Coro 
à 
gogo 
? 
Soyons 
sérieux 
! 
Luc-­‐Marie 
JOLY 
CHU 
de 
Rouen 
JNUC 
2014 
Deauville
Spaulding C et coll. NEJM 1997 
Étude prospective, 1994-1996 
Tous ACEH récupérés sans cause extra-cardiaque évidente 
Coronaro immédiate quelque soit la clinique et l’ECG pré-hospitalier 
48% avaient une occlusion coronaire récente 
38% de survie (32/84) dont 30 patients sans séquelles neuro majeures 
La mort subite a souvent une origine coronarienne 
ECG pré-hosp: valeur prédictive MEDIOCRE 
Angioplastie réussie = FACTEUR INDEPENDANT DE SURVIE
Si 
l’on 
coronarographiait 
tous 
les 
ACR 
: 
Améliore-­‐t-­‐on 
le 
pronosMc 
des 
paMents 
? 
(les 
études 
qui 
le 
montrent 
ne 
sont-­‐ 
elles 
pas 
biaisées 
?) 
Combien 
de 
fois 
a-­‐t-­‐on 
été 
trompé 
par 
l’épidémiologie 
! 
Si 
le 
résultat 
est 
néga<f, 
n’est-­‐on 
pas 
passé 
à 
coté 
d’un 
autre 
Dg 
? 
Si 
le 
résultat 
est 
néga<f, 
n’a-­‐t-­‐on 
pas 
« 
nuit 
» 
au 
paMent 
? 
Injec<on 
d’iode 
est-­‐ 
elle 
jus<fiée 
? 
Le 
pa<ent 
ne 
serait-­‐il 
pas 
mieux 
au 
calme 
en 
réa 
? 
Ça 
coute 
cher 
=> 
a-­‐t-­‐on 
une 
évalua<on 
économique 
du 
bénéfice 
(cout 
par 
année 
de 
vie 
gagnée 
en 
bonne 
santé) 
Ca 
épuise 
les 
cardiologues 
… 
et 
oblige 
à 
donc 
à 
former 
un 
nombre 
important 
de 
coronarographistes 
=> 
est-­‐ce 
un 
bon 
placement 
en 
terme 
de 
santé 
publique 
?
Diagramme 
en 
« 
forêt 
» 
Forest 
plot
Plat 
ventre 
CAST 
HypoT
December 
2013
JAMA 
-­‐ 
2014
Invasive 
coronary 
treatment 
strategies 
for 
out-­‐of-­‐hospital 
cardiac 
arrest: 
a 
consensus 
statement 
from 
the 
European 
AssociaMon 
for 
Percutaneous 
Cardiovascular 
IntervenMons 
(EAPCI)/Stent 
for 
Life 
(SFL) 
groups 
(in 
press) 
Marko 
Noc1, 
MD; 
Jean 
Fajadet2, 
MD; 
Jens 
F. 
Lassen3, 
MD; 
Petr 
Kala4, 
MD; 
Philip 
MacCarthy5, 
MD; 
Goran 
K. 
Olivecrona6, 
MD; 
Stephan 
Windecker7, 
MD; 
Chris<an 
Spaulding8*, 
MD 
coronary 
angiography 
1. 
Center 
for 
Intensive 
Internal 
Medicine, 
University 
vs. 
Medical 
no 
Center, 
Ljubljana, 
Slovenia; 
2. 
Clinique 
Pasteur, 
Toulouse, 
coronary 
France; 
3. 
angiography 
Department 
of 
Cardiology, 
Aarhus 
University 
Hospital, 
Aarhus, 
Denmark; 
comparing 
4. 
Department 
of 
Internal 
ier 
OHCA 
Medicine 
and 
Cardiology, 
Masaryk 
<on 
University 
and 
University 
No 
RCT 
aselecHospital 
Brno, 
Brno, 
Czech 
Republic; 
heterogenity 
5. 
Department 
in 
paof 
<ent 
Cardiology, 
King’s 
College 
Hospital, 
London, 
United 
included 
Kingdom; 
in 
registries, 
6. 
Department 
center 
studies 
of 
Cardiology, 
! 
Skane 
University 
Hospital, 
Lund, 
3600 
Sweden; 
pa<ents 
7. 
Clinic 
retrospecof 
Cardiology, 
<ve 
single 
Bern 
University 
Hospital, 
Bern, 
Switzerland; 
8. 
Cardiology 
Over 
Department, 
Many 
European 
Hospital 
Georges 
consensus 
Pompidou, 
is 
necessary 
Assistance 
Publique-­‐ 
Hôpitaux 
de 
Paris, 
Paris 
Descartes 
of 
University, 
data, 
an 
expert 
Sudden 
Death 
Expert 
Center, 
Paris, 
France 
The 
references 
can 
Due 
be 
to 
found 
the 
lack 
in 
the 
online 
version 
of 
this 
paper 
at 
the 
following 
website: 
hp://www.pcronline.com/eurointerven^on/72nd_issue/??
TIMING 
OF 
CORONARY 
PostresuscitaMon 
ECG 
STEMI 
No 
STEMI 
„STEMI 
fast 
track“ 
Immediate 
coronary 
angiography 
„ER 
or 
ICU/CCU 
stop“ 
AddiMonal 
history 
Echocardiography 
CT 
scan 
head/torax 
Laboratory 
values 
Absence 
of 
an 
obvious 
non-­‐ 
coronary 
cause, 
significant 
comorbidiMes 
AND 
favorable 
cardiac 
arrest 
sebng 
Absence 
of 
significant 
comorbidiMes 
AND 
favorable 
cardiac 
arrest 
sebng 
ANGIOGRAPHY 
?
Diagnosis 
The 
‘No 
ST-­‐eleva<on’ 
group 
is 
very 
heterogenous 
6 
months 
audit 
at 
King’s
„CARDIAC 
ARREST“ 
PCI 
? 
Culprit 
lesion 
is 
clearly 
idenMfied 
Immediate 
PCI 
of 
culprit 
lesion 
only 
Non-­‐culprit 
PCI 
only 
if 
paMent 
hemodynamically 
unstable 
ObstrucMve 
CAD 
but 
culprit 
lesion 
not 
idenMfied 
(no 
ACS 
lesion) 
COMATOSE 
No 
immediate 
revascularizaMon 
if 
paMent 
hemodynamically 
stable 
Consider 
revascularizaMon 
if 
paMent 
hemodynamically 
unstable 
NonobstrucMve 
CAD/No 
CAD 
Search 
for 
non 
cardiac 
cause 
of 
arrest 
Consider 
coronary 
artery 
spasm 
if 
no 
other 
cause 
CONSCIOUS 
Consider 
revascualrizaMon 
PCI/CABG 
Repeat 
CAG 
and 
perform 
tesMng 
for 
coronary 
spasm 
before 
discharge
Dumas 
F 
et 
al. 
Circ 
Cardiovasc 
Interv 
2010;3:200-­‐207 
Copyright 
© 
American 
Heart 
Associa<on, 
Inc. 
All 
rights 
reserved. 
PROCAT 
study 
STEMI 
NO 
STEMI
Bro-­‐Jeppesen 
et 
al, 
2012 
of 
Incidence 
coronary 
52% 
disease 
of 
Incidence 
coronary 
93% 
disease
Pronos<c 
de 
l’arrêt 
cardiaque: 
évalua<on
OHCA 
Pronos<c 
de 
l’arrêt 
cardiaque: 
and 
évalua<on 
vs. 
Witnessed 
Non-­‐witnessed 
of 
Dura<on 
(<10 
no-­‐flow 
min) 
(<20 
low-­‐flow 
min) 
recorded 
First 
VT/VF 
rythm: 
asytolie 
versus 
and 
Age 
co-­‐morbidi<es 
pre-­‐exis<ng
• STEMI 
En 
résumé 
vs 
non-­‐STEMI 
• STEMI 
=> 
Cat-­‐Lab 
direct 
(si 
pronos<c 
“non-­‐ 
défavorable”) 
• Non-­‐STEMI 
=> 
“pe<t 
passage 
en 
réa” 
avant 
de 
décider 
si 
cat-­‐Lab 
• Ne 
dilater-­‐stenter 
que 
les 
“bonnes 
lésions”
• STEMI 
En 
résumé 
vs 
non-­‐STEMI 
• STEMI 
=> 
Cat-­‐Lab 
direct 
(si 
pronos<c 
“non-­‐ 
Algorithme 
consensuel 
=> 
Le 
tester 
par 
RCT 
=> 
avec 
étude 
cout-­‐ 
défavorable”) 
• Non-­‐STEMI 
=> 
“pe<t 
passage 
en 
réa” 
avant 
de 
décider 
si 
cat-­‐Lab 
• Ne 
bénéfice 
! 
dilater-­‐stenter 
que 
les 
“bonnes 
lésions”
Coro et ACR Contre jnuc3 2014

Coro et ACR Contre jnuc3 2014

  • 1.
    Coro à gogo ? Soyons sérieux ! Luc-­‐Marie JOLY CHU de Rouen JNUC 2014 Deauville
  • 3.
    Spaulding C etcoll. NEJM 1997 Étude prospective, 1994-1996 Tous ACEH récupérés sans cause extra-cardiaque évidente Coronaro immédiate quelque soit la clinique et l’ECG pré-hospitalier 48% avaient une occlusion coronaire récente 38% de survie (32/84) dont 30 patients sans séquelles neuro majeures La mort subite a souvent une origine coronarienne ECG pré-hosp: valeur prédictive MEDIOCRE Angioplastie réussie = FACTEUR INDEPENDANT DE SURVIE
  • 4.
    Si l’on coronarographiait tous les ACR : Améliore-­‐t-­‐on le pronosMc des paMents ? (les études qui le montrent ne sont-­‐ elles pas biaisées ?) Combien de fois a-­‐t-­‐on été trompé par l’épidémiologie ! Si le résultat est néga<f, n’est-­‐on pas passé à coté d’un autre Dg ? Si le résultat est néga<f, n’a-­‐t-­‐on pas « nuit » au paMent ? Injec<on d’iode est-­‐ elle jus<fiée ? Le pa<ent ne serait-­‐il pas mieux au calme en réa ? Ça coute cher => a-­‐t-­‐on une évalua<on économique du bénéfice (cout par année de vie gagnée en bonne santé) Ca épuise les cardiologues … et oblige à donc à former un nombre important de coronarographistes => est-­‐ce un bon placement en terme de santé publique ?
  • 6.
    Diagramme en « forêt » Forest plot
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
    Invasive coronary treatment strategies for out-­‐of-­‐hospital cardiac arrest: a consensus statement from the European AssociaMon for Percutaneous Cardiovascular IntervenMons (EAPCI)/Stent for Life (SFL) groups (in press) Marko Noc1, MD; Jean Fajadet2, MD; Jens F. Lassen3, MD; Petr Kala4, MD; Philip MacCarthy5, MD; Goran K. Olivecrona6, MD; Stephan Windecker7, MD; Chris<an Spaulding8*, MD coronary angiography 1. Center for Intensive Internal Medicine, University vs. Medical no Center, Ljubljana, Slovenia; 2. Clinique Pasteur, Toulouse, coronary France; 3. angiography Department of Cardiology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; comparing 4. Department of Internal ier OHCA Medicine and Cardiology, Masaryk <on University and University No RCT aselecHospital Brno, Brno, Czech Republic; heterogenity 5. Department in paof <ent Cardiology, King’s College Hospital, London, United included Kingdom; in registries, 6. Department center studies of Cardiology, ! Skane University Hospital, Lund, 3600 Sweden; pa<ents 7. Clinic retrospecof Cardiology, <ve single Bern University Hospital, Bern, Switzerland; 8. Cardiology Over Department, Many European Hospital Georges consensus Pompidou, is necessary Assistance Publique-­‐ Hôpitaux de Paris, Paris Descartes of University, data, an expert Sudden Death Expert Center, Paris, France The references can Due be to found the lack in the online version of this paper at the following website: hp://www.pcronline.com/eurointerven^on/72nd_issue/??
  • 11.
    TIMING OF CORONARY PostresuscitaMon ECG STEMI No STEMI „STEMI fast track“ Immediate coronary angiography „ER or ICU/CCU stop“ AddiMonal history Echocardiography CT scan head/torax Laboratory values Absence of an obvious non-­‐ coronary cause, significant comorbidiMes AND favorable cardiac arrest sebng Absence of significant comorbidiMes AND favorable cardiac arrest sebng ANGIOGRAPHY ?
  • 12.
    Diagnosis The ‘No ST-­‐eleva<on’ group is very heterogenous 6 months audit at King’s
  • 13.
    „CARDIAC ARREST“ PCI ? Culprit lesion is clearly idenMfied Immediate PCI of culprit lesion only Non-­‐culprit PCI only if paMent hemodynamically unstable ObstrucMve CAD but culprit lesion not idenMfied (no ACS lesion) COMATOSE No immediate revascularizaMon if paMent hemodynamically stable Consider revascularizaMon if paMent hemodynamically unstable NonobstrucMve CAD/No CAD Search for non cardiac cause of arrest Consider coronary artery spasm if no other cause CONSCIOUS Consider revascualrizaMon PCI/CABG Repeat CAG and perform tesMng for coronary spasm before discharge
  • 14.
    Dumas F et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:200-­‐207 Copyright © American Heart Associa<on, Inc. All rights reserved. PROCAT study STEMI NO STEMI
  • 15.
    Bro-­‐Jeppesen et al, 2012 of Incidence coronary 52% disease of Incidence coronary 93% disease
  • 16.
    Pronos<c de l’arrêt cardiaque: évalua<on
  • 17.
    OHCA Pronos<c de l’arrêt cardiaque: and évalua<on vs. Witnessed Non-­‐witnessed of Dura<on (<10 no-­‐flow min) (<20 low-­‐flow min) recorded First VT/VF rythm: asytolie versus and Age co-­‐morbidi<es pre-­‐exis<ng
  • 19.
    • STEMI En résumé vs non-­‐STEMI • STEMI => Cat-­‐Lab direct (si pronos<c “non-­‐ défavorable”) • Non-­‐STEMI => “pe<t passage en réa” avant de décider si cat-­‐Lab • Ne dilater-­‐stenter que les “bonnes lésions”
  • 20.
    • STEMI En résumé vs non-­‐STEMI • STEMI => Cat-­‐Lab direct (si pronos<c “non-­‐ Algorithme consensuel => Le tester par RCT => avec étude cout-­‐ défavorable”) • Non-­‐STEMI => “pe<t passage en réa” avant de décider si cat-­‐Lab • Ne bénéfice ! dilater-­‐stenter que les “bonnes lésions”