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La
Neuropathie Diabétique
Hakim HITACHE
Médecine Interne Constantine
FMC-Diabéte Touggourt
Avril 2012
GENERALITES
Complication dégénérative la plus fréquente 60 %.
Expression clinique : Polymorphe
• Système nerveux périphérique
• Système nerveux autonome
Particularités : 3 graves expressions :
• Fait le lit du pied diabétique
• Complications cardio-vasculaires ( IDM asymptomatique )
• Douleur parfois invalidante : Modifie la qualité de la vie
Traitement décevant !!
-la neuropathie du système nerveux autonome :
• la gastroparésie,
• la rétention urinaire,
• l’impuissance, etc …
- la neuropathie du système nerveux périphérique
• L’atteinte des nerfs périphériques. membres inf +++.
• Polynévrite : 90 %
• Expression clinique : Douleurs +++.
• Fait le lit du pied diabétique
Il y a 2 sortes de neuropathie :
Après une durée de maladie de 25 ans, environ 50 % de
personnes diabétiques sont confrontées à des symptômes de
polyneuropathie (PNP) diabétique.
Généralement, il n’existe pas de corrélation entre la gravité
et la durée du diabète et l’ampleur des symptômes
neurologiques de polyneuropathie (PNP).
Ainsi 7,5 % des patients ressentent la polyneuropathie, avant
de savoir qu’ils sont diabétiques.
Fréquence :
On estime que :
- 1 à 2 % des diabétiques : manifestations sévères.
- 20 à 30 % : manifestations modérées,
- et 40 à 60 % : manifestations mineures,
- mais 90 % des diabétiques ont des perturbations du
fonctionnement des fibres nerveuses (VC et EMG).
La neuropathie diabétique est d'autant plus fréquente que le
diabétique est âgé ou que le diabète est ancien.
- 30 % des diabétiques après 15 ans de diabète,
- 35 à 40 % des diabétiques après 20 ans de diabète,
- et chez 75 % après 40 ans de diabète.
PHYSIOPATHOLOGIE
●Hyperglycémie chronique : +++
●Facteur génétique
●Environnement ( nutrition)
Hyperglycémie chronique : +++
- DCCT - Insulinothérapie intensive / 5ans :
• Prévention primaire : ↓ 69 % neuropathie
• Prévention secondaire , ↓ de 57 %
l’apparition de la neuropathie clinique /
insulinothérapie conventionnelle
Mais !
50% des patients :
Quelque soit le type de diabète
Le niveau de leur équilibre glycémique
Ne développent pas de neuropathie clinique !!!
A l’opposé, certains patients :
Ayant un diabète de diagnostic récent
Bien équilibrés
Développent une neuropathie invalidante !!!
La neuropathie est donc de
mécanisme multifactoriel !
Neuropathie périphérique
Atteinte du système nerveux périphérique
La plus fréquente de la neuropathie diabétique
Neuropathie périphérique
• Prédomine au niveau des membres inférieurs
• Polynévrite ++
• Rôle dans la genèse du pied diabétique
• Atteinte radiculaire / tronculaire / Multinévrite / Polynévrite
Clinique Polymorphe
●Troubles sensitifs +++
●Troubles moteurs
●Troubles des réflexes
●Troubles trophiques
●Troubles nerfs crâniens
Anamnèse :
●Paresthésies
●Douleurs diffuses
●Névralgies
●Causalgie ●Permanente
●Intermittente
●Paroxystique
●Surtout nocturne
POLYNEVRITES
Elles sont plus fréquentes
- L’atteinte est bilatérale et symétrique des
nerfs
- Le plus souvent distale
- A prédominance sensitive
- D’installation progressive
- Évoluant lentement vers l’aggravation en
l’absence de TRT correcteur du diabète
MONONEVRITES-MULTINEVRITES
rares et se caractérisant par
-L’atteinte d’un ou plusieurs nerfs périphériques.
- Le plus souvent proximale
- Un début brutal
- A prédominance motrice,
- Jamais symétrique,
- Une évolution spontanément favorable,
ex: paralysie oculomotrice après un coma
acidocétosique
➔ Questionnaire DN4, un nouvel outil d’aide
au diagnostic des Douleurs Neuropathiques
Périphériques pour conduire à une prise
en charge plus adaptée
➔ Développé par une équipe de recherche
française
➔ Basé sur l’interrogatoire et l’examen
clinique
du patient
➔ Simple d’utilisation et fiable
en pratique quotidienne
DNP, importance
d’un diagnostic précis (10)
(10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic
pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.
+
Questionnaire DN4 (10) :
un outil fiable
(10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic
pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.
➔ Un score de 4/10
au moins permet
d’identifier correctement
86% des patients
(sensibilité à 82,9% et spécificité
à 89,9% pour
une valeur seuil ≥ 4/10)
Quelques symptômes décrits par les patients
atteints de DNP par exemple
Questionnaire DN4
la DN en 4 questions (10)
(10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic
pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.
Brûlure
Froid
douloureux
Décharges
électriques
➔ Hypoesthésie au tact ou à la piqûre, douleur au
frottement
peuvent confirmer le diagnostic
➔ 4 questions représentent 10 items à
cocher
+
Examen Clinique
Motricité :
• Marche
• Force musculaire
Sensibilité superficielle :
• Tactile ( mono-filament)
• Douloureuse
• thermique
Sensibilité profonde :
• Sens de position
• Sens vibratoire
Troubles trophiques :
• Amyotrophie / Pied de Charcot / Mal perforant plantaire
Monofilament
Tout examen normal au monofilament ne veut pas
dire que le patient ne présente pas de neuropathie
parce qu’il existe d’autres formes de neuropathies
et parce que le monofilament de 10g ne donne
qu’une valeur qualitative des déficits sensitifs
D’autre part l’atteinte des petites fibres C n’est
pas explorée par le monofilament mais par l’étude
du sens thermique et du sens douloureux
Système nerveux périphérique
SN Moteur SN Sensitif
Fibres Fibres Fibres Fibres
myélénisées myélénisées peu myélénisées non myélénisées
Aα A α/ß A δ C
Fonction motrice perception perception perception
tactile froid chaud
vibratoire douleur douleur
sens position
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Mesures de la sensibilité
Sensibilité vibratoire A ß (GF) Diapason128Hz
Sensibilité douloureuse C( PF) Epingle
Sensibilité Aα, Aß (GF) Monofilament 10g
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Sensibilité Aß,Aα (GF) Mèche de
tactile superficielle coton
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• Tests quantitatifs
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L’EMG a-t-il sa place?
●L’EMG n’a pas sa place en diabétologie
clinique
●Il n’étudie pas la douleur
●Il n’élimine pas une polyneuropathie
diabétique des petites fibres car elles ne sont
pas explorables à l’EMG
●Il ne faut pas l’utiliser pour un Dc positif mais
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Idiopathique
Syndrome de
Guillain-Barré
Iatrogène
Héréditaire
Dysimmunitaire
Carentielle
Principales étiologies des DNP (3,9)
* Ex. : syndrome du canal carpien, du canal tarsien, etc. - ** Atteintes des nerfs ou plexus d’origine traumatique ou chirurgicale - *** Tics
douloureux.
(3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds
2004 : 355-79. (9) Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurol 2003 ; 60 (11) : 1524-34.
Traitement de la neuropathie
périphérique
●Traitement préventif
●Traitement symptomatique
Traitement préventif
Education :
- L’observance du traitement du diabète
- le risque de la neuropathie
- Intérêt de l’équilibre du diabète
- Limites du traitement
Exercice physique
Equilibre glycémique
Traitement symptomatique
Les DN sont réfractaires aux analgésiques
habituels:aspirine,paracétamol,AINS
●Douleurs trop intenses,
●Nuisent au sommeil
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Traitement médicamenteux
●les antidépresseurs tricycliques
●les anticonvulsivants
●Les antiarythmiques
●la capsaïcine.
Les antidépresseurs tricycliques
Agissent sur la sérotonine et sur la noradrénaline
(deux substances présentes dans le SN qui sont
impliquées dans le mécanisme de la douleur.
●L’Amitriptyline (laroxyl) et la fluoxétine ( Prozac)
10 à 200 mg /jour, agissant avec un délai d’action
de 5 à 40 jours
●Duloxétine ( Cymbalta)
Duloxétine ( Cymbalta)
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●La carbamazépine ( Tégrétol)
●La gabapentin ( Neurotin*)
●Phénytoïne ( Dihydan*)
●Prégabaline ( Lyrica*) +++
Les antiarythmiques
La mexiletine est un antiarythmique de type
anesthésique local. Analogue de synthèse
de lidocaïne
La capsaïcine
La capsaïcine est un médicament qui agit
localement ( crème) en entraînant la
libération de la substance P qui favorise la
douleur. Après quelques jours
d’administration régulière de la crème, les
cellules sont vidées de leur substance P ce
qui atténue les douleurs.
( extrait de paprika) Zostix* Axsain*
Neuropathie autonome
Atteinte du SN autonome des
appareils
• Cardio-vasculaire
• Digestif
• Urologique
• Génital
• Sudoral
• Pupillaire
PROBLEME DE LA
NEUROPATHIE AUTONOME
CARDIOVASCULAIRE DU
DIABETIQUE
Quel intérêt ?
L’ intérêt :
●NAD …………….…….Mortalité augmentée.
●NAC………..……..Fqte 20 – 70 diabétiques.
●NAC…Précoce 10% DT1, 06% DT2 récents.
●NAC…................Mortalité à 10 ans = 6-29%.
●NAC…………Marqueur de microangiopathie.
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Les Lésions:
●Petites Fibres Amyéliniques Σ et PΣ
●Nécropsie : atteinte GG Σ et PΣ
On ne sait pas tout !
●Précoce: rôle hyperglycémie ?
●Évolution NP et NA différente ?
●Atteinte du PΣ ensuite du Σ ?
●Bien contrôlés mais la font ?
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Donc facteurs multiples :
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Formes symptomatiques :
Clinique variable
●Tachycardie permanente (PΣ) précoce
●Hypotension orthostatique* (Σ)
●IDM silencieux !!!
●Asthénie +++
●Stase veineuse des MI
Dg ≠ hoTa sans baisse TA (sténose TSA), et hoTa PP
Ce qui est asymptomatique :
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Exploration Fce Cardiaque:
●Test de Respiration profonde.
●Épreuve d’ orthostatisme.
●Épreuve de Valsalva *
Exploration réponse TA:
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Symptomatiques hélas!
●Tachycardie: BB NCS ASI
●Hypotension orthostatique: sel,
eau,médicaments à éviter, lever en 2 temps,
sieste ½ assis, DHE, minéralocorticoides, α
agonistes, AINS
●Stase veineuse des MI : contention
Équilibre du diabète+++
Recherche d’autres causes
Résultat des courses :
Vous allez (1)
Traiter de fausses
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Aggraver une HoTA en
voulant traiter une neuropathie
sensitive avec des
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Vous allez (4)
Aggraver une HoTa en
voulant traiter une HTA
présente dans 50% des
cas !
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Aggraver ou provoquer une
DE en utilisant des
antidépresseurs ou des
antihypertenseurs !
Vous allez (6)
Négliger une
néphropathie et une
rétinopathie grave !
Enfin Vous allez (7)
Passer à côté d’une mort
de cause cardiaque !
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DR HITACHE DT2 ET NEUROPATHIE

  • 1. La Neuropathie Diabétique Hakim HITACHE Médecine Interne Constantine FMC-Diabéte Touggourt Avril 2012
  • 2.
  • 3. GENERALITES Complication dégénérative la plus fréquente 60 %. Expression clinique : Polymorphe • Système nerveux périphérique • Système nerveux autonome Particularités : 3 graves expressions : • Fait le lit du pied diabétique • Complications cardio-vasculaires ( IDM asymptomatique ) • Douleur parfois invalidante : Modifie la qualité de la vie Traitement décevant !!
  • 4. -la neuropathie du système nerveux autonome : • la gastroparésie, • la rétention urinaire, • l’impuissance, etc … - la neuropathie du système nerveux périphérique • L’atteinte des nerfs périphériques. membres inf +++. • Polynévrite : 90 % • Expression clinique : Douleurs +++. • Fait le lit du pied diabétique Il y a 2 sortes de neuropathie :
  • 5. Après une durée de maladie de 25 ans, environ 50 % de personnes diabétiques sont confrontées à des symptômes de polyneuropathie (PNP) diabétique. Généralement, il n’existe pas de corrélation entre la gravité et la durée du diabète et l’ampleur des symptômes neurologiques de polyneuropathie (PNP). Ainsi 7,5 % des patients ressentent la polyneuropathie, avant de savoir qu’ils sont diabétiques. Fréquence :
  • 6. On estime que : - 1 à 2 % des diabétiques : manifestations sévères. - 20 à 30 % : manifestations modérées, - et 40 à 60 % : manifestations mineures, - mais 90 % des diabétiques ont des perturbations du fonctionnement des fibres nerveuses (VC et EMG). La neuropathie diabétique est d'autant plus fréquente que le diabétique est âgé ou que le diabète est ancien. - 30 % des diabétiques après 15 ans de diabète, - 35 à 40 % des diabétiques après 20 ans de diabète, - et chez 75 % après 40 ans de diabète.
  • 7. PHYSIOPATHOLOGIE ●Hyperglycémie chronique : +++ ●Facteur génétique ●Environnement ( nutrition)
  • 8. Hyperglycémie chronique : +++ - DCCT - Insulinothérapie intensive / 5ans : • Prévention primaire : ↓ 69 % neuropathie • Prévention secondaire , ↓ de 57 % l’apparition de la neuropathie clinique / insulinothérapie conventionnelle
  • 9.
  • 10. Mais ! 50% des patients : Quelque soit le type de diabète Le niveau de leur équilibre glycémique Ne développent pas de neuropathie clinique !!! A l’opposé, certains patients : Ayant un diabète de diagnostic récent Bien équilibrés Développent une neuropathie invalidante !!!
  • 11. La neuropathie est donc de mécanisme multifactoriel !
  • 12. Neuropathie périphérique Atteinte du système nerveux périphérique La plus fréquente de la neuropathie diabétique Neuropathie périphérique • Prédomine au niveau des membres inférieurs • Polynévrite ++ • Rôle dans la genèse du pied diabétique • Atteinte radiculaire / tronculaire / Multinévrite / Polynévrite
  • 13.
  • 14. Clinique Polymorphe ●Troubles sensitifs +++ ●Troubles moteurs ●Troubles des réflexes ●Troubles trophiques ●Troubles nerfs crâniens
  • 15. Anamnèse : ●Paresthésies ●Douleurs diffuses ●Névralgies ●Causalgie ●Permanente ●Intermittente ●Paroxystique ●Surtout nocturne
  • 16. POLYNEVRITES Elles sont plus fréquentes - L’atteinte est bilatérale et symétrique des nerfs - Le plus souvent distale - A prédominance sensitive - D’installation progressive - Évoluant lentement vers l’aggravation en l’absence de TRT correcteur du diabète
  • 17. MONONEVRITES-MULTINEVRITES rares et se caractérisant par -L’atteinte d’un ou plusieurs nerfs périphériques. - Le plus souvent proximale - Un début brutal - A prédominance motrice, - Jamais symétrique, - Une évolution spontanément favorable, ex: paralysie oculomotrice après un coma acidocétosique
  • 18. ➔ Questionnaire DN4, un nouvel outil d’aide au diagnostic des Douleurs Neuropathiques Périphériques pour conduire à une prise en charge plus adaptée ➔ Développé par une équipe de recherche française ➔ Basé sur l’interrogatoire et l’examen clinique du patient ➔ Simple d’utilisation et fiable en pratique quotidienne DNP, importance d’un diagnostic précis (10) (10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36. +
  • 19. Questionnaire DN4 (10) : un outil fiable (10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36. ➔ Un score de 4/10 au moins permet d’identifier correctement 86% des patients (sensibilité à 82,9% et spécificité à 89,9% pour une valeur seuil ≥ 4/10)
  • 20. Quelques symptômes décrits par les patients atteints de DNP par exemple Questionnaire DN4 la DN en 4 questions (10) (10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36. Brûlure Froid douloureux Décharges électriques ➔ Hypoesthésie au tact ou à la piqûre, douleur au frottement peuvent confirmer le diagnostic ➔ 4 questions représentent 10 items à cocher +
  • 21. Examen Clinique Motricité : • Marche • Force musculaire Sensibilité superficielle : • Tactile ( mono-filament) • Douloureuse • thermique Sensibilité profonde : • Sens de position • Sens vibratoire Troubles trophiques : • Amyotrophie / Pied de Charcot / Mal perforant plantaire
  • 22.
  • 23. Monofilament Tout examen normal au monofilament ne veut pas dire que le patient ne présente pas de neuropathie parce qu’il existe d’autres formes de neuropathies et parce que le monofilament de 10g ne donne qu’une valeur qualitative des déficits sensitifs D’autre part l’atteinte des petites fibres C n’est pas explorée par le monofilament mais par l’étude du sens thermique et du sens douloureux
  • 24. Système nerveux périphérique SN Moteur SN Sensitif Fibres Fibres Fibres Fibres myélénisées myélénisées peu myélénisées non myélénisées Aα A α/ß A δ C Fonction motrice perception perception perception tactile froid chaud vibratoire douleur douleur sens position pression
  • 25. Mesures de la sensibilité Sensibilité vibratoire A ß (GF) Diapason128Hz Sensibilité douloureuse C( PF) Epingle Sensibilité Aα, Aß (GF) Monofilament 10g de pression cutanée Sensibilité Aß,Aα (GF) Mèche de tactile superficielle coton Sensibilité au froid Aδ (PF) Tube froid
  • 26. Examens Complémentaires • Tests quantitatifs • Examens neurophysiologiques • Etude du LCR • Biopsie neuro-musculaire
  • 27. L’EMG a-t-il sa place? ●L’EMG n’a pas sa place en diabétologie clinique ●Il n’étudie pas la douleur ●Il n’élimine pas une polyneuropathie diabétique des petites fibres car elles ne sont pas explorables à l’EMG ●Il ne faut pas l’utiliser pour un Dc positif mais pour un Dc différentiel lorsqu’il y a un doute étiologique ●Il est confondant s’il est anormal +
  • 28. Radiculopathie Diabétique Post-zostérienne Alcoolique VIH Syndrome canalaire* Cancer Membre fantôme/ Amputation Post-opératoire Post-radique Post-chimiothérapie Post-traumatique Névralgie du Trijumeau*** Syndrome douloureux régional complexe** Toxique Idiopathique Syndrome de Guillain-Barré Iatrogène Héréditaire Dysimmunitaire Carentielle Principales étiologies des DNP (3,9) * Ex. : syndrome du canal carpien, du canal tarsien, etc. - ** Atteintes des nerfs ou plexus d’origine traumatique ou chirurgicale - *** Tics douloureux. (3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79. (9) Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003 ; 60 (11) : 1524-34.
  • 29. Traitement de la neuropathie périphérique ●Traitement préventif ●Traitement symptomatique
  • 30. Traitement préventif Education : - L’observance du traitement du diabète - le risque de la neuropathie - Intérêt de l’équilibre du diabète - Limites du traitement Exercice physique Equilibre glycémique
  • 31. Traitement symptomatique Les DN sont réfractaires aux analgésiques habituels:aspirine,paracétamol,AINS ●Douleurs trop intenses, ●Nuisent au sommeil ●Diminuent la qualité de vie
  • 32. Traitement médicamenteux ●les antidépresseurs tricycliques ●les anticonvulsivants ●Les antiarythmiques ●la capsaïcine.
  • 33. Les antidépresseurs tricycliques Agissent sur la sérotonine et sur la noradrénaline (deux substances présentes dans le SN qui sont impliquées dans le mécanisme de la douleur. ●L’Amitriptyline (laroxyl) et la fluoxétine ( Prozac) 10 à 200 mg /jour, agissant avec un délai d’action de 5 à 40 jours ●Duloxétine ( Cymbalta) Duloxétine ( Cymbalta)
  • 34. Les anticonvulsivants ●La carbamazépine ( Tégrétol) ●La gabapentin ( Neurotin*) ●Phénytoïne ( Dihydan*) ●Prégabaline ( Lyrica*) +++
  • 35. Les antiarythmiques La mexiletine est un antiarythmique de type anesthésique local. Analogue de synthèse de lidocaïne
  • 36. La capsaïcine La capsaïcine est un médicament qui agit localement ( crème) en entraînant la libération de la substance P qui favorise la douleur. Après quelques jours d’administration régulière de la crème, les cellules sont vidées de leur substance P ce qui atténue les douleurs. ( extrait de paprika) Zostix* Axsain*
  • 38. Atteinte du SN autonome des appareils • Cardio-vasculaire • Digestif • Urologique • Génital • Sudoral • Pupillaire
  • 39.
  • 40. PROBLEME DE LA NEUROPATHIE AUTONOME CARDIOVASCULAIRE DU DIABETIQUE
  • 42. L’ intérêt : ●NAD …………….…….Mortalité augmentée. ●NAC………..……..Fqte 20 – 70 diabétiques. ●NAC…Précoce 10% DT1, 06% DT2 récents. ●NAC…................Mortalité à 10 ans = 6-29%. ●NAC…………Marqueur de microangiopathie.
  • 44.
  • 46. Les Lésions: ●Petites Fibres Amyéliniques Σ et PΣ ●Nécropsie : atteinte GG Σ et PΣ
  • 47. On ne sait pas tout ! ●Précoce: rôle hyperglycémie ? ●Évolution NP et NA différente ? ●Atteinte du PΣ ensuite du Σ ? ●Bien contrôlés mais la font ? ●Mal contrôlés mais la font pas ?
  • 48. Donc facteurs multiples : ●Hyperglycémie. ●Immunologiques. ●Glycosylation. ●Stress oxydatif. ●Vasa nervorum…
  • 50. Clinique variable ●Tachycardie permanente (PΣ) précoce ●Hypotension orthostatique* (Σ) ●IDM silencieux !!! ●Asthénie +++ ●Stase veineuse des MI Dg ≠ hoTa sans baisse TA (sténose TSA), et hoTa PP
  • 51. Ce qui est asymptomatique :
  • 53. Exploration Fce Cardiaque: ●Test de Respiration profonde. ●Épreuve d’ orthostatisme. ●Épreuve de Valsalva *
  • 54. Exploration réponse TA: ●Recherche HoTa ●Autres tests.
  • 55.
  • 56.
  • 58. Symptomatiques hélas! ●Tachycardie: BB NCS ASI ●Hypotension orthostatique: sel, eau,médicaments à éviter, lever en 2 temps, sieste ½ assis, DHE, minéralocorticoides, α agonistes, AINS ●Stase veineuse des MI : contention Équilibre du diabète+++ Recherche d’autres causes
  • 60. Vous allez (1) Traiter de fausses hypoglycémies !
  • 61. Vous allez (2) Passer à côté de vraies hypoglycémies !
  • 62. Vous allez (3) Aggraver une HoTA en voulant traiter une neuropathie sensitive avec des antidepresseurs
  • 63. Vous allez (4) Aggraver une HoTa en voulant traiter une HTA présente dans 50% des cas !
  • 64. Vous allez (5) Aggraver ou provoquer une DE en utilisant des antidépresseurs ou des antihypertenseurs !
  • 65. Vous allez (6) Négliger une néphropathie et une rétinopathie grave !
  • 66. Enfin Vous allez (7) Passer à côté d’une mort de cause cardiaque !
  • 67. Ce qu’il faut faire « Au minimum » ●Un ECG * ●Recherche HoTa ●+/- Motricité pupillaire* *