accord fort entre les membres du groupe sur les propositions du texte cours Recommandations Recommandations Formalisées d’Experts

7. 700 000 morts subites (Europe) 40 000 / an en France Incidence Arrêt Cardiaque (AC) extra-hospitalier: 55 pour 100 000 habitants/an > 50 % des DC d’origine coronarienne Homme 2/3 75% des ACR surviennent à domicile Epidémiologie

8. Causes cardiaques Primitives Ischémie myocardique Trouble du rythme et de la conduction Cardiomyopathie Secondaire Hypoxie, hypovolémie, intox … Causes respiratoires Obstruction VAS, CE, sang, aliments Coma, Œdème Atteintes ventilatoires Commande, mécanique, échange ( traumatique, neurologique, toxique, métabolique …) Etiologie de l’AC chez l’adulte

9. Chance de survie (* = sortie vivant sans séquelle) France Versailles : 2 % de survie* (15/736) Air France : 17 % de survie (2/12) Preliminary report on AED deployment on the entire Air France commercial fleet:; A joint venture with Paris XII University Training Programme. Bertrand C et al . Resuscitation. 2004 Nov Public access defibrillation Témoins Seattle : témoin non formé 23 % de survie (30/128) Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Hallstrom AP et al. N Engl J Med. 2004 Seattle : témoin formé 50 % de survie (25/50) Public access defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: a community-based study. Culley Llet al. Circulation. 2004 Secouristes entrainés Las Vegas casinos : 53 % de survie (56/105) Valenzuela TD, Bjerke HS, Clark LL, et al. Rapid defibrillation by non-traditional responders. The Casino project. Acad Emerg Med 1998 Epidémiologie

10. Première analyse ECG: 40% de Fibrillation Ventriculaire Chances de survie diminuent de 10% / min en l’absence de RCP Epidémiologie

11. Première analyse ECG: 40% de Fibrillation Ventriculaire Chances de survie diminuent de 10% / min en l’absence de RCP Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) précoce par le premier témoin triple les chances de survie RCP + défibrillation précoces : chances de survie jusqu’à 50 à 75% ACR devant témoin 70% RCP débutée/témoin 13% Waalewijn RA. Resuscitation 2001 Valenzuela TD. NEJM.2000 Epidémiologie

12. Simplifier la formation à la réanimation et améliorer son efficacité Simplifier les recommandations de RCP La RCP par les témoins est un élément primordial dans la survie des Arrêts Cardiaques RCP de base: Augmenter nombre et qualité des compressions thoraciques Augmenter le nombre de compressions ininterrompues Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. Wik L. et coll. JAMA. 2005 Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. Abella BS. et coll. JAMA. 2005 Cardiopulmonary resuscitation in the real world : when will the guidelines get the message ? Sanders AB. et coll. JAMA. 2005 Jan 19 Le défi

13. Reconnaissance précoce (centre 15) RCP immédiate Défibrillation précoce Réanimation médicalisée précoce pré hospitalière et hospitalière

14. Et de l’importance des 3 premiers maillons… Survivants à l’hôpital Importance de la chaine de survie

15. Et de l’importance des 3 premiers maillons… Importance de la chaine de survie

16. Réanimation Cardio Pulmonaire de base (RCP) Basic Life Support (BLS)

17. Reconnaissance de l’ACR (« secouriste grand public ») Ne réagit pas (secouer, crier) Ne respire pas normalement (LVA, gasps) Moindre doute = ACR Pas de prise de pouls Intérêt du MCE Le MCE prime sur la ventilation au début de la RCP Priorité à faire circuler l’oxygène contenu dans les vaisseaux (AC non asphyxique) Les 2 insufflations réalisées avant le MCE ne sont plus recommandées La RCP de base

18. Talon de la main dominante au centre du thorax Dépression de 4 à 5 cm Relâchement thoracique complet (éviter contre pression) Temps de compression = temps de relâchement Fréquence 100/min Yannopoulos D Resuscitation 2005 Le Massage Cardiaque Externe

19. Matlock D. et al. October 2008 “ Stayin' Alive”: A Pilot Study to Test the Effectiveness of a Novel Mental Metronome in Maintaining Appropriate Compression Rates in Simulated Cardiac Arrest Scenarios

20. Alterner 30 MCE / 2 insufflations Privilégie le MCE Favorise la perfusion coronaire Améliore l’efficacité de la défibrillation Réduit les interruptions des Compressions Thoraciques Modèle mathématique Réduit l’hyperventilation (délétère) Peu ou pas d’étude avec niveau de preuve suffisant pour valider la valeur idéale du rapport (arbitraire) Ratio universel 30/2: 1 ou 2 secouristes, tous les âges (sauf nouveau né) mémorisation et simplification des gestes pour le public Kern KB. Circulation 2002 Berg RA. Circulation 2001 Yannopoulos D Crit Care Med 2006 Le Massage Cardiaque Externe

21. Effet progressif des compressions sur la pression Interruption pour ventilation a un effet catastrophique sur la pression de perfusion Compromis 30/2 Pression aortique au cours de la RCP

22. Objectif: reperfuser le myocarde pour rendre la défibrillation plus efficace Wik L JAMA 2003 MCE seul (« chest compression – only CPR) préférable … à rien ! Acceptable dans les 5 premières minutes ( recommandation niveau IIb) En cas de Dispatch assisted CPR (guidé du centre 15 par tél) Refus ou incapacité du sauveteur à réaliser bouche à bouche Public et professionnels sont réticents au bouche à bouche Kern KB.Resuscitation 1998 CPR by chest compresion alone or with mouth to mouth ventilation. Hallstrom A. NEJM 2000 Cardiopulmony resusitation by bystanders witch chest compression only (SOS –Kanto). Lancet 2007 Le Massage Cardiaque Externe

23. Étude prospective, randomisée ACR pré hospitalier CPR classique (réalisée 62%) CPR MCE seul (réalisée 81%)* CPR MCE seul débutée plus rapidement (- 1.4 min)* Survie ( p =0.18) * p <0.05

25. Compression Décompression Active Massage cardiaque automatisé (« autopulse ® ») Améliore hémodynamique (restaure > 100% DC sur modèle animal) et RACS Résultats études cliniques à confirmer Massage prolongé, transport vers CH, intox … Hallstrom JAMA 2006 Eng Hock Ong J AMA 2006 MCE instrumental

26. Temps limité d’insufflation Insufflation délivrée en 1 seconde Efficacité = soulèvement du thorax Vt 6-7 ml/kg (500 – 600 ml) Petit volume - petite fréquence L’inverse: augmentation pression intra-thoracique Circulation pulmonaire réduite Réduire au maximum les interruptions du MCE lors de la ventilation Ventilation

27. ou gasps Faire chercher un DAE RCP de base (grand public)

28. Nouvelle dénomination: Le Défibrillateur Automatique Externe (DAE) DAE = Défibrillateur Semi Automatique (DSA) Fiabilité des algorithmes d’analyse Se 81 à 100% / Sp > 97% Einav S. Curr opin Anaesthesiol 2005 La défibrillation Le défibrillateur Automatique Externe (DAE)

29. Défibrillation : (re)synchronisation des cellules par l’administration d’un choc électrique de haute énergie

31. Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The solution is Shocking Callans DJ. NEJM 2004 Paramedics Seattle Survie 31% (10879 ACR) Kim C. Circulation 2001 Aéroport Chicago Survie 56% Sherry L. NEJM 2002 Compagnies aériennes (American airlines) Survie 40% Page RL. NEJM 2000 Intérêt d’une défibrillation précoce

32. Casino (surveillance télévisuelle) Membres de sécurité équipés de DSA Analyse du rythme par DSA dans les 3 min 153 AC 105 FV 56 survivants Taux de survie à la sortie de l’hôpital Survie moyenne: 53% 74% si premier CEE avant 3 minutes

33. Un seul choc suivi immédiatement d’une reprise de la RCP Analyse du rythme cardiaque après 2 min ( 5 cycles de 30/2) Défibrillateur à onde biphasique recommandé Énergie optimale: 120 à 200 joules (faible niveau de preuve) Défibrillateur monophasique: 360 joules Faciliter la défibrillation par le public en conjonction avec les secours organisés (développer les programmes de défibrillation par le public) Décret N°2007-705 du 4 mai 2007 relatif à l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes par des personnes non médecins et modifiant le code de santé publique. Des changements …

34. Nouvelles programmations des DAE (guidelines 2005) CEE unique si indiqué Reprise immédiate de la RCP pendant 2 min avant une nouvelle analyse (sauf si VS) Contrôles pouls et ventilation après CEE non indiqués FV ou TV « sans pouls » (troubles du rythme reconnus et analysés comme « choquables ») Des changements …

35. Pourquoi un seul choc ? Salve de 3 CEE augmente l’interruption des compressions thoraciques (et donc de la perfusion coronarienne) Potentiel élevé de succès du premier choc Optimisation des chances de défibrillation immédiatement après arrêt du MCE Immédiatement après la défibrillation: souvent phase d’activité électrique sans pouls , d’asystolie Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The solution is Shocking Callans DJ. NEJM 2004 One-shock versus three-shock defibrillation protocol significantly improves outcome in a porcine model of prolonged ventricular fibrillation cardiac arrest. Tang W.Circulation 2006

36. Défibrillateur biphasique Le courant passe 2 fois (aller-retour) Choc en fonction de l’impédance Énergie délivrée moindre Réduction des dégradations myocardiques Diminution de la taille des batteries Mais différents types d’ondes biphasiques… Morrison LJ. Resuscitation. 2005 Waveforms for defibrillation and cardioversion : recent experimental and clinical studies. White RD.Curr Opin Crit Care. 2004

38. November, 2002 Programmes internationaux: défibrillation à disposition du public

39. « La défibrillation n’est plus un acte médical mais citoyen … »

40. Décret n° 2007-705 du 4 mai 2007 relatif à l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes par des personnes non médecins et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) « Art. R. 6311-15. - Toute personne, même non médecin, est habilitée à utiliser un défibrillateur automatisé externe répondant aux caractéristiques définies à l'article R. 6311-14. »

42. Modalités de mise à disposition des DAE Sites d’implantation Choix du modèle Formation du public Information du public Intégration de la DAE dans la chaine de secours et de soins Maintenance des défibrillateurs Evaluations des programmes www.samu-de-france.fr/documents/.../reco_cfrc_dae.pdf

43. « Les études internationales préconisent la mise en place d’un DAE là où un AC est susceptible de survenir tous les deux ans . Il peut s’agir aussi d’un lieu fréquenté par des personnes à risques, par exemple recevant plus de 250 adultes de plus de 50 ans tous les jours . C’est dans ce contexte que dans les pays anglo-saxons, on considère cette implantation comme rentable en termes médico –économiques ». Domaine public: Les lieux où le manque d’accessibilité des secours impose un temps d’intervention prolongé (de l’ordre de 30 minutes), très néfaste pour le pronostic. Dans cette configuration, même si l’incidence de la mort subite est faible seule la présence d’un DAE peut améliorer le pronostic. Les points de passage fréquentés par une population importante (telle qu’une gare, un centre commercial ou une salle de spectacle) où statistiquement, il se produira des AC. De même des lieux où le risque de mort subite est plus important : maison de retraite, stade ou équipement sportifs. » En milieu hospitalier: service sans présence médicale permanente

44. D’après P. Carli 2009

45. A proximité directe des gares Dans les lieux publics Implantation des DAE

46. Dans les stades ou équipements sportifs (sites fréquentés) Spectateurs Sportifs (mort subite du sportif) Pratique à risque Implantation des DAE

47. 50 000 morts subites/an 1200 sportifs (incidence 6 /100 000 /an) 400 ACR récupérés 75% devant témoins (MCE X 4, DEF X 15) Sports: Cyclisme, course à pied, foot (les plus pratiqués) Moyenne d’âge 47 ans (28% avec facteurs de risques connus) . 92% homme (Fréquence très faible : un décès pour 20 millions d'heures de pratique pour les moins de 25 ans et un décès pour 1,2 millions d'heures chez les plus de 35 ans avec très largement majoritaire) Sportif de moins de 35 ans: dysplasie arythmogène du ventricule droit (DVAD), la cardiomyopathie hypertrophique, les anomalies congénitales des coronaires particulièrement difficiles à diagnostiquer, l'athérome coronarien, la dissection et la myocardite. Sportif de plus de 35 ans à risque de mort subite est essentiellement un coronarien (qui s'ignore ou non). Faut il un DAE dans chaque stade (association sportive) ?

48. 50 000 morts subites/an 1200 sportifs (incidence 6 /100 000 /an) 400 ACR récupérés 75% devant témoins (MCE X 4, DEF X 15) Sports: Cyclisme, course à pied, foot (les plus pratiqués) Moyenne d’âge 47 ans (28% avec facteurs de risques connus) . 92% homme (Fréquence très faible : un décès pour 20 millions d'heures de pratique pour les moins de 25 ans et un décès pour 1,2 millions d'heures chez les plus de 35 ans avec très largement majoritaire) Plus de deux tiers sont détectables avant l'accident. Le sport n'est pas la cause de l'augmentation des morts subites mais il la déclenche par la survenue d'une arythmie maligne qui complique une cardiopathie ignorée Il faut rechercher une cardiopathie sous-jacente structurelle ou fonctionnelle devant des signes fonctionnels à l'effort et toute arythmie chez le sportif Les recommandations excluent le sport de compétition en l'absence de cœur sain. Le certificat de non contre-indication nécessite un examen clinique et la réalisation d'un ECG coût/bénéfice discutable du défibrillateur automatique sur tous les terrains de sport Faut il un DAE dans chaque stade (association sportive) ?

49. 7000 patients post IDM sans indication DAI Comparaison prise en charge habituel versus groupe avec DAE à domicile et formation initiale Principale limite de la défibrillation par le public: 80% ACR à la maison, la nuit, seul … « Il faut toujours avoir un DAE chez soi …? »

51. Continuer jusqu’à la reprise d’une ventilation spontanée efficace ou l’arrivée d’une équipe de réanimation DAE 150-200 Réanimation Cardio Pulmonaire avec DEA

52. Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée (Advanced Cardiac Life Support ACLS)

53. ACR extra-hospitalier RCP de 2 min (5 cycle à 30/2) avant défibrillation Lors d’un ACR prolongé, une période de MCE préalable au CEE améliore la survie Défibrillation immédiate si secouriste témoin ou ACR intra-hospitalier Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

54. FV ou TV sans pouls : un seul CEE (même si le rythme n’est pas rétabli) Reprise immédiate de la RCP (pendant 2 min) avant l’analyse rythmique suivante Défibrillateur biphasique: 150 à 200 joules Défibrillateur monophasique: 360 joules pour tous les CEE Continuer RCP si doute entre asystolie ou fibrillation petite maille (CEE non recommandé) Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

55. La réanimation ventilatoire est essentielle dans les AC d’origine asphyxiques Intubation endotrachéale (méthode de référence) en France Faible volume et petite fréquence (Vt de 6-7 ml/kg et FR de 10/min) Du fait de la diminution de la circulation pulmonaire L’inverse est délétère en augmentant les pressions intra-thoraciques Monitorage CO 2 expiré recommandé Grmec Sl. Crit Care. 2003 Aufderheide TP.Circulation. 2004 . Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

56. ADRENALINE = drogue vasopressive de première intention ( malgré absence étude vs placebo) Rythme non choquable: Adrénaline dès accès vasculaire Si FV ou TV sans pouls: Après 2 min de RCP et immédiatement avant 2-3 ème CEE 1 mg toutes les 3 à 5 min (/2 cycles de RCP) Pas d’efficacité des fortes doses Guegniaud PY NEJM 1998 Réunion scientifique Mai 2008 Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

57. « Des drogues comme l'adrénaline ont été injectées à des millions de patients en arrêt cardiaque de par le monde, sans qu'on n'ait jamais clairement prouvé leur utilité sur le devenir à moyen et long terme de ces sujets. Notre étude avait pour objectif de lever cette ambiguïté » 2003 à 2008 ville d'Oslo Randomisation en 2 groupes : protocole classique de réanimation (manœuvres de RCP + administration si besoin de drogues selon recommandations) phase initiale (jusqu'à 5 minutes après récupération d'une activité circulatoire autonome) = gestes de ressuscitation seuls (pas de VVP) Traitements intra-hospitaliers (comprenant la mise en hypothermie, et la réalisation de coronarographies) similaires 1183 interventions, 851 dossiers Theresa M. Olasveengen; Kjetil Sunde; Cathrine Brunborg; Jon Thowsen; Petter A. Steen; Lars Wik Intravenous Drug Administration During Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Trial JAMA . 2009;302(20):2222-2229

58. Malgré un meilleur pronostic immédiat, l'administration de drogues lors d'un arrêt cardiaque n'améliore aucunement les résultats en fin d'hospitalisation, ni à distance de l'événement. Le problème d'une toxicité secondaire doit être posé — Dr Olasveegen Rythme choquable = pas de différence Asystolie = RACS + survie hôpital # Sortie hôpital = pas de # Theresa M. Olasveengen; Kjetil Sunde; Cathrine Brunborg; Jon Thowsen; Petter A. Steen; Lars Wik Intravenous Drug Administration During Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Trial JAMA . 2009;302(20):2222-2229 RCP + drogues n = 418 RCP seule n = 433 p Survie à la sortie de l’hopital (%) 10,5 9,2 p = 0,61 Survie à 1an (%) 10 8 p = 0,53 Récupération neurologique (%) 9,8 8,1 p = 0,45 Activité cardiocirculatoire spontanée à l’admission (%) 32 21 p < 0,001

59. Anti arythmique Amiodarone recommandée en première intention FV ou TV sans pouls résistantes ou récidivantes Immédiatement avant le 3 ou 4 ème CEE Bolus de 300 mg (dilué dans 20 ml sérum physiologique) IVD Renouvelable 1 fois (150 mg) +/- perfusion continue Lidocaïne (en l’absence d’amiodarone, non en association) Séquence « injection-choc-RCP-vérification du rythme » Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

60. ACR / FV résistant à 3 CEE + adrénaline Groupe Cordarone / Groupe Lidocaïne Cordarone améliore la survie à court terme après 3 CEE Admission 22,8% vs 12% P= 0.32 à la sortie de l’hôpital

61. Voie intra-veineuse (1) (voie veineuse périphérique) Voie intra-osseuse (2) ( adulte et enfant !) Voie endo-trachéale (3) (X 3 doses adrénaline, concentrations plasmatiques variables, dilution dans 10 ml eau ppi pour améliorer l’absorption) Voie intra-osseuse Réseau veineux médullaire (ne se collabe pas) Matériel spécifique Pas de modification de posologie Voie d’administration

62. Appliquer l’algorithme de RCP de base et/ou de DAE 30/2 Défibrillateur/scope Analyse du rythme cardiaque Rythme choquable FV ou TV sans pouls 1 CEE 150-200 biphasique Reprendre immédiatement la RCP 30/2 pdt 2 min Rythme non choquable RSP, asystolie Reprendre immédiatement la RCP 30/2 pdt 2 min Pendant la RCP Contrôle des VAS (FiO 2 100%) MCE en continue dès IOT Vérifier position et contact des électrodes Abord vasculaire Traitement d’une éventuelle cause réversible Adrénaline toutes les 3 à 5 min Envisager antarythmique (amiodarone) Causes réversibles H ypoxie H ypovolémie H ypo hyper kaliémie H ypothermie T hrombose coro pulmo Pneumo T horax T amponnade In t oxication Algorithme de RCP spécialisée

63. Le cinquième anneau de la chaîne de survie Peu développé dans les guidelines Soins spécifiques de la période post AC dès Reprise d’Activité Circulatoire Spontanée (RACS) Intégré dès la phase pré hospitalière Coronarographie À évoquer dès pré-hospitalier AC/Syndrome Coronarien Aigu (étiologie la plus fréquente en extra- hospitalier) Hypothermie modérée Réanimation post ACR – sd post resuscitation

64. 275 patients post ACR sur FV

65. Amélioration du pronostic neurologique des patients comateux post AC/FV Recommandations Formalisées d’Experts Hypothermie induite (32-34° pdt 12-24H) Le plus tôt possible ACR extra-hospitalier par FV Comateux au décours de la réanimation

66. Hypothermie accidentelle Arrêt cardiaque et grossesse Pression cricoïdienne, DLG Extraction de sauvetage éventuellement Arrêt cardiaque et traumatisme Prise en charge du traumatisme en complément Thoracotomie Etiologies curables: Pneumothorax Désamorçage hypovolémique FV sur commotio cordis Arrêt cardiaque et intoxication ACR et situations particulières

68. Absence de RACS après 30 min de réanimation spécialisée Absence de cause réversible Absence de facteur de protection cérébrale Arrêt de réanimation = décision médicale Le triomphe de la mort de Pierre Brueghel Arrêt de la réanimation

69. Réunion scientifique Mai 2008 Et en pédiatrie …

70. Épidémiologie: Étiologie hypoxique le plus souvent (FV= 3,8 à 19% des ACR) Savoir reconnaître l’arrêt cardiaque < 60/min avec circulation inefficace: mise en œuvre d’une RCP En fonction de l’âge… Grand public: enfant qui ne bouge pas et qui ne respire pas Professionnel: recherche de pouls pendant 10 sec (absent ou incertain) < 1an : pouls au niveau brachial SARO 2007

71. RCP en débutant par 2 insufflations puis alerte Alerte puis RCP (si AC devant témoin) Ratio compression / ventilation chez nourrisson et enfant Après 5 insufflations 1 sauveteur (ou grand public): 30/2 2 sauveteurs (professionnel de santé): 15/2 Recommandations de niveau IIb Pas de différence selon les âges Nouvelles recommandations de la RCP pédiatrique

72. Algorithme avec DEA est identique Indications: FV et TV sans pouls Défibrillateur manuel < 1 an: pas de recommandation sur le type de défibrillateur 4 J/kg palette pédiatrique Défibrillateur Automatique Externe ≥ 1 an et < 8 ans ou 25 Kg: atténuateur d’énergie SARO 2007 Défibrillation

73. IOT précoce par une équipe entraînée Voies d’abord: Vasculaire (3 essais) Intra-osseuse ++ Intra-trachéale (posologies optimales non connues) Drogues en pédiatrie: Adrénaline (épinéphrine): 10 µg/kg en IV et IO (première dose et suivantes) Amiodarone: 5 mg/kg Atropine: 10 à 20 µg/kg SARO 2007 RCP spécialisée

74. Arrêt des manœuvres de réanimation au delà d’un délai de 30 min de RCP sans retour à un rythme cardio-respiratoire (sans cause réversible) Présence des parents (si possibilité et avec encadrement) durant la RCP ou au moins avant l’arrêt de la RCP Réanimation post ACR pédiatrique (peu de littérature) SARO 2007 Arrêt de la réanimation

75. TAKE HOME MESSAGE Recherche des signes de circulation = n’est plus recommandé pour le grand public Intérêt du massage cardiaque externe ( MCE) immédiat associé ou non au bouche-à-bouche Rapport 30/2 pour tous les âges (sauf 2 secouristes professionnels chez l’enfant: 15/2) Importance du MCE et de sa qualité (comprimer fort et vite, «sans » interruption). La défibrillation réalisée le plus précocement possible améliore considérablement le pronostic

76. TAKE HOME MESSAGE Un seul choc si indiqué (150 -200 Joules) Cycles de RCP (2 min) / analyse de DSA Après le CEE, la RCP est immédiatement poursuivie pendant 2 minutes avant l’analyse rythmique suivante (pas de contrôle du pouls) Interrompre le moins possible le MCE Adrénaline = 1 mg toutes les 3 à 5 min L’ amiodarone = antiarythmique de choix

77. Recul de la ventilation dans les premières minutes Pas immédiatement nécessaire - Fait perdre du temps Peur du public - Fait perdre efficacité du MCE AC de cause … cardiaque Ventilation non utile première minute Reste enseignée au professionnel Ventilation si enfant ou cause asphyxique MCE le plus continu possible Fréquence rapide Respecter le temps de relaxation thorax Simplifier = main au milieu Hypothermie Planche à masser (CEC ? Pour AC réfractaire avec cause curable ?) Nouveautés en 2010 …?

80. FIN

81. Urgence Vitale Intra Hospitalière Spécificité intra - hospitalière: chaîne de survie intra hospitalière (CSIH) Support institutionnel (formation, équipement, procédure, « team ACR »…) Et… l’arrêt cardiaque intra hospitalier

82. Et… l’arrêt cardiaque intra hospitalier

83. Autres Gestes d’urgences

84. Asphyxie par pénétration d’eau dans les voies aériennes Submersion : immersion sans pénétration d’eau L ’hydrocution = noyade secondaire à une syncope souvent thermodifférencielle Stade 1 : « aquastress » pas inhalation eau -épuisé – refroidi Stade 2 : petit hypoxique inhalation eau- conscience normale dyspnée – toux –crachats – crépitants hémodynamique normale …. estomac plein Stade 3 : grand hypoxique troubles de conscience – agitation dyspnée +++ hypoventilation – cyanose – désaturation – crépitants ++ collapsus cardio vasculaire Stade 4 : anoxique Arrêt respiratoire - ACR Noyade

85. Stade 1: Avis médical (pas inhalation) Pas d’hospitalisation Réchauffement Glucosé 30% Stade 2 : Inhalation - Hospitalisation O2 –Réchauffer - Sonde gastrique Stade 3 : PLS – Intubation – Réanimation hémodynamique –ventilatoire et hydro électrolytique « au bord de l’eau » Stade 4 : RCP Noyade

86. La noyade : Prise en charge préhospitalière Urgence pratique

87. Hémorragie

88. Morsure de serpent

89. TRAITEMENT mesures générales Identification, si possible, de l‘insecte piqueur. Ablation des dards des abeilles : elle doit être rapide, car les sacs à venins se vident en une minute. Utiliser le bord d ’une carte de crédit. Application d’une source de chaleur puis de froid (cigarette incandescente, dispositif Tetrapik®) Utilisation de l’Aspi-Venin® préconisée, mais non validée. Désinfection locale Vérification de la prophylaxie antitétanique. traitement des manifestations locales : pansements alcoolisés, antalgiques, antihistaminiques per os selon nécessité traitement des réactions allergiques Piqûre d’insecte

90. Urticaire, oedème généralisé : antihistaminiques H1 IV ou oraux, adrénaline sous-cutanée, (0,10 à 0,25 mg) si l’urticaire est très étendue. Oedème de Quincke : oxygène, aérosol d’adrénaline, corticoïdes en inhalation et IV, antihistaminiques H1 permettant d’éviter les récidives . Oedème laryngé : adrénaline en inhalations, sublinguale, sous-cutanée, corticoïdes aérosols, O2. Bronchospasme : adrénaline en inhalation et injectable, broncho-dilatateurs beta-2-mimétiques (salbutamol) en inhalation et en perfusion si nécessaire, O2, corticoïdes . Choc anaphylactique : adrénaline : chez l'adulte IV 0,1mg à répéter selon nécessité , à défaut sous cutanée 0,25mg à répéter 10 à 15 minutes plus tard selon nécessité , remplissage vasculaire oxygène, intubation, ventilations si nécessaire (l’adrénaline peut alors être administrée par la sonde d’intubation en cas de difficulté par voie veineuse : 0,1 - 0,2 mg dilués dans 10 ml) antihistaminiques H1 et H2, IV corticoïdes, à répéter noter qu’en cas de traitement par bêtabloquants, IEC, il est nécessaire d’augmenter des doses d’adrénaline et éventuellement ajouter du glucagon 1 à 5 mg IV. La surveillance après régression des troubles doit être d’au moins 24 heures en raison du risque de récurrence.