journées de DES Besançon mars 2013

1. Christelle d’Engremont journées de DES
14-15 Mars 2013

2. INTRODUCTION
 Première transplantation hépatique en
1963
 Meilleur traitement : CHC et cause, la
cirrhose
 Pénurie des greffons
 Problème de la récidive après
transplantation

4. ˂ 30 %
BCLC, Llovet, Lancet 2009

5. PLAN
 INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS
 DOWN STAGING
 ACCES A LA GREFFE
 TRAITEMENTS D’ATTENTE
 CONCLUSION

6. PLAN
 INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS
 DOWN STAGING
 ACCES A LA GREFFE
 TRAITEMENTS D’ATTENTE
 CONCLUSION

7. CONTRE INDICATIONS
 Extension extra-hépatique
 Vasculaire :
- veines hépatiques
- veine porte
Mazzaferro, NEJM 1996

8. CRITERES DE MILAN
Mazzaferro, NEJM 1996
 1 lésion ≤ 5cm
OU
 2 à 3 lésions ≤ 3 cm
chacune
sans envahissement vasculaire

9. ETUDES PRINCEPS
Auteurs n Selection Rec Survie
* 4-yr survival
Mazzaferro, NEJM 1996 48 1 nodule < 5cm 8% 74%*
prospective 3 nodules < 3cm
Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 1 nodule < 3cm 11% 74%
3 nodules < 3cm
Llovet, Hepatology 1999 79 1 nodule < 5cm 4% 75%
Jonas, Hepatology 2001 120 1 nodule < 5cm 16% 71%
3 nodules < 3cm
S’applique à < 20% des patients !

10. Critères de San Francisco
(UCSF)
Yao et al, Hepatology
2001
1 lésion ≤ 6,5cm
OU
3 lésions :
- la plus volumineuse
≤ 4,5cm
et
- volume tumoral total
≤ 8cm
→ 75 % de survie globale à 5 ans

11. UP TO SEVEN CRITERIA
Mazzafero lancet oncol 2009
7 = somme de la taille de la plus
volumineuse lésion et du nombre de
lésions
→ 71 % de SG à 5 ans

12. E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal
compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117

13. SCORE AFP (1)
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

14. SCORE AFP (2)
Contexte :
- Sélection avec critères de Milan :
65 à 80% de survie à 5 ans,
récidive 8 à 15%
- Taux AFP lié à la récidive et au
mauvais pronostic, Yao et al, Hepatology 2001
Objectif : nouveau score à partir du taux
d’AFP
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

15. SCORE AFP (3)
Méthode :
1) Cohorte de référence 597 patients,
rétrospective
2) Cohorte de validation 435 patients,
prospective
Critère principal : taux de récidive à 5 ans
Critère secondaire : survie globale à 5 ans
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

16. SCORE AFP (4)
Caractéristiques patients
- Plus de traitements d’attente dans la
cohorte rétrospective
- Plus de récidive dans la cohorte
rétrospective 21 vs 11%
- Mortalité post-opératoire identique
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

17. SCORE AFP (6)
RESULTATS : COHORTE RETROSPECTIVE
Récidive et survie en fonction du taux d’AFP
+ 1000
100-1000
- 100
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

18. SCORE AFP (7)
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

19. SCORE AFP (8)
Récidive et survie en fonction du score
Cohorte rétrospective Cohorte prospective
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

20. Algorithme validé par l’ABM (sept 2012)
Score > 2
Down staging
Score < 2
Extented criteria
graft
Treatment
not feasible
TNM > 2
Max
waiting time
6 mths
Bridging therapy
Active
tumour
Inactivated
Tumour
TNM1
Allocation based on
MELD score
Contra-indication
And 3 mth-based follow-up
Score > 2
Drop out

21. PLAN
 INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS
 DOWN STAGING
 ACCES A LA GREFFE
 TRAITEMENTS D’ATTENTE
 IMMUNOSUPPRESSION
 CONCLUSION

22. LE DOWN STAGING (1)
 Définition : obtenir une réduction tumorale grâce à
des traitements loco-régionaux permettant
d’atteindre les critères d’accés à la TH

23. LE DOWN STAGING (2)

24. LE DOWN STAGING (3)
RESULTATS
 Survie post TH après Down Staging : 60
à 70 %, comparable à la TH avec
critères de Milan, critères UCSF
 TACE : le plus utilisé, pas de preuve
d’une meilleure efficacité
 Echecs Down Staging :
progression, décès, récurrence après
TH

25. LE DOWN STAGING (4)
AASLD 2012
Yao, Hepatology :
Etude prospective :
- Cohorte down staging, 122 patients
- Cohorte contrôle (critères de Milan), 488 patients
Résultats :
55,7 % de LT dans la cohorte down staging

26. LE DOWN STAGING (5)
DOWN
STAGING CONTROL P
SG1a (%) 86,5 85,2 0,11
SG5a (%) 56,1 63,3
SSP1a (%) 95 95,9 0,31
SSP5a (%) 91,4 87,6
Yao, Hepatology , 2012

27. PLAN
 GENERALITES
 INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS
 DOWN STAGING
 ACCES A LA GREFFE
 TRAITEMENTS D’ATTENTE
 CONCLUSION

28. SCORE DE MELD
 Score de 6 à 40
 3 variables pronostiques indépendantes
 MELD score = 9,57ln créatinine
(mg/dL) + 3,78 ln bilirubine (mg/dl) +
11,20 ln INR

29. SCORE DE MELD

30. En France en 2007 , nouveau score
- Score MELD
- Indication de transplantation
- Durée d’attente
- Fenêtre de transplantabilité
- Distance entre prélèvement et greffe
SCORE FOIE

32. 2011 : SCOREFoie V4
• SCOREFoie V4 HD =
1000 . SI(CIRRH) . f1(MELD; DA; 0; 0; 100%)
ou 900 . SI(TNM1) . f1(MELD; DA; 5; 16; 60%)
ou 900 . SI(TNM2) . f5(MELD; DA; 3; 9; 70%; Ptime)
ou 900 . SI(THNC) . f1(MELD; DA; 0; 12; 60%)
ou 900 . SI(MHNC) . f1(MELD; DA; 3; 15; 80%)
ou 1000 . SI(RETR) . f1(MELD; DA; 1; 6; 90%)
ou 800 . f2(DACExpt; DélaiExpt)
+ 10 . f3(DA)
% : poids du MELD dans la fonction variant en fonction de l’indication

33. PLAN
 GENERALITES
 INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS
 DOWN STAGING
 ACCES A LA GREFFE
 TRAITEMENTS D’ATTENTE
- la radiofréquence
- la résection
 CONCLUSION

34. LA RADIOFREQUENCE
Mazzafero Ann Surg 2006

35. LA RADIOFREQUENCE
Lu hepatology 2005
SG à 3a 76
%
morbidité
4%

36. LA RADIOFREQUENCE
Lu hepatology 2005
COMPLICATIONS
 Atteinte de l’artère hépatique :
hémorragie
 Perforation du grêle
 Décompensation hépatique nécessitant
une transplantation de sauvetage

37. LA RESECTION (1)

38. LA RESECTION (2)
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012

39. LA RESECTION (3)
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
LR LT
SG 5a 77% 60%
SSR 40% 56%

40. Parmis les 138 patients du groupe LR
- 20 patients transplantés avant récidive
- 28 % de transplantation après récidive
- 37% répondant au Critères de Milan
n’ont pu être transplantés ( âge, co-
morbidités)
- 22% non transplanté car récidive en
dehors des critères de Milan
→ perte de chance
LA RESECTION (4)
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012

41. LA RESECTION(5)
FACTEURS DE RECIDIVE DANS LE GROUPE
LR
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
HR P
Age ˂ 60 3,18 0,003
T ˂ 3cm 5,30 0,002
Cirrhose 3,12 0,01
Envahissement
vasculaire
microscopique
2,2 0,003
Nodules satellites
5 0,0001
Faible
différenciation 6 0,0001

42. LA RESECTION
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012

43. Essais randomisés : résection vs traitement percutané
N SSR 3a SG
Huang Alc 38 49% 97%
R 38 61% 89%
Chen RF 90 64% 71%
R 90 69% 73%
Ann Surg 2005
Ann Surg 2006
NS

44. Résection vs Transplantation
Llovet, Hepatology 1999
 Essai randomisé 164 patients
- 77 patients : résection
- 87 patients : transplantation
 Survie en ITT
RESECTION TRANSPLANTATION
SG 3a (%) 62 69
SG 5a (%) 51 69

45.  Résultats pour la résection
Résection vs Transplantation
Llovet, Hepatology 1999

46. BIBili -, HTP -
SG 74%
BIBili -, HTP+
SG 50 %
IBili +, HTP+
SG 25 %
Résection vs Transplantation
Llovet, Hepatology 1999
Résultats pour la résection

47. GROUPE LT :
2 périodes
- 1989 1996 : temps d’attente moyen 62j
pas de sortie de liste
- 1996-1997 : 162j max 242j, 8 sorties
de liste
Résection vs Transplantation
Llovet, Hepatology 1999

48. Résection vs Transplantation
Llovet, Hepatology 1999
 Résultats pour la transplantation
Résultat inférieur dans la 2e période à la SG à
2a du meilleur candidat dans le groupe LR(91%
p= 0,02)

49. CONCLUSION
 La transplantation hépatique doit être
intégrée dans une prise en charge
globale
 Plusieurs critères d’elligibilité à la TH :
intérêt du nouveau score AFP
 Problème de la durée d’attente
 Intérêt des traitements d’attente et du
Down Staging