![36 patients transplantés = 23% des cirrhotiques
décompensées admis en réanimation
■ Délai médian entre l’admission en Réa et laTH 25
jours IQ [13,4 ; 79,6]
Grade ACLF au moment de la greffe
ACLF 3
25%
ACLF 1
17%
ACLF 2
19%
Pas
d’ACLF
39%
Séjour au moment de l’appelTH:
• Réanimation 47% des patients (n= 17)
• Délai médian: 16 jours [7,9 ; 24,6]
• Service d’hépatologie : 30% des patients (n= 10)
• Délai médian de 27 jours [17,2 ; 117,6]
• Domicile: 21% des patients (n= 7)
Transplantation
Sacleux SC Saliba F AFEF 2019](https://image.slidesharecdn.com/5sacleuxjchb2020-200207141408/85/Cas-clinique-interactif-Sophie-SACLEUX-17-320.jpg)
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Cas clinique interactif - Sophie SACLEUX
Le document présente le cas d'un patient de 57 ans avec une cirrhose alcoolique et une défaillance hépatique aiguë, nécessitant une évaluation pour une transplantation hépatique. Il décrit les antécédents médicaux du patient, les complications survenues, et les critères pour évaluer son éligibilité à la transplantation, en soulignant la mortalité accrue associée à des défaillances d'organes multiples. En conclusion, il souligne la nécessité d'une évaluation attentive des critères de sélection et du timing pour la transplantation chez les patients atteints d'aclf.
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- 1. TRANSPLANTATION HÉPATIQUE & ACLF CASDE MR M Dr Sophie-Caroline Sacleux, Réanimation Journée du Centre Hépato-biliaire 31 janvier 2020
- 2. Mr M, 57ans ■ Antécédents: – Cirrhose alcoolique et dysmétabolique (2018) – Diabète de type 2 non insulino-requérant (2017) – Rhumatisme psoriasique traité par Méthotrexate ■ Poids 75kg pour 1m76, BMI 24 ; poids max 100kg, BMI 32 il y a 3 ans ■ Mode de vie: – Marié, 2 enfants – Alcool : 2 bouteilles de vin/j et whisky le weekend, sevré il y a 6 mois – Tabac : 10 paquets-années, sevré depuis 6 mois
- 3. Histoire de lamaladie ■ Avril 2018 : Découverte de cirrhose alcoolique et dysmétabolique, Child C11 – Hépatite alcoolique aiguë histologiquement prouvée, traitée par corticoïdes – Rupture de varices œsophagiennes au moment du diagnostic, programme de ligature à l’élastique – Pas de CHC, pas d’ascite, pas d’encéphalopathie – Sevrage au diagnostic ■ Après 6 mois de sevrage, persistance d’une insuffisance hépatocellulaire: bilirubine totale 100 µmol/L, TP 43%, MELD 22 ■ Bilan pré-transplantation ■ Octobre 2018: diagnostic d’anémie hémolytique, bilan étiologique en hématologie négatif, myélogramme normal
- 4. Histoire de lamaladie ■ Novembre 2018 : Hospitalisation en hépatologie pour anémie à 6,9 g/dl sans extériorisation de sang - Transfusion de 2 culots globulaires - FOGD:VO grade 1, gastropathie d’hypertension portale modérée - Asymétrie du membre inférieur droit avec apparition d’un hématome de la face postérieure de la cuisse, pas de notion de traumatisme - Encéphalopathie hépatique: flapping, ralentissement psychomoteur - TP 21%; INR 3,49; plaquettes 74 G/L. - Insuffisance rénale aiguë anurique (créatinine: 352 µmol/L) ■ Apparition d’une détresse respiratoire aiguë ■ Transfert en réanimation
- 5. Scanner injecté duMembre inférieur droit Temps artériel Temps portal
- 6. En Réanimation ■ Al’admission : Etat de choc hémorragique – Remplissage, transfusion 2 CGR, 2 PFC, Noradrénaline 3 mg/h Tentative d’embolisation: échec, impossibilité d’atteindre l’artériole responsable de l’hémorragie Traitement coagulopathie: EXACYL, PFC, plaquettes, CLOTTAGEN ■ Détresse respiratoire aiguë avec PaO2 60 mmHg sous 4L/min au masque, tirage sus- claviculaire ■ Insuffisance rénale aiguë anurique ■ Encéphalopathie hépatique: flapping tremor, conscient, orienté Epuration extra-rénale pour OAP néphrogénique et acidose
- 7. Quel est legrade ACLF de ce patient? Leucocytes 19,6 G/L Hémoglobine 5,5 g/dL Plaquettes 66 G/L TP 28% INR 2,67 Bilirubine totale 492 µmol/L (29,1 mg/l) Bilirubine conjuguée 309 µmol/L (18,2 mg/l) Créatinine 232 µmol/L (2,5 mg/L) Lactates 3,4 mmol/L Urée 16,8 mmol/L Potassium 5,0 mmol/L Bicarbonates 16 mmol/L ■ A. Grade 1: il a une défaillance hépatique ■ B. Grade 2 : il a 2 défaillances d’organe ■ C. Grade 3: il a 6 défaillances d’organe ■ D. Grade 3: il a 4 défaillances d’organe ■ E. Grade 4: il a 4 défaillances d’organe
- 8. 1 2 3 Foie Bilirubine(mg/dl) < 6 6 - ≤ 12 > 12 Rein Créatinine (mg/dl) < 2 ≥ 2 - < 3,5 ≥ 3,5 ou EER Cerveau (EH grade de West- Heaven) 0 1-2 3-4 Coagulation INR < 2 2 - < 2.5 ≥ 2.5 Circulation (PAM mmHg) ≥ 70 < 70 Vasopresseurs Poumons (PaO2/FiO2) ou (SpO2/FiO2) > 300 > 357 ≤ 300 and > 200 > 214 and ≤ 357 ≤ 200 ≤ 214 Score CLIF-OF= adaptation du score SOFA, version simplifiée du CLIF-SOFA Grade ACLF: - Grade 1= insuffisance rénale isolée ou soit à une défaillance d’organe « non rénale » + créatinine entre 1,5 et 1,9 mg/dL et/ou une encéphalopathie stade 1 ou 2 - Grade 2= 2 défaillances - Grade 3= 3 défaillances ou plus ■ A. Grade 1: il a une défaillance hépatique ■ B. Grade 2 : il a 2 défaillances d’organe ■ C. Grade 3: il a 6 défaillances d’organe ■ D. Grade 3: il a 4 défaillances d’organe ■ E. Grade 4: il a 4 défaillances d’organe Quel est le grade ACLF de ce patient?
- 9. Pronostic ■ ACLF grade3 ■ 4 défaillances d’organe ■ Mortalité 80% ■ MELD > 40 ■ Faut-il transplanter ce patient? ■ Foie seul? ■ Foie-rein? Transplantation hépatique seule
- 10. Quel timing pourla transplantation hépatique? ■ En super-urgence? ■ Attendre l’amélioration du nombre de défaillances d’organes? ■ Attendre la sortie de réanimation?
- 11. Après 72h deréanimation ■ Traitement de la coagulopathie ■ Baisse de la noradrénaline jusqu’à 1,8 mg/h, stabilisation tensionnelle, diminution des besoins transfusionnels ■ Pas d’intubation, PaO2 70 mmHg sous oxygène 2L/min ■ Epuration extra-rénale: poursuite pour surcharge hydro-sodée ■ Conscient orienté, flapping tremor ■ INR 2,39; Bilirubine totale 229 µmol/L ACLF grade 3 avec 3 défaillances d’organe Inscription sur liste au MELD – transplantation 48h plus tard Sortie de réanimation à J17 deTH
- 12. Transplantation hépatique &ACLF: enjeux ■ Futilité: patient trop grave pour être transplanté? ■ Mortalité sur liste d’attente: MELD? Super-urgence? ■ Décision dans l’urgence: évaluation addictologique, comorbidités, dénutrition ■ Timing: transplantation en ACLF? Attendre l’amélioration et transplantation « à froid »? Attendre combien de temps? – Concept de fenêtre de transplantation Pas de recommandations actuellement
- 13. Survival 0 100 200300 400 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1-year Survival Patients (n=73) Non transplanted Matched controls with cirrhosis and MOF (n=119) Survival(%) p<0.0001 1-year survival of patients transplanted with MOF while in ICU according to ACLF grade Artru F. et al. J hepatol 2017 1-year survival of patients transplanted with ACLF3 while in ICU and non-transplanted matched controls with MOF 83.6% 95%CI:75-92 7.9% 95%CI:2.9-12.5 Etude multicentrique française: tranplantation hépatique chez des patients ACLF3 en Réanimation
- 14. Transplantation et ACLF Résultatshétérogènes +++ études rétrospectives ■ Karvellas C et al: 198 patients ACLF – Survie 74% à 1 an ■ Huebener P et al : 98 patients ACLF – Survie 72% à 3 mois vs 96% ■ Michard B et al: 55 patients ACLF – Survie 60% à 1 an ■ Levesque E et al: 30 patients ACLF 3 – Survie 43% à 1 an Karvellas CJ et al. Critical Care 2013 Huebener P et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018 Michard B et al. Clin Transplant 2017 Levesque E et al. Liver Int 2017 Huebener P et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018
- 15. 1-year Probability ofsurvival after LT according to patient under mechanical ventilation or not among ACLF3 • Mechanical ventilation (HR = 1.49 ; 95CI% : 1.22-1.84) • DRI > 1.7 (HR = 1.22 ; 95 %CI : 1.09-1.35) at time of LT • LT within 30 days of listing (HR = 0.89 ; 95CI% : 0.81-0.98) were associated with 1-year post-transplant survival Survival months 0 2 4 6 8 10 12 0.7 4 026 2246 3 463 1824 3 258 1 660 2 992 1 541 2 780 1 407 Non ventilated Ventilated 0.75 0.80 0.85 0.9 0.95 1.0 N at risk 0 1 85.4 % 75.3 %p < 0.001 Survival months 0 2 4 6 8 10 12 0.7 1 712 534 1 409 415 1 285 375 1 192 349 1 091 316 DRI < 1.7 DRI > 1.7 0.75 0.80 0.85 0.9 0.95 1.0 N at risk 0 1 76.5 % 71.6 % 1-year Probability of survival after LT according to patient under mechanical ventilation and DRI among ACLF3 Sundaram V. Jalan R et al. Gastroenterology 2019 p=0.034 Liver transplantation in ACLF : from the UNOS transplant Registry
- 16. 155 patients cirrhotiques décompensésadmis en Réanimation Patients non-éligible à la greffe: 64 (41%) • Critères addictologiques (n= 55) • Décès dans les 3 jours (n= 27) • Cancer/CHC (n= 7) • Age (n= 5) • Comorbidités (n=6) Amélioration rapide: 19 pts (12%) 72 patients éligibles à la transplantation 51 patients inscrits sur liste 36 patients transplantés 3 patients sur liste d’attente TH 12 décès sur liste Patients non inscrits sur liste: 21 • Décès dans les 7 jours (n= 16) • Comorbidités découverte au cours du bilan (n= 5) Taux d’inscription = 51/155 = 33% Taux deTH: 36/155 = 23% Résultats Sacleux SC Saliba F AFEF 2019
- 17. 36 patients transplantés= 23% des cirrhotiques décompensées admis en réanimation ■ Délai médian entre l’admission en Réa et laTH 25 jours IQ [13,4 ; 79,6] Grade ACLF au moment de la greffe ACLF 3 25% ACLF 1 17% ACLF 2 19% Pas d’ACLF 39% Séjour au moment de l’appelTH: • Réanimation 47% des patients (n= 17) • Délai médian: 16 jours [7,9 ; 24,6] • Service d’hépatologie : 30% des patients (n= 10) • Délai médian de 27 jours [17,2 ; 117,6] • Domicile: 21% des patients (n= 7) Transplantation Sacleux SC Saliba F AFEF 2019
- 18. 61% des patientstransplantés en ACLF (n= 23) Transplantation enACLF Type de défaillance au moment de la greffe Nombre de défaillance d’organe au moment de la greffe 83% des patients transplantés ≤ 3 défaillances 26.1% 34.8% 21.7% 13.0% 4.3% 0.0% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 1 2 3 4 5 6 Sacleux SC Saliba F AFEF 2019
- 19. Log rank p< 0.001 Survie à 3 mois selon l’éligibilité à laTH Patients transplantés Patients non éligibles Patients éligibles non transplantés Facteurs associés à l’absence deTH en analyse multivariée HR 95%CI P Ventilation mécanique 8.95 2.75- 29.06 <0.001 Age > 60 ans 3.32 1.04-10.63 <0.001
- 20. Conclusion ■ L’éligibilité àla transplantation hépatique doit être discuté chez tout cirrhotique admis en Réanimation (40% non éligible) ■ L’éligibilité à la transplantation hépatique discuté à l’admission ou en cours du séjour doit tenir compte du sevrage, de l’âge, des comorbidités et de l’évolution du nombre de défaillances d’organe. ■ La survie post-opératoire est hétérogène dans la littérature, probablement en rapport avec des critères de sélection pour la greffe très différents d’une équipe à l’autre. ■ La sélection du bon moment de laTH reste un challenge : attendre l’amélioration des défaillances vs mortalité sur liste: il faut attendre la fenêtre de transplantation. ■ Un avis d’experts internationaux est en cours de publication pour la transplantation des patientsACLF, discutant notamment du timing.
- 21. Merci de votreattention