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risque d’risque d’AAOMIOMI
HITACHE Hakim
Médecine InterneMédecine Interne
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Novembre 2012Novembre 2012
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RRéférences bibliographiqueséférences bibliographiques
8
Études et Recommandations :
1. Canadian CardioVascularSociety Consensus conference
Peripheral Arterial Disease *Can J Cardiol, Oct.2005
2. Étude BASIL Adam DJ; Lancet 2005; 366:1925-34
3. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of
Patients with Peripheral Arterial Disease*Circulation, Mars.2006
4. Prise en charge de l’Artériopathie Chronique Oblitérante
Athéroscléreuse des membres inférieurs. RCP HAS
2006Publication HAS, Avr.2006 -J Mal Vasc, Dec.2006
5. U.S. PreventiveServices TaskForce. RecommendationStatementon
Screening for PeripheralArterialDisease(Fev.2006)
6. Étude ATTEST : Blaker J; J Vasc Surg 2006;44:314-8
7. TASC II for the Management of PADJ VascSurget EurJ
VascEndovascSurg, Janv.2007TASC = Trans-Atlantic Inter-
Society Consensus.
9
Colère 1 !
1. Sous diagnostiquées !
2. Sous évaluées !!
3. Sous traitées !!!
10
Colère 2 !
RR inversement proportionnel à la
valeur de l’IPS cheville au premier
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11
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(dans le désordre!)(dans le désordre!)
12
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13
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14
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J Vasc Surg; 2000; 31 : S20
Coronaire
Cérébro-Vx
Non
vasculaire
Vasculaire
autre
Coronaire
Cérébro-Vx
Non
vasculaire
Vasculaire
autre
55 %
25 %
11 %
9 %
36 %
12 %
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4 %
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16
17
Asymptomatique …
18
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périphérique
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25
40
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20
30
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50
60
70
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Polyvasculaires
20
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21
22
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adopteradopter ?
25
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oublié au profit des examens
complémentaires « à la chaîne ».
27
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28
Définir l’A.O.M.I :
L’AOMI:
Rétrécissement du calibre des artères des MI, qui
entraîne une perte de charge hémodynamique,
avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur
témoin est la chute de l’index de pression
systolique (IPS) qui est le rapport de la pression
systolique à la cheville sur la pression systolique
humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler.
30
31
Athérome (plaque artérielle)
34
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35
Épidémiologie:
36
Sous estimée, sous diagnostiquée
1/3 claudicants qui consultent
1/3 atteints mais
non symptomatiques
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Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
37
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109
130
21
8910
21 6846
1811
2
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perdus de vue
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Kallio M; Diab Care; 2003; 26: 1241
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40
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47
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 Tabac: X 3
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 Dyslipidémie: X2
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51
Diagnostic Clinique
52
Diagnostic parfois facile !
 Abolition des 2 pouls distaux :
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 Présence des 2 pouls distaux exclut une AOMI
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53
Confirmation Diagnostique:
54
55
56
57
IPS normes:
58
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59
Pression systolique digitale:
60
Epreuve d’effort
1. Affirme avec certitude le Dg de douleur vasculaire
2. Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie et son évolution.
3. Permet de contrôler objectivement l’efficacité du traitement
et surveiller l’AOMI
4. Intérêt : populations à risque à IPS normal ( Diabète+++)
↓Pression distale de 20% après effort
= sténose significative en amont
62
Epreuve d’effort
63
Mesure de la pression
transcutanée en oxygène TcPO2
TcPO2 Normale > 60 mmHg
Ubbink DT; J Vasc Surg 1999; 30: 114
Got I; Diabetes Met, 1998; 24: 485
La TcPO2 renseigne sur :
1. Capacité de cicatrisation
2. Indication de revascularisation
3. Niveau d’amputation: < 30 artériopathie sévère
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4. Résultats de revascularisation
65
Évaluer le risque local:
66
67
EEt l’imagerie quand ?t l’imagerie quand ?
70
Échographie :
72
Artériographie … :
73
Artériographie 2 :
76
EEt pour le traitement ?t pour le traitement ?
77
Prise en charge initiale As. Ou CI.
1. Rechercher autres atteintes Cvx:
cœur, aorte, carotides.
2. Trt préventif: exercice*, Statines,
Iec, AAS ou Clopidogrel.
3. Agir sur les facteurs de risque:
Tabac*, IMC, HBA1c, LDL-Ch, HTA.
78
En cas de claudication Inter.
 Vasodilatateurs pendant 3 mois.
 Si échec: revascularisation par
angioplastie ou chirurgie ouverte
79
En cas d’ischémie chronique
Douleur de décubitus / Troubles
trophiques / PAS cheville inf. 50 mm
Hg / Orteil inf. 30 mm Hg.
1. Angiographie
2. Chirurgie.
80
En cas d’ischémie aigue
Urgence avec ou sans Artério
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Thrombectomie chirurgicale
Thrombo aspiration
Thrombolyse in situ
81
EEt que conclure ?t que conclure ?
83
L’AOMI réduit deL’AOMI réduit de 10 ans10 ans
l’espérance de viel’espérance de vie
!
Se souvenir que:
Lucien CASTELLANILucien CASTELLANI
TOURSTOURS ORAN, Mai 2012ORAN, Mai 2012
ISCHEMIE CRITIQUE DES
MEMBRES INFERIEURS (CLI)
La fatalité de l’amputation est-
elle toujours d’actualité ?
CONCLUSION
La question reste : comment réduire la morbidité et
la mortalité dans les artérites ?
C’est Paul Brand qui en donne la réponse au cours
d’une conférence aux USA. Pour réduire les
amputations :
« to encourage health-care professionals to remove
patients shoes and socks and examine the
feet » !!!
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Dr Hitache HTA et AOMI

Notes de l'éditeur

  1. Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, chercheur, vu pour une hyperthyroïdie sur nodule chaud,…dans les antcd il parle d’une artérite découverte lors d’une consultation en Belgique , une artériographie est réalisé, l’artérite des mi est confirmé, la sanction chirurgicale non retenue , de retour dans son pays le problème est banalisé, puis reconsidéré, un traitement préventif est institué, .. Blocage au niveau du médecin conseil qui exige une nouvelle artériographie pour accepter la prescription médicale….
  2. Pour illustrer ce scandale, nous avons choisi 3 cas cliniques que nous avons volontairement simplifié. Cas clinique n° 1: Mr BS 61 ans Prof libérale DT 93 a présenté une lésion nécrotique du gros orteil, vu par un diabétologue, l’indication d’une amputation de l’ensemble di MI est posé, choqué, le patient décide de prendre un 2 eme avis en France/ il est immédiatement pris en charge: angioplastie et amputation uniquement d’un gros orteil.
  3. Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, hospitalisé au chuc pour Ischémie aigue MI Dt,…opérée en urgence (amputation au niveau du genoux. Quelques jours plus tard elle refait une autre ischémie aigue de l’autre MI encore amputation.. Ce n’est pas tout ! En un mois hospitalisation cette dame a été amputé de ses 4 membres . En apprenant la nouvelle, son beau fils dit désespérément : qu’allons nous faire de cette « BRELOQUE ». Dr BOURAOUI s’est vanté d’avoir fait amputé plus d’une centaines de malades;; quant est ce que nous nous vanterons de ne pas avoir fait amputé des malades.
  4. 2 études 5 recommandations toutes récentes Américains, canadiens, français tombent d’accord, ce qui est plutôt rare, pour dire quoi ?
  5. L’aomi devient synonyme d’IPS, est un marqueur de RCV
  6. Pour mieux nous convaincre de ce qui vient d’ être dit, quelques indicateurs, dans le désordre
  7. Je remplace AOMI par IPS pour ne plus oublier l’IPS Événements vasculaires et IPS, la courbe décolle comme une fusée
  8. Pareil, la mortalité d’origine cardiaque devient presque exclusive aux IPS bas
  9. En cas de CI, la mortalité d’origine coronaire et cérébro-vasculaire explose
  10. Pour un IPS a 0.40 et moins, 84% des patients ont 3 ou 4 coronaires sténosées a plus de 50 %
  11. Il y a de quoi avoir mal au cœur n’est ce pas !
  12. Même asymptomatique, A partir de 0.65 d’IPS, l’atteinte est presque toujours polyvasculaire
  13. Les maths modernes c’est jolie mais compliqué !
  14. Plus facile a comprendre: 60 % des aomi sont poly vasculaires, 40 % des AVC le sont, et seulement 25 % le sont aussi.
  15. L’aomi est bel et bien une maladie systémique
  16. Réaction des autorités de santé: L’aomi doit faire l’objet d’un dépistage de routine. Notamment chez les patients a risque
  17. Le HIC: on observe que depuis une 20 ène d’années que: L’examen clinique « pourtant facile » disparaît ! Les amputation, avc, ruptures anévrismes n’ont pas beaucoup baissés Malgré plus d imagerie et plus d’angioplasties donc plus d’iatrogénie. Il y a un problème d’optimisation.
  18. que faire a votre avis?
  19. Stratégie un bien grand mots quand on n’est pas capables de faire le minimum
  20. Toutes les stratégies répondent a une logique
  21. On remet un peu d’ordre maintement
  22. Une définition se lit mot a mot:
  23. C’est quoi l’athérosclérose, l’artériosclérose, l’artériolosclérose, l’athérothrombose ? Le schéma n’est pas très net
  24. Un peu mieux, si nous avons le temps nous visionnerons une vidéo sur l’athérosclérose
  25. La c’est Juste pour voir la diminution sensible du calibre des artères
  26. Plus vrai , voilà l’aspect macroscopique
  27. Et Sur cette coupe histologique, on voit bien que la lumière artérielle peut être réduite a extrême
  28. A l’image de la classification des dyslipidémies, la classification de leriche et fontaine a été simplifié, car obsolète et ne s’applique pas au diabétiques
  29. A plus de 85 ans avec l’ips on trouve 55%, et seulement 4% avec la CI, y a pas photo§
  30. C’est sous l’eau qu’il faut chercher les malades
  31. Se mettre a jour c’est d’abord se débarrasser des idées reçus du passé, nous avions une vision étroite du malade
  32. Artérite = gangrène ? Et bien non
  33. Surprise: Le RCV et bien plus important que le risque d’amputation
  34. Dépistage ciblé!
  35. Il ne faut pas attendre la CI pour poser un Dg. La CI reste un signe d’appel.
  36. Le Podium est occupé par le tabac le diabète et l’age
  37. Le classement change, le diabète est premier dans l’ischémie critique
  38. Facile, mais il faut les rechercher: les pouls !
  39. Très très facile, pour une fois en médecine!
  40. Le Protocole est standardisé
  41. Petite parenthèse, nous sommes en négociation pour un achat groupé de doppler , la liste est ouverte
  42. Moins de 90 à l’heure = excès de vitesse et PV
  43. C’est un examen de débrouillage non quantitatif, de première intention
  44. Plus spécialisé
  45. Surtout chez le diabétique
  46. Remarques les chaussettes !
  47. Trop jeune pour une AOMI
  48. Très utile au chirurgien
  49. Au lieu de lire les lignes de la main, lisons celles des pieds
  50. Cherchons le meilleur profil !
  51. réponse
  52. Sur un schéma cela paraît clair
  53. Examen non invasif
  54. Très utile
  55. Tjrs dans l’optique d’un acte chirurgical
  56. HCA
  57. Magnifiques images d’angio scanner
  58. Et en 3 D
  59. Exercice 20 30 min quotidien: améliore la circulation collatérale, résultats en 6 a 8 mois Arrêt du tabac: bénéfice a la fin de la première année, après 10 ans le nombre de survivants et le double
  60. Traitement au cas par cas
  61. Ne pas perdre de temps
  62. Je vous propose 3 scénarios
  63. Affiche grand public
  64. 2 ème Conclusion: Plus pragmatique