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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 15 FEVRIER 2018
ARTICLE ORIGINAL
ETUDE RETROSPECTIVE DE TETANOS, A PROPOS DE 68 CAS,
A L’HOPITAL AMITIE CAMBODGE CHINE PREAH KOSSAMAK,
PHNOM PENH, DU 1ER
JANVIER 2009 AU 31 DECEMBRE 2015
SOUN Sear, TEK Chanserey, NIM Mealea, MOM Sophal, LAM Tiya, OEUN Sophoeun,
UY Viradeth, SIN Sargata
RESUME
Introduction : C’est une maladie aiguë due à la toxine du bacille de Nicolaier qui pénètre
dans l’organisme, surtout le système nerveux central, à la faveur d’une porte d’entrée et
provoque des contractures musculaires localisées en forme de trismus, puis généralisées. Ce
qu’elle dépend à la durée d’incubation, du nombre de germes inoculés et de la quantité
d’exotoxine élaborée. Ce sont les soins intensifs pour les patients en médico-chirurgie.
Objectifs : On va donc étudier cette maladie en ce qui concernera leurs modes d’apparition,
leurs modes de traitement et les complications qui en découleront la prise en charge de malade
pour évaluer les résultats de ces soins (morbidités et mortalité).
Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original, en durant sept
ans (2009-2015) à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak. Notre collection est
incluse chez 68 dossiers de cette maladie. Les patients pour autres les contractures
musculaires généralisées ou localisées sont exclus de l’étude. Tous les patients sont
minutieusement responsables en gestes chirurgicaux, de réanimations et de soins infirmiers au
milieu isolé et calme. Ses morbidités, ses mortalités spécifiques et ses traitements sont liées à
ce geste ; au moyen de contrôles cliniques et biologiques.
Résultats : Notre série était 59 hommes (86,77 %) et neuf femmes soit 13,23 % (sexe ratio :
6,55), d’âge moyen de 24,89 ans (âges extrêmes : 15-72 ans). On relevait les résultats après
2
les traitements : mortalité de quatre patients soit 5,88 %, morbidité de 23 patients soit 33,81 %
et guérison sans séquelles de 41 patients soit 60,31 %.
Conclusion : Le tétanos demeure un problème de santé publique dans le Cambodge comme
ailleurs. Il est toujours fréquent dans les zones à faible développement économique,
particulièrement en l’absence de vaccination de masse (zone rurale). La prévention
primordiale est faite appel à la vaccination systématique des adultes, des femmes enceintes et
des enfants par l’anatoxine tétanique, avec une amélioration de l’application de la politique
des rappels (tous les dix ans chez l’adulte) et en cas de plaie, par la vaccination et
l’administration précoce d’immunoglobulines spécifiques.
Mots-clés : Bacille de Nicolaier ; Contracture musculaires ; Morbidités ; Mortalité ; Porte
d’entrée ; Soins intensifs ; Tétanos
I- INTRODUCTION
C’est une maladie aiguë due aux exotoxines ou à la toxine du bacille de Nicolaier
(Clostridium tetani) qui pénètre dans l’organisme, surtout le système nerveux central, à la
faveur d’une ou des porte(s) d’entrée en forme de plaie et provoque des contractures
musculaires douloureuses localisées, d’abord des muscles de la mastication en forme de
trismus, puis généralisées des muscles de la nuque, du tronc et des membres. Ce qu’elle
dépend à la durée d’incubation, du nombre de germes inoculés et de la quantité d’exotoxine
élaborée [1, 2-12]. C’est-à-dire le tétanos est une maladie neurologique grave non
contagieuse, et non immunisante, caractérisée par des contractures musculaires associées à
des paroxysmes, provoquée par la tétanoplasmine fabriquée par le Clostridium tétanie [3, 4, 6-
20]. Ce sont les soins intensifs pour les patients en médico-chirurgie. Il s’observe dans le
monde entier. Dans la majorité des pays développés, les progrès de l’hygiène et la vaccination
ont fait reculer le tétanos : en France, environ 50 cas par an dont 70 pour cent chez des sujets
ayant dépassé 70 ans (mortalité de 30 %). Mais, dans les pays tropicaux, elle est sévère : elle
varie selon les pays de 10 à 50 pour 100 000 habitants et par an (mortalité de 38 %). Il est une
maladie bactérienne, infectieuse et de cosmopolite, affectant à la fois les deux sexes et à tout
âge [5, 17-25]. Au Cambodge, ce tétanos est assez fréquent en relation à l’heure actuelle
surtout au niveau rural et partout urbain. En outre, la vaccination en programme national est
active environ l’année 1981. Il est une urgence qui pose des difficultés et des problèmes
3
toujours d’actualité, aussi bien sur les plans diagnostique, thérapeutique et pronostique. Au
point de vue d’efficacité, la thérapeutique en réanimation apporte une guérison définitive à
plusieurs cas et laisse assez d’inconvénient. Le pronostic est donc directement lié à la
précocité du diagnostic et des traitements au milieu de soin intensif [1, 7, 8, 22-27].
II- OBJECTIFS
On va donc étudier ce tétanos qui en découle en avant, pendant et après les traitements : Leurs
modes d’apparition (épidémiologie, clinique, paraclinique et diagnostic), thérapeutique
(traitements médical et chirurgical) et de surveillance (évolution et pronostic).
III- MATERIEL ET METHODES
Notre étude rétrospective longitudinale descriptive était le type d’article original (en série) et
la méta-analyse, durant sept ans (1er
Janvier 2009 au 31 Décembre 2015), de 68 dossiers au
service de chirurgie générale à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom-Penh, Cambodge
(monocentrique). Au total, on observait les contractures musculaires (localisées et
généralisées), en deux types : Par le tétanos et par les autres causes (exclusion de l’étude).
Cette étude n’a collecté que les patients traités dans notre service pour le tétanos déclaré chez
l’adulte (tranche d’âge : 15-72 ans).
IV- RESULTATS
Notre étude rétrospective était collectée 68 dossiers de tétanos déclarés chez l’adulte de type
d’article original (en série et méta-analyse), durant sept ans (2009-2015) à l’hôpital Preah
Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont neuf régions (provinces et ville), 59 hommes
(86,77 %) et neuf femmes soit 13,23 % (sexe ratio : 6,55), d’âge moyen de 24,89 ans (âges
extrêmes : 15-72 ans, écart : 57 ans), célibataire de 33 patients (48,52 %), et mariage de 35
patients (51,48 %). Le métier de paysans (annes) ou d’agricultures (trices) était la plus
majorité (54 patients soit 79,42 %). Tous les patients étaient préparés avant l’intervention et
sous l’anesthésie générale standardisée. Il n’avait pas de vaccin antitétanique : 61 patients
(89,71 %). Il était incorrectement subi le vaccin antitétanique : Sept patients (10,29 %). La
période d’incubation a varié entre deux et quarante-six jours : Deux à trois jours de cinq
patients (7,35 %), trois à sept jours de trois patients (4,41 %), sept à quinze jours de neuf
4
patients (13,23 %), quinze à trente jours de 33 patients (48,52 %) et trente à quarante-six
jours de 20 patients (29,41 %). Selon les deux dernières périodes (invasion et état), on pouvait
classer les caractères de tétanos : Tétanos localisés de 56 patients soit 82,36 % et tétanos
généralisés de 12 patients soit 17,64 %. Le diagnostic positif était réalisé par le compte rendu
des examens cliniques et paracliniques minutieux. Le diagnostic confirmatif était sa gravité
dépendant la période d’incubation : Forme suraiguë de sept patients (10,29 %), forme
aiguë de 16 patients (23,52 %) et forme chronique : 45 patients (66,19 %). On
réalisait l’aspect macroscopique de plaies : Infectées de 20 patients (29,41 %) et propres de 48
patients (70,59 %). Ses morbidités spécifiques après les traitements (guérison) de tétanos ont
été liées à ce geste, au moyen de contrôles cliniques, parfois des imageries et biologiques
systématiques dans un mois, trois mois, six mois et un an. Le suivi global était la durée d’un
mois à neuf ans (2009-2015 et deux ans après) et en moyenne de 4,5 années chaque patient.
Pendant 48 heures, on était évalué la gravité de tétanos par le score de Dakar : Groupe I (score
de 0 à 1) de 35 patients (51,48 %), groupe II (score 2 à 3) de 25 patients (36,76 %) et groupe
III (score 4 à 6) de huit patients (11,76 %). Au total, on relevait les résultats après les
traitements : Mortalité de dix patients soit 14,70 %, morbidité de 23 patients soit 33,81 % et
guérison sans séquelles de 35 patients soit 51,49 %. A l’ordonnance à la sortie, ils ont reçu
une ordonnance pour compléter ultérieurement leur vaccination antitétanique, ils ont figuré
comme le Valium®
, un myorelaxant et l’antibiotique (Oracilline®
ou Céfixime®
). On relevait
les résultats après les traitements finaux de notre étude pendant un mois à un an : La guérison
de tétanos de dix patients soit 14,70 %, quarante-huit patients soit 70,60 % de maux suivis
précisaient au pronostic définitif (mauvais suivi ou aucun suivi) et la mortalité de dix patients
(14,70 %). En général, notre étude n’avait pas de deuxième fois pour le tétanos déclaré et
cette séquelle proprement dite. On totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient
(coût moyen de 610 US) : Inférieure à sept jours (415 US) de 33 patients (48,52 %), sept à
quatorze jours (535 US) de 16 patients (23,52 %), quatorze à vingt et un jours (655 US) de 11
patients (16,17 %) et Supérieure à 21 jours (775 US) de huit patients (11,76 %).
VI- DISCUSSION
Dans son étude, tous ses patients étaient de sexe masculin. Cette prédominance masculine,
notée par la plupart des auteurs est due probablement à l’activité professionnelle et aussi parce
que les femmes sont concernées par le programme élargie de vaccination. Cependant, dans les
pays industrialisés on note une prédominance féminine [3, 9, 10-21, 27]. Les différences de
5
sexe sont peu importantes : En Afrique, le tétanos néonatal est un peu plus fréquent chez le
garçon, tandis que dans les autres cas, les femmes l’emportent légèrement (surtout-à cause de
la percée traditionnelle des oreilles) [4, 11, 18-26].
Ces fréquences de 86,77 % chez l’homme, de 13,23 % chez la femme et 6,55 de sexe ratio par
rapport à l’ensemble de ces observées dans notre étude sont différentes de celles des séries
variant de 15 à 86,77 % chez l’homme, de 13,23 à 85 % chez la femme et de 0,17 à 6,55 de
sexe ratio. Elle est la plus basse que des autres séries chez la femme, mais au contraire chez
l’homme, parce que les Cambodgien(ne)s d’autant les hommes que les femmes sont les
paysans risqués cette maladie comme les infections tropicales (ce métier de la culture de
plante qui est très exposé les plaies de porte d’entrée), ce sont les facteurs favorisant cette
maladie, en outre la prédominance masculine est classique le sujet actif dans notre pays qui
n’est pas concerné par le programme élargie de vaccination (Tableau 1).
Tableau 1 : Comparaison aux autres séries selon le sexe
Séries Homme Femme Sexe ratio (homme/femme)
Moreau-Aelion P [1] 65,50 % 34,50 % 1,90
Rim B [2] 15 % 85 % 0,17
Jaddour K [7] 22 % 78 % 0,28
Fabre B [8] 33 % 67 % 0,49
Antono D [23] 25 % 75 % 0,33
Villaume M [11] 34,88 % 65,12 % 0,53
Notre étude 86,77 % 13,23 % 6,55
Dans tous les pays tropicaux, le jeune âge des sujets atteints de tétanos est frappant : 50 % des
tétaniques ont moins de 10 ans et 70 % moins de 20 ans. En revanche, en Europe comme aux
Etats-Unis, plus de la moitié des tétaniques ont dépassé la cinquantaine. En effet, dans les
pays développés, la plupart des sujets jeunes sont vaccinés, tandis que les sujets âgés ne l’ont
jamais été, ou ont perdu leur immunité vaccinale. A l’inverse, dans les pays tropicaux, les
campagnes de vaccination en sont encore à leur début [4]. Il y a environ un million de cas par
an dans le monde, inférieur à 100 cas par an en France dont 70 % chez des sujets âgés qui ne
sont pas ou plus immunisés [16]. Les patients entrant pour plaie sont répartis de façon
6
relativement homogène en ce qui concerne leur âge, aucune majorité ne se distingue
franchement [11].
L’âge moyen de notre étude est la plus les autres séries, mais l’âge extrême bas est plus jeune
que (15 ans) celles-ci comme Moreau-Aelion P [1] et celui-ci haut est entre autres études
(Tableau 2). Il existe de forte différence significative entre les classes d’âge extrême (écart :
57 patients). En effet, la fréquence nettement supérieure se situe au niveau de la tranche d’âge
15-25 ans (jeunes adultes) en rapport de 26/68 cas (plus de moitié de total), correspondant au
groupe de sujets actifs sociaux exposés à tout risque dans la vie quotidienne avec dans le
courage opiniâtre variant l’échange physiologique pubertaire, surtout les célibataires, mais il
est décroissant avec ses âges.
Tableau 2 : Comparaisons aux séries selon l’âge
Séries Age moyen Ages extrêmes
Notre étude 24,89 ans 15-72 ans
Moreau-Aelion P [1] 46 ans 15-101 ans
Rim B [2] 50 ans 17-87 ans
Fabre B [8] 74 ans 59-81 ans
Antono D [23] 82 ans 28-97 ans
La décompensation de tares préexistantes (diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance
rénale, …) et l’âge sont des éléments pronostiques importants [8]. Par ailleurs, son étude
confirme que les femmes sont moins protégées que les hommes (dans 55,8 % versus 67,7%).
On a pu ainsi affiner ce facteur de risque en le corrélant à l’âge : Les femmes âgées de plus de
50 ans sont la population la plus à risque de non protection antitétanique. Ces éléments
concordent avec la répartition par âge et sexe des cas de tétanos déclarés en France entre 2005
et 2007 : Les cas ont concernés principalement des personnes âgées (90 % de 70 ans et plus)
et des femmes (76 %). L’âge médian était de 80 ans [1]. En milieu tropical, le tétanos est 50 à
100 fois plus fréquent que dans les pays nantis : L’absence de vaccination, la fréquence des
plaies mal traitées, certaines pratiques traditionnelles expliquent cette différence [4]. Le
tétanos est la seule maladie à prévention vaccinale qui soit infectieuse, mais non contagieuse
de tous les cas [27].
7
Dans notre étude, les sujets non vaccinés sont la plus fréquente les autres études (variant de 0
à 89,71 %), mais les autres statuts vaccinés sont contraires sauf deux séries de Fabre B [2] et
de Villaume M [11] pour vaccination incorrecte. Malgré les vaccinations incorrectes, elles
sont prédominantes chez les femmes au cours de la grossesse. Parce que, la compagne de
vaccination n’est pas parfaitement couverture de partout au Cambodge, surtout les
populations sont moins de 35 ans (Tableau 3).
Tableau 3 : Comparaisons aux autres séries selon le statut vacciné
Séries Sans vaccination Vaccination incorrecte Vaccination correcte
Rim B [2] 100 %
Fabre B [8] 33,33 % 8,33 % 58,34 %
Antono D [23] 77,76 % 20,85 % 1,39 %
Villaume M [11] 39,53 % 60,47 %
Notre étude 89,71 % 10,29 %
L’examen systématique et minutieux des patients à leur admission permet de retrouver, dans
84 % des cas, une effraction cutanée susceptible d’être la porte d’entrée du tétanos. Il s’agit
parfois de plaies classiques, mais dans une forte proportion des cas, on trouve des lésions dues
à un ectoparasite, Tunga penetrans ou puce chique qui provoque des effractions cutanées de la
plante des pieds. Il existe également des lésions par tentatives d’extraction telles qu’elles sont
habituellement pratiquées dans la région, par couteau ou lame de rasoir et qui laissent des
plaies à vif. Il existe, dans le groupe des adultes, des modes de contamination différents selon
le sexe : Les femmes sont essentiellement exposées aux plaies des membres inférieurs lors des
travaux des champs auxquels les hommes ne participent guère. Ces derniers présentent
fréquemment des puces chiques, mais ce signe est peu spécifique. Les cas d’infestation
parasitaire majeure sont fréquents et donnent au pied un aspect en nid d’abeilles évocateur. Le
parasite tellurique est cité comme porte d’entrée possible du tétanos à la phase de pénétration
cutanée, mais il semblerait que le risque soit plus grand encore en cas de plaies consécutives
aux tentatives d’extraction avec des couteaux ou lames de rasoirs. Il semble rait que ce mode
d’entrée soit prédominant chez les enfants et adolescents. La puce chique, largement répandue
chez les habitants de la région, aurait donc des conséquences plus graves qu’on ne pourrait le
supposer, méconnues de l’ensemble de la population locale [26]. L’exclusion d’étude, chez
8
les nouveau-nés, le manque d’hygiène lors de la section du cordon est exclusivement en
cause. Ce geste est, lui aussi, habituellement réalisé avec des ustensiles souillés et non
désinfectés. Dans certaines études, 60 % des cas de tétanos néonatal présentent une infection
ombilicale, alors qu’on a identifié 100 % de suppuration du cordon.
Pour notre étude, la topographie des plaies est à la tête et au cou (11,76 %), au corps dans
Dans notre étude, Les tétanos sont présentées les portes d’entrée par les plaies propres qui
sont la plus fréquence les autres séries (varant de 5,10 à 70,59 %), au contraire sauf une de
Rim B [2] (variant de 25 à 73 %), en outre les plaies non identifiables n’ont pas rencontré.
Parce qu’elles réalisent que n’importe quelle porte d’entrée est favorisante cette malade qui
est négligé en cas tels que : le sujet de non vaccination, de vaccination incorrecte (ou mal
vacciné), les plaies tétanigènes, malgrés les plaies sont déjà les guérisons, mais les germes ont
la propagation dans les organismes en formes fruistes et latentes des cliniques (Tableau 4),
parfois elles sont surajoutées les surinfections avec les septicémies. On note prédominante les
plaies au membre inférieur, ce que, il est touché les lésions anatomiques au moment des
activités quotidiennes. Le diagnostic de tétanos pour notre étude est donc avant tout les
cliniques par les anamnèses fiables, les potres d’entrée et les signes physiques évocateurs.
Tableau 4 : Comparaisons aux autres séries selon la porte d’entrée
Séries Plaies infectées Plaies propres Plaies non identifiables
Moreau-Aelion P [1] 68,30 à 73 % 5,10 à 18,20 % 13,50 à 21,90 %
Rim B [2] 25 % 66,70 % 8,30 %
Illaume M [11] 39,50 % 55,80 % 8,30 %
Tessier-Vetzel D [24] 68,30 % 9,80 % 21,90 %
Notre étude 29,41 % 70,59 %
A notre série, les durées d’incubation moyenne (16 jours) et d’extrême haut (46 jours) sont les
plus longues les autres études, au contraire d’extrême bas de deux jours comme la série de
Weisser M [9]. Les pluparts patients sont donc l’espoir dans la réanimation et pour vivre,
mais l’autre part est contraire pour cette durée courte (Tableau 5). Le diagnostic de
confirmation dans notre série était donc celui positif avec sa gravité dépendant la période
d’incubation : Forme suraiguë (incubation inférieure à trois jours) de 10,29 %, forme aiguë
9
(incubation inférieure à sept jours) de 23,52 % et forme chronique (incubation jusqu’à 30
jours) chez 66,19 %. En outre les autres études ne sont pas réalisées de ces formes, parce que
cette durée est courte dans les formes suraiguë et aiguë, elle explique que ses pronostics
peuvent être mauvais chez les pluparts patients et inversement.
Tableau 5 : Comparaisons aux autres séries selon la période d’incubation
Séries Durée d’incubation médiane Extrêmes
Rim B [2] Sept jours 4 à 30 jours
Antono D [23] Sept jours 4 à 30 jours
Weisser M [9] Sept à dix jours 2 à 38 jours
Notre étude 16 jours 2 à 46 jours
Les patients de notre étude sont réalisés 17,64 % de tétanos généralisés et 82,36 % de tétanos
localisé. Ses pronostics sont donc dépendants les rapidités de diagnostics et de réanimations,
et ses tares. Au contraire, les autres séries ne sont pas exactement estimées de nombre des
patients à ces périodes (Tableau 6).
Tableau 6 : Comparaisons aux autres séries selon les périodes d’invasion et d’état
Séries Tétanos localisé
(période d’invasion)
Tétanos généralisé
(période d’état)
Rim B [2] + +
Jaddour K [3] + +
Perlemuter L et al [14] + +
Notre etude 82,36 % 17,64 %
Le premier groupe de notre étude est la plus fréquence les autres séries, aux contraires des
deux derniers groupes. Le pronostic de nos patients est donc favorable par sa haute sur-
possibilité après éliminer les cliniques avec les autres pathologies similaires (Tableau 7).
10
Tableau 7 : Comparaisons aux autres séries selon le score de Dakar
Séries Groupe I Groupe II Groupe III
Rim MA [2] 30 % 55 % 15 %
Jaddour K [3] 30 % 40 % 30 %
Notre étude 51,48 % 36,76 % 11,76 %
Les objectifs du traitement [3] : L’éradication des spores au niveau de la plaie, la diminution
de la production de la toxine, la neutralisation de la toxine qui n’a pas encore pénétré le
système nerveux, le contrôle des spasmes musculaires, assurer le maintien des grandes
fonctions vitales, la prise en charge des complications, et assurer enfin une immunité durable
par l’anatoxinothérapie. On doit diviser les thérapeutiques de tétanos en deux types [16] :
Traitement curatif et traitement préventif (pré-exposition et post-exposition). La trachéotomie,
devant un patient présentant un Tétanos généralisé et devant des troubles respiratoires, le
patient est trachéotomisé, si ce dernier ne présente aucun trouble respiratoire l’humidification
des voies respiratoires par un Aérosol sera suffisante, dans le cas contraire, la mise sous
respiration artificielle est obligatoire [19]. La désobstruction des voies aériennes supérieures
doit être systématiquement assurée. Hormis la lutte contre l’iatrogénie des molécules
myorelaxantes citées ci-dessus, la ventilation artificielle par intubation orotrachéale ou par
trachéotomie permet de prévenir le laryngospasme [11]. La réanimation respiratoire de notre
série est préférée les manœuvres de moins agressifs, en outre, les pluparts patients arrivent à
l’hôpital en formes chroniques. En revanche, ce que, il peut être les manques des ressources
matérielles et humaines. Les traitements des plaies dans notre étude sont exactement les
chiffres des manœuvres de toilette selon ces lésions anatomiques, au contraire les autres
séries. Ce que, il remarque que les soins simples sont plus beaucoup que le parage chirurgical
parce que nos patients sont prédominants les plaies moins importantes qui favorisent ses
pronostics. En revanche, ce parage chirurgical est préféré la mise à plat pour oxygéner aux
plaies en but d’opposer le Clostridium tetani et les autres germes anaérobiques. En outre,
Toutes les plaies sont les milieux de culture des blastes. Dans son étude, la pénicillinothérapie
G est administrée à 6 millions d’unités par jour, pendant six à dix jours [19]. La
pénicillinothérapie de notre série est utilisée moins fréquente que les autres études sauf trois
séries de Breton V [7], de Ribereau-Gayon R [25] et de Weisser M [9] qui ne sont pas
précisées les chiffres exacts. Notre deuxième intention est la troisième Céphalosporine. Parce
11
qu’elles sont le principe thérapeutique d’une part et la préférence de médecins chez nous
d’autre part pour opposer le Clostridium tétani et les autres germes aux plaies. Mais le
métronidazole est l’efficacité pour les anaérobies comme le Clostridium tétani. Tous les
patients de notre étude sont reçu les sérothérapies (pendant quatre jours : premier jour à forte
dose puis les mêmes doses diminues) comme ailleurs, sauf une série de Jaddour K [3] qui
pratique seulement 80 % de patients. Parce qu’elle est renforcée les patients manquant
l’immunité définitive. En outre, elle peut réduire la mortalité.
La mortalité de notre étude est moins fréquente que les autres séries, parce que nos patients
sont les pluparts les tétanos chroniques, les tétanos localisés et le groupe I de Dakar, ils ont de
grâce à bon pronostic, malgré ses statuts vaccinaux sont mauvais. En outre, ses séries étaient
longtemps de recherche (Tableau 8).
Tableau 8 : Comparaisons aux autres séries selon la mortalité
Séries Mortalité
Rim B [2] 55 %
Jaddour K [3] 80 %
Fabre B [8] 16,50 %
Perlemuter L et al [16] 25 %
Williau B [17] 30 %
Aba T et al [22] 83,30 %
Ribereau-Gayon R [25] 45 %
Teisser-Vetzel D et al [24] 50 %
Notre etude 14,70 %
Ceci permettrait d’éliminer cette pathologie dont la létalité et la fréquence des séquelles
demeurent très élevées [24].
La morbidité de notre série est la plus fréquente les autres études, parce que la qualité de notre
soin infirmier est insuffisamment dans cette unité, malgré ses pronostics sont favorables les
pluparts les patients (Tableau 9).
12
Tableau 9 : Comparaisons aux autres séries selon la morbidité
Séries Morbidité
Rim B [2] 20 %
Fabre B [8] 16,50 %
Notre etude 33,81 %
La marche devient possible dans un délai moyen de 24,2 jours et la sortie intervient à 27,7
jours, soit une durée totale moyenne de 34 jours entre la plaie initiale et la guérison complète
du tétanos [26].
La durée moyenne d’hospitalisation dans notre étude est la plus courte les autres séries
(variant de 12 à 38 jours), elle est même pour l’extrême haut (33 jours), au contraire en cas
d’extrême bas (huit jours). Parce que nos patients sont les pluparts le groupe I de Dakar, ses
pronostics sont donc favorables qui sont les raccourcissements cette durée (Tableau 10).
Tableau 10 : Comparaisons aux autres séries selon la durée d’hospitalisation
Séries Séjour moyen Extrêmes
Rim B [2] 16 jours 2-42 jours
Jaddour K [3] 16,20 jours 5-37 jours
Fabre B [8] 38 jours 6-70 jours
Notre étude 12 jours 8-33 jours
Ce séjour de notre étude était plus court que les autres séries, notre coût hospitalisé était donc
un peu de dépense en cas de tétanos chronique. Pour notre étude, on totalisait la dépense
hospitalisée moyenne pour un patient en coût moyen de 610 US. Mais ils sont efficaces à
notre situation et concordante avec le niveau de vie des patients (GDP de 1870 US en 2015 au
Cambodge).
13
VII- CONCLUSION
C’est une maladie aiguë non contagieuse et non immunisante due à la toxine du bacille
anaéorobique strict (Clostridium tetani). Le tétanos demeure un problème de santé publique
dans le Cambodge comme ailleurs. Le tétanos est toujours fréquent dans les zones à faible
développement économique, particulièrement en l’absence de vaccination de masse (zone
rurale). Il constitue encore une affection préoccupante à notre service de chirurgie générale,
en raison de la jeunesse de la population cible (15-25 ans), de sexe masculin et de la mortalité
assez élevée qui y est rapportée. Il est nécessaire de réorienter la politique de la lutte contre ce
fléau en envisageant des actions vers les hommes. Le diagnostic est basé sur la clinique.
Malgré les mesures de réanimation avancées, les complications respiratoires, infectieuses et
cardio-vasculaires (dysaunomies) sont responsables d’une mortalité assez importante. Ceci est
expliqué par la fréquence des facteurs de mauvais pronostic chez nos malades, le retard
diagnostique et thérapeutique, et les complications de réanimation vu la durée de séjour
prolongé. La sérovaccination antitétanique reste le seul moyen de prévention du tétanos. Il
urge d’attirer l’attention des autorités sanitaires en vue d’une sensibilisation de la population,
en faveur de campagnes régulières de vaccination ainsi qu’une bonne surveillance
épidémiologique par la veille sanitaire pour une lutte préventive efficace. Il serait nécessaire
pour tout praticien de vérifier l’état vaccinal de tout patient qui consulte et qui doit bénéficier
d’acte invasif. Ainsi, les patients non immunisés contre le tétanos devraient bénéficier en plus
du sérum antitétanique d’une mise à jour de leur vaccination antitétanique. La prévention est
primordiale est fait appel à la vaccination systématique des adultes, des femmes enceintes et
des enfants par l’anatoxine tétanique, avec une amélioration de l’application de la politique
des rappels (tous les dix ans chez l’adulte) et en cas de plaie, par la vaccination et
l’administration précoce d’immunoglobulines spécifiques. Malgré tout, une couverture
vaccinale aussi large que possible demeure l’objectif prioritaire qui seul peut modifier
profondément l’incidence et la morbidité du tétanos dans ces régions sous-médicalisées.
Considérationséthiques (tous droits réservés) :
• Déclaration d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
• Déclaration de financement : Les auteurs déclarent ne pas avoir reçu de
financement particulier pour ce travail.
14
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ETUDE RETROSPECTIVE DE TETANOS, A PROPOS DE 68 CAS, A L’HOPITAL AMITIE CAMBODGE CHINE PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1ER JANVIER 2009 AU 31 DECEMBRE 2015

  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 15 FEVRIER 2018 ARTICLE ORIGINAL ETUDE RETROSPECTIVE DE TETANOS, A PROPOS DE 68 CAS, A L’HOPITAL AMITIE CAMBODGE CHINE PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1ER JANVIER 2009 AU 31 DECEMBRE 2015 SOUN Sear, TEK Chanserey, NIM Mealea, MOM Sophal, LAM Tiya, OEUN Sophoeun, UY Viradeth, SIN Sargata RESUME Introduction : C’est une maladie aiguë due à la toxine du bacille de Nicolaier qui pénètre dans l’organisme, surtout le système nerveux central, à la faveur d’une porte d’entrée et provoque des contractures musculaires localisées en forme de trismus, puis généralisées. Ce qu’elle dépend à la durée d’incubation, du nombre de germes inoculés et de la quantité d’exotoxine élaborée. Ce sont les soins intensifs pour les patients en médico-chirurgie. Objectifs : On va donc étudier cette maladie en ce qui concernera leurs modes d’apparition, leurs modes de traitement et les complications qui en découleront la prise en charge de malade pour évaluer les résultats de ces soins (morbidités et mortalité). Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original, en durant sept ans (2009-2015) à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak. Notre collection est incluse chez 68 dossiers de cette maladie. Les patients pour autres les contractures musculaires généralisées ou localisées sont exclus de l’étude. Tous les patients sont minutieusement responsables en gestes chirurgicaux, de réanimations et de soins infirmiers au milieu isolé et calme. Ses morbidités, ses mortalités spécifiques et ses traitements sont liées à ce geste ; au moyen de contrôles cliniques et biologiques. Résultats : Notre série était 59 hommes (86,77 %) et neuf femmes soit 13,23 % (sexe ratio : 6,55), d’âge moyen de 24,89 ans (âges extrêmes : 15-72 ans). On relevait les résultats après
  • 2. 2 les traitements : mortalité de quatre patients soit 5,88 %, morbidité de 23 patients soit 33,81 % et guérison sans séquelles de 41 patients soit 60,31 %. Conclusion : Le tétanos demeure un problème de santé publique dans le Cambodge comme ailleurs. Il est toujours fréquent dans les zones à faible développement économique, particulièrement en l’absence de vaccination de masse (zone rurale). La prévention primordiale est faite appel à la vaccination systématique des adultes, des femmes enceintes et des enfants par l’anatoxine tétanique, avec une amélioration de l’application de la politique des rappels (tous les dix ans chez l’adulte) et en cas de plaie, par la vaccination et l’administration précoce d’immunoglobulines spécifiques. Mots-clés : Bacille de Nicolaier ; Contracture musculaires ; Morbidités ; Mortalité ; Porte d’entrée ; Soins intensifs ; Tétanos I- INTRODUCTION C’est une maladie aiguë due aux exotoxines ou à la toxine du bacille de Nicolaier (Clostridium tetani) qui pénètre dans l’organisme, surtout le système nerveux central, à la faveur d’une ou des porte(s) d’entrée en forme de plaie et provoque des contractures musculaires douloureuses localisées, d’abord des muscles de la mastication en forme de trismus, puis généralisées des muscles de la nuque, du tronc et des membres. Ce qu’elle dépend à la durée d’incubation, du nombre de germes inoculés et de la quantité d’exotoxine élaborée [1, 2-12]. C’est-à-dire le tétanos est une maladie neurologique grave non contagieuse, et non immunisante, caractérisée par des contractures musculaires associées à des paroxysmes, provoquée par la tétanoplasmine fabriquée par le Clostridium tétanie [3, 4, 6- 20]. Ce sont les soins intensifs pour les patients en médico-chirurgie. Il s’observe dans le monde entier. Dans la majorité des pays développés, les progrès de l’hygiène et la vaccination ont fait reculer le tétanos : en France, environ 50 cas par an dont 70 pour cent chez des sujets ayant dépassé 70 ans (mortalité de 30 %). Mais, dans les pays tropicaux, elle est sévère : elle varie selon les pays de 10 à 50 pour 100 000 habitants et par an (mortalité de 38 %). Il est une maladie bactérienne, infectieuse et de cosmopolite, affectant à la fois les deux sexes et à tout âge [5, 17-25]. Au Cambodge, ce tétanos est assez fréquent en relation à l’heure actuelle surtout au niveau rural et partout urbain. En outre, la vaccination en programme national est active environ l’année 1981. Il est une urgence qui pose des difficultés et des problèmes
  • 3. 3 toujours d’actualité, aussi bien sur les plans diagnostique, thérapeutique et pronostique. Au point de vue d’efficacité, la thérapeutique en réanimation apporte une guérison définitive à plusieurs cas et laisse assez d’inconvénient. Le pronostic est donc directement lié à la précocité du diagnostic et des traitements au milieu de soin intensif [1, 7, 8, 22-27]. II- OBJECTIFS On va donc étudier ce tétanos qui en découle en avant, pendant et après les traitements : Leurs modes d’apparition (épidémiologie, clinique, paraclinique et diagnostic), thérapeutique (traitements médical et chirurgical) et de surveillance (évolution et pronostic). III- MATERIEL ET METHODES Notre étude rétrospective longitudinale descriptive était le type d’article original (en série) et la méta-analyse, durant sept ans (1er Janvier 2009 au 31 Décembre 2015), de 68 dossiers au service de chirurgie générale à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom-Penh, Cambodge (monocentrique). Au total, on observait les contractures musculaires (localisées et généralisées), en deux types : Par le tétanos et par les autres causes (exclusion de l’étude). Cette étude n’a collecté que les patients traités dans notre service pour le tétanos déclaré chez l’adulte (tranche d’âge : 15-72 ans). IV- RESULTATS Notre étude rétrospective était collectée 68 dossiers de tétanos déclarés chez l’adulte de type d’article original (en série et méta-analyse), durant sept ans (2009-2015) à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont neuf régions (provinces et ville), 59 hommes (86,77 %) et neuf femmes soit 13,23 % (sexe ratio : 6,55), d’âge moyen de 24,89 ans (âges extrêmes : 15-72 ans, écart : 57 ans), célibataire de 33 patients (48,52 %), et mariage de 35 patients (51,48 %). Le métier de paysans (annes) ou d’agricultures (trices) était la plus majorité (54 patients soit 79,42 %). Tous les patients étaient préparés avant l’intervention et sous l’anesthésie générale standardisée. Il n’avait pas de vaccin antitétanique : 61 patients (89,71 %). Il était incorrectement subi le vaccin antitétanique : Sept patients (10,29 %). La période d’incubation a varié entre deux et quarante-six jours : Deux à trois jours de cinq patients (7,35 %), trois à sept jours de trois patients (4,41 %), sept à quinze jours de neuf
  • 4. 4 patients (13,23 %), quinze à trente jours de 33 patients (48,52 %) et trente à quarante-six jours de 20 patients (29,41 %). Selon les deux dernières périodes (invasion et état), on pouvait classer les caractères de tétanos : Tétanos localisés de 56 patients soit 82,36 % et tétanos généralisés de 12 patients soit 17,64 %. Le diagnostic positif était réalisé par le compte rendu des examens cliniques et paracliniques minutieux. Le diagnostic confirmatif était sa gravité dépendant la période d’incubation : Forme suraiguë de sept patients (10,29 %), forme aiguë de 16 patients (23,52 %) et forme chronique : 45 patients (66,19 %). On réalisait l’aspect macroscopique de plaies : Infectées de 20 patients (29,41 %) et propres de 48 patients (70,59 %). Ses morbidités spécifiques après les traitements (guérison) de tétanos ont été liées à ce geste, au moyen de contrôles cliniques, parfois des imageries et biologiques systématiques dans un mois, trois mois, six mois et un an. Le suivi global était la durée d’un mois à neuf ans (2009-2015 et deux ans après) et en moyenne de 4,5 années chaque patient. Pendant 48 heures, on était évalué la gravité de tétanos par le score de Dakar : Groupe I (score de 0 à 1) de 35 patients (51,48 %), groupe II (score 2 à 3) de 25 patients (36,76 %) et groupe III (score 4 à 6) de huit patients (11,76 %). Au total, on relevait les résultats après les traitements : Mortalité de dix patients soit 14,70 %, morbidité de 23 patients soit 33,81 % et guérison sans séquelles de 35 patients soit 51,49 %. A l’ordonnance à la sortie, ils ont reçu une ordonnance pour compléter ultérieurement leur vaccination antitétanique, ils ont figuré comme le Valium® , un myorelaxant et l’antibiotique (Oracilline® ou Céfixime® ). On relevait les résultats après les traitements finaux de notre étude pendant un mois à un an : La guérison de tétanos de dix patients soit 14,70 %, quarante-huit patients soit 70,60 % de maux suivis précisaient au pronostic définitif (mauvais suivi ou aucun suivi) et la mortalité de dix patients (14,70 %). En général, notre étude n’avait pas de deuxième fois pour le tétanos déclaré et cette séquelle proprement dite. On totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient (coût moyen de 610 US) : Inférieure à sept jours (415 US) de 33 patients (48,52 %), sept à quatorze jours (535 US) de 16 patients (23,52 %), quatorze à vingt et un jours (655 US) de 11 patients (16,17 %) et Supérieure à 21 jours (775 US) de huit patients (11,76 %). VI- DISCUSSION Dans son étude, tous ses patients étaient de sexe masculin. Cette prédominance masculine, notée par la plupart des auteurs est due probablement à l’activité professionnelle et aussi parce que les femmes sont concernées par le programme élargie de vaccination. Cependant, dans les pays industrialisés on note une prédominance féminine [3, 9, 10-21, 27]. Les différences de
  • 5. 5 sexe sont peu importantes : En Afrique, le tétanos néonatal est un peu plus fréquent chez le garçon, tandis que dans les autres cas, les femmes l’emportent légèrement (surtout-à cause de la percée traditionnelle des oreilles) [4, 11, 18-26]. Ces fréquences de 86,77 % chez l’homme, de 13,23 % chez la femme et 6,55 de sexe ratio par rapport à l’ensemble de ces observées dans notre étude sont différentes de celles des séries variant de 15 à 86,77 % chez l’homme, de 13,23 à 85 % chez la femme et de 0,17 à 6,55 de sexe ratio. Elle est la plus basse que des autres séries chez la femme, mais au contraire chez l’homme, parce que les Cambodgien(ne)s d’autant les hommes que les femmes sont les paysans risqués cette maladie comme les infections tropicales (ce métier de la culture de plante qui est très exposé les plaies de porte d’entrée), ce sont les facteurs favorisant cette maladie, en outre la prédominance masculine est classique le sujet actif dans notre pays qui n’est pas concerné par le programme élargie de vaccination (Tableau 1). Tableau 1 : Comparaison aux autres séries selon le sexe Séries Homme Femme Sexe ratio (homme/femme) Moreau-Aelion P [1] 65,50 % 34,50 % 1,90 Rim B [2] 15 % 85 % 0,17 Jaddour K [7] 22 % 78 % 0,28 Fabre B [8] 33 % 67 % 0,49 Antono D [23] 25 % 75 % 0,33 Villaume M [11] 34,88 % 65,12 % 0,53 Notre étude 86,77 % 13,23 % 6,55 Dans tous les pays tropicaux, le jeune âge des sujets atteints de tétanos est frappant : 50 % des tétaniques ont moins de 10 ans et 70 % moins de 20 ans. En revanche, en Europe comme aux Etats-Unis, plus de la moitié des tétaniques ont dépassé la cinquantaine. En effet, dans les pays développés, la plupart des sujets jeunes sont vaccinés, tandis que les sujets âgés ne l’ont jamais été, ou ont perdu leur immunité vaccinale. A l’inverse, dans les pays tropicaux, les campagnes de vaccination en sont encore à leur début [4]. Il y a environ un million de cas par an dans le monde, inférieur à 100 cas par an en France dont 70 % chez des sujets âgés qui ne sont pas ou plus immunisés [16]. Les patients entrant pour plaie sont répartis de façon
  • 6. 6 relativement homogène en ce qui concerne leur âge, aucune majorité ne se distingue franchement [11]. L’âge moyen de notre étude est la plus les autres séries, mais l’âge extrême bas est plus jeune que (15 ans) celles-ci comme Moreau-Aelion P [1] et celui-ci haut est entre autres études (Tableau 2). Il existe de forte différence significative entre les classes d’âge extrême (écart : 57 patients). En effet, la fréquence nettement supérieure se situe au niveau de la tranche d’âge 15-25 ans (jeunes adultes) en rapport de 26/68 cas (plus de moitié de total), correspondant au groupe de sujets actifs sociaux exposés à tout risque dans la vie quotidienne avec dans le courage opiniâtre variant l’échange physiologique pubertaire, surtout les célibataires, mais il est décroissant avec ses âges. Tableau 2 : Comparaisons aux séries selon l’âge Séries Age moyen Ages extrêmes Notre étude 24,89 ans 15-72 ans Moreau-Aelion P [1] 46 ans 15-101 ans Rim B [2] 50 ans 17-87 ans Fabre B [8] 74 ans 59-81 ans Antono D [23] 82 ans 28-97 ans La décompensation de tares préexistantes (diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, …) et l’âge sont des éléments pronostiques importants [8]. Par ailleurs, son étude confirme que les femmes sont moins protégées que les hommes (dans 55,8 % versus 67,7%). On a pu ainsi affiner ce facteur de risque en le corrélant à l’âge : Les femmes âgées de plus de 50 ans sont la population la plus à risque de non protection antitétanique. Ces éléments concordent avec la répartition par âge et sexe des cas de tétanos déclarés en France entre 2005 et 2007 : Les cas ont concernés principalement des personnes âgées (90 % de 70 ans et plus) et des femmes (76 %). L’âge médian était de 80 ans [1]. En milieu tropical, le tétanos est 50 à 100 fois plus fréquent que dans les pays nantis : L’absence de vaccination, la fréquence des plaies mal traitées, certaines pratiques traditionnelles expliquent cette différence [4]. Le tétanos est la seule maladie à prévention vaccinale qui soit infectieuse, mais non contagieuse de tous les cas [27].
  • 7. 7 Dans notre étude, les sujets non vaccinés sont la plus fréquente les autres études (variant de 0 à 89,71 %), mais les autres statuts vaccinés sont contraires sauf deux séries de Fabre B [2] et de Villaume M [11] pour vaccination incorrecte. Malgré les vaccinations incorrectes, elles sont prédominantes chez les femmes au cours de la grossesse. Parce que, la compagne de vaccination n’est pas parfaitement couverture de partout au Cambodge, surtout les populations sont moins de 35 ans (Tableau 3). Tableau 3 : Comparaisons aux autres séries selon le statut vacciné Séries Sans vaccination Vaccination incorrecte Vaccination correcte Rim B [2] 100 % Fabre B [8] 33,33 % 8,33 % 58,34 % Antono D [23] 77,76 % 20,85 % 1,39 % Villaume M [11] 39,53 % 60,47 % Notre étude 89,71 % 10,29 % L’examen systématique et minutieux des patients à leur admission permet de retrouver, dans 84 % des cas, une effraction cutanée susceptible d’être la porte d’entrée du tétanos. Il s’agit parfois de plaies classiques, mais dans une forte proportion des cas, on trouve des lésions dues à un ectoparasite, Tunga penetrans ou puce chique qui provoque des effractions cutanées de la plante des pieds. Il existe également des lésions par tentatives d’extraction telles qu’elles sont habituellement pratiquées dans la région, par couteau ou lame de rasoir et qui laissent des plaies à vif. Il existe, dans le groupe des adultes, des modes de contamination différents selon le sexe : Les femmes sont essentiellement exposées aux plaies des membres inférieurs lors des travaux des champs auxquels les hommes ne participent guère. Ces derniers présentent fréquemment des puces chiques, mais ce signe est peu spécifique. Les cas d’infestation parasitaire majeure sont fréquents et donnent au pied un aspect en nid d’abeilles évocateur. Le parasite tellurique est cité comme porte d’entrée possible du tétanos à la phase de pénétration cutanée, mais il semblerait que le risque soit plus grand encore en cas de plaies consécutives aux tentatives d’extraction avec des couteaux ou lames de rasoirs. Il semble rait que ce mode d’entrée soit prédominant chez les enfants et adolescents. La puce chique, largement répandue chez les habitants de la région, aurait donc des conséquences plus graves qu’on ne pourrait le supposer, méconnues de l’ensemble de la population locale [26]. L’exclusion d’étude, chez
  • 8. 8 les nouveau-nés, le manque d’hygiène lors de la section du cordon est exclusivement en cause. Ce geste est, lui aussi, habituellement réalisé avec des ustensiles souillés et non désinfectés. Dans certaines études, 60 % des cas de tétanos néonatal présentent une infection ombilicale, alors qu’on a identifié 100 % de suppuration du cordon. Pour notre étude, la topographie des plaies est à la tête et au cou (11,76 %), au corps dans Dans notre étude, Les tétanos sont présentées les portes d’entrée par les plaies propres qui sont la plus fréquence les autres séries (varant de 5,10 à 70,59 %), au contraire sauf une de Rim B [2] (variant de 25 à 73 %), en outre les plaies non identifiables n’ont pas rencontré. Parce qu’elles réalisent que n’importe quelle porte d’entrée est favorisante cette malade qui est négligé en cas tels que : le sujet de non vaccination, de vaccination incorrecte (ou mal vacciné), les plaies tétanigènes, malgrés les plaies sont déjà les guérisons, mais les germes ont la propagation dans les organismes en formes fruistes et latentes des cliniques (Tableau 4), parfois elles sont surajoutées les surinfections avec les septicémies. On note prédominante les plaies au membre inférieur, ce que, il est touché les lésions anatomiques au moment des activités quotidiennes. Le diagnostic de tétanos pour notre étude est donc avant tout les cliniques par les anamnèses fiables, les potres d’entrée et les signes physiques évocateurs. Tableau 4 : Comparaisons aux autres séries selon la porte d’entrée Séries Plaies infectées Plaies propres Plaies non identifiables Moreau-Aelion P [1] 68,30 à 73 % 5,10 à 18,20 % 13,50 à 21,90 % Rim B [2] 25 % 66,70 % 8,30 % Illaume M [11] 39,50 % 55,80 % 8,30 % Tessier-Vetzel D [24] 68,30 % 9,80 % 21,90 % Notre étude 29,41 % 70,59 % A notre série, les durées d’incubation moyenne (16 jours) et d’extrême haut (46 jours) sont les plus longues les autres études, au contraire d’extrême bas de deux jours comme la série de Weisser M [9]. Les pluparts patients sont donc l’espoir dans la réanimation et pour vivre, mais l’autre part est contraire pour cette durée courte (Tableau 5). Le diagnostic de confirmation dans notre série était donc celui positif avec sa gravité dépendant la période d’incubation : Forme suraiguë (incubation inférieure à trois jours) de 10,29 %, forme aiguë
  • 9. 9 (incubation inférieure à sept jours) de 23,52 % et forme chronique (incubation jusqu’à 30 jours) chez 66,19 %. En outre les autres études ne sont pas réalisées de ces formes, parce que cette durée est courte dans les formes suraiguë et aiguë, elle explique que ses pronostics peuvent être mauvais chez les pluparts patients et inversement. Tableau 5 : Comparaisons aux autres séries selon la période d’incubation Séries Durée d’incubation médiane Extrêmes Rim B [2] Sept jours 4 à 30 jours Antono D [23] Sept jours 4 à 30 jours Weisser M [9] Sept à dix jours 2 à 38 jours Notre étude 16 jours 2 à 46 jours Les patients de notre étude sont réalisés 17,64 % de tétanos généralisés et 82,36 % de tétanos localisé. Ses pronostics sont donc dépendants les rapidités de diagnostics et de réanimations, et ses tares. Au contraire, les autres séries ne sont pas exactement estimées de nombre des patients à ces périodes (Tableau 6). Tableau 6 : Comparaisons aux autres séries selon les périodes d’invasion et d’état Séries Tétanos localisé (période d’invasion) Tétanos généralisé (période d’état) Rim B [2] + + Jaddour K [3] + + Perlemuter L et al [14] + + Notre etude 82,36 % 17,64 % Le premier groupe de notre étude est la plus fréquence les autres séries, aux contraires des deux derniers groupes. Le pronostic de nos patients est donc favorable par sa haute sur- possibilité après éliminer les cliniques avec les autres pathologies similaires (Tableau 7).
  • 10. 10 Tableau 7 : Comparaisons aux autres séries selon le score de Dakar Séries Groupe I Groupe II Groupe III Rim MA [2] 30 % 55 % 15 % Jaddour K [3] 30 % 40 % 30 % Notre étude 51,48 % 36,76 % 11,76 % Les objectifs du traitement [3] : L’éradication des spores au niveau de la plaie, la diminution de la production de la toxine, la neutralisation de la toxine qui n’a pas encore pénétré le système nerveux, le contrôle des spasmes musculaires, assurer le maintien des grandes fonctions vitales, la prise en charge des complications, et assurer enfin une immunité durable par l’anatoxinothérapie. On doit diviser les thérapeutiques de tétanos en deux types [16] : Traitement curatif et traitement préventif (pré-exposition et post-exposition). La trachéotomie, devant un patient présentant un Tétanos généralisé et devant des troubles respiratoires, le patient est trachéotomisé, si ce dernier ne présente aucun trouble respiratoire l’humidification des voies respiratoires par un Aérosol sera suffisante, dans le cas contraire, la mise sous respiration artificielle est obligatoire [19]. La désobstruction des voies aériennes supérieures doit être systématiquement assurée. Hormis la lutte contre l’iatrogénie des molécules myorelaxantes citées ci-dessus, la ventilation artificielle par intubation orotrachéale ou par trachéotomie permet de prévenir le laryngospasme [11]. La réanimation respiratoire de notre série est préférée les manœuvres de moins agressifs, en outre, les pluparts patients arrivent à l’hôpital en formes chroniques. En revanche, ce que, il peut être les manques des ressources matérielles et humaines. Les traitements des plaies dans notre étude sont exactement les chiffres des manœuvres de toilette selon ces lésions anatomiques, au contraire les autres séries. Ce que, il remarque que les soins simples sont plus beaucoup que le parage chirurgical parce que nos patients sont prédominants les plaies moins importantes qui favorisent ses pronostics. En revanche, ce parage chirurgical est préféré la mise à plat pour oxygéner aux plaies en but d’opposer le Clostridium tetani et les autres germes anaérobiques. En outre, Toutes les plaies sont les milieux de culture des blastes. Dans son étude, la pénicillinothérapie G est administrée à 6 millions d’unités par jour, pendant six à dix jours [19]. La pénicillinothérapie de notre série est utilisée moins fréquente que les autres études sauf trois séries de Breton V [7], de Ribereau-Gayon R [25] et de Weisser M [9] qui ne sont pas précisées les chiffres exacts. Notre deuxième intention est la troisième Céphalosporine. Parce
  • 11. 11 qu’elles sont le principe thérapeutique d’une part et la préférence de médecins chez nous d’autre part pour opposer le Clostridium tétani et les autres germes aux plaies. Mais le métronidazole est l’efficacité pour les anaérobies comme le Clostridium tétani. Tous les patients de notre étude sont reçu les sérothérapies (pendant quatre jours : premier jour à forte dose puis les mêmes doses diminues) comme ailleurs, sauf une série de Jaddour K [3] qui pratique seulement 80 % de patients. Parce qu’elle est renforcée les patients manquant l’immunité définitive. En outre, elle peut réduire la mortalité. La mortalité de notre étude est moins fréquente que les autres séries, parce que nos patients sont les pluparts les tétanos chroniques, les tétanos localisés et le groupe I de Dakar, ils ont de grâce à bon pronostic, malgré ses statuts vaccinaux sont mauvais. En outre, ses séries étaient longtemps de recherche (Tableau 8). Tableau 8 : Comparaisons aux autres séries selon la mortalité Séries Mortalité Rim B [2] 55 % Jaddour K [3] 80 % Fabre B [8] 16,50 % Perlemuter L et al [16] 25 % Williau B [17] 30 % Aba T et al [22] 83,30 % Ribereau-Gayon R [25] 45 % Teisser-Vetzel D et al [24] 50 % Notre etude 14,70 % Ceci permettrait d’éliminer cette pathologie dont la létalité et la fréquence des séquelles demeurent très élevées [24]. La morbidité de notre série est la plus fréquente les autres études, parce que la qualité de notre soin infirmier est insuffisamment dans cette unité, malgré ses pronostics sont favorables les pluparts les patients (Tableau 9).
  • 12. 12 Tableau 9 : Comparaisons aux autres séries selon la morbidité Séries Morbidité Rim B [2] 20 % Fabre B [8] 16,50 % Notre etude 33,81 % La marche devient possible dans un délai moyen de 24,2 jours et la sortie intervient à 27,7 jours, soit une durée totale moyenne de 34 jours entre la plaie initiale et la guérison complète du tétanos [26]. La durée moyenne d’hospitalisation dans notre étude est la plus courte les autres séries (variant de 12 à 38 jours), elle est même pour l’extrême haut (33 jours), au contraire en cas d’extrême bas (huit jours). Parce que nos patients sont les pluparts le groupe I de Dakar, ses pronostics sont donc favorables qui sont les raccourcissements cette durée (Tableau 10). Tableau 10 : Comparaisons aux autres séries selon la durée d’hospitalisation Séries Séjour moyen Extrêmes Rim B [2] 16 jours 2-42 jours Jaddour K [3] 16,20 jours 5-37 jours Fabre B [8] 38 jours 6-70 jours Notre étude 12 jours 8-33 jours Ce séjour de notre étude était plus court que les autres séries, notre coût hospitalisé était donc un peu de dépense en cas de tétanos chronique. Pour notre étude, on totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient en coût moyen de 610 US. Mais ils sont efficaces à notre situation et concordante avec le niveau de vie des patients (GDP de 1870 US en 2015 au Cambodge).
  • 13. 13 VII- CONCLUSION C’est une maladie aiguë non contagieuse et non immunisante due à la toxine du bacille anaéorobique strict (Clostridium tetani). Le tétanos demeure un problème de santé publique dans le Cambodge comme ailleurs. Le tétanos est toujours fréquent dans les zones à faible développement économique, particulièrement en l’absence de vaccination de masse (zone rurale). Il constitue encore une affection préoccupante à notre service de chirurgie générale, en raison de la jeunesse de la population cible (15-25 ans), de sexe masculin et de la mortalité assez élevée qui y est rapportée. Il est nécessaire de réorienter la politique de la lutte contre ce fléau en envisageant des actions vers les hommes. Le diagnostic est basé sur la clinique. Malgré les mesures de réanimation avancées, les complications respiratoires, infectieuses et cardio-vasculaires (dysaunomies) sont responsables d’une mortalité assez importante. Ceci est expliqué par la fréquence des facteurs de mauvais pronostic chez nos malades, le retard diagnostique et thérapeutique, et les complications de réanimation vu la durée de séjour prolongé. La sérovaccination antitétanique reste le seul moyen de prévention du tétanos. Il urge d’attirer l’attention des autorités sanitaires en vue d’une sensibilisation de la population, en faveur de campagnes régulières de vaccination ainsi qu’une bonne surveillance épidémiologique par la veille sanitaire pour une lutte préventive efficace. Il serait nécessaire pour tout praticien de vérifier l’état vaccinal de tout patient qui consulte et qui doit bénéficier d’acte invasif. Ainsi, les patients non immunisés contre le tétanos devraient bénéficier en plus du sérum antitétanique d’une mise à jour de leur vaccination antitétanique. La prévention est primordiale est fait appel à la vaccination systématique des adultes, des femmes enceintes et des enfants par l’anatoxine tétanique, avec une amélioration de l’application de la politique des rappels (tous les dix ans chez l’adulte) et en cas de plaie, par la vaccination et l’administration précoce d’immunoglobulines spécifiques. Malgré tout, une couverture vaccinale aussi large que possible demeure l’objectif prioritaire qui seul peut modifier profondément l’incidence et la morbidité du tétanos dans ces régions sous-médicalisées. Considérationséthiques (tous droits réservés) : • Déclaration d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. • Déclaration de financement : Les auteurs déclarent ne pas avoir reçu de financement particulier pour ce travail.
  • 14. 14 VIII- REFERENCES 1. Moreau-Aelion P. Prévalence et facteurs prédictifs de non protection tétanique. (Docteur en Médecine [DES médecine général]-Université Paris Diderot-Paris 7). Année 2011 [Thèse en ligne]. [consulté 2018]. Disponible sur : http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-3663. 2. Rim B. Le tétanos grave en réanimation : Entre 2009 et 2014 (à propos de 20 cas). (Docteur en Médecine-Université Sidi Mohammed Ben Abdellah, Royaume de Maroc). 17 Octobre 2016. Thèse No 61 [Thèse en ligne]. [consulté 2018]. Disponible sur : http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas. 3. Jaddour K. Tétanos grave : Prise en charge et facteurs pronostiques. (Docteur en Médecine–Université Cadi Ayyad). Année 2008 [Thèse en ligne]. [consulté 2018]. Disponible sur : http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-these61-08. 4. Gentilini M. Tétanos. In: Gentilini M éditeur. Médecine tropicale. 5ème édi. Paris, France: Flammarion Médecine-Sciences; 1993. p. 369-72. 5. Schlumberger M, Yvonnet B, Lesage G, Tep B. Low specificity of 2 tetanus rapid tests in Cambodia [On ligne]. [consulted 2018]. Paris: Elsevier Masson SAS, J. Médecine et maladies infectieuses, 20 January 2015 (45): p. 29-33. 6. Einsweiler D. Le tétanos chez le cheval : utilisation d’une méthode rapide de titrage des anticorps antitétaniques dans le cadre d’une réflexion sur les protocoles vaccinaux adoptés par les vétérinaires. (Docteur Vétérinaire-Université Claude Bernard-Lyon I [Médecine- Pharmacie], France). 14 Novembre 2014. [Thèse en ligne]. [consulté 2018]. Disponible sur : http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-2014lyon072. 7. Breton V. Prise en charge du risque de tétanos devant une plaie : Enquête réalisée auprès des médecins généralistes du département de la Vendée. (Docteur en Médecine-Université de Nantes, France). 16 Septembre 2004. Thèse No 37. [Thèse en ligne]. [consulté 2018]. Disponible sur : http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-PEC de risque en tétanos. 8. Fabre B. Le tétanos en Creuse, à propos de 12 cas. (Docteur en Médecine-Université de Limoges, France). 15 Décembre 1995. Thèse No 188. [Thèse en ligne]. [consulté 2018]. Disponible sur : http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-M1995188.
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