SlideShare une entreprise Scribd logo
Stratégies thérapeutiques des
métastases hépatiques résécables
    des cancers colo-rectaux


                                A-L Pointet
              Journées de DES, Reims 2012
Introduction:
• Foie: site métastatique le plus fréquent des CCR
             20% de MH synchrones
             25% de MH métachrones

• MH: seulement 20% opérables d’emblée

• Chirurgie: seul traitement à visée curative

• Environ 20% des MH non opérables pourront bénéficier
  d’une résection après traitement complémentaire

• Necessité d’une prise en charge pluridisciplinaire
Schématiquement, l’Histoire de la Maladie:

                                                   Chirurgie MH



                                         +/-       +/-      +/-


                                 CT    Embolisation               CT
Traitement du                              RF
   Primitif
                Apparition de MH  Différentes stratégies
                thérapeutiques…
Principes de la chirurgie des MHCCR:



Résection de la totalité des MH     Laisser un volume hépatique suffisant
avec une résection R0


Absence de localisation extra hépatique non résécable

Le nombre de métastase n’est pas en soi un facteur limitant

Taille, nombre et topographie des MH conditionnent le type de chirurgie
A propos de la marge R0 :
• Une marge de sécurité de foie sain au mieux d’un cm et
  d’au moins 5 mm
                                Pawlik TM et al, Ann Surg 2005


• Taux de récidive R1>>R0




Une marge prévue <1 cm ne doit pas être utilisé comme
 un critère d'exclusion pour la résection des MHCCR
A propos du type d’hépatectomie:

•    Les taux de marge positive (8%) , les taux de récidive et la
    survie à 5ans (61 vs 60%) sont identiques entre une
    résection anatomique et une wedge résection

                                   Zorzi D et al, J Gastrointest Surg 2006




     L’étendue de la résection n’influence pas les résultats
             carcinologiques sous réserve d’être R0
MHCCR




       MH classe I            MH classe II         MH non résécables


Hépatectomie classique                              Espoir ? downstaging
(≤4 segments , laissant plus de 40 %
de parenchyme résiduel)

Hépatectomie complexe ou très large (> 4 segments) requérant une
  procédure difficile (par exemple hépatectomie centrale sous exclusion
  vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire)
MHCCR
    MH classe I
                                 Nordlinger B et al, Lancet 2008
                                              Chirurgie seule vs
                  6 cures FOLFOX4 - Chirurgie - 6cures FOLFOX4



                                        ↗ SSR à 3 ans (36% vs 28%)
                                        ↘ 25% du risque de récidive
•




 FOLFOX péri-opératoire = référence! (grade B)
Patients n’ayant pas reçu de CT néo-adjuvante


                                                  Mitry E et al, JCO 2008

                               Chirurgie - CT adjuvante vs Chirurgie seule


•   Avantage NS pour la CT adjuvante

•   Mais facteur indépendant
    de bon pronostic…




              CT adjuvante (5FU) 6 mois «recommandée »
Que faire en cas de disparition en
                          imagerie des MH après CT ?

  Réponse complète radiologique ≠ Réponse complète histologique (<20%)




                                                 Benoist S et al, JCO 2006
 Résection hépatique du site initial de la lésion disparue       (grade C)
MH infra-centimétriques




•   Risque de disparition des lésions sous CT
           risque d’hépatectomie trop large
           risque de R1




 Résection d’emblée sans CT pré-op recommandée (accord d’experts)
MH infra-centimétriques


Chirurgie d’emblée        Repérage des MH par RF         Chirurgie «en 2
   temps»
ou CT limitée à 2-3 cures     (pose de clips)




  (     )




                                                             petites MH   grandes MH


                     Zalinski S et al, Ann Surg Oncol 2009
MH synchrones résécables

• Si le primitif est symptomatique:


•   Chirurgie en 2 temps: Primitif -CT- réévaluation

                                      ?




•              L’endoprothèse colique conserve certaines indications



                                                Tilney HS, Surg Endosc 2007
MH synchrones résécables

• Si le primitif est asymptomatique:
• CT préopératoire par FOLFOX (accord d’experts)
• Chirurgie en 2 temps: Primitif puis MH



• Chirurgie en 1 temps:
• Si MH d’accès facile avec exérèse mineure

                                       Elias D et al, Am J Surg 1995
                                                          E-cancer.fr
                                                              TNCD
Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:

Embolisation portale préopératoire
Puis hépatectomie homolat +/- RF

• Enjeu = résécabilité R0 avec un volume de foie restant
  suffisant

• But : hypertrophier le foie restant

• Risque : « small for size syndrome » si volume de foie
  restant : < 20% si sain, < 30% si stéatose CT, < 40% si
  cirrhose
                                 Elias D et al, Surgery 2002
Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:

Embolisation portale préopératoire
Puis hépatectomie homolat +/- RF

• ↗ 30% volume foie sain (10% volume du FFR sur foie
  pathologique)

• ↗ morbidité, mais mortalité identique

• Survie à 5 ans identiques patients MHCCR avec ou sans
  PVE

                                Elias D et al, Surgery 2002
MH bilatérales étendues:

•   Chirurgie en 2 temps




                           OS à 3 ans = 86%
                           Morbi-mortalité comparable

                           Chun YS et al, J Gastrointest Surg 2007
RF per-opératoire ou per-cutanée



• 2 principales indications :
– Préparation à la chirurgie en 2 temps
–récidive limitée après hépatectomie

 pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies
  biliaires



                     Pawlik TM et al, Ann Surg Oncol 2003
MH à la limite de la résécabilité:

•   Le plus rapidement possible
•   CT d’induction mais pas de standard !
•   Durée optimale de 3-4 mois


                   Protocoles                Taux de réponse (%)
          FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX                 60-70%        grade B
              FOLFOX + Cetuximab                   60-70%          grade
              FOLFIRI + Cetuximab                    C
                                                   60-70%          grade
            FOLFOX + Panitumumab                      C
                                                    57%        grade C
            FOLFOX + Bevacizumab                   45-80%          grade
             FOLFIRI + Bevacizumab                   C
                                                   40-80%          grade
                                                      C
  CT « d’induction » par tri CT ou bi CT + thérapie ciblée
                                            Chun YS, Lancet Oncol 2009
Quel traitement post-opératoire?


• Poursuite CT d’induction ayant permis la résécabilité
  (total de 6 mois péri-opératoire) (accord d’experts)


• Si pas de CT préopératoire : LV5FU2 ou FOLFOX
  postopératoire pendant 6 mois (grade B)




                        Portier G et al, J Clin Oncol 2006
                         Mitry E, et al, J Clin Oncol 2008
Chimiothérapie intra-artérielle hépatique post-op
            + CT systémique LV5FU2
• Uniquement dans les centres expérimentés
• En cas de MH exclusives
• Principe: KT posé soit par voie chirurgicale lors de la
  résection tumeur primitive (MH synchrones) ou par voie
  radiologique (MH métachrones)

• Accroit la délivrance de la CT aux MH
  (artère hépatique > v porte)
• Diminue le premier passage hépatique
• Nombreuses limites
                                       Power , JCO 2010
                                      Ducreux, JCO 2005
MHCCR
                               MH non résécables


 Intérêt d’une CT
d’induction :
downstaging

                               Adam R et al, Ann Surg 2004
                                  Adam R et al, JCO 2009



                             Adam R et al, Ann Surg 2004
RCP:
Conclusion:
• Seul cancer digestif ou la guérison est
  possible

• Le traitement des MHCCR a changé
  totalement le pronostic

• But: traitement chirurgical maximal
• Multiples RCP
Merci de votre attention

Contenu connexe

Tendances

Point de vue du chirurgien colorectal - S. Benoist
Point de vue du chirurgien colorectal - S. BenoistPoint de vue du chirurgien colorectal - S. Benoist
Point de vue du chirurgien colorectal - S. Benoist
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Colorectal liver metastasis
Colorectal liver metastasisColorectal liver metastasis
Colorectal liver metastasis
manish2189
 
Management of colorectal liver metastasis
Management of colorectal liver metastasis Management of colorectal liver metastasis
Management of colorectal liver metastasis
Aditya Punamiya
 
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaireDiagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
Eric Vibert, MD, PhD
 
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Chirurgie du cancer du pancreas pittau
Chirurgie du cancer du pancreas pittauChirurgie du cancer du pancreas pittau
Chirurgie du cancer du pancreas pittau
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Trucs et astuces des hépatectomies - Pr Denis CASTAING
Trucs et astuces des hépatectomies  - Pr Denis CASTAINGTrucs et astuces des hépatectomies  - Pr Denis CASTAING
Trucs et astuces des hépatectomies - Pr Denis CASTAING
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
CANCER DU PANCRÉAS _ Actualités
CANCER DU PANCRÉAS _ Actualités CANCER DU PANCRÉAS _ Actualités
CANCER DU PANCRÉAS _ Actualités
Bertrand Le roy
 
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Multidisciplinary Approach to Colorectal Liver Metastases
Multidisciplinary Approach to Colorectal Liver MetastasesMultidisciplinary Approach to Colorectal Liver Metastases
Multidisciplinary Approach to Colorectal Liver Metastases
Pradeep Dhanasekaran
 
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
EvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiquecevenoEvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Les études moléculaires de la cascade apoptotique
Les études moléculaires de la cascade apoptotiqueLes études moléculaires de la cascade apoptotique
Les études moléculaires de la cascade apoptotique
Ahmed Dellaa
 
Colon cancer surgery trials
Colon cancer  surgery trialsColon cancer  surgery trials
Colon cancer surgery trials
Cancer surgery By Royapettah Oncology Group
 
NEOADJUVANT THERAPY IN PANCREATIC CANCER.pptx
NEOADJUVANT THERAPY IN PANCREATIC CANCER.pptxNEOADJUVANT THERAPY IN PANCREATIC CANCER.pptx
NEOADJUVANT THERAPY IN PANCREATIC CANCER.pptx
Sujan Shrestha
 
Cross trial esophagus updated result
Cross trial esophagus updated resultCross trial esophagus updated result
Cross trial esophagus updated result
Bharti Devnani
 
Rectal cancer chemo and radiotherapy trials
Rectal cancer chemo and radiotherapy trialsRectal cancer chemo and radiotherapy trials
Rectal cancer chemo and radiotherapy trials
Cancer surgery By Royapettah Oncology Group
 
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Mise au point - Tumeurs bénignes du foie : quels malades faut-il opérer ? - O...
Mise au point - Tumeurs bénignes du foie : quels malades faut-il opérer ? - O...Mise au point - Tumeurs bénignes du foie : quels malades faut-il opérer ? - O...
Mise au point - Tumeurs bénignes du foie : quels malades faut-il opérer ? - O...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Chirurgie des métastases hépatique de cancer colorectal
Chirurgie des métastases hépatique de cancer colorectalChirurgie des métastases hépatique de cancer colorectal
Chirurgie des métastases hépatique de cancer colorectal
Bertrand Le roy
 
Plaies iatrogènes des voies biliaires
Plaies iatrogènes des voies biliairesPlaies iatrogènes des voies biliaires
Plaies iatrogènes des voies biliaires
Bertrand Le roy
 

Tendances (20)

Point de vue du chirurgien colorectal - S. Benoist
Point de vue du chirurgien colorectal - S. BenoistPoint de vue du chirurgien colorectal - S. Benoist
Point de vue du chirurgien colorectal - S. Benoist
 
Colorectal liver metastasis
Colorectal liver metastasisColorectal liver metastasis
Colorectal liver metastasis
 
Management of colorectal liver metastasis
Management of colorectal liver metastasis Management of colorectal liver metastasis
Management of colorectal liver metastasis
 
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaireDiagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
 
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
 
Chirurgie du cancer du pancreas pittau
Chirurgie du cancer du pancreas pittauChirurgie du cancer du pancreas pittau
Chirurgie du cancer du pancreas pittau
 
Trucs et astuces des hépatectomies - Pr Denis CASTAING
Trucs et astuces des hépatectomies  - Pr Denis CASTAINGTrucs et astuces des hépatectomies  - Pr Denis CASTAING
Trucs et astuces des hépatectomies - Pr Denis CASTAING
 
CANCER DU PANCRÉAS _ Actualités
CANCER DU PANCRÉAS _ Actualités CANCER DU PANCRÉAS _ Actualités
CANCER DU PANCRÉAS _ Actualités
 
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
Tumeurs kystiques du pancréas : Comment orienter le dignostic en imagerie?
 
Multidisciplinary Approach to Colorectal Liver Metastases
Multidisciplinary Approach to Colorectal Liver MetastasesMultidisciplinary Approach to Colorectal Liver Metastases
Multidisciplinary Approach to Colorectal Liver Metastases
 
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
EvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiquecevenoEvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
 
Les études moléculaires de la cascade apoptotique
Les études moléculaires de la cascade apoptotiqueLes études moléculaires de la cascade apoptotique
Les études moléculaires de la cascade apoptotique
 
Colon cancer surgery trials
Colon cancer  surgery trialsColon cancer  surgery trials
Colon cancer surgery trials
 
NEOADJUVANT THERAPY IN PANCREATIC CANCER.pptx
NEOADJUVANT THERAPY IN PANCREATIC CANCER.pptxNEOADJUVANT THERAPY IN PANCREATIC CANCER.pptx
NEOADJUVANT THERAPY IN PANCREATIC CANCER.pptx
 
Cross trial esophagus updated result
Cross trial esophagus updated resultCross trial esophagus updated result
Cross trial esophagus updated result
 
Rectal cancer chemo and radiotherapy trials
Rectal cancer chemo and radiotherapy trialsRectal cancer chemo and radiotherapy trials
Rectal cancer chemo and radiotherapy trials
 
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
 
Mise au point - Tumeurs bénignes du foie : quels malades faut-il opérer ? - O...
Mise au point - Tumeurs bénignes du foie : quels malades faut-il opérer ? - O...Mise au point - Tumeurs bénignes du foie : quels malades faut-il opérer ? - O...
Mise au point - Tumeurs bénignes du foie : quels malades faut-il opérer ? - O...
 
Chirurgie des métastases hépatique de cancer colorectal
Chirurgie des métastases hépatique de cancer colorectalChirurgie des métastases hépatique de cancer colorectal
Chirurgie des métastases hépatique de cancer colorectal
 
Plaies iatrogènes des voies biliaires
Plaies iatrogènes des voies biliairesPlaies iatrogènes des voies biliaires
Plaies iatrogènes des voies biliaires
 

Similaire à Métastases hépatiques résécables

Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
Radiofréquence combinée à la résection -  Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...Radiofréquence combinée à la résection -  Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Métastases définitivement non résécables : encore une chance ? - Pr René ADAM
Métastases définitivement non résécables : encore une chance ? - Pr René ADAMMétastases définitivement non résécables : encore une chance ? - Pr René ADAM
Métastases définitivement non résécables : encore une chance ? - Pr René ADAM
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. GolseChirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Traitement curatif du cancer du rectum
Traitement curatif du cancer du rectumTraitement curatif du cancer du rectum
Traitement curatif du cancer du rectum
Vincent Di Martino
 
Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015
Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015
Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015
Eric Vibert, MD, PhD
 
Réirradiation des cancers des VADS
Réirradiation des cancers des VADSRéirradiation des cancers des VADS
Réirradiation des cancers des VADS
coutte
 
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
Eric Vibert, MD, PhD
 
Cholangiocarcinome PériHilaire Gauche
Cholangiocarcinome PériHilaire GaucheCholangiocarcinome PériHilaire Gauche
Cholangiocarcinome PériHilaire Gauche
Eric Vibert, MD, PhD
 
Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2
samir attar
 
Traitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
TraitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunhaTraitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
Traitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Radiochimiothérapie des tumeurs vésicales
Radiochimiothérapie des tumeurs vésicalesRadiochimiothérapie des tumeurs vésicales
Radiochimiothérapie des tumeurs vésicales
coutte
 
JPB juin 2013 Sameh AWAD 2
JPB juin 2013 Sameh AWAD 2JPB juin 2013 Sameh AWAD 2
JPB juin 2013 Sameh AWAD 2
Dr Sameh AWAD
 
Principes chirurgie du cancer colorectal
Principes chirurgie du cancer colorectalPrincipes chirurgie du cancer colorectal
Principes chirurgie du cancer colorectal
Antoine Thicoïpé
 
Traitement du Cholangiocarcinome Périhilaire
Traitement du Cholangiocarcinome PérihilaireTraitement du Cholangiocarcinome Périhilaire
Traitement du Cholangiocarcinome Périhilaire
Eric Vibert, MD, PhD
 
Tumeurhepatiqueedemartin
TumeurhepatiqueedemartinTumeurhepatiqueedemartin
Peridurale et deficit en facteur V
Peridurale et deficit en facteur VPeridurale et deficit en facteur V
Peridurale et deficit en facteur V
Olivier Imauven
 
10166778.ppt
10166778.ppt10166778.ppt
10166778.ppt
yacinetarik1
 
La chirurgie dans le cancer bronchique
La chirurgie dans le cancer bronchiqueLa chirurgie dans le cancer bronchique
La chirurgie dans le cancer bronchique
Dr. Kerfah Soumia
 

Similaire à Métastases hépatiques résécables (20)

Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
Radiofréquence combinée à la résection -  Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...Radiofréquence combinée à la résection -  Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
 
Métastases définitivement non résécables : encore une chance ? - Pr René ADAM
Métastases définitivement non résécables : encore une chance ? - Pr René ADAMMétastases définitivement non résécables : encore une chance ? - Pr René ADAM
Métastases définitivement non résécables : encore une chance ? - Pr René ADAM
 
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. GolseChirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
 
Traitement curatif du cancer du rectum
Traitement curatif du cancer du rectumTraitement curatif du cancer du rectum
Traitement curatif du cancer du rectum
 
Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015
Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015
Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015
 
Réirradiation des cancers des VADS
Réirradiation des cancers des VADSRéirradiation des cancers des VADS
Réirradiation des cancers des VADS
 
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
 
Cholangiocarcinome PériHilaire Gauche
Cholangiocarcinome PériHilaire GaucheCholangiocarcinome PériHilaire Gauche
Cholangiocarcinome PériHilaire Gauche
 
Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2
 
Traitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
TraitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunhaTraitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
Traitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
 
Radiochimiothérapie des tumeurs vésicales
Radiochimiothérapie des tumeurs vésicalesRadiochimiothérapie des tumeurs vésicales
Radiochimiothérapie des tumeurs vésicales
 
P113
P113P113
P113
 
JPB juin 2013 Sameh AWAD 2
JPB juin 2013 Sameh AWAD 2JPB juin 2013 Sameh AWAD 2
JPB juin 2013 Sameh AWAD 2
 
Principes chirurgie du cancer colorectal
Principes chirurgie du cancer colorectalPrincipes chirurgie du cancer colorectal
Principes chirurgie du cancer colorectal
 
Traitement du Cholangiocarcinome Périhilaire
Traitement du Cholangiocarcinome PérihilaireTraitement du Cholangiocarcinome Périhilaire
Traitement du Cholangiocarcinome Périhilaire
 
Tumeurhepatiqueedemartin
TumeurhepatiqueedemartinTumeurhepatiqueedemartin
Tumeurhepatiqueedemartin
 
Peridurale et deficit en facteur V
Peridurale et deficit en facteur VPeridurale et deficit en facteur V
Peridurale et deficit en facteur V
 
10166778.ppt
10166778.ppt10166778.ppt
10166778.ppt
 
P6
P6P6
P6
 
La chirurgie dans le cancer bronchique
La chirurgie dans le cancer bronchiqueLa chirurgie dans le cancer bronchique
La chirurgie dans le cancer bronchique
 

Plus de Vincent Di Martino

Pronostic du cirrhotique en réanimation
Pronostic du cirrhotique en réanimationPronostic du cirrhotique en réanimation
Pronostic du cirrhotique en réanimation
Vincent Di Martino
 
Troubles moteurs oesophagiens
Troubles moteurs oesophagiensTroubles moteurs oesophagiens
Troubles moteurs oesophagiens
Vincent Di Martino
 
Troubles fonctionnels intestinaux
Troubles fonctionnels intestinauxTroubles fonctionnels intestinaux
Troubles fonctionnels intestinaux
Vincent Di Martino
 
La dyschésie
La dyschésieLa dyschésie
La dyschésie
Vincent Di Martino
 
poic 2013
poic 2013poic 2013
Hépatite hypoxique aigue
Hépatite hypoxique aigueHépatite hypoxique aigue
Hépatite hypoxique aigue
Vincent Di Martino
 
Depistage cirrhose
Depistage cirrhoseDepistage cirrhose
Depistage cirrhose
Vincent Di Martino
 
Connaissance ccr
Connaissance ccrConnaissance ccr
Connaissance ccr
Vincent Di Martino
 
Ttt palliatif du chc
Ttt palliatif du chcTtt palliatif du chc
Ttt palliatif du chc
Vincent Di Martino
 
Transplantation et chc
Transplantation et chcTransplantation et chc
Transplantation et chc
Vincent Di Martino
 
Epidémiologie et dépistage du chc
Epidémiologie et dépistage du chcEpidémiologie et dépistage du chc
Epidémiologie et dépistage du chc
Vincent Di Martino
 
Diagnostic du carcinome hepato cellulaire
Diagnostic du carcinome hepato cellulaireDiagnostic du carcinome hepato cellulaire
Diagnostic du carcinome hepato cellulaire
Vincent Di Martino
 
Correct.final
Correct.finalCorrect.final
Correct.final
Vincent Di Martino
 
Aspirine et pi3 k ccr 2
Aspirine et pi3 k ccr 2Aspirine et pi3 k ccr 2
Aspirine et pi3 k ccr 2
Vincent Di Martino
 
Ains cpre
Ains cpreAins cpre
Récidive cc occlus. 30 03-2012
Récidive  cc occlus. 30 03-2012Récidive  cc occlus. 30 03-2012
Récidive cc occlus. 30 03-2012
Vincent Di Martino
 
Mémoire ldk
Mémoire ldkMémoire ldk
Mémoire ldk
Vincent Di Martino
 
Mémoire adiponutrine
Mémoire adiponutrineMémoire adiponutrine
Mémoire adiponutrine
Vincent Di Martino
 
Epidemiology, management and prognosis of
Epidemiology, management and prognosis ofEpidemiology, management and prognosis of
Epidemiology, management and prognosis of
Vincent Di Martino
 
Cztmémoire310312
Cztmémoire310312Cztmémoire310312
Cztmémoire310312
Vincent Di Martino
 

Plus de Vincent Di Martino (20)

Pronostic du cirrhotique en réanimation
Pronostic du cirrhotique en réanimationPronostic du cirrhotique en réanimation
Pronostic du cirrhotique en réanimation
 
Troubles moteurs oesophagiens
Troubles moteurs oesophagiensTroubles moteurs oesophagiens
Troubles moteurs oesophagiens
 
Troubles fonctionnels intestinaux
Troubles fonctionnels intestinauxTroubles fonctionnels intestinaux
Troubles fonctionnels intestinaux
 
La dyschésie
La dyschésieLa dyschésie
La dyschésie
 
poic 2013
poic 2013poic 2013
poic 2013
 
Hépatite hypoxique aigue
Hépatite hypoxique aigueHépatite hypoxique aigue
Hépatite hypoxique aigue
 
Depistage cirrhose
Depistage cirrhoseDepistage cirrhose
Depistage cirrhose
 
Connaissance ccr
Connaissance ccrConnaissance ccr
Connaissance ccr
 
Ttt palliatif du chc
Ttt palliatif du chcTtt palliatif du chc
Ttt palliatif du chc
 
Transplantation et chc
Transplantation et chcTransplantation et chc
Transplantation et chc
 
Epidémiologie et dépistage du chc
Epidémiologie et dépistage du chcEpidémiologie et dépistage du chc
Epidémiologie et dépistage du chc
 
Diagnostic du carcinome hepato cellulaire
Diagnostic du carcinome hepato cellulaireDiagnostic du carcinome hepato cellulaire
Diagnostic du carcinome hepato cellulaire
 
Correct.final
Correct.finalCorrect.final
Correct.final
 
Aspirine et pi3 k ccr 2
Aspirine et pi3 k ccr 2Aspirine et pi3 k ccr 2
Aspirine et pi3 k ccr 2
 
Ains cpre
Ains cpreAins cpre
Ains cpre
 
Récidive cc occlus. 30 03-2012
Récidive  cc occlus. 30 03-2012Récidive  cc occlus. 30 03-2012
Récidive cc occlus. 30 03-2012
 
Mémoire ldk
Mémoire ldkMémoire ldk
Mémoire ldk
 
Mémoire adiponutrine
Mémoire adiponutrineMémoire adiponutrine
Mémoire adiponutrine
 
Epidemiology, management and prognosis of
Epidemiology, management and prognosis ofEpidemiology, management and prognosis of
Epidemiology, management and prognosis of
 
Cztmémoire310312
Cztmémoire310312Cztmémoire310312
Cztmémoire310312
 

Métastases hépatiques résécables

  • 1. Stratégies thérapeutiques des métastases hépatiques résécables des cancers colo-rectaux A-L Pointet Journées de DES, Reims 2012
  • 2. Introduction: • Foie: site métastatique le plus fréquent des CCR  20% de MH synchrones  25% de MH métachrones • MH: seulement 20% opérables d’emblée • Chirurgie: seul traitement à visée curative • Environ 20% des MH non opérables pourront bénéficier d’une résection après traitement complémentaire • Necessité d’une prise en charge pluridisciplinaire
  • 3. Schématiquement, l’Histoire de la Maladie: Chirurgie MH +/- +/- +/- CT Embolisation CT Traitement du RF Primitif Apparition de MH  Différentes stratégies thérapeutiques…
  • 4. Principes de la chirurgie des MHCCR: Résection de la totalité des MH Laisser un volume hépatique suffisant avec une résection R0 Absence de localisation extra hépatique non résécable Le nombre de métastase n’est pas en soi un facteur limitant Taille, nombre et topographie des MH conditionnent le type de chirurgie
  • 5. A propos de la marge R0 : • Une marge de sécurité de foie sain au mieux d’un cm et d’au moins 5 mm Pawlik TM et al, Ann Surg 2005 • Taux de récidive R1>>R0 Une marge prévue <1 cm ne doit pas être utilisé comme un critère d'exclusion pour la résection des MHCCR
  • 6. A propos du type d’hépatectomie: • Les taux de marge positive (8%) , les taux de récidive et la survie à 5ans (61 vs 60%) sont identiques entre une résection anatomique et une wedge résection Zorzi D et al, J Gastrointest Surg 2006  L’étendue de la résection n’influence pas les résultats carcinologiques sous réserve d’être R0
  • 7. MHCCR MH classe I MH classe II MH non résécables Hépatectomie classique Espoir ? downstaging (≤4 segments , laissant plus de 40 % de parenchyme résiduel) Hépatectomie complexe ou très large (> 4 segments) requérant une procédure difficile (par exemple hépatectomie centrale sous exclusion vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire)
  • 8. MHCCR MH classe I Nordlinger B et al, Lancet 2008 Chirurgie seule vs 6 cures FOLFOX4 - Chirurgie - 6cures FOLFOX4 ↗ SSR à 3 ans (36% vs 28%) ↘ 25% du risque de récidive •  FOLFOX péri-opératoire = référence! (grade B)
  • 9. Patients n’ayant pas reçu de CT néo-adjuvante Mitry E et al, JCO 2008 Chirurgie - CT adjuvante vs Chirurgie seule • Avantage NS pour la CT adjuvante • Mais facteur indépendant de bon pronostic…  CT adjuvante (5FU) 6 mois «recommandée »
  • 10. Que faire en cas de disparition en imagerie des MH après CT ? Réponse complète radiologique ≠ Réponse complète histologique (<20%) Benoist S et al, JCO 2006  Résection hépatique du site initial de la lésion disparue (grade C)
  • 11. MH infra-centimétriques • Risque de disparition des lésions sous CT  risque d’hépatectomie trop large  risque de R1  Résection d’emblée sans CT pré-op recommandée (accord d’experts)
  • 12. MH infra-centimétriques Chirurgie d’emblée Repérage des MH par RF Chirurgie «en 2 temps» ou CT limitée à 2-3 cures (pose de clips) ( ) petites MH grandes MH Zalinski S et al, Ann Surg Oncol 2009
  • 13. MH synchrones résécables • Si le primitif est symptomatique: • Chirurgie en 2 temps: Primitif -CT- réévaluation ? • L’endoprothèse colique conserve certaines indications Tilney HS, Surg Endosc 2007
  • 14. MH synchrones résécables • Si le primitif est asymptomatique: • CT préopératoire par FOLFOX (accord d’experts) • Chirurgie en 2 temps: Primitif puis MH • Chirurgie en 1 temps: • Si MH d’accès facile avec exérèse mineure Elias D et al, Am J Surg 1995 E-cancer.fr TNCD
  • 15. Quand nécessité d’une hépatectomie majeure: Embolisation portale préopératoire Puis hépatectomie homolat +/- RF • Enjeu = résécabilité R0 avec un volume de foie restant suffisant • But : hypertrophier le foie restant • Risque : « small for size syndrome » si volume de foie restant : < 20% si sain, < 30% si stéatose CT, < 40% si cirrhose Elias D et al, Surgery 2002
  • 16. Quand nécessité d’une hépatectomie majeure: Embolisation portale préopératoire Puis hépatectomie homolat +/- RF • ↗ 30% volume foie sain (10% volume du FFR sur foie pathologique) • ↗ morbidité, mais mortalité identique • Survie à 5 ans identiques patients MHCCR avec ou sans PVE Elias D et al, Surgery 2002
  • 17. MH bilatérales étendues: • Chirurgie en 2 temps OS à 3 ans = 86% Morbi-mortalité comparable Chun YS et al, J Gastrointest Surg 2007
  • 18. RF per-opératoire ou per-cutanée • 2 principales indications : – Préparation à la chirurgie en 2 temps –récidive limitée après hépatectomie  pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies biliaires Pawlik TM et al, Ann Surg Oncol 2003
  • 19. MH à la limite de la résécabilité: • Le plus rapidement possible • CT d’induction mais pas de standard ! • Durée optimale de 3-4 mois Protocoles Taux de réponse (%) FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX 60-70% grade B FOLFOX + Cetuximab 60-70% grade FOLFIRI + Cetuximab C 60-70% grade FOLFOX + Panitumumab C 57% grade C FOLFOX + Bevacizumab 45-80% grade FOLFIRI + Bevacizumab C 40-80% grade C   CT « d’induction » par tri CT ou bi CT + thérapie ciblée Chun YS, Lancet Oncol 2009
  • 20. Quel traitement post-opératoire? • Poursuite CT d’induction ayant permis la résécabilité (total de 6 mois péri-opératoire) (accord d’experts) • Si pas de CT préopératoire : LV5FU2 ou FOLFOX postopératoire pendant 6 mois (grade B) Portier G et al, J Clin Oncol 2006 Mitry E, et al, J Clin Oncol 2008
  • 21. Chimiothérapie intra-artérielle hépatique post-op + CT systémique LV5FU2 • Uniquement dans les centres expérimentés • En cas de MH exclusives • Principe: KT posé soit par voie chirurgicale lors de la résection tumeur primitive (MH synchrones) ou par voie radiologique (MH métachrones) • Accroit la délivrance de la CT aux MH (artère hépatique > v porte) • Diminue le premier passage hépatique • Nombreuses limites Power , JCO 2010 Ducreux, JCO 2005
  • 22. MHCCR MH non résécables  Intérêt d’une CT d’induction : downstaging Adam R et al, Ann Surg 2004 Adam R et al, JCO 2009 Adam R et al, Ann Surg 2004
  • 23. RCP:
  • 24. Conclusion: • Seul cancer digestif ou la guérison est possible • Le traitement des MHCCR a changé totalement le pronostic • But: traitement chirurgical maximal • Multiples RCP
  • 25. Merci de votre attention