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Christelle d’Engremont journées de DES
14-15 Mars 2013
INTRODUCTION
 Première transplantation hépatique en
1963
 Meilleur traitement : CHC et cause, la
cirrhose
 Pénurie des greffons
 Problème de la récidive après
transplantation
Transplantation et chc
˂ 30 %
BCLC, Llovet, Lancet 2009
PLAN
 INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS
 DOWN STAGING
 ACCES A LA GREFFE
 TRAITEMENTS D’ATTENTE
 CONCLUSION
PLAN
 INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS
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 ACCES A LA GREFFE
 TRAITEMENTS D’ATTENTE
 CONCLUSION
CONTRE INDICATIONS
 Extension extra-hépatique
 Vasculaire :
- veines hépatiques
- veine porte
Mazzaferro, NEJM 1996
CRITERES DE MILAN
Mazzaferro, NEJM 1996
 1 lésion ≤ 5cm
OU
 2 à 3 lésions ≤ 3 cm
chacune
sans envahissement vasculaire
ETUDES PRINCEPS
Auteurs n Selection Rec Survie
* 4-yr survival
Mazzaferro, NEJM 1996 48 1 nodule < 5cm 8% 74%*
prospective 3 nodules < 3cm
Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 1 nodule < 3cm 11% 74%
3 nodules < 3cm
Llovet, Hepatology 1999 79 1 nodule < 5cm 4% 75%
Jonas, Hepatology 2001 120 1 nodule < 5cm 16% 71%
3 nodules < 3cm
S’applique à < 20% des patients !
Critères de San Francisco
(UCSF)
Yao et al, Hepatology
2001
1 lésion ≤ 6,5cm
OU
3 lésions :
- la plus volumineuse
≤ 4,5cm
et
- volume tumoral total
≤ 8cm
→ 75 % de survie globale à 5 ans
UP TO SEVEN CRITERIA
Mazzafero lancet oncol 2009
7 = somme de la taille de la plus
volumineuse lésion et du nombre de
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→ 71 % de SG à 5 ans
E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal
compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117
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Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
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- Sélection avec critères de Milan :
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not feasible
TNM > 2
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 ACCES A LA GREFFE
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PLAN
 GENERALITES
 INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS
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• SCOREFoie V4 HD =
1000 . SI(CIRRH) . f1(MELD; DA; 0; 0; 100%)
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ou 900 . SI(TNM2) . f5(MELD; DA; 3; 9; 70%; Ptime)
ou 900 . SI(THNC) . f1(MELD; DA; 0; 12; 60%)
ou 900 . SI(MHNC) . f1(MELD; DA; 3; 15; 80%)
ou 1000 . SI(RETR) . f1(MELD; DA; 1; 6; 90%)
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PLAN
 GENERALITES
 INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS
 DOWN STAGING
 ACCES A LA GREFFE
 TRAITEMENTS D’ATTENTE
- la radiofréquence
- la résection
 CONCLUSION
LA RADIOFREQUENCE
Mazzafero Ann Surg 2006
LA RADIOFREQUENCE
Lu hepatology 2005
SG à 3a 76
%
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4%
LA RADIOFREQUENCE
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COMPLICATIONS
 Atteinte de l’artère hépatique :
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 Perforation du grêle
 Décompensation hépatique nécessitant
une transplantation de sauvetage
LA RESECTION (1)
LA RESECTION (2)
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
LA RESECTION (3)
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
LR LT
SG 5a 77% 60%
SSR 40% 56%
Parmis les 138 patients du groupe LR
- 20 patients transplantés avant récidive
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dehors des critères de Milan
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Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
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FACTEURS DE RECIDIVE DANS LE GROUPE
LR
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
HR P
Age ˂ 60 3,18 0,003
T ˂ 3cm 5,30 0,002
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vasculaire
microscopique
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5 0,0001
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différenciation 6 0,0001
LA RESECTION
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
Essais randomisés : résection vs traitement percutané
N SSR 3a SG
Huang Alc 38 49% 97%
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Résection vs Transplantation
Llovet, Hepatology 1999
 Essai randomisé 164 patients
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 Survie en ITT
RESECTION TRANSPLANTATION
SG 3a (%) 62 69
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Résection vs Transplantation
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BIBili -, HTP -
SG 74%
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Résection vs Transplantation
Llovet, Hepatology 1999
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GROUPE LT :
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Résection vs Transplantation
Llovet, Hepatology 1999
Résection vs Transplantation
Llovet, Hepatology 1999
 Résultats pour la transplantation
Résultat inférieur dans la 2e période à la SG à
2a du meilleur candidat dans le groupe LR(91%
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CONCLUSION
 La transplantation hépatique doit être
intégrée dans une prise en charge
globale
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Transplantation et chc

  • 1. Christelle d’Engremont journées de DES 14-15 Mars 2013
  • 2. INTRODUCTION  Première transplantation hépatique en 1963  Meilleur traitement : CHC et cause, la cirrhose  Pénurie des greffons  Problème de la récidive après transplantation
  • 4. ˂ 30 % BCLC, Llovet, Lancet 2009
  • 5. PLAN  INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS  DOWN STAGING  ACCES A LA GREFFE  TRAITEMENTS D’ATTENTE  CONCLUSION
  • 6. PLAN  INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS  DOWN STAGING  ACCES A LA GREFFE  TRAITEMENTS D’ATTENTE  CONCLUSION
  • 7. CONTRE INDICATIONS  Extension extra-hépatique  Vasculaire : - veines hépatiques - veine porte Mazzaferro, NEJM 1996
  • 8. CRITERES DE MILAN Mazzaferro, NEJM 1996  1 lésion ≤ 5cm OU  2 à 3 lésions ≤ 3 cm chacune sans envahissement vasculaire
  • 9. ETUDES PRINCEPS Auteurs n Selection Rec Survie * 4-yr survival Mazzaferro, NEJM 1996 48 1 nodule < 5cm 8% 74%* prospective 3 nodules < 3cm Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 1 nodule < 3cm 11% 74% 3 nodules < 3cm Llovet, Hepatology 1999 79 1 nodule < 5cm 4% 75% Jonas, Hepatology 2001 120 1 nodule < 5cm 16% 71% 3 nodules < 3cm S’applique à < 20% des patients !
  • 10. Critères de San Francisco (UCSF) Yao et al, Hepatology 2001 1 lésion ≤ 6,5cm OU 3 lésions : - la plus volumineuse ≤ 4,5cm et - volume tumoral total ≤ 8cm → 75 % de survie globale à 5 ans
  • 11. UP TO SEVEN CRITERIA Mazzafero lancet oncol 2009 7 = somme de la taille de la plus volumineuse lésion et du nombre de lésions → 71 % de SG à 5 ans
  • 12. E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117
  • 13. SCORE AFP (1) Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
  • 14. SCORE AFP (2) Contexte : - Sélection avec critères de Milan : 65 à 80% de survie à 5 ans, récidive 8 à 15% - Taux AFP lié à la récidive et au mauvais pronostic, Yao et al, Hepatology 2001 Objectif : nouveau score à partir du taux d’AFP Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
  • 15. SCORE AFP (3) Méthode : 1) Cohorte de référence 597 patients, rétrospective 2) Cohorte de validation 435 patients, prospective Critère principal : taux de récidive à 5 ans Critère secondaire : survie globale à 5 ans Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
  • 16. SCORE AFP (4) Caractéristiques patients - Plus de traitements d’attente dans la cohorte rétrospective - Plus de récidive dans la cohorte rétrospective 21 vs 11% - Mortalité post-opératoire identique Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
  • 17. SCORE AFP (6) RESULTATS : COHORTE RETROSPECTIVE Récidive et survie en fonction du taux d’AFP + 1000 100-1000 - 100 Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
  • 18. SCORE AFP (7) Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
  • 19. SCORE AFP (8) Récidive et survie en fonction du score Cohorte rétrospective Cohorte prospective Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
  • 20. Algorithme validé par l’ABM (sept 2012) Score > 2 Down staging Score < 2 Extented criteria graft Treatment not feasible TNM > 2 Max waiting time 6 mths Bridging therapy Active tumour Inactivated Tumour TNM1 Allocation based on MELD score Contra-indication And 3 mth-based follow-up Score > 2 Drop out
  • 21. PLAN  INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS  DOWN STAGING  ACCES A LA GREFFE  TRAITEMENTS D’ATTENTE  IMMUNOSUPPRESSION  CONCLUSION
  • 22. LE DOWN STAGING (1)  Définition : obtenir une réduction tumorale grâce à des traitements loco-régionaux permettant d’atteindre les critères d’accés à la TH
  • 24. LE DOWN STAGING (3) RESULTATS  Survie post TH après Down Staging : 60 à 70 %, comparable à la TH avec critères de Milan, critères UCSF  TACE : le plus utilisé, pas de preuve d’une meilleure efficacité  Echecs Down Staging : progression, décès, récurrence après TH
  • 25. LE DOWN STAGING (4) AASLD 2012 Yao, Hepatology : Etude prospective : - Cohorte down staging, 122 patients - Cohorte contrôle (critères de Milan), 488 patients Résultats : 55,7 % de LT dans la cohorte down staging
  • 26. LE DOWN STAGING (5) DOWN STAGING CONTROL P SG1a (%) 86,5 85,2 0,11 SG5a (%) 56,1 63,3 SSP1a (%) 95 95,9 0,31 SSP5a (%) 91,4 87,6 Yao, Hepatology , 2012
  • 27. PLAN  GENERALITES  INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS  DOWN STAGING  ACCES A LA GREFFE  TRAITEMENTS D’ATTENTE  CONCLUSION
  • 28. SCORE DE MELD  Score de 6 à 40  3 variables pronostiques indépendantes  MELD score = 9,57ln créatinine (mg/dL) + 3,78 ln bilirubine (mg/dl) + 11,20 ln INR
  • 30. En France en 2007 , nouveau score - Score MELD - Indication de transplantation - Durée d’attente - Fenêtre de transplantabilité - Distance entre prélèvement et greffe SCORE FOIE
  • 32. 2011 : SCOREFoie V4 • SCOREFoie V4 HD = 1000 . SI(CIRRH) . f1(MELD; DA; 0; 0; 100%) ou 900 . SI(TNM1) . f1(MELD; DA; 5; 16; 60%) ou 900 . SI(TNM2) . f5(MELD; DA; 3; 9; 70%; Ptime) ou 900 . SI(THNC) . f1(MELD; DA; 0; 12; 60%) ou 900 . SI(MHNC) . f1(MELD; DA; 3; 15; 80%) ou 1000 . SI(RETR) . f1(MELD; DA; 1; 6; 90%) ou 800 . f2(DACExpt; DélaiExpt) + 10 . f3(DA) % : poids du MELD dans la fonction variant en fonction de l’indication
  • 33. PLAN  GENERALITES  INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS  DOWN STAGING  ACCES A LA GREFFE  TRAITEMENTS D’ATTENTE - la radiofréquence - la résection  CONCLUSION
  • 35. LA RADIOFREQUENCE Lu hepatology 2005 SG à 3a 76 % morbidité 4%
  • 36. LA RADIOFREQUENCE Lu hepatology 2005 COMPLICATIONS  Atteinte de l’artère hépatique : hémorragie  Perforation du grêle  Décompensation hépatique nécessitant une transplantation de sauvetage
  • 38. LA RESECTION (2) Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
  • 39. LA RESECTION (3) Fuks, Belghiti, Hepatology 2012 LR LT SG 5a 77% 60% SSR 40% 56%
  • 40. Parmis les 138 patients du groupe LR - 20 patients transplantés avant récidive - 28 % de transplantation après récidive - 37% répondant au Critères de Milan n’ont pu être transplantés ( âge, co- morbidités) - 22% non transplanté car récidive en dehors des critères de Milan → perte de chance LA RESECTION (4) Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
  • 41. LA RESECTION(5) FACTEURS DE RECIDIVE DANS LE GROUPE LR Fuks, Belghiti, Hepatology 2012 HR P Age ˂ 60 3,18 0,003 T ˂ 3cm 5,30 0,002 Cirrhose 3,12 0,01 Envahissement vasculaire microscopique 2,2 0,003 Nodules satellites 5 0,0001 Faible différenciation 6 0,0001
  • 42. LA RESECTION Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
  • 43. Essais randomisés : résection vs traitement percutané N SSR 3a SG Huang Alc 38 49% 97% R 38 61% 89% Chen RF 90 64% 71% R 90 69% 73% Ann Surg 2005 Ann Surg 2006 NS
  • 44. Résection vs Transplantation Llovet, Hepatology 1999  Essai randomisé 164 patients - 77 patients : résection - 87 patients : transplantation  Survie en ITT RESECTION TRANSPLANTATION SG 3a (%) 62 69 SG 5a (%) 51 69
  • 45.  Résultats pour la résection Résection vs Transplantation Llovet, Hepatology 1999
  • 46. BIBili -, HTP - SG 74% BIBili -, HTP+ SG 50 % IBili +, HTP+ SG 25 % Résection vs Transplantation Llovet, Hepatology 1999 Résultats pour la résection
  • 47. GROUPE LT : 2 périodes - 1989 1996 : temps d’attente moyen 62j pas de sortie de liste - 1996-1997 : 162j max 242j, 8 sorties de liste Résection vs Transplantation Llovet, Hepatology 1999
  • 48. Résection vs Transplantation Llovet, Hepatology 1999  Résultats pour la transplantation Résultat inférieur dans la 2e période à la SG à 2a du meilleur candidat dans le groupe LR(91% p= 0,02)
  • 49. CONCLUSION  La transplantation hépatique doit être intégrée dans une prise en charge globale  Plusieurs critères d’elligibilité à la TH : intérêt du nouveau score AFP  Problème de la durée d’attente  Intérêt des traitements d’attente et du Down Staging