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Gestion ad
- 1. FMC médecine générale. Association Raymond Teyrouz. PSSL, le 19 avril 2016. Dr Adrien Ernoul
- 2. Présentation Indications Délai d’action Contre-‐indications Effets secondaires
- 3. GENERALITES Effets des antidépresseurs Thymoanaleptiques Anxiolytiques Somatiques
- 4. GENERALITES Un mot d’histoire Début de la psychopharmaco moderne : Ste Anne (Delay et Denicker) Khun : découverte de l’effet antidépresseur de l’imipramine (tofranil) (1957) Kline : iprozianide (marsilid)(1957) Années 80 : Prozac et IRS
- 5. GENERALITES Mécanismes d’action Hypothèses monoaminergiques Sérotonine +++ Noradrénaline Dopamine Acétylcholine Hypothèses sur la neuroplasticité
- 6. GENERALITES Différentes classes (et principales molécules) Tricycliques IMAO ISRS IRSN « Autres » Amitriptyline (laroxyl) Clomipramine (anafranil) Dosulépine (prothiaden) Imipramine (tofranil) Non sélectifs Iproniazide (marsilid) Citalopram (seropram) Escitalopram (seroplex) Fluoxetine (prozac) Paroxetine (deroxat) Sertraline (zoloft) Fluvoxamine (floxyfral) Duloxetine (cymbalta) Minalcipran (ixel) Venlafaxine (effexor) Miansérine (athymil) Mirtazapine (norset) Agomélatine (valdoxan) Sélectifs Moclobémide (moclamine) S/Na/H Anticholinergique Adrénolytique S, Na, dopa Sérotonine S/Na S/Na/H S/M
- 7. GENERALITES Avantages Inconvénients ISRS Tolérance, E2 Autres Troubles du sommeil Prise de poids et sédation (norset et athymil) Efficacité sur l’humeur (Valdoxan) ? Efficacité sur les troubles anxieux ? IRSN Dépression « noradrénergique » (asthénie, anhédonie, aboulie, ralentissement) Douleurs physiques Excitation HTA Troubles mictionnels Tricycliques Dépressions résistantes, mélancolie Troubles anxieux résistants Douleurs physiques CI, E2 Intox IMAO Dépressions résistantes Dépressions atypiques (hypersomnie, hyperphagie, membres « en plomb ») et inhibée CI, E2 Interactions médicamenteuses et alimentaires Spectre pharmaco E2↑, CI↑, efficacité ?
- 8. INDICATIONS Psychiatriques Episodes dépressifs caractérisés Phase aiguë Phase de consolidation Troubles anxieux caractérisés Sauf phobies simples isolées ou agoraphobie isolée Autres Compulsions boulimiques (prozac) Enurésie (tricycliques) Sevrage au tabac (zyban) Somatiques Douleurs chroniques notamment neuropathiques (tricycliques, cymbalta)
- 9. INDICATIONS Episode Dépressif Majeur Munch, Mélancolie ≥ 5 symptômes / 2S Humeur dépressive Anhédonie Appétit, poids Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement Perte d’énergie Dévalorisation, culpabilité Diminution de l’aptitude à penser IDN
- 10. INDICATIONS Trouble Anxieux Généralisé Munch, anxiété Anxiété généralisée et persistante ≥ 6M ≥ 6 symptômes Excitation Fatigabilité Difficultés de concentration Irritabilité Tension musculaire Troubles du sommeil
- 11. INDICATIONS Trouble Panique Munch, le cri AP récurrentes et inattendues ≥ 1 symptôme Crainte persistante de vivre d’autres AP Préoccupations par rapport aux conséquences des AP Modifications du comportement en relation avec les AP
- 12. INDICATIONS Phobie sociale Magritte, le mois des vendanges Peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ≥ 6M pour les < 18 ans
- 13. INDICATIONS Trouble Obsessionnel Compulsif Magritte, la femme Golcende Obsessions Pensées, impulsions ou représentations récurrentes, persistantes, ressenties comme intrusives, inappropriées, provenant de sa propre activité mentale et qui entraînent une anxiété efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées Ou compulsions Comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse Avec caractère égodystonique
- 14. INDICATIONS Etat de Stress Post-‐ Traumatique Picasso, Guernica Confrontation à un trauma Evènement constamment revécu Souvenirs envahissants Rêves d’angoisse « flash-‐backs », illusion, hallu Détresse ou réactivité lors d’expositions Evitement persistant Pensées Activités Affects Activation neurovégétative Troubles du sommeil Irritabilité Difficultés de concentration Hypervigilance Réaction de sursauts
- 15. DELAI D’ACTION Quelques jours pour l’anxiété et le sommeil 1 à 2 semaines pour le ralentissement psychomoteur 2 à 4 semaines pour l’humeur 4 à 8 semaines pour les troubles anxieux caractérisés
- 16. CONTRE-‐INDICATIONS Trouble bipolaire AD déconseillés dans EDM léger TR en première intention Association avec les IMAO Hypersensibilité à l’un des constituants Intolérance au gluten pour l’Athymil
- 17. CONTRE-‐INDICATIONS Selon la classe pharmaco Tricycliques IMAO ISRS (seroplex, citalopram) IRSNA Autres (valdoxan) ICardio IDM non stabilisés TDC Troubles de la miction GAF Sultopride (Adénome prostatique) (Epilepsie) Interactions QTc ↑ TTT susceptibles d’allonger le QT ( (HTA) (Hypertrophie prostatique) IHC ou ASAT/ALAT ≥ 3 fois la limite supérieure des valeurs normales Inhibiteurs puissants du CYP1A2 (fluvoxamine, ciprofloxacine) Non sélectifs IHC Phéo Substances susceptibles de déclencher des crises hypertensives
- 18. EFFETS SECONDAIRES Effets psychiques Virages de l’humeur ! Irritabilité, hyperactivité, anxiété, insomnie, IDS Tricycliques › IRS Accélération des cycles chez les bipolaires Sd de levée d’inhibition
- 19. EFFETS SECONDAIRES Syndrome sérotoninergique Présence de ≥ 3 signes suivants Confusion Hypomanie Agitation Myoclonies Hyperréflexie Diaphorèse Fièvre Diarrhée Tremblements Frissons Incoordination motrice CAT Arrêt AD Hydratation +/-‐ Bilan bio, sédation USI si signes de gravité (anti-‐seroto) Complications Hyperthermie sévère Convulsions, coma Etat de choc Acidose métabolique, rhabdomyolyse, insuffisance rénale, CIVD DC FDR Surdose / asso AD IMAO +++
- 20. EFFETS SECONDAIRES IRS Nausées, vomissements, diarrhée Anxiété, nervosité, irritabilité Insomnie (produits stimulants) / sédation (produits sédatifs) Troubles de la libido Retard ou inhibition de l’éjaculation Trouble de l’orgasme chez la femme
- 21. EFFETS SECONDAIRES IRSN Idem à IRS Avec Augmentation PA Difficultés mictionnelles
- 22. EFFETS SECONDAIRES Autres Norset Sècheresse buccale, constipation, majoration appétit et prise de poids Sédation, vertiges, rêves anormaux Athymil Somnolence, prise de poids Rares cas de dyscrasie sanguine
- 23. EFFETS SECONDAIRES Effets des imipraminiques (effets anticholinergiques, antihistaminiques, adrénergiques alpha-‐1) Somnolence, prise de poids, troubles de la libido Troubles de l’accomodation, sècheresse buccale, constipation, rétention urinaire, confusion Hypotension orthostatique, tachycardie, troubles du rythme, troubles de la conduction AV Potentialisation des effets sédatifs avec l’OH Sévérité des intoxications : convulsion, coma, cardio
- 24. EFFETS SECONDAIRES IMAO Non sélectifs Insomnie, excitation Hypotension ou crises hypertensives Rétention d’urine, sécheresse buccale Vertiges, céphalées Polynévrites, convulsions Hépatites Sélectifs Troubles du sommeil, excitation Réactions cutanées (rash, urticaire, prurit) ↑ enzymes hépaBques
- 25. EFFETS SECONDAIRES Quelques outils E2 majeur = arrêt Sinon Patienter… Revoir la posologie Quelques outils Switch Sécheresse buccale, constipation Hydratation fractionnée, boissons astringentes et peu sucrées Troubles du transit Exercice physique, régimes riches en fibres Hypotension orthostatique Précautions au lever, Heptamyl
- 26. Règles de prescription Choix de la molécule Bilan pré-‐thérapeutique Durée du TTT Modalités d’arrêt
- 27. MODALITES DE PRESCRIPTION Indications Contre-‐indications Voie per os Poso minimale efficace Respecter les règles de prescription de l’AMM Respecter le délai d’action des AD L’une des premières causes de résistance est l’utilisation d’une posologie journalière insuffisante Possible dosage plasmatique avec les tricycliques
- 28. MODALITES DE PRESCRIPTION Choix de l’antidépresseur ISRS, IRSN et Autres en 1ère intention Cf guidelines
- 29. MODALITES DE PRESCRIPTION EDM unipolaire ISRS,IRSN, Autres Diagnostic ? Comorbidité ? Dépendance ? E2, observance? Durée, Posologie ? ISRS ISRS Changement de classe Recours aux tricycliques Association (2AD de 2 classes différentes) Potentialisation (Li, APA, T3… ECT Dépression résistante : échec de 2 cycles Switch
- 30. MODALITES DE PRESCRIPTION EDM bipolaire (moyen à sévère) TR Switch TR ou TR + IRS Asso de 2 TR TR + (IRSN ou norset ou atymil)
- 31. MODALITES DE PRESCRIPTION Troubles anxieux IRS ou IRSN Switch Tricycliques Psychothérapies (TCC) Benzo, Béta-‐ Lyrica (TAG) APA (TOC) TAG TP ESPT TOC Phobie So ISRS Deroxat AMM AMM AMM AMM AMM Seroplex AMM AMM AMM AMM Citalopram AMM AMM AMM AMM Prozac AMM Zoloft AMM IRSN Effexor AMM AMM AMM Cymbalta AMM
- 32. MODALITES DE PRESCRIPTION Efficacité sur l’humeur Etude Cipriani (Lancet 2009) : IRS, IRSN, norset, zyban Efficacité
- 33. MODALITES DE PRESCRIPTION Efficacité sur l’humeur Etude Cipriani (Lancet 2009) Tolérance
- 34. MODALITES DE PRESCRIPTION Efficacité sur l’humeur Etude Cipriani (Lancet 2009) Efficacité + Tolérance
- 35. MODALITES DE PRESCRIPTION Sédatif ? Psychotonique ? Sédatifs Psychotoniques Tricycliques Tous (sauf Tofranil) Tofranil IRS Deroxat (dépression anxieuse +++) Prozac IRSN Ixel, Cymbalta, Effexor Autres Norset Athymil IMAO Marsilid et Moclamine Valdoxan : régulation du sommeil Zyban : effet « amphetamine-‐like »
- 36. MODALITES DE PRESCRIPTION Poids ? Problématique Aucun Fréquente Tricycliques Norset, Athymil Pas rare Deroxat Rare IRS (sauf deroxat), IRSN, valdoxan
- 37. MODALITES DE PRESCRIPTION Selon la population Alcoolo-‐dépendance Sevrage de 3 à 6 S en amont Femmes enceintes Allaitement Personnes âgées Enfants et adolescents Insuffisance Hépatique et rénale
- 38. MODALITES DE PRESCRIPTION Selon la population Alcoolo-‐dépendance Femmes enceintes IRS Tricycliques : anafranil, laroxyl, tofranil ISRN : effexor Allaitement IRS : deroxat, zoloft Tricycliques : anafranil, laroxyl, tofranil Personnes âgées Enfants et adolescents Insuffisance Hépatique et rénale
- 39. MODALITES DE PRESCRIPTION Selon la population Alcoolo-‐dépendance Femmes enceintes Allaitement Personnes âgées Doses + faibles Tricycliques et IMAO à éviter Enfants et adolescents Insuffisance Hépatique et rénale
- 40. MODALITES DE PRESCRIPTION Selon la population Alcoolo-‐dépendance Femmes enceintes Allaitement Personnes âgées Enfants et adolescents Psychothérapie en première intention Risque suicidaire de l’adolescent ! AMM : Prozac, Zoloft Insuffisance hépatique et rénale
- 41. MODALITES DE PRESCRIPTION Selon la population Alcoolo-‐dépendance Femmes enceintes Allaitement Personnes âgées Enfants et adolescents Insuffisance hépatique et rénale Utilisation avec prudence +/-‐ réduction posologie IHC = CI pour le Valdoxan et IMAO non sélectifs
- 42. BILAN PRE-‐THERAPEUTIQUE Bilan de l’indication Antécédents psy et soma Trouble bipolaire ? Addiction ? Affection somatique ? Contre-‐indications ou précautions d’emploi +++ … les traiter ! Risque suicidaire PA / FC ECG Seroplex, citalopram, tricycliques Bio Bilan bio selon l’examen clinique Valdoxan ASAT/ALAT avant le début du ttt 3S, 6S, 12S, 24S Et à chaque changement de posologie
- 43. DUREE DU TTT APRES REMISSION (minimale pour un premier épisode!) Dépression 16 à 20 S AD
- 44. DUREE DU TTT APRES REMISSION (minimale !) Troubles anxieux TAG, TP : 6 M TOC, ESPT : 12 M
- 45. MODALITES D’ARRET Respecter le délai de consolidation ↑ les consultations Diminution progressive TTT < 1 an : arrêt en quelques semaines TTT ≥ 1 an : arrêt en quelques mois Syndrome de sevrage FDR Poso élevée Durée de ttt longue Arrêt brutal Caractéristiques pharmaco du ttt Symptô mes Anxiété, irritabilité, tension nerveuse Cauchemars et troubles du sommeil Vertiges, troubles de l’équilibre et troubles neuro-‐sensoriels Sd pseudo-‐grippal CAT Réassurance Reprise poso antérieure de ttt Puis assurer un sevrage plus progressif
- 46. Suivi Axe psychothérapeutique Associations médicamenteuses Critères de recours à un avis spécialisé
- 47. LES ASSOCIATIONS Axe psychothérapique Informer/expliquer Suivi rapproché S1, S2, S4, S8 Surveillance du poids pour les tricycliques, Norset et Athymil Soutien Psychothérapie Mode de vie Implication de l’entourage TTT adjuvants (non systématique !)
- 48. LES ASSOCIATIONS Axe psychothérapique TTT adjuvants (non systématique !) Anxiolytiques Anxiété invalidante et/ou tension psychique importante et/ ou insomnie (en début de ttt) Atarax (CI : Seroplex, Citalopram) / benzo Hypnotiques RHD sommeil Atarax ou apparentés benzo (en début de ttt) Antipsychotiques Dépression avec caractéristiques psychotiques
- 49. CRITERES DE RECOURS AU PSY Difficulté/doute diagnostic Risque suicidaire élevé Comorbidité psychiatrique Comorbidité somatique/tolérance Bipolarité Non réponse/résistance Enfants, adolescents, femmes enceintes, personnes âgées
- 50. FMC médecine générale. Association Raymond Teyrouz. PSSL, le 19 avril 2016. Dr Adrien Ernoul