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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 1ER
DECEMBRE 2016
ARTICLE ORIGINAL
ETUDE RETROSPECTIVE DE GROS NODULE EUTHYROIDIEN
ISOLE, A PROPOS DE 85 CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK,
PHNOM PENH, DURANT HUIT ANS (2004-2011)
SOUN Sear, NIM Mealea, TEK Chanserey, MOM Sophal, OEUN Sophoeun, UY Viradeth,
SIN Sargata
RESUME
Introduction : Le gros nodule euthyroïdien est une tuméfaction localisée, isolée, entouré par
du tissu thyroïdien sain, supérieur de 3 cm à son grand diamètre et la normalité de taux
hormonaux. Ce nodule énorme est plus de 10 cm à sa dimension.
Objectifs : Le but de notre étude est la lobo-isthmectomie et la totalisation de la thyroïde avec
le curage ganglionnaire dans le gros nodule euthyroïdien pour évaluer les résultats pré, per et
post-opératoires (morbidités, mortalité et fonctions hormonales).
Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective était le type d’article original, en durant huit
années (2004-2011). Notre collection était incluse chez 85 gros nodules euthyroïdiens. Les
autres méthodes et les patients opérés pour autres hyperthyroïdies, autres thyroïdectomies
totales et autres thyroïdectomies partielles étaient exclus de l’étude. Les examens
histologiques de pièce opératoire demandaient systématiques tous les patients. Ses morbidités
spécifiques et ses traitements postopératoires ont été liées à ce geste ; au moyen de contrôles
cliniques, des imageries et biologiques systématiques.
Résultats : Notre étude était 66 femmes (79,10 %), 19 hommes soit 20,90 % (sexe ratio :
3,80) et l’âge moyen de 47 ans (extrêmes : 20-82). Les morbidités postopératoires étaient
2,20 % : Deux patients de paralysie récurrentielle droite (2,20 %). Après des surveillances et
des traitements postopératoires moyens de cinq à douze ans : Un patient soit 1,10 % avaient
une paralysie récurrentielle droite définitive. Les résultats anatomopathologiques
2
postopératoires étaient connus le gros nodule bénin de 74 patients soit 87,90 % et ce nodule
découvrant fortuitement le microcarcinome différencié intrathyroïdien de 11 patients soit
12,10 % (une patiente soit 1,10 % était la récidive loco-régionale avec la réintervention et le
traitement par l’iode radio-actif).
Conclusion : Le diagnostic précis est par l’examen clé de cytoponction pour distinguer le
caractère bénin ou malin d’un gros nodule euthyroïdien isolé. Notre tendance a pratiqué
presque dans tous les cas une lobectomie qui est suffisamment pour cette lésion. Mais la
chirurgie endoscopique ne peut pas pratiquer dans notre étude. Les complications à la suite
opératoire étaient rares et récupérables par les préparations et les précautions.
Mots-clés : Cytoponction ; Gros nodule ; Microcarcinome différencié ; Nodule bénin ;
Nodule énorme ; Lobo-isthmectomie ; Paralysie récurrentielle
I- INTRODUCTION
Le gros nodule euthyroïdien (ou non fonctionnel est une tuméfaction localisée, isolée, entouré
par du tissu thyroïdien sain, supérieur de 3 cm à son grand diamètre et la normalité de taux
hormonaux. Le nodule énorme est ce gros nodule, plus de 10 cm à sa dimension. L’incidence
de ce gros nodule dans la population est de 4,2 %, avec une prédominance féminine [1, 2].
Son diagnostic pose un problème fréquent par deux préoccupations : L’une locale par le
cancérophobe (10 à 15 %) et la compression mécanique des 25 % des cas [1-7] ; et l’autre
générale, ce nodule reste-il sur le fonctionnement euthyroïdien permanent ?. Ce nodule froid
n’entraîne aucune modification de la fonction thyroïdienne et apparaît sous la forme d’une
plage hypofixante à la scintigraphie (trou de fixation). Pour cette affection, elle peut être
diagnostiquée par échographie ou scintigraphie, ou cytoponction ou évolution et elle est vers
la stratégie thérapeutique [4-15]. La lobo-isthmectomie d’emblée a été proposée prédominante
comme traitement chirurgical initial de gros nodule euthyroïdien, parfois la totalisation de la
thyroïde (TT) plus ou moins le curage ganglionnaire (CG). Cette attitude radicale présente
l’avantage d’éliminer le risque de trouble mécanique et la crainte du cancer de ce nodule
inhérent à toute cette chirurgie partielle pour l’extension extrathyroïdienne ou la métastase
ganglionnaire de ce goitre qui est limité, et par conséquent d’éviter les complications liées aux
réinterventions sur la loge thyroïdienne [13-22]. Il est toujours séparé du tissu sain voisin par
une capsule propre qui en rend l’énucléation chirurgicale possible, mais cette manœuvre est à
l’heure actuelle abandonnée parfois s’associe avec le cancer [19-23].
3
II- OBJECTIFS
On va donc étudier les éléments de ces gros nodules qui en découlent en pré, per et post-
opératoires : Epidémiologie, clinique, paraclinique, diagnostic, thérapeutique et surveillance.
III- MATERIEL ET METHODES
Notre étude rétrospective était le type d’article original (en série), durant huit ans (2004-
2011), sur les données et le protocole opératoire de la prise en charge de ce gros nodule, au
service de chirurgie endocrinienne à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom-Penh, Cambodge,
chez 85 dossiers retenus.
IV- RESULTATS
Cette collection rétrospective de type d’article original (en série) a compris 85 dossiers de
gros nodule euthyroïdien, en durant consécutivement huit ans (2004-2011). Cette étude était
66 femmes (79,10 %), 19 hommes soit 20,90 % (sexe ratio : 3,80) et l’âge moyen de 47 ans
(extrêmes : 20-82). On pratiquait les thyroïdectomies partielles suivantes : La lobectomie de
84 patients (98,90 %) et l’isthmectomie chez un patient soit 1,10 %. Il n’y avait pas de décès.
Les morbidités postopératoires étaient les deux patientss (2,20 %). Ces complications
postopératoires consistaient en : Deux patients de paralysie récurrentielle droite (2,20 %)
nécessitant la corticothérapie et la rééducation orthophoniques de 20 séances (trois à quatre
séances par semaine). Après des surveillances et des traitements postopératoires moyens de
cinq à douze ans : Un patient soit 1,10 % avaient une paralysie récurrentielle (PR) droite
définitive et le trouble de la voix. Les résultats anatomopathologiques postopératoires étaient
connus le gros nodule euthyroïdien bénin de 74 patients soit 87,90 % et le gros nodule
euthyroïdien de 11 patients (12,10 %) s’associant avec le microcarcinome différencié
intrathyroïdien, sans métastases découvrant fortuitement. Cette série nécessitaient
périodiquement les surveillances des cliniques, des biologiques et des échographies et/ou des
scannographies cervicales antérieures avec les thyroïdes restantes dans un mois, et à chaque
trois mois pendant cinq à douze ans. Chez une patiente (1,10 %), on pratiquait de totalisation
thyroïdienne pour la récidive de ce cancer à l’autre lobe gauche restant et les métastases
ganglionnaires locaux cervicaux à gauche, le traitement par l’iode radioactif (IRA) au
Vietnam et l’opothérapie thyroïdienne substitutive (OTS) à vie de dose adaptée.
4
V- DISCUSSION
Ce gros nodule est prédominant chez le sexe féminin (66 patients soit 79,10 %, près de 3/4 au
total) en âge actif pour décliner ensuite devenir plus augmenter en pré et post-ménopauses au
groupe de 45-65 ans et à l’âgé plus de 65 ans (36 patients soit 46,10 %, et huit patients soit
8,80 %, plus de moitié au total). Il est fréquemment observé chez les sujets stressés : Le
stress agit effectivement individuel sur la fonction thyroïdienne, 46 patients soit 57,10 %,
plus de moitié au total alors que la prédisposition génération était également intéressant au
contexte familial (famille à goitre) de 19 patients soit 20,90 % (plus de 1/5 au total). Dans
cette série, l’inefficacité du traitement médical est bien prouvée. Aussi se discute-il avec le
traitement chirurgical. Au point de vue des formes cliniques topographiques de ces gros
nodules, ils sont les types suivants : Le gros nodule plongeant, le gros nodule endothoracique,
le gros nodule lingual, le gros nodule intrachéal, le gros nodule cervical et le gros nodule
ovarien (tératome). Les examens de confirmation diagnostique sont pratiqués : La
scintigraphie, l’échographie thyroïdienne et la cytoponction. Au Cambodge, la scintigraphie
n’est pas disponible ; l’examen histologique extemporané est non plus chez nous, au contraire,
ce diagnostic est rétrospectif basé sur le résultat d’examen anatomopathologique définitif
postopératoire de pièce extirpée. L’échographie cervicale pratiquée de 85 patients, il y
avait les gros nodules à ses dimensions (deux catégories) : Gros nodule à supérieur de 30 mm
et à inférieur de 100 mm de 80 patients (95,50 %) et gros nodule à supérieur de 100 mm
(nodule énorme) de cinq patients (5,50 %). Les autres examens pour confirmer les
manifestations cliniques et biologiques ou/et les complications de ce gros nodule étaient faits
ou pris comme important pour le diagnostic, par exemple, les résultats de cytoponctions
suspects de malignité en clinique et en paraclinique (gros nodules caractéristiques suspects)
chez 17 patients soit 25,20 %. En particulier on a fait pratiquer de l’électrocardiogramme et de
l’échocardiographie pour le contrôle de l’antécédent du myocarde et des troubles du rythme
cardiaque. Le gros nodule euthyroïdien ne représente pas une urgence diagnostique et une
urgence chirurgicale. Un gros nodule euthyroïdien est a priori suspect d’être bénin. Le
principe de bénignité est à remettre en cause lorsque soir les données cliniques, soit les
données échographiques, soit les données cytologiques, soit enfin les données évolutives ne
sont pas suffisamment rassurantes. Malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant
l’endoscope, la chirurgie ouverte des gros nodules reste de nos jours très importants dans le
règlement ce gros nodule. Cependant les chirurgiens doivent toujours avoir conscience de
traiter non seulement la lésion actuelle, mais aussi d’éviter la survenue des complications et
des récidives. Tous les cas sont bien préparés pour l’opération. Toutes les précautions sont
5
bien tenues. Les complications sont rares et récupérables : Un patient de paralysie
récurrentielle droite transitoire (0,94 %) et un patient récurrentielle droite définitive (0,94 %)
après la corticothérapie et la rééducation orthophoniques de 20 séances (trois à quatre séances
par semaine). Le cancer est rare : Le gros nodule euthyroïdien bénin de 95 patients soit
89,66 % et le gros nodule euthyroïdien malin de 11 patients (10,34 %) sans métastases
découvrant fortuitement (microcarcinome différencié intrathyroïdien). Mais huit ans après la
première opération, une patiente (1,10 %) était la récidive de cancer papillaire à l’autre lobe
gauche et les métastases ganglionnaires locaux cervicaux à gauche, le traitement par l’IRA et
l’OTS à vie. La survie globale de tous les types de cancers différenciés de la thyroïde est de
96 % à cinq ans. Mais le cancer papillaire de la thyroïde a le meilleur pronostic avec une
survie de 99,50 % à cinq ans. Malgré un taux de récidive de 4 %, mais nos patients (cancers
différenciés thyroïdiens) sont le pronostic satisfaisant environ cinq à douze ans. Les
parathyroïdes se présentent dans les pièces opératoires. Le traitement de gros nodule
euthyroïdien compliqué doit être chirurgical. Le malade guérit dans les 24 heures. Tous les
malades seront suivis par la laryngoscopie indispensable. Toutes les lobo-isthmectomies
seront sous contrôle de Thyroid Stimuling Hormone ultrasensible (TSHus), de tri-iodo-
thyronine libre (T3L) et de tétra-iodo-thyronine (T4 L).
En résumé, on a comparé aux autres travaux tels que (Tableaux 1-3) :
• Dans le tableau 1, il montrait que : La cytoponction préopératoire pour les gros
nodules suspects était uniquement les carcinomes différenciés thyroïdiens ou CDT
(microcarcinome papillaire ou MCP et microcarcinome vésiculaire ou MCV) de 2,60 à
13 %. Mais le résultat d’anatomo-pathologie postopératoire était augmenté le taux de
ces cancers de 6,80 à 15 % dans toutes les séries. Notre étude étant 4,40 % % et
12,10 %, entre 2,60-13 % et 6,80-13 %. En revanche, notre hôpital comme ailleurs au
Cambodge, l’examen extemporané était disponible, en manquant le plateau technique
et le matériel.
6
Tableau 1 : Résultats histologiques selon les séries
Séries Cytoponction Anatomo-pathologie postopératoire
Notre série :
85 patients, 2004-2011
CDT de quatre
patients
(4,40 %)
CDT de 11 patients soit 12,10 % :
- MCP : Dix patients (11 %).
- MCV : Un patient (1,10 %).
Proye C, et al. [2] :
4 382 patients, 1991
CDT : 149 patients
(3,40 %)
CDT : 300 patients (6,80 %).
Jordi P, et al. [18] :
53 patients, 1981-2000
CDT : 13 % CDT : 15 %
Massol J [3], 1997 CDT : 5 % CDT : 10 %
Tourniaire J, et al. [19],
1997
CDT : 7 % CDT : 15 %
Courtney M, et al. [6] :
848 patients, 2001
CDT : 22 patients
(2,60 %)
CDT : 111 patients (13 %)
David G [20], 2007 CDT : 3 % CDT : 10 %
Chanson P, et al. [1],
2007
CDT : 5 % CDT : 15 %
• Le tableau 2, on s’observait seulement : La PR transitoire étant de 1 à 7 %, la PR
définitive étant de 0,90 à 3 %, notre étude (PR) étant 2,20 % et entre 1-7 %, les autres
complications étant exceptionnelles, parce que cette intervention était pratiquée à un
côté de la glande thyroïde hypertrophiée.
7
Tableau 2 : Complications postopératoires selon les séries
Séries Paralysie récurrentielle
Notre série : 85 patients, 2004-2011
- Transitoire : Un patient (1,10 %).
- Définitive : Un patient (1,10 %).
Proye C, et al. [2] : 4 382 patients, 1991
- Transitoire : 136 patients (3 %).
- Définitive : 68 patients (1,50 %).
Tourniaire J, et al. [19], 1997
- Transitoire : 2,30 %.
- Définitive : 1,90 %.
Courtney M, et al. [6] : 848 patients, 2001
- Transitoire : 42 patients (5 %).
- Définitive : 25 patients (3 %).
David G [20], 2007
- Transitoire : 1 %.
- Définitive : 0,90 %.
Chanson P, et al. [1], 2007
- Transitoire : 7 %.
- Définitive : 3 %.
• Le tableau 3 présentait : La récidive et les métastases étant de 0,50 à 10 %, notre étude
étant 1,10 % et entre 0,50-10 % en mêmes thérapeutiques de la TT (CG) de l’IRA et
de l’OTS à vie, la médecine nucléaire (scintigraphie et IRA) étant non plus chez nous.
8
Tableau 3 : Récidive et métastases de ce cancer avec thérapeutiques selon les séries
Séries
Récidive et métastases (durée ≥cinq ans) et
ses thérapeutiques
Notre série : 85 patients, 2004-2011
- 1,10 %.
- TT (CG) et IRA.
- OTS à vie.
Proye C, et al. [2] : 1991
- 5 %.
- TT (CG) et IRA.
- OTS à vie.
Visset J, et al. [21] : 119 patients, 1997
- 10 %.
- TT (CG) et IRA.
- OTS à vie.
Peix JL [22] : 1997
- 0,50 %.
- TT (CG) et IRA.
- OTS à vie.
Triponez [23] : 47 patients, 2001
- 1 %.
- TT (CG) et IRA.
- OTS à vie.
VI- CONCLUSION
Ce gros nodule euthyroïdien était une prédominance féminine en période d’activité sexuelle
jusqu’à la ménopause, c’était-à-dire que il était progressivement fréquent avec l’âge de
malade. Ils étaient aussi majorés par le stress à noter. Le diagnostic précis est par l’examen clé
de cytoponction pour distinguer le caractère bénin ou malin d’un gros nodule euthyroïdien
isolé. Le diagnostic est prouvé aux deux types de ce gros nodule grâce à nos investigations
paracliniques, mais restés bénins prédominants dans notre étude. Ce diagnostic précoce de
cancer différencié thyroïdien donc avant la survenue de métastases et un traitement radical
doivent permettre d’en améliore le pronostic. Notre tendance a pratiqué presque dans tous les
cas une lobectomie qui est suffisamment pour cette lésion, parfois la TT et le CG. Mais notre
étude, la chirurgie endoscopique ne peut pas pratiquer à sa définition, à son trouble mécanique
cervical, parfois à son association cancéreuse thyroïdienne, car elle n’est que l’émulation ou
l’impression au matériel moderne des techniciens, des chirurgiens et des clientèles dans le
domaine médical mondial par moment ou à une circonstance. La thyroïdectomie est vers une
9
dérive inflationniste ?. Au point de vue histologique, la lésion cancéreuse différenciée
apparemment unique ou de petite taille au niveau d’un lobe thyroïdien, on fait seulement
pratiquer une lobo-isthmectomie extracapsulaire. L’augmentation du nombre de microcancer
différencié de la thyroïde était fortuitement découverte sur la pièce opératoire et leur
pronostic est toujours excellent qui est comparable aux données fournies par la littérature. La
grosse taille du nodule (a fortiori le microcarcinome papillaire), l’âge du patient (inférieur à
40 ans) le caractère intrathyroïdien des cancers papillaires, encapsulé des tumeurs vésiculaires
sont autant d’éléments favorables. La lobo-isthmectomie peut donc lui être préférée dans les
formes à risque faible qui représentent 90 % des cas. Les complications à la suite opératoire
étaient rares et récupérables par les préparations et les précautions.
Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont
déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
VII- REFERENCES
1. Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ;
2007.
2. Proye C, Dubost C. Endocrinologie chirurgicale. Paris : MEDSI-McGraw-Hill ; 1991.
3. Massol J. Décision en endocrinologie, diabétologie et nutrition. Thyroïde. Edition Vigot.
Paris : Janvier 1997. p. 11-20.
4. Sin S. Chirurgie de la maladie de Basedow et du goitre basedowifié à l’Hôpital de
l’Antiquaille (Lyon/France). Lyon : Université Claude Bernard-Lyon I ; 2002.
5. Perlemuter L, Thomas JL. Abrégés d’endocrinologie. 5ème
éd. Paris : Masson ; 2003.
6. Courtney M, Townsend CM Jr., Sixteenth Edition. Sabiston Textbook of Surgery. Printed
in The United States of America: W.B. Saunders Company; 2001. p. 614-9.
7. Trésallet C, Chigot JP, Menegaux F. Comment prévenir la morbidité récurrentielle en
chirurgie thyroïdienne ?. Ann Chir, Elsevier ; Février 2006 ; 131 : 149-53.
8. Mathonnet M. Exploration des nodules thyroïdiens : Rôle de l’échographie préopératoire.
Annales de chirurgie ; Vol. 131 (2006) : 577–82.
10
9. Varcus F, Peix JL, Berger N, Bordos D. La scintigraphie thyroïdienne : Quelle place dans
le bilan préopératoire des nodules thyroïdiens ?. Ann de Chirurgie;Vol.127 (2002): 685–9.
10. Brunaud L, Ayav A, Chatelin J, Klein M, Bresler L, Boissel P. La scintigraphie
thyroïdienne est-elle encore utile pour la prise en charge d’un nodule thyroïdien ? Le point
de vue du chirurgien. Annales de chirurgie ; Vol. 131 (2006) : 514–7.
11. N. Guevara, L. Castillo, J. Santini. Diagnostic d’un nodule thyroïdien. Application de la
médecine fondée sur le niveau de preuve. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, Masson,
Paris, 2004 ; Vol. 121(6) : 350-9.
12. Leenhardt L. Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien. J Radiol, Edi Françaises de
Radiologie, 2009 ; Vol. 90 : 354-61.
13. Sfar R, Lahmar I, Driss N, Essabbah H. Quels critères alternatifs à la cytoponction d’un
nodule thyroïdien ? Ann d’oto-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, Vol. 125 (2008) :
122-7.
14. Faten Farah-Klibi, Ahlem Blel, Olfa Neji, Mohamed Ferjaoui, Sarrah Ben Jilani, Rachida
Zermani. La valeur de l’examen extemporané dans la chirurgie des nodules thyroïdiens. A
propos de 409 cas. Annales de pathologie, 2009 Avr ; Vol. 29(2) : 80-5.
15. Gagner M, William Inabnet III B, Biertho L. Thyroïdectomie endoscopique pour nodules
thyroïdiens isolés. Annales de chirurgie, 2003 Déc ; Vol : 128(10) : 696-701.
16. Kania RE, Parodi M, Coste A, Herman P, Tran Ba Huy P, Papon JL. La chirurgie
thyroïdienne endoscopique par techniques vidéo-assistées et totalement endoscopiques.
Annales d’oto-laryngologie et chirurgie cervico-faciale. 2009 Avr ;126(2) : 82-93.
17. Peix JL. La thyroïdectomie vers une dérive inflationniste ?. Annales de chirurgie 2002
Féb ; Vol. 127(2) : 85-7.
18. Jordi P, Menegaux F, Leenhardt L, Chigot JL. Caractéristique des microcancers de la
thyroïde dans une série chirurgicale. Ann Chir, Elsevier ; Mai 2001 ; Vol. 126(4) : 376.
19. Tourniaire J, Bernard MH, Bertholon-Grégoire M, Adeleine P, Berger-Dutrieux N.
Traitement des cancers thyroïdiens différenciés à forme nodulaire. Ann d’End (Paris).
1997, Vol. 58 : 211-5.
11
20. Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s basic & clinical endocrinology. 8th
ed. New York:
McGraw-Hill; 2007. p. 911-57.
21. Visset J, Mirallie E, Hamy A, Paineau J, Sagan C. Conduite à tenir devant un cancer
thyroïdien différencié à forme nodulaire. Ann d’End (Paris). 1997, Vol. 58 : 216-24.
22. Peix JL. Le traitement chirurgical initial des cancers différenciés de la thyroïde. Ann
d’End (Paris). 1997, Vol. 58 : 188-96.
23. Triponez F, et al. Cancers de la thyroïde : Expérience genevoise. Ann Chir, Elsevier ; Mai
2001 ; Vol. 126(4) : 365-6.

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  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 1ER DECEMBRE 2016 ARTICLE ORIGINAL ETUDE RETROSPECTIVE DE GROS NODULE EUTHYROIDIEN ISOLE, A PROPOS DE 85 CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DURANT HUIT ANS (2004-2011) SOUN Sear, NIM Mealea, TEK Chanserey, MOM Sophal, OEUN Sophoeun, UY Viradeth, SIN Sargata RESUME Introduction : Le gros nodule euthyroïdien est une tuméfaction localisée, isolée, entouré par du tissu thyroïdien sain, supérieur de 3 cm à son grand diamètre et la normalité de taux hormonaux. Ce nodule énorme est plus de 10 cm à sa dimension. Objectifs : Le but de notre étude est la lobo-isthmectomie et la totalisation de la thyroïde avec le curage ganglionnaire dans le gros nodule euthyroïdien pour évaluer les résultats pré, per et post-opératoires (morbidités, mortalité et fonctions hormonales). Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective était le type d’article original, en durant huit années (2004-2011). Notre collection était incluse chez 85 gros nodules euthyroïdiens. Les autres méthodes et les patients opérés pour autres hyperthyroïdies, autres thyroïdectomies totales et autres thyroïdectomies partielles étaient exclus de l’étude. Les examens histologiques de pièce opératoire demandaient systématiques tous les patients. Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires ont été liées à ce geste ; au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques systématiques. Résultats : Notre étude était 66 femmes (79,10 %), 19 hommes soit 20,90 % (sexe ratio : 3,80) et l’âge moyen de 47 ans (extrêmes : 20-82). Les morbidités postopératoires étaient 2,20 % : Deux patients de paralysie récurrentielle droite (2,20 %). Après des surveillances et des traitements postopératoires moyens de cinq à douze ans : Un patient soit 1,10 % avaient une paralysie récurrentielle droite définitive. Les résultats anatomopathologiques
  • 2. 2 postopératoires étaient connus le gros nodule bénin de 74 patients soit 87,90 % et ce nodule découvrant fortuitement le microcarcinome différencié intrathyroïdien de 11 patients soit 12,10 % (une patiente soit 1,10 % était la récidive loco-régionale avec la réintervention et le traitement par l’iode radio-actif). Conclusion : Le diagnostic précis est par l’examen clé de cytoponction pour distinguer le caractère bénin ou malin d’un gros nodule euthyroïdien isolé. Notre tendance a pratiqué presque dans tous les cas une lobectomie qui est suffisamment pour cette lésion. Mais la chirurgie endoscopique ne peut pas pratiquer dans notre étude. Les complications à la suite opératoire étaient rares et récupérables par les préparations et les précautions. Mots-clés : Cytoponction ; Gros nodule ; Microcarcinome différencié ; Nodule bénin ; Nodule énorme ; Lobo-isthmectomie ; Paralysie récurrentielle I- INTRODUCTION Le gros nodule euthyroïdien (ou non fonctionnel est une tuméfaction localisée, isolée, entouré par du tissu thyroïdien sain, supérieur de 3 cm à son grand diamètre et la normalité de taux hormonaux. Le nodule énorme est ce gros nodule, plus de 10 cm à sa dimension. L’incidence de ce gros nodule dans la population est de 4,2 %, avec une prédominance féminine [1, 2]. Son diagnostic pose un problème fréquent par deux préoccupations : L’une locale par le cancérophobe (10 à 15 %) et la compression mécanique des 25 % des cas [1-7] ; et l’autre générale, ce nodule reste-il sur le fonctionnement euthyroïdien permanent ?. Ce nodule froid n’entraîne aucune modification de la fonction thyroïdienne et apparaît sous la forme d’une plage hypofixante à la scintigraphie (trou de fixation). Pour cette affection, elle peut être diagnostiquée par échographie ou scintigraphie, ou cytoponction ou évolution et elle est vers la stratégie thérapeutique [4-15]. La lobo-isthmectomie d’emblée a été proposée prédominante comme traitement chirurgical initial de gros nodule euthyroïdien, parfois la totalisation de la thyroïde (TT) plus ou moins le curage ganglionnaire (CG). Cette attitude radicale présente l’avantage d’éliminer le risque de trouble mécanique et la crainte du cancer de ce nodule inhérent à toute cette chirurgie partielle pour l’extension extrathyroïdienne ou la métastase ganglionnaire de ce goitre qui est limité, et par conséquent d’éviter les complications liées aux réinterventions sur la loge thyroïdienne [13-22]. Il est toujours séparé du tissu sain voisin par une capsule propre qui en rend l’énucléation chirurgicale possible, mais cette manœuvre est à l’heure actuelle abandonnée parfois s’associe avec le cancer [19-23].
  • 3. 3 II- OBJECTIFS On va donc étudier les éléments de ces gros nodules qui en découlent en pré, per et post- opératoires : Epidémiologie, clinique, paraclinique, diagnostic, thérapeutique et surveillance. III- MATERIEL ET METHODES Notre étude rétrospective était le type d’article original (en série), durant huit ans (2004- 2011), sur les données et le protocole opératoire de la prise en charge de ce gros nodule, au service de chirurgie endocrinienne à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom-Penh, Cambodge, chez 85 dossiers retenus. IV- RESULTATS Cette collection rétrospective de type d’article original (en série) a compris 85 dossiers de gros nodule euthyroïdien, en durant consécutivement huit ans (2004-2011). Cette étude était 66 femmes (79,10 %), 19 hommes soit 20,90 % (sexe ratio : 3,80) et l’âge moyen de 47 ans (extrêmes : 20-82). On pratiquait les thyroïdectomies partielles suivantes : La lobectomie de 84 patients (98,90 %) et l’isthmectomie chez un patient soit 1,10 %. Il n’y avait pas de décès. Les morbidités postopératoires étaient les deux patientss (2,20 %). Ces complications postopératoires consistaient en : Deux patients de paralysie récurrentielle droite (2,20 %) nécessitant la corticothérapie et la rééducation orthophoniques de 20 séances (trois à quatre séances par semaine). Après des surveillances et des traitements postopératoires moyens de cinq à douze ans : Un patient soit 1,10 % avaient une paralysie récurrentielle (PR) droite définitive et le trouble de la voix. Les résultats anatomopathologiques postopératoires étaient connus le gros nodule euthyroïdien bénin de 74 patients soit 87,90 % et le gros nodule euthyroïdien de 11 patients (12,10 %) s’associant avec le microcarcinome différencié intrathyroïdien, sans métastases découvrant fortuitement. Cette série nécessitaient périodiquement les surveillances des cliniques, des biologiques et des échographies et/ou des scannographies cervicales antérieures avec les thyroïdes restantes dans un mois, et à chaque trois mois pendant cinq à douze ans. Chez une patiente (1,10 %), on pratiquait de totalisation thyroïdienne pour la récidive de ce cancer à l’autre lobe gauche restant et les métastases ganglionnaires locaux cervicaux à gauche, le traitement par l’iode radioactif (IRA) au Vietnam et l’opothérapie thyroïdienne substitutive (OTS) à vie de dose adaptée.
  • 4. 4 V- DISCUSSION Ce gros nodule est prédominant chez le sexe féminin (66 patients soit 79,10 %, près de 3/4 au total) en âge actif pour décliner ensuite devenir plus augmenter en pré et post-ménopauses au groupe de 45-65 ans et à l’âgé plus de 65 ans (36 patients soit 46,10 %, et huit patients soit 8,80 %, plus de moitié au total). Il est fréquemment observé chez les sujets stressés : Le stress agit effectivement individuel sur la fonction thyroïdienne, 46 patients soit 57,10 %, plus de moitié au total alors que la prédisposition génération était également intéressant au contexte familial (famille à goitre) de 19 patients soit 20,90 % (plus de 1/5 au total). Dans cette série, l’inefficacité du traitement médical est bien prouvée. Aussi se discute-il avec le traitement chirurgical. Au point de vue des formes cliniques topographiques de ces gros nodules, ils sont les types suivants : Le gros nodule plongeant, le gros nodule endothoracique, le gros nodule lingual, le gros nodule intrachéal, le gros nodule cervical et le gros nodule ovarien (tératome). Les examens de confirmation diagnostique sont pratiqués : La scintigraphie, l’échographie thyroïdienne et la cytoponction. Au Cambodge, la scintigraphie n’est pas disponible ; l’examen histologique extemporané est non plus chez nous, au contraire, ce diagnostic est rétrospectif basé sur le résultat d’examen anatomopathologique définitif postopératoire de pièce extirpée. L’échographie cervicale pratiquée de 85 patients, il y avait les gros nodules à ses dimensions (deux catégories) : Gros nodule à supérieur de 30 mm et à inférieur de 100 mm de 80 patients (95,50 %) et gros nodule à supérieur de 100 mm (nodule énorme) de cinq patients (5,50 %). Les autres examens pour confirmer les manifestations cliniques et biologiques ou/et les complications de ce gros nodule étaient faits ou pris comme important pour le diagnostic, par exemple, les résultats de cytoponctions suspects de malignité en clinique et en paraclinique (gros nodules caractéristiques suspects) chez 17 patients soit 25,20 %. En particulier on a fait pratiquer de l’électrocardiogramme et de l’échocardiographie pour le contrôle de l’antécédent du myocarde et des troubles du rythme cardiaque. Le gros nodule euthyroïdien ne représente pas une urgence diagnostique et une urgence chirurgicale. Un gros nodule euthyroïdien est a priori suspect d’être bénin. Le principe de bénignité est à remettre en cause lorsque soir les données cliniques, soit les données échographiques, soit les données cytologiques, soit enfin les données évolutives ne sont pas suffisamment rassurantes. Malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant l’endoscope, la chirurgie ouverte des gros nodules reste de nos jours très importants dans le règlement ce gros nodule. Cependant les chirurgiens doivent toujours avoir conscience de traiter non seulement la lésion actuelle, mais aussi d’éviter la survenue des complications et des récidives. Tous les cas sont bien préparés pour l’opération. Toutes les précautions sont
  • 5. 5 bien tenues. Les complications sont rares et récupérables : Un patient de paralysie récurrentielle droite transitoire (0,94 %) et un patient récurrentielle droite définitive (0,94 %) après la corticothérapie et la rééducation orthophoniques de 20 séances (trois à quatre séances par semaine). Le cancer est rare : Le gros nodule euthyroïdien bénin de 95 patients soit 89,66 % et le gros nodule euthyroïdien malin de 11 patients (10,34 %) sans métastases découvrant fortuitement (microcarcinome différencié intrathyroïdien). Mais huit ans après la première opération, une patiente (1,10 %) était la récidive de cancer papillaire à l’autre lobe gauche et les métastases ganglionnaires locaux cervicaux à gauche, le traitement par l’IRA et l’OTS à vie. La survie globale de tous les types de cancers différenciés de la thyroïde est de 96 % à cinq ans. Mais le cancer papillaire de la thyroïde a le meilleur pronostic avec une survie de 99,50 % à cinq ans. Malgré un taux de récidive de 4 %, mais nos patients (cancers différenciés thyroïdiens) sont le pronostic satisfaisant environ cinq à douze ans. Les parathyroïdes se présentent dans les pièces opératoires. Le traitement de gros nodule euthyroïdien compliqué doit être chirurgical. Le malade guérit dans les 24 heures. Tous les malades seront suivis par la laryngoscopie indispensable. Toutes les lobo-isthmectomies seront sous contrôle de Thyroid Stimuling Hormone ultrasensible (TSHus), de tri-iodo- thyronine libre (T3L) et de tétra-iodo-thyronine (T4 L). En résumé, on a comparé aux autres travaux tels que (Tableaux 1-3) : • Dans le tableau 1, il montrait que : La cytoponction préopératoire pour les gros nodules suspects était uniquement les carcinomes différenciés thyroïdiens ou CDT (microcarcinome papillaire ou MCP et microcarcinome vésiculaire ou MCV) de 2,60 à 13 %. Mais le résultat d’anatomo-pathologie postopératoire était augmenté le taux de ces cancers de 6,80 à 15 % dans toutes les séries. Notre étude étant 4,40 % % et 12,10 %, entre 2,60-13 % et 6,80-13 %. En revanche, notre hôpital comme ailleurs au Cambodge, l’examen extemporané était disponible, en manquant le plateau technique et le matériel.
  • 6. 6 Tableau 1 : Résultats histologiques selon les séries Séries Cytoponction Anatomo-pathologie postopératoire Notre série : 85 patients, 2004-2011 CDT de quatre patients (4,40 %) CDT de 11 patients soit 12,10 % : - MCP : Dix patients (11 %). - MCV : Un patient (1,10 %). Proye C, et al. [2] : 4 382 patients, 1991 CDT : 149 patients (3,40 %) CDT : 300 patients (6,80 %). Jordi P, et al. [18] : 53 patients, 1981-2000 CDT : 13 % CDT : 15 % Massol J [3], 1997 CDT : 5 % CDT : 10 % Tourniaire J, et al. [19], 1997 CDT : 7 % CDT : 15 % Courtney M, et al. [6] : 848 patients, 2001 CDT : 22 patients (2,60 %) CDT : 111 patients (13 %) David G [20], 2007 CDT : 3 % CDT : 10 % Chanson P, et al. [1], 2007 CDT : 5 % CDT : 15 % • Le tableau 2, on s’observait seulement : La PR transitoire étant de 1 à 7 %, la PR définitive étant de 0,90 à 3 %, notre étude (PR) étant 2,20 % et entre 1-7 %, les autres complications étant exceptionnelles, parce que cette intervention était pratiquée à un côté de la glande thyroïde hypertrophiée.
  • 7. 7 Tableau 2 : Complications postopératoires selon les séries Séries Paralysie récurrentielle Notre série : 85 patients, 2004-2011 - Transitoire : Un patient (1,10 %). - Définitive : Un patient (1,10 %). Proye C, et al. [2] : 4 382 patients, 1991 - Transitoire : 136 patients (3 %). - Définitive : 68 patients (1,50 %). Tourniaire J, et al. [19], 1997 - Transitoire : 2,30 %. - Définitive : 1,90 %. Courtney M, et al. [6] : 848 patients, 2001 - Transitoire : 42 patients (5 %). - Définitive : 25 patients (3 %). David G [20], 2007 - Transitoire : 1 %. - Définitive : 0,90 %. Chanson P, et al. [1], 2007 - Transitoire : 7 %. - Définitive : 3 %. • Le tableau 3 présentait : La récidive et les métastases étant de 0,50 à 10 %, notre étude étant 1,10 % et entre 0,50-10 % en mêmes thérapeutiques de la TT (CG) de l’IRA et de l’OTS à vie, la médecine nucléaire (scintigraphie et IRA) étant non plus chez nous.
  • 8. 8 Tableau 3 : Récidive et métastases de ce cancer avec thérapeutiques selon les séries Séries Récidive et métastases (durée ≥cinq ans) et ses thérapeutiques Notre série : 85 patients, 2004-2011 - 1,10 %. - TT (CG) et IRA. - OTS à vie. Proye C, et al. [2] : 1991 - 5 %. - TT (CG) et IRA. - OTS à vie. Visset J, et al. [21] : 119 patients, 1997 - 10 %. - TT (CG) et IRA. - OTS à vie. Peix JL [22] : 1997 - 0,50 %. - TT (CG) et IRA. - OTS à vie. Triponez [23] : 47 patients, 2001 - 1 %. - TT (CG) et IRA. - OTS à vie. VI- CONCLUSION Ce gros nodule euthyroïdien était une prédominance féminine en période d’activité sexuelle jusqu’à la ménopause, c’était-à-dire que il était progressivement fréquent avec l’âge de malade. Ils étaient aussi majorés par le stress à noter. Le diagnostic précis est par l’examen clé de cytoponction pour distinguer le caractère bénin ou malin d’un gros nodule euthyroïdien isolé. Le diagnostic est prouvé aux deux types de ce gros nodule grâce à nos investigations paracliniques, mais restés bénins prédominants dans notre étude. Ce diagnostic précoce de cancer différencié thyroïdien donc avant la survenue de métastases et un traitement radical doivent permettre d’en améliore le pronostic. Notre tendance a pratiqué presque dans tous les cas une lobectomie qui est suffisamment pour cette lésion, parfois la TT et le CG. Mais notre étude, la chirurgie endoscopique ne peut pas pratiquer à sa définition, à son trouble mécanique cervical, parfois à son association cancéreuse thyroïdienne, car elle n’est que l’émulation ou l’impression au matériel moderne des techniciens, des chirurgiens et des clientèles dans le domaine médical mondial par moment ou à une circonstance. La thyroïdectomie est vers une
  • 9. 9 dérive inflationniste ?. Au point de vue histologique, la lésion cancéreuse différenciée apparemment unique ou de petite taille au niveau d’un lobe thyroïdien, on fait seulement pratiquer une lobo-isthmectomie extracapsulaire. L’augmentation du nombre de microcancer différencié de la thyroïde était fortuitement découverte sur la pièce opératoire et leur pronostic est toujours excellent qui est comparable aux données fournies par la littérature. La grosse taille du nodule (a fortiori le microcarcinome papillaire), l’âge du patient (inférieur à 40 ans) le caractère intrathyroïdien des cancers papillaires, encapsulé des tumeurs vésiculaires sont autant d’éléments favorables. La lobo-isthmectomie peut donc lui être préférée dans les formes à risque faible qui représentent 90 % des cas. Les complications à la suite opératoire étaient rares et récupérables par les préparations et les précautions. Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude. VII- REFERENCES 1. Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ; 2007. 2. Proye C, Dubost C. Endocrinologie chirurgicale. Paris : MEDSI-McGraw-Hill ; 1991. 3. Massol J. Décision en endocrinologie, diabétologie et nutrition. Thyroïde. Edition Vigot. Paris : Janvier 1997. p. 11-20. 4. Sin S. Chirurgie de la maladie de Basedow et du goitre basedowifié à l’Hôpital de l’Antiquaille (Lyon/France). Lyon : Université Claude Bernard-Lyon I ; 2002. 5. Perlemuter L, Thomas JL. Abrégés d’endocrinologie. 5ème éd. Paris : Masson ; 2003. 6. Courtney M, Townsend CM Jr., Sixteenth Edition. Sabiston Textbook of Surgery. Printed in The United States of America: W.B. Saunders Company; 2001. p. 614-9. 7. Trésallet C, Chigot JP, Menegaux F. Comment prévenir la morbidité récurrentielle en chirurgie thyroïdienne ?. Ann Chir, Elsevier ; Février 2006 ; 131 : 149-53. 8. Mathonnet M. Exploration des nodules thyroïdiens : Rôle de l’échographie préopératoire. Annales de chirurgie ; Vol. 131 (2006) : 577–82.
  • 10. 10 9. Varcus F, Peix JL, Berger N, Bordos D. La scintigraphie thyroïdienne : Quelle place dans le bilan préopératoire des nodules thyroïdiens ?. Ann de Chirurgie;Vol.127 (2002): 685–9. 10. Brunaud L, Ayav A, Chatelin J, Klein M, Bresler L, Boissel P. La scintigraphie thyroïdienne est-elle encore utile pour la prise en charge d’un nodule thyroïdien ? Le point de vue du chirurgien. Annales de chirurgie ; Vol. 131 (2006) : 514–7. 11. N. Guevara, L. Castillo, J. Santini. Diagnostic d’un nodule thyroïdien. Application de la médecine fondée sur le niveau de preuve. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, Masson, Paris, 2004 ; Vol. 121(6) : 350-9. 12. Leenhardt L. Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien. J Radiol, Edi Françaises de Radiologie, 2009 ; Vol. 90 : 354-61. 13. Sfar R, Lahmar I, Driss N, Essabbah H. Quels critères alternatifs à la cytoponction d’un nodule thyroïdien ? Ann d’oto-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, Vol. 125 (2008) : 122-7. 14. Faten Farah-Klibi, Ahlem Blel, Olfa Neji, Mohamed Ferjaoui, Sarrah Ben Jilani, Rachida Zermani. La valeur de l’examen extemporané dans la chirurgie des nodules thyroïdiens. A propos de 409 cas. Annales de pathologie, 2009 Avr ; Vol. 29(2) : 80-5. 15. Gagner M, William Inabnet III B, Biertho L. Thyroïdectomie endoscopique pour nodules thyroïdiens isolés. Annales de chirurgie, 2003 Déc ; Vol : 128(10) : 696-701. 16. Kania RE, Parodi M, Coste A, Herman P, Tran Ba Huy P, Papon JL. La chirurgie thyroïdienne endoscopique par techniques vidéo-assistées et totalement endoscopiques. Annales d’oto-laryngologie et chirurgie cervico-faciale. 2009 Avr ;126(2) : 82-93. 17. Peix JL. La thyroïdectomie vers une dérive inflationniste ?. Annales de chirurgie 2002 Féb ; Vol. 127(2) : 85-7. 18. Jordi P, Menegaux F, Leenhardt L, Chigot JL. Caractéristique des microcancers de la thyroïde dans une série chirurgicale. Ann Chir, Elsevier ; Mai 2001 ; Vol. 126(4) : 376. 19. Tourniaire J, Bernard MH, Bertholon-Grégoire M, Adeleine P, Berger-Dutrieux N. Traitement des cancers thyroïdiens différenciés à forme nodulaire. Ann d’End (Paris). 1997, Vol. 58 : 211-5.
  • 11. 11 20. Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s basic & clinical endocrinology. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 911-57. 21. Visset J, Mirallie E, Hamy A, Paineau J, Sagan C. Conduite à tenir devant un cancer thyroïdien différencié à forme nodulaire. Ann d’End (Paris). 1997, Vol. 58 : 216-24. 22. Peix JL. Le traitement chirurgical initial des cancers différenciés de la thyroïde. Ann d’End (Paris). 1997, Vol. 58 : 188-96. 23. Triponez F, et al. Cancers de la thyroïde : Expérience genevoise. Ann Chir, Elsevier ; Mai 2001 ; Vol. 126(4) : 365-6.