journées de DES Besançon mars 2013

1. La Dyschesie :
définition, exploration clinique
et paraclinique et traitements
Journées de DESC Besançon Claire MANGINOT

2. I) Définition
• constipation : de transit / terminale ou d’évacuation
(dyschesie)
• 13-20% de la population occidentale
• Associée dans 80% des cas à des anomalies
anatomiques
Muras-Regadas SM,, Management of patients with rectocele, multiple pelvic floor dysfunction and obstructed
defecation syndrome, Arq Gastroenterol 2012 Apr6Jun, 49(2):135-42

3. II) Physiopathologie : mécanisme de
la continence
• Distension brève ampoule rectale
• Contraction rectale propulsive (réflexe recto anal)
• Relâchement du sphincter interne
(réflexe recto anal inhibiteur)
• Contraction du sphincter externe
(réflexe recto anal excitateur)
• Au repos canal anal : zone de haute
pression; tant que pression anale
supérieure à la pression rectale :
continence
Villet R., Physiopathologie et pathologie de la défécation chez la femme. EMC ,
Gynécologie, 300- A- 15, 2007

4. II) Physiopathologie de la défécation
• Abaissement du plancher pelvien et
relâchement de la sangle puborectale
• Relâchement du sphincter externe de l’anus
• Poussée abdominale
• Évacuation
• Contraction de la sangle des élévateurs
Staumont G. Diagnosis and treatment of dyschezia. Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 : 427-38

5. II) Physiopathologie
• 1) dyschesie fonctionnelle :
– Asynchronisme abdomino pelvien : anisme
– Hypertonie instable du canal anal : ondes ultra
lentes : pression anale de repos élevées
– Akinésie rectale
Staumont G. Diagnosis and treatment of dyschezia. Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 : 427-38

6. 2) Dyschesie par trouble de la
statique pelvienne
• prolapsus rectal interne : 30%
• Rectocèle 19%
(surtout chez la femme)
• Véritable prolapsus
rectal : 13%
• Entérocèle 19%
• Périnée descendant
10%
Muras-Regadas SM, Management of patients with rectocele, multiple pelvic floor dysfunction and obstructed
defecation syndrome, Arq Gastroenterol 2012 Apr6Jun, 49(2):135-42

7. III) Interrogatoire :
• ATCD
• TTT
• Habitudes hygièno-diètétiques
• Réalisation de manœuvres digitales
• Nombres de selles, consistance, sang, glaire, douleur,
pesanteur périnéale, incontinence anale
• Autres atteintes du périnée : dyspareunie, impériosité
mictionnelle, incontinence urinaire
• Contexte social et psychologique
• ATCD d’abus sexuel
• Retentissement sur la qualité de vie

8. IV) Examen proctologique
• 1) Inspection au repos et en poussée
- cicatrice,
- Fissure,
- prolapsus muccohemorroidaire ou rectal,
- trophicité vulvovaginale,
- colpocèle affleurant la vulve : en poussée évaluer la
descente périnéale

9. 2) TR
- fécalome, présence de selles,
- absence de relâchement sphinctérien lors de la
poussée,
- présence de rectocèle à la face antérieure du rectum,
- recherche d’élytrocèle par la palpation bidigitale
3) anuscopie :
ulcère solitaire du rectum,
prolapsus rectal interne en poussée
4) Examen en décubitus dorsal :
au repos et en poussée : colpocèle?

10. V) Examens complémentaires
• Non systématiques, pas de consensus
• Après échec du TTT médical
• but : confirmer le diagnostique, mise en
évidence de trouble de la statique pelvienne
• Si apparition de symptômes récents ou de
signe d’alarme : éliminer une maladie
organique : coloscopie ou imagerie

11. 1) Manométrie anorectale
• Référence pour rechercher un anisme
• Mesure du tonus de repos et contraction
volontaire
• Recherche des réflexes rectoanal inhibiteur
(RRAI) et rectoanal excitateur (RRAE) :
• Défécation simulée
A.M Leroi, la manométrie anorectale, correspondance en pelvi-périnéologie , N°1, vol.I –
mars 2001

12. 1) Manométrie anorectale
• Test d’expulsion du ballonnet : mesure la
sensibilité rectale et évalue la compliance
rectale :
– Augmentation de la compliance rectale avec
conservation du RRAI : mégarectum fonctionnel
A.M Leroi, la manométrie anorectale, correspondance en pelvi-périnéologie , N°1, vol.I
– mars 2001

13. Satish S.C Rao, et al Dyssynergic defecation and biofeedback therapy, Gastroenterol Clin North Am. 2008
september; 37(3): 569-586.doi: 10.1016/j.gtc.2008.06.011

14. Ondes ultra lentes sur un enregistrement manométrique

15. 2)Mesure du temps
de transit colique
avec marqueurs
radio opaques
constipation
de transit :

16. constipation
terminale :

17. 3) Colpo cysto défécographie
• Référence pour les troubles de la statique
pelvienne
• Quadruple opacification de l’ampoule rectale,
du sigmoïde, du vagin et des anses iléales
• En 3 étapes : repos, retenue, évacuation
• Évalue l’angle anorectal ainsi que la position
par rapport aux repères osseux

18. Colpocystodéfecographie : procidence
interne du rectum

19. Colpocystodefecographie : prolapsus
extériorisés
Au repos Poussée 1 Poussée 2

20. 4) IRM pelvienne dynamique
• Pour les troubles statiques pelviens associés
• 2 phases : statique et dynamique
• Performances diagnostiques équivalentes à la
colpocystodéfecographie pours les
compartiements antérieurs et moyen mais
inférieures pour le compartiment postérieur.
• Pas d’irradiation

22. 5)Echographie endo anale dynamique
• Référence si incontinence anale
associée ou ATCD de traumatisme
sphinctérien
S M Van Outryve , et al , Is anorectal
endosonography valuable in dyschesia? Gut 2002 ;
51: 695-700

23. VI) Traitements
• 1) médical :
- Souvent associée avec une constipation de
transit : laxatifs
- Suppositoires à délitement gazeux ou
microlavements
- PEC psychologique si ATCD abus sexuel ou
syndrome anxiodépressif

24. 2) Rééducation périnéale
• Biofeedback : après échec TTT médical
• But : restaurer défécation correcte en
rétablissant la coordination entre le rectum et
les sphincters de l’anus.
• Biofeedback « sensitifs» : correction troubles
de la sensibilité rectale : favoriser une
meilleure perception du besoin de défécation
Satish S.C Rao, et al Dyssynergic defecation and biofeedback therapy, Gastroenterol
Clin North Am. 2008 september; 37(3): 569-586.doi: 10.1016/j.gtc.2008.06.011

25. 3) Traitement chirurgical
• exceptionnel
• 3eme intention après échec TTT médical et
rééducation
• Si cause anatomique : correction d’un prolapsus
exemple rectocèle de grade III
• Dans les formes sévères exceptionnellement
colectomie subtotale après exclusion de
pathologies psychiatrique mais plutôt lorsqu’une
constipation de transit est associée.
Staumont G. Diagnosis and treatment of dyschezia. Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30
: 427-38

26. Staumont G. Diagnosis and treatment of dyschezia. Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 : 427-38

27. Références :
• Muras-Regadas SM, Regadas FS, Rodrigues LV, Fernandes GO, Buchen G, Kenmoli VT, Management
of patients with rectocele, multiple pelvic floor dysfunction and obstructed defecation syndrome,
Arq Gastroenterol 2012 Apr6Jun, 49(2):135-42
• Staumont G. Diagnosis and treatment of dyschezia. Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 : 427-38.
• Satish S.C Rao, et al Dyssynergic defecation and biofeedback therapy, Gastroenterol Clin North Am.
2008 september; 37(3): 569-586.doi: 10.1016/j.gtc.2008.06.011
• Villet R., Grossetti A., Physiopathologie et pathologie de la défécation chez la femme. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Gynécologie, 300- A- 15, 2007
• A.M Leroi, la manométrie anorectale, correspondance en pelvi-périnéologie , N°1, vol.I – mars 2001
• S M Van Outryve , et al , Is anorectal endosonography valuable in dyschesia? Gut 2002 ; 51: 695-
700