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40
53%
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41
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Masse >3cm
69%
32%
42
Investigateur coordonnateur Dr. Eric VIBERT
Responsable scientifique Dr. Emmanuel BOLESLAWSKI
Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud
Référents projet DRCD Isabelle BRINDEL
Référent projet URC Laina N’DIAYE
Attachée de recherche clinque Cynthia DESPOIS
Objectif principal
Démontrer la supériorité, en terme de survie à 5 ans, de la transplantation hépatique (TH)
précédée de Radio-Chimiothérapie néo adjuvante sur la résection radicale des tumeurs de
Klatskin jugées résécables.
 Critère de jugement principal : Survie à 5 ans en ITT
Objectifs secondaires
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- la survie sans récidive à 3 ans
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- les complications des traitements palliatifs
43
Descriptiondel’étudeObjectifs de l’étude
Méthodologie &
Randomisation
Centres
Chronologie &
Comités
Critères de sortie
Descriptiondel’étude
44
Chronologie de l’étude :
Durée totale de l’étude : 7 ans et 6 mois
Inclusion du
1er patient
Inclusion du
dernier patient
Fin de participation du
dernier patient
Période d’inclusion sur 2 ans
Participation et suivi des patients: 6 mois et 5 ans
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Objectifs de l’étude
Méthodologie &
Randomisation
Centres
Chronologie &
Comités
Critères de sortie
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malades non résécables avec des tumeurs < 3 cm
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Traitement du Cholangiocarcinome Périhilaire

  • 1. Traitement du Cholangiocarcinome PériHilaire Eric Vibert Centre Hépato Biliaire - Villejuif
  • 3. Cholangiocarcinomes Périhilaires Cholangiocarcinome de la convergence Cholangiocarcinome adjacent au hile
  • 4. Khan et al, J Hepatol 2012 ENGLAND AND WALES Maladie Rare et stable en incidence
  • 5. Mode de Présentation • Ictère nu avec une vésicule non distendue • Plus rarement une cholestase isolée • Deux problèmes initiaux – Eliminer une autre diagnostic de sténose hilaire – Evaluer la stratégie thérapeutique avant d’envisager le traitement de l’ictère et donc la mise en place d’une prothèse…
  • 6. Diagnostic différentiel • Cholangite à Oeosinophiles et/ou IgG4 – Pas de masse visible au niveau de la convergence – Anomalie Pancréatique associée ++ • Sténose Hilaire après plaies des Voies Biliaire • Biliopathie portale (Sténose et Cavernome) • Métastase endobiliaire d’un CHC ou d’une MH • Pédiculite néoplasique de cancer du sein
  • 7. Un TDM Cholangio IRM Sequence de Diffusion Temps Art. Temps Portal. Une IRM
  • 11. Extension Biliaire Envahissement Portal Env. Artériel B2, PV0, HA0 B3-R, PV3-R, HA3-R De Oliviera et al. Hepatology 2011
  • 13. Nagino M et al., Ann Surg 2013 pN0 pN1 Des marges R0 chez des patients N0
  • 14. Au moins 5 ganglions sur la pièce Bismuth Type Lymph Node Incidence Type I (n=19) 21% Type II (n=22) 27% Type III (n=135) 41% Type IV (n=144) 55%
  • 15. Choisir le coté qui apportera le plus de chance d’être R0 en espérant que le malade est N0…
  • 17. DUCTAL EXTENSION of KLATSKIN TUMORS NIMURA (1990) : 98 % ; OGURA (1993) : 36 % TASHIRO (1993) : 31 % ; SUGIURA (1994) : 32 % The CAUDATE LOBE is often invaded  routine CAUDATE LOBECTOMY is MANDATORY posterior ductal invasion !
  • 18. Garder le lobe gauche est souvent le plus facile…. Canal Gauche long et HypoportalCanal Droite court et Epiportal Branche droite de l’Art Hep. retrobiliaire
  • 20. Regarder la confluence B2 – B3 Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013 B4 B3 B2 Left sided Bismuth IIIa, IV AHD infiltrée Hépatectomie G élargie au SAD Reconstructions Artérielles fréquentes B4 B3 B2 Right sided Bismuth II, IIIb et IV AHG jamais infiltrée Hépatectomie D élargie au S1 + S4b Reconstructions Artérielle peu fréquentes
  • 23. Resection anastomose de la veine porte de principe
  • 24. Neuhaus P et al., Ann Sur Oncol 2011
  • 25. Augmente significativement la mortalité… Pas d’impact évident sur la survie à 5 ans…
  • 26. Hepatectomie gauche élargie au segment 5, 8 et 1
  • 27. 85% 15% Shimizu et al. Ann Surg
  • 28. Hep Gch+1 n= 99 Hep Gch+1/5/8 n= 74 Hep Gch+1 n= 12 Hep Gch+1/5/8 n= 8 Margederésectionsurlesecteurpostérieur(enmm) Natsume et al. Ann Surg
  • 29. 80% 12% 7% C’est l’inverse pour les artères droite
  • 30. 2001 – 20012 : 61 patients N=29 N=32 Period 1 : 3/29 (10%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1 Period 2 : 15/32 (46%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1
  • 33. Optimiser le malade pour qu’il supporte la chirurgie…
  • 34. Po. mortality after hepatectomy and Preop. bilirubin plasmatic rate Series of French Association of Surgery (1998 – 2008) Mortality after right hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma (n=137 patients) Clear correlation with mortality 9% for preop. Bilirubin < 50 µmol/L 27% for preop. Bilirubin > 300 µmol/L
  • 35. Foie totale 1925 cc dont Secteur post 750 cc Volume Secteur postérieur /Foie total = 38% Volume Secteur postérieur : 0.8 % poids corporel (85 kg) Myriam Expert - IntraSense Vue supérieure Vue antérieur
  • 36. Bil 227 μMol/L Bil 37 μMol/L 3 semaines Drainage Biliaire Transhépatique Drainage Interne – Externe 8F Embolisation portale par voie iléale Secteur Post. : 750 cc Secteur Post. : 1000 cc 52% FT - 1.1% PC 3 semaines
  • 37. • PTDB catheter tract recurrence : 23 pts (5.2%) • Drainage > 60 days, >1 catheter, Papillary Tum. P=0.09 Median of survival 23 vs 28 months
  • 38. La place de la transplantation…
  • 41. 41 Survie sans récidive en ITT Masse <3cm Masse >3cm 69% 32%
  • 42. 42 Investigateur coordonnateur Dr. Eric VIBERT Responsable scientifique Dr. Emmanuel BOLESLAWSKI Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud Référents projet DRCD Isabelle BRINDEL Référent projet URC Laina N’DIAYE Attachée de recherche clinque Cynthia DESPOIS
  • 43. Objectif principal Démontrer la supériorité, en terme de survie à 5 ans, de la transplantation hépatique (TH) précédée de Radio-Chimiothérapie néo adjuvante sur la résection radicale des tumeurs de Klatskin jugées résécables.  Critère de jugement principal : Survie à 5 ans en ITT Objectifs secondaires Evaluer : - la survie sans récidive à 3 ans - la morbi-mortalité péri-opératoire des deux types de chirurgie - la toxicité de la Radio-Chimiothérapie et complications des traitements immunosuppresseurs - les complications des traitements palliatifs 43 Descriptiondel’étudeObjectifs de l’étude Méthodologie & Randomisation Centres Chronologie & Comités Critères de sortie
  • 44. Descriptiondel’étude 44 Chronologie de l’étude : Durée totale de l’étude : 7 ans et 6 mois Inclusion du 1er patient Inclusion du dernier patient Fin de participation du dernier patient Période d’inclusion sur 2 ans Participation et suivi des patients: 6 mois et 5 ans (durée: pré-opératoire + suivi)  Effectif total attendu : 60 patients à inclure (54 évaluables)  Inclusion estimée à 1 à 2 patients par centre et par an Objectifs de l’étude Méthodologie & Randomisation Centres Chronologie & Comités Critères de sortie
  • 45. Take Home Messages • Méfiez-vous des imitations… • Le cancer ne s’arrête pas à la paroi biliaire... • Choisir le coté d’abord… • Une chirurgie qui conserve les segments les plus à distance du hile… le 2 et le 3 souvent, le 6 et 7 parfois… • Une chirurgie majeure qui impose une préparation par drainage bilaire (endoscopique si possible…) et embolisation portale • La RCT puis Transplantation est la bonne solution chez des malades non résécables avec des tumeurs < 3 cm • L’intérêt de la RCT-TH chez les patients résécables est en cours d’évaluation… Réponse dans 7 ans… Retrouvez ces slides sur Slides Share eric.vibert.pbr@gmail.com