Le document traite de l'évaluation de l'andexanet alfa pour inverser les effets des anticoagulants de type facteur Xa chez des patients ayant subi des saignements majeurs, mettant en évidence des résultats mitigés, notamment un manque de preuves solides de son efficacité et des coûts élevés. Il aborde également les résultats d'une étude sur l'acide tranexamique dans le traitement des traumatismes crâniens, soulignant une absence de bénéfice significatif malgré une méthodologie rigoureuse. Globalement, les deux études soulèvent des préoccupations sur l'utilité et les performances cliniques de ces interventions médicales.

1. 02
Articles
Urgences Neuro
2019
Changement de
paradigme ?
Nicolas PESCHANSKI MD,PhD
@DocNikko

2. Andexanet 𝜶
01
Connolly SJ et al. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. NEJM 2019

3. PORTOLA

4. Analyse = P.I.C.O.
Patient
Comparaison
Outcome
Intervention
HIC ou HD
Antidote anti-Xa
Obtention hémostase
Aucune

5. Résultats
Hémostase
Réduction anti-Xa
Décès
Évènements
thrombotiques
82%
92%
14%
10%
The new engl and jour nal of medicine
The authors’ full names, academic de-
grees, and affiliations are listed in the
Appendix. Address reprint requests to Dr.
Connolly at the Population Health Re-
search Institute, Hamilton Health Scienc-
es, 237 Barton St. E, Hamilton, ON L8L
2X2, Canada, or at connostu@phri.ca.
*A complete list of the ANNEXA-4 inves-
tigators is provided in the Supplemen-
tary Appendix, available at NEJM.org.
This article was published on February 7,
2019, at NEJM.org.
DOI: 10.1056/NEJMoa1814051
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society.
BACKGROUND
Andexanet alfa is a modified recombinant inactive form of human factor Xa de-
veloped for reversal of factor Xa inhibitors.
METHODS
We evaluated 352 patients who had acute major bleeding within 18 hours after
administration of a factor Xa inhibitor. The patients received a bolus of andexanet,
followed by a 2-hour infusion. The coprimary outcomes were the percent change
in anti–factor Xa activity after andexanet treatment and the percentage of patients
with excellent or good hemostatic efficacy at 12 hours after the end of the infu-
sion, with hemostatic efficacy adjudicated on the basis of prespecified criteria.
Efficacy was assessed in the subgroup of patients with confirmed major bleeding
and baseline anti–factor Xa activity of at least 75 ng per milliliter (or ≥0.25 IU per
milliliter for those receiving enoxaparin).
RESULTS
Patients had a mean age of 77 years, and most had substantial cardiovascular
disease. Bleeding was predominantly intracranial (in 227 patients [64%]) or gas-
trointestinal (in 90 patients [26%]). In patients who had received apixaban, the
ABSTR ACT
Full Study Report of Andexanet Alfa for
Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors
S.J. Connolly, M. Crowther, J.W. Eikelboom, C.M. Gibson, J.T. Curnutte,
J.H. Lawrence, P. Yue, M.D. Bronson, G. Lu, P.B. Conley, P. Verhamme,
J. Schmidt, S. Middeldorp, A.T. Cohen, J. Beyer-Westendorf, P. Albaladejo,
J. Lopez-Sendon, A.M. Demchuk, D.J. Pallin, M. Concha, S. Goodman, J. Leeds,
S. Souza, D.M. Siegal, E. Zotova, B. Meeks, S. Ahmad, J. Nakamya,
and T.J. Milling, Jr., for the ANNEXA-4 Investigators*
Original Article

6. Forces (pas grand chose)
• Comité indépendant/objectif
• Comité indépendant/surveillance
Faiblesses Sponsorisé (Portola)
Patients non randomisés
Aucun groupe de comparaison
Objectif primaire subjectif
Critères d'exclusion (+ graves)
Échantillon de commodité
Pas d’aveugle
Pas de résultats axés sur le patient

7. Au total
Pas de preuve robuste de
l’utilité de l’Andexanet dans
l’hémorragie sous anti-Xa
Next

8. Au total
Pas de preuve robuste de
l’utilité de l’Andexanet dans
l’hémorragie sous anti-Xa
…Surtout à 25000$/dose

9. ?

10. CRASH-3
02
Roberts I et al. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury
(CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019

11. Analyse = P.I.C.O.
Patient
Comparaison
Outcome
Intervention
TC ≤ 3h / TC GCS<12 / HICTDM
Acide tranexamique
Placebo
Décès dûs au TC à 28j

12. Résultats
Interprétation
12737 patients
6406 TXA
6331 Placebo

13. Résultats
Interprétation
Critère primaire
NS 18.5% vs 19.8%
RR 0.94 (95% CI 0.86 – 1.02)

14. Résultats
Interprétation
Critère primaire
Analyse secondaire
Exclusion GCS 3 et mydriase
NS 18.5% vs 19.8%
RR 0.94 (95% CI 0.86 – 1.02)
NS 12.5% vs 14.0%
RR 0.89 (95% CI 0.80 – 1.00)

15. Résultats
Interprétation
Critère primaire
Analyse secondaire
Exclusion GCS 3 et mydriase
Analyse sous-groupe
GCS 9-15
NS 18.5% vs 19.8%
RR 0.94 (95% CI 0.86 – 1.02)
NS 12.5% vs 14.0%
RR 0.89 (95% CI 0.80 – 1.00)
p=0.03 5.8% vs 7.5%
RR 0.78 (95% CI 0.64 – 0.95)

16. Forces (c’est mieux)
• Question cliniquement pertinente.
• Le plus grand essai clinique randomisé sur le
TXA IV dans le TC avec ICH
• Randomisation appropriée.
• Double-aveugle respecté.
• Modifications per-protocole expliquées.
• Analyse secondaire de sensibilité pré-
spécifiée.
• Analyse de sous-groupe pré-spécifiée.
• Emballage identique entre TXA et placebo.
• Peu de perdus de vue.
• Caractéristiques de base semblables entre
les deux groupes.
• Inclusions quasi-continues.
Faiblesses 10 000 patients prévus initialement.
Changement du critère primaire (décès toutes
causes vs. décès par TC dans les 28 jours)
Larges intervalles de confiance malgré un
grand nombre de patients.
Restriction à un sous-groupe pour obtenir un
résultat significatif. Conclusion = SPIN
Patients ne souffrant pas de troubles
hémodynamiques (97 % PAS ≥90mmHg).
Possible sous-estimation du risque EP/TVP.

17. Au total
On peut raisonnablement
s’interroger sur l’utilité de
l’acide tranexamique dans le
TC isolé avec HIC
Next

18. Au total
On peut raisonnablement
s’interroger sur l’utilité de
l’acide tranexamique dans le
TC isolé avec HIC
…Avec une conclusion “manipulée”