ÉTUDE EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE DU GOITRE ENDEMIQUE Cas du centre hospitalier CEDIGO Du 1er Janvier 2017 au 31 décembre 2018

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ÉTUDE EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE
DU GOITRE ENDEMIQUE
Cas du centre hospitalier CEDIGO
Du 1er
Janvier 2017 au 31 décembre 2018
ÉTUDE EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET
THERAPEUTIQUE DU GOITRE ENDEMIQUE
Cas du centre hospitalier CEDIGO
Du 1er
Janvier 2017 au 31 décembre 2018
UNIVERSITE CATHOLIQUE LA SAPIENTIA
UCS/GOMA
B.P. 50 GOMA
FACULTE DE MEDECINE
Travail de fin de cycle présenté et défendu en
vue de l’obtention du grade de gradué en
sciences biomédicales.
Par : KOKO MUNJUZA Victoire
Directeur : Dr Jean MAGANGA WINGA
Encadreur : Dr Eric KITOGA
Année académique : 2018-2019

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EPIGRAPHE
« La vie est un mystère qu’il faut vivre, et non un problème à résoudre »
Mahatma GANDHI

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DEDICACE
A mes très chers parents : MUNJUZA CIMALAMUNGO Arnold et CIFUNGA BAHATI
Claudine,
En mémoire de :
Mes très chers grands parents CIMALAMUNGO Charles, M’CIZA Françoise et
CIFUNGA Xavier ;
Ainsi que tous les membres de ma famille qui ont quittés cette terre des ancêtres.
Puissent vos âmes reposent en paix. Que Dieu, le tout puissant, vous couvre de sa sainte
miséricorde.
Je dédie ce travail.

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REMERCIEMENTS
Ce travail est le fruit des efforts conjugués à plusieurs niveaux sans lesquels il ne
pourrait voir le jour. Dans son élaboration, nous tenons à adresser nos remerciements :
 A notre Dieu tout puissant de nous avoir aidé et donné la force à accomplir ce travail
de fin de cycle.
 A notre Directeur Dr Jean MAGANGA WINGA et notre Encadreur Dr Eric KITOGA
pour avoir accepté de nous diriger et de nous encadrer tout au long de notre travail.
 A mes très chers Parents MUNJUZA CIMALAMUNGO Arnold notre Papa et notre
Maman CIFUNGA BAHATI Claudine : Aucun mot ne saurait exprimer ma profonde
gratitude et ma sincère reconnaissance envers les personnes les plus chères à mon
cœur! Si mes expressions pourraient avoir quelque pouvoir, j’en serais profondément
heureux. Je vous dois ce que je suis. Vos prières et sacrifices m’ont comblé tout au
long de mon existence.
 A tous mes frères et sœurs : Bonheur MUNJUZA, Vanessa MUNJUZA, Raïssa
MUNJUZA, Melissa MUNJUZA, Laetitia MUNJUZA, Joseph MUNJUZA et Patricia
MUNJUZA, pour leurs amours et affections qu’ils nous témoignent,
Que Dieu tout puissant vous protège et vous procure une vie pleine de bonheur et de
réussite.
 A tous mes ami(e)s, collègues, camarades et connaissance : WANNY Boniface,
MIGISHA Patrick, KISUSU Artémas, BOLONDO Danielle, Bruce BYALE, SHASHI
SAONGO Daniella, Maurice, NDINGA Nessim, Florence, Lorinda BAHATI, Trésor
KABWE… Votre générosité et votre soutien m’ont particulièrement affecté. Veuillez
trouver dans ce travail l’expression de mon affection la plus sincère.
 A toute personne ayant contribué, de près ou de loin, à la réalisation de ce travail et
que j’ai omis, involontairement de citer.
Merci !
KOKO MUNJUZA Victoire

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SIGLES ET BREVIATIONS
CEDIGO : Centre Diagnostique de Goma
I : Iode
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
RDC : République Démocratique du Congo
T3 : Tri-iodo-thyronine
T4 : Tétra-ïodo-thyronine
TDCI : Troubles Dus à la Carence en Iode
TSH : Thyroïde Stimulating Hormone
UCS : Université Catholique la Sapientia

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RESUME
a) Introduction
L’OMS définit le goitre comme une Hypertrophie de la Glande Thyroïde, c’est-à-dire
l’augmentation du volume de la glande thyroïde.
Le goitre endémique est un des troubles dus à la carence en iode(TDCI). Cette carence résulte
d’un apport alimentaire insuffisant chez des populations qui vivent dans des régions où le sol
est pauvre en ce nutriment.
La présence de facteurs goitrigènes dans un certain nombre de denrées alimentaires est bien
connue mais ils jouent rarement un rôle important dans l'étiologie du goitre endémique.
Toutefois, l'existence d'une endémie dans certaines parties du monde où l'apport en iode est
suffisant tendrait à montrer que les facteurs goitrigènes jouent un rôle significatif.
b) Méthodologie
Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive réalisée au centre hospitalier CEDIGO dans le
service de chirurgie. Elle s’est étalée sur une période de 2 ans allant du 01er
janvier 2017 au
31 Décembre 2018, portant sur 44 cas de Goitre sur 568 patients opérés en chirurgie dont :
 82 opérés : En 2017
 126 opérés : En 2018
 360 opérés pendant la campagne de chirurgie plastique au cours de ces 2ans (2017-
2018)
Pour la réalisation de notre travail, nous avons établi une fiche d’exploitation qui est la
fiche de récolte des données comprenant les différentes variables nécessaires à notre étude
[annexe N 1]
Ces fiches ont été remplies en faisant recours aux dossiers des malades, ce qui nous a permis
d’obtenir les résultats présentés dans le chapitre suivant.
Cette étude a consisté en l’analyse rétrospective des donnés des dossiers cliniques. Ceci a
permis de déterminer les aspects épidémiologiques, les manifestations cliniques de cette
pathologie, ainsi que les traitements réalisés, et enfin, l’évolution et les complications
survenues.
Pour l’analyse de données nous avons utilisé le logiciel IBM SPSS statistics 20, Excel 2010 et
Word 2010.
c) Résultats
L’analyse des données nous a fait aboutir aux resultats suivants :
la prévalence du goitre dans le service de la chirurgie au Centre hospitalier CEDIGO
est de 7,8%.
les patients soignés au centre hospitalier CEDIGO qui proviennent de la ville de Goma
ont une forte effectifs qui est de 27 soit 61,4% dont 7 cas (15,9) dans la commune de

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Goma et 20 cas (45,5) dans la commune de Karisimbi, ceux qui provienne en dehors
de la ville était au nombre de 17 soit 38,6%.
la tranche d’âge la plus touchée par le goitre est celle qui se situe entre 40 et 50 ans
soit 36,4% suivie de celle qui est entre 29 à 39 ans soit 31,8%.
La répartition des patients selon le sexe montre une prédominance féminine soit de
90,9% des femmes contre 9,1% d’homme avec une sex-ratio de 9,9filles / 1 garçon.
Au courant de notre recherche la durée d’évolution de la symptomatologie la plus
élevé était des malades qui ont développés le goitre plus de 24 mois soit 84,1%.
Les signes de compression chez 44 malades : · 17 patients présentaient une dyspnée
(soit 29,8% des cas), 10 patients avaient une dysphonie (soit 17,5% des cas) et16
patients présentaient une dysphagie (soit 28,1% des cas)
L’examen clinique a retrouvé des masses Antérieurs chez 13 malades soit 29,5%, à
gauche chez 18 malades soit 40,9%, et droit chez 13 malades soit 29,5%.
les fiches on démontrés que 23 Patient soit 52,3% présentait 2-4 cm de la taille
thyroïdienne.
Notre recherche a démontré que les masses de la majorité des goitres se localisent plus
à gauche qu’à droite avec un pourcentage de 40,9%
Le traitement par hémi thyroïdectomie du lobe gauche était de 40,9% et était
fréquente chez les patients par apport à la thyroïdectomie Droite qui est de 29,5%.
Les patients traité par hormonothérapie substitutive ont dominé avec 54,5%, suivie par
le traitement par Chimiothérapie qui est de 43,2%, Un patients était traiter par IODE.
Notre étude démontre que 36 patients soit 81,8% avaient Présentés les complications
Endocriniennes, ce qui représente la majorité de cas et 4 patients soit 9,1%
présentaient les hématomes.

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ABSTRACT
a) Introduction
WHO defines goiter as Hypertrophy of the Thyroid Gland, that is to say the increase in the
volume of the thyroid gland.
Endemic goitre is one of the disorders caused by iodine deficiency (IDD). This deficiency
results from an insufficient food intake in populations living in areas where the soil is poor in
this nutrient.
The presence of goitrogenic factors in a number of foodstuffs is well known but they rarely
play an important role in the etiology of endemic goitre. However, the existence of an
endemic in some parts of the world where iodine intake is sufficient would tend to show that
goitrogenic factors play a significant role.
b) Methodology
This is a retrospective and descriptive study carried out at the CEDIGO hospital center in the
surgery department. It was spread over a 2-year period from January 1, 2017 to December 31,
2018, involving 44 cases of goiter on 568 surgical patients including:
- 82 operated: In 2017
- 126 operated: In 2018
- 360 operated during the plastic surgery campaign during these 2 years (2017-2018)
For the realization of our work, we have established an exploitation sheet which is the
data collection sheet including the different variables necessary for our study [annex N 1]
These records were completed using patient records, which allowed us to obtain the results
presented in the next chapter.
This study consisted of retrospective analysis of clinical record data. This made it possible to
determine the epidemiological aspects, the clinical manifestations of this pathology, as well as
the treatments performed, and finally, the evolution and the complications that occurred.
For data analysis we used the IBM SPSS statistics 20, Excel 2010 and Word 2010 software.
c) Results
The data analysis led to the following results:
The prevalence of goiter in the surgical ward at the CEDIGO Hospital Center is 7.8%.
Patients treated at the CEDIGO hospital center who come from the city of Goma have
a high number of 27 (61.4%), including 7 cases (15.9) in the municipality of Goma
and 20 cases (45.5%) in the municipality of Goma. Karisimbi commune, those who
come from outside the city numbered 17, or 38.6%.

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The age group most affected by goiter is between 40 and 50 years old, ie 36.4%,
followed by those between 29 and 39 years old, ie 31.8%.
The distribution of patients by sex shows a female predominance of 90.9% of women
against 9.1% of men with a sex ratio of 9.9 girls / 1 boy.
In our research the duration of evolution of the highest symptomatology was of
patients who developed goiter more than 24 months or 84.1%.
Signs of compression in 44 patients: · 17 patients had dyspnea (29.8% of cases), 10
patients had dysphonia (17.5% of cases) and 16 patients had dysphagia (28.1% of
cases).
The clinical examination found anterior masses in 13 patients either 29,5%, on the left
at 18 patients is 40,9%, and right for 13 patients is 29,5%.
The charts demonstrated that 23 patients, 52.3%, had 2-4 cm of thyroid size.
Our research has shown that the masses of the majority of goiters are located more left
than right with a percentage of 40.9%.
Left-lobe hemi-thyroidectomy treatment was 40.9% and was common in patients
treated with Right Thyroidectomy which is 29.5%.
Patients treated with hormone replacement therapy dominated with 54.5%, followed
by chemotherapy treatment which was 43.2%, one patient was treated with IODE.
Our study shows that 36 patients or 81.8% had endocrine complications, which
represents the majority of cases and 4 patients (9.1%) had bruises.

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INTRODUCTION
Le goitre endémique est un des troubles dus à la carence en iode (TDCI).
Cette carence résulte d’un apport alimentaire insuffisant chez des populations qui vivent dans
des régions où le sol est pauvre en ce nutriment. Le goitre c’est-à-dire l’augmentation du
volume de la glande thyroïde. (2)
1. PROBLEMATIQUE
Selon l’OMS, Le mot « Goitre » désigne une Hypertrophie de la Glande Thyroïde.
On parle de goitre endémique lorsque cette maladie touche un nombre important de
personnes dans une zone donnée. Du point de vue de la santé publique, il a été proposé de
considérer que le goitre est endémique lorsque le taux de prévalence est de 5% ou plus de cas
du groupe lb et au-dessus (voir la classification figurant dans la revue de la littérature (5)
avant et pendant l'adolescence, ou de 30% ou plus de cas du groupe à l'âge adulte. A ce
niveau, une intervention des services de santé publique paraît s'imposer.
Le goitre se rencontre à tout âge et dans les deux sexes, mais il est plus fréquent chez
les sujets féminins et après la puberté. Le goitre endémique s'observe un peu partout dans le
monde. Il est maintenant admis qu'il est principalement causé par la pauvreté en iode des
aliments, d'où un apport alimentaire insuffisant.
Dans la plupart des cas, les aliments solides constituent la principale source d'iode
alimentaire puisqu'ils procurent 90% environ de l'apport total, le reste étant fourni par l'eau.
La présence de facteurs goitrigènes dans un certain nombre de denrées alimentaires est bien
connue mais ils jouent rarement un rôle important dans l'étiologie du goitre endémique.
Toutefois, l'existence d'une endémie dans certaines parties du monde où l'apport en iode est
suffisant tendrait à montrer que les facteurs goitrigènes jouent un rôle significatif. Les
substances goitrigènes peuvent être classées en deux catégories du point de vue des méthodes
pratiques de lutte: celles dont l'action peut être neutralisée par un apport supplémentaire d'iode
et celles qui continuent à agir malgré l'administration de quantités importantes d'iode.
En règle générale cependant, c'est la carence en iode qui est la cause primaire du goitre
endémique; elle s'observe dans les régions où les cultures poussent sur des sols pauvres en
iode. En pratique, cela signifie que le plus souvent le goitre se rencontre et persiste dans des
collectivités qui dépendent de la production locale pour la majeure partie de leur alimentation.
A mesure que s'établiront des échanges avec d'autres régions et que se diversifieront
les sources de denrées alimentaires, la prévalence du goitre devrait décliner du fait de
l'augmentation de l'approvisionnement en denrées produites sur des sols plus riches en
iode. (5)

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A. Dans le monde
La carence en iode dans le monde aujourd’hui et les progrès réalisés au cours de la
dernière décennie en vue de son élimination, Le goitre est une affection extrêmement
fréquente touchant entre 200 à 800 millions de personnes dans le monde, a indiqué à Kinshasa
l’assistant LANDU MBAU, agent de la croix rouge de la RDC et expert en enseignement
administratif des sciences infirmières(EASI) au cours d’un entretien avec un journaliste de
l’ACP. (21)
B. En Afrique
De 1997 à 2007, le pourcentage de ménages utilisant du sel iodé dans la Région
africaine a augmenté de 20 %. Mais une proportion de 15 % de cette augmentation a été
enregistrée entre 1997 et 2000, et 5 % seulement entre 2001 et 2007, à la suite d’un
relâchement des efforts de lutte contre les TDCI.
10 Sur les 34 pays ayant soumis des rapports à l’OMS, 11 ont un bilan iodé optimal
(concentration urinaire médiane en iode de 100-199 µg/l). Les données des 12 autres pays ne
sont pas disponibles. Aucun pays de la Région n’est gravement touché par les TDCI; mais des
cas de consommation insuffisante ou excessive d’iode persistent dans de nombreux pays. (26)
C. Au Congo
Dans certains pays de l’Afrique Centrale comme la République démocratique du Congo,
on pouvait observer une prévalence de plus de 42% de goitres parmi certaines populations
rurales dans les années nonante. Mais actuellement, avec la lutte contre les TDCI, cette
prévalence a été sensiblement réduite. (2)
2. HYPOTHESES
Des données relatives à l’iode urinaire étaient disponibles pour 92,1 % des enfants
d’âge scolaire dans le monde. La carence en iode constitue toujours un problème de santé
publique dans 54 pays. Au total, les estimations ont montré qu’il y avait 36,5 % d’enfants
d’âge scolaire (285 millions) dont les apports en iode étaient insuffisants, la couverture des
besoins allant de 10,1 % dans la Région des Amériques à 59,9 % dans la Région européenne.
En extrapolant ces résultats à la population générale, on obtient une prévalence estimée de
près de deux milliards d’individus carencés en iode. Cet apport en iode est plus que suffisant,
voire excessif, dans 29 pays. La prévalence totale du goitre dans la population générale
mondiale est de 15,8 %. (9)
3. QUESTIONNAIRE D’ENQUETTE
Ainsi le présent travail, tentera de répondre aux questions de savoir :
 Quelle et la prévalence du goitre au sein du Centre hospitalier (CEDIGO) ?
 Quels sont les aspects cliniques et para-cliniques du goitre ?
 Quels sont les aspects thérapeutiques du goitre ?
 Quel est la fréquence des complications du goitre dépendamment des
paramètres épidémiologiques comme l’âge et le sexe ?

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4. OBJECTIFS
a. Objectif spécifique
Spécifiquement, ce travail vise les objectifs suivants :
 Déterminer la prévalence du goitre au Centre hospitalier (CEDIGO).
 Décrire les aspects cliniques et para-cliniques du goitre.
 Présenté les processus thérapeutiques du goitre.
 Déterminer la fréquence des différents types de complications au centre de
Diagnostique de Goma.
a. Objectif global
L’objectif global du présent travail est l’étude épidémiologique, clinique et
thérapeutique du goitre endémique au sein du Centre hospitalier (CEDIGO).
5. CHOIX ET INTERET DU TRAVAIL
La motivation qui nous à pousser à faire des recherches sur cette pathologie, est la
présence toujours des cas importants à traiter chaque année au Centre de Diagnostique de
Goma, l’existence des quelques cas de goitres dans nos milieux et surtout dans des milieux
ruraux ;
L’intérêt de cette recherche sera la réponse obtenue après les résultats au courant de
notre travail.
6. DELIMITATION
Notre travail nous a poussé à effectuer cette recherche au Centre hospitalier
(CEDIGO), dont incidence de cette recherche est de Janvier 2017 à Décembre 2018 (2ans).
7. SUBDIVISION DU TRAVAIL
Hormis l’introduction et la conclusion, ce travail comporte 4 Chapitres se présentant
comme suit :
 Chapitre I : Généralité et Revue de la littérature sur le goitre
 Chapitre II : Présentation du milieu, matériels et méthodes
 Chapitre III : Présentation des résultats
 Chapitre IV : Discussions des résultats

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CHAPITRE I : GENERALITE ET REVUE DE LA LITTERATURE SUR
LE GOITRE
Rappels anatomique et physiologiques
I. RAPPEL ANATOMIQUE [24]
1 Anatomie descriptive :
La glande thyroïde est la plus volumineuse des glandes endocrines. Elle est située à la
face antérieure du cou, au-dessous du larynx et appliquée directement contre la trachée. Elle
est constituée par deux lobes latéraux réunis l’un à l’autre par une portion rétrécie ; l’isthme,
qui peut manquer et être remplacer par un tractus conjonctif. Le lobe droit est plus
volumineux que le lobe gauche. Le poids de la glande est de 20 à 25 g, sa constitution est
ferme, sa coloration est rosée. En outre, deux particularités à connaître :
• Les lobules adjacents qui sont rare et à prolongements rétro trachéaux ou rétro
laryngés.
• La pyramide de la luette.
2. Situation et Rapport :
2.1. Situation (Figure 1) :
L’examen clinique, l’exérèse chirurgicale trouvent des situations différentes du corps
thyroïde.
• En position basse : les lobes latéraux se moulent sur les faces antérieures et latérales
de la trachée, l’isthme répond aux 3ème et 4ème anneaux trachéaux.
• En position haute : l’isthme masque les deux premiers anneaux et une partie du
cartilage cricoïde. cette situation peut faciliter la découverte et l’examen des lésions
mais complique l’isolement et le contrôle vasculaire au pôle supérieur.
• En position moyenne : l’isthme en regard des 2ème et 3ème anneaux, les lobes
répondent pour moitié à la trachée et pour moitié au larynx.
Ces considérations topographiques peuvent amener le chirurgien à adapter le niveau d’une
cérvicotomie.
2.2. Rapports (Figure 2):
2.2.1. Isthme :
• Postérieur : trachée, sur le 2eme anneau trachéal, fixée par les ligaments de Gruber.
• Antérieur : muscle sous-hyoïdien et l’accolement de l’aponévrose cervicale supérieur
et moyenne.
• Supérieur : branche de l’artère thyroïdienne supérieure.
• Inférieur : se trouve à deus cm de l’incisure jugulaire de Sternum.
2.2.2. Lobes latéraux :
• Postérieur : paquet jugulo-carotidien et les nerfs (X et XII).

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Figure 1 [16] : vue antérieure de la glande thyroïde
Figure 2 [16] : Coupe transversale passant par c6
• Antérieur : muscle sous-hyoïdien et plan de couverture cutané.
• Supérieur : coiffée par l’artère thyroïdienne supérieure.
• Inférieur : coiffée par la veine thyroïdienne inférieure, c’est l’obstacle latéral de
dissection.
I.3. Moyen de fixité :
• La gaine viscérale du cou solidarise le corps thyroïdien aux autres viscères cervicaux.
• Le ligament médian de Gruber fixe la face postérieure de l’isthme à la face antérieur
de la trachée. La face postérieure de l’isthme dans sa moitié inférieure adhère par un

15. P a g e | 6
tissu plein lâche qui explique l’utilité de sa libération de haut au cours de la
thyroïdectomie.
• Les ligaments latéraux internes de Gruber fixent les bords internes des lobes latéraux à
la trachée. Dans l’épaisseur de ce « ligament »à sa partie postérieure cheminent la
branche interne de l’artère thyroïdienne inférieure, les rameaux trachéaux et
œsophagiens de cette artère et les branches du nerf récurrent. c’est pourquoi la
libération d’un lobe latéral de dedans en dehors doit être prudente, soif garder une
lame de sécurité ou à commencer par une dissection complète du nerf.
Le tissu conjonctif entourant les veines thyroïdiennes moyennes forme un véritable méso aux
lobes latéraux Tous ces moyens de fixité solidarisent le corps thyroïdien à l’axe laryngo-
trachéal dont il suit les mouvements lors de la déglutition.
I.4. Vascularisation et innervation :
Le corps de la thyroïde est richement vascularisé.
I.4.1. Les artères thyroïdiennes :
La vascularisation artérielle du corps thyroïde est très riche et importante, trois fois celle du
cerveau, six fois celle du rein. Elle est assurée par les deux artères thyroïdiennes supérieures
qui sont branches de l’artère carotide externe, les deux artères thyroïdiennes inférieures
branchent de l’artère sous Clavière et une artère thyroïdienne moyenne accessoire, grêle et
inconstante Elle provient soit du tronc artériel brachiaux céphalique soit de la crosse
aortique et chemine vers le haut le long de la trachée jusqu'à l’isme thyroïdien(7).
Ces artères sont coudées, flexueuses, constituant ainsi une réserve d’allongement
qu’impose la mobilité du corps thyroïde au cours des mouvements de déglutition et les
déplacements de la tête et du cou. Cette disposition facilite l’extériorisation de la glande au
cours des exérèses chirurgicales.
I.4.2. Les veines thyroïdiennes :
Elles forment à la surface du corps thyroïde le plexus thyroïdien. Ce réseau se devise par :
• La veine thyroïdienne supérieure, parallèle et postérieure à l’artère. elle se jette dans la
veine jugulaire interne dans la face externe de la thyroïde. cette branche veineuse peut
être alors source inopinée d’hémorragie lors de la libération du pôle supérieure.
• La veine thyroïdienne moyenne, inconstante, elle se jette dans la veine jugulaire
interne. Elle prend dans les hypertrophies une direction antéropostérieure : cette
disposition peut gêner l’hémostase.
• Les veines thyroïdiennes inférieures, qui collectent la partie inférieure et interne des
lobes inférieurs de l’isthme et se jette dans le tronc veineux brachiocéphalique gauche.
I.4.3. Le drainage Lymphatiques
D’un réseau capillaire très fin, situé à la périphérie des vésicules thyroïdiennes, naît un
réseau sous capsulaire d’où partent les troncs collecteurs, les uns médians, les autres latéraux.
Dans l’ensemble ces troncs collecteurs sont satellites des veines thyroïdiennes. Ils confinent à
deux groupes ganglionnaires principaux :
• Les ganglions latéraux et antérieurs de la chaîne jugulaire interne.

16. P a g e | 7
• Les ganglions pré-trachéaux et récurrentiels droits et gauches.
Le drainage lymphatique est caractérisé par son externe diffusion cervicale et médiastinale.
I.4.4. Les nerfs :
• Une innervation sympathique à partir des ganglions cervicaux supérieurs et moyens.
• Une innervation parasympathique par des filets des nerfs laryngés supérieurs et
inférieurs,
1.4.4.1 nerfs laryngés inférieurs
Durant la chirurgie thyroïdienne l’identification est la préservation des nerfs
laryngés inférieurs et de toutes ses branches de division est essentiel pour
minimiser la morbidité. Le nerf laryngé inférieur innerve tous les muscles intra sec
du larynx sauf le muscle crico-thyroïdien (qui est innerver par le nerf laryngé
supérieur) et assure aussi la sensibilité laryngé. Même une petite neurapraxie peut
générer une dysphonie ; les lésions irréversibles conduisent à des dysphonies
permanentes. L’incidence des lésions du nerf laryngé inférieur lors des
thyroïdectomies est de 0 à 28 % et la cause la plus fréquente de plainte médico-
juridique après chirurgie thyroïdienne.
Le nerf laryngé inférieur provient du X (nerf vague). Après avoir
contourné l’artère sous-clavière à droite et la crosse de la aorte le nerf laryngé
inférieur remonte vers le haut et médialement le long de la gouttière trachéo-
oesophagienne. (Figures 4). Le nerf laryngé inférieur droit pénètre dans la région
cervicale avec un trajet plus latéral. Son trajet est moins prévisible que celui du nerf
laryngé inférieur gauche. Le nerf laryngé inférieur pénètre dans le larynx à la
partie profonde du muscle constructeur inférieur et en arrière de l’articulation crico
thyroïdienne. (7)
1.4.4.2 nerfs laryngés superieur
• Le nerf laryngé supérieur est une branche du X et se divise en deux branches
externes et internes. La branche interne est siotuée en dehors et au-dessus du
champ de dissection; Elle est sensitive et pénètre dans le larynx à travers la membrane
thyro-hyoïdienne(7).

17. P a g e | 8
Figure3 [16] : vascularisation thyroïdienne (vue antérieure)
I.5 RAPPEL HISTOLOGIQUE : [16]
La glande est entourée d’une capsule conjonctive qui envoie divers prolongements
cloisonnant le parenchyme glandulaire sans le subdivisés nettement en lobules. La partie
glandulaire de la thyroïde est composée d’un épithélium constituant des unités sphériques
tassées les unes contre les autres ; les vésicules (ou follicules). Chaque follicule est bordé
d’une simple couche cellulaire spécialisée qui repose sur une lumière remplie de colloïde, qui
est un matériel protéique homogène riche en thyroglobuline et en hormones thyroïdiennes.
L’épithélium folliculaire comporte 2 types de cellules : cellules folliculaires (thyréocytes) et
para folliculaires encore appelées cellules C :
• Les thyréocytes ont une double polarité : pole apical au contact du colloïde et un pôle
basal en étroit rapport avec les capillaires.
• Les cellules C sont des petites cellules pales qui présentent 1à 2 % de l’ensemble des
cellules thyroïdiennes caractérisées par la sécrétion de la calcitonine. Elles sont
disposées entre les cellules bordant les follicules mais parfois en petits îlots dans la
paroi des follicules.

18. P a g e | 9
II. PHYSIOLOGIE THYROÏDIENNE DE BASE [16]
1. La synthèse des hormones thyroïdiennes :
La première étape dans la synthèse des hormones thyroïdienne est la capture d’iodures
circulant. L’organification de l’iode nécessite la présence d’une enzyme spécifique liée à la
membrane, la thyroperxydase (TPO), dont l’activité optimale requiert la présence d’H2O2.
L’iode ainsi oxydé peut se lier aux résidus tyrosyl de la thyroglobuline (TG) donnant
naissance aux précurseurs des hormones thyroïdiennes : mono-iodo-thyrosine (MIT) et des di-
iodo-tyrosine (DIT). L’iodation des TG se fait au pôle apical dans la substance colloïde. La
thyroperoxydase intervient également dans le couplage des précurseurs donnant la molécule
de tri-iodo-thyrosine (T3) par le couplage d’un mono-iodo-thyrosine à un résidu di-
iodothyrosine et la formation de Tétra iodothyrosine ou Thyroxine (T4) par le couplage de
deux résidus di-iodothyrosine.
2. Régulation de la fonction Thyroïdienne :
Le principal system de régulation est représenté par l’axe thyréotrope, il est complété
par un system d’autorégulation thyroïdienne :

19. P a g e | 10
L’autorégulation correspond à des mécanismes transitoires permettant :
• Un blocage de l’iodation et de la sécrétion en cas d’excès d’iode.
• Une plus grande sensibilité des thyréocytes à l’action de la TSH en cas de carence en
iode.
• La captation d’iode est plus forte et plus prolongée lorsque la glande est pauvre en
iode et inversement.
II.1. ROLE PHYSIOLOGIQUE DE L’IODE [24]
Bien que d’autres organes possèdent le pouvoir de capter l’iode circulant dans le sang
(glandes salivaires, utérus), son action spécifique chez les vertébrés s’exerce par le biais des
hormones thyroïdiennes. Nous retracerons donc le cycle de l’iode chez l’homme, de la
captation de l’iode à l’effet que produisent les hormones thyroïdiennes sur leurs cibles.
II.1.1. Généralités sur l’iode
L’iode est un élément rare, 64ème dans la liste des éléments les plus abondants. Les
océans constituent la principale réserve d’iode sur terre, avec 45 à 60 μg / litre d’eau, sous
forme d’iodure et d’iodate. 68% de l’iode terrestre est contenu dans les sédiments marins. En
traversant la chaîne biologique marine, l’iode est émis en composés volatiles (CH3I, CH2I,
etc.) dans l’atmosphère, principalement après la photosynthèse marine. Il précipite ensuite
avec les pluies et est incorporé dans l’eau douce, le sol et les plantes terrestres, source d’iode
pour l’homme. C’est un élément trace essentiel puisque sa carence se traduit objectivement
par un trouble fonctionnel et que son apport à doses physiologiques prévient ou guérit ce
trouble.
II.1.2. Sources d’iode

20. P a g e | 11
L’iode est apporté essentiellement par les aliments et en moindre partie par l’eau
potable. En effet, même si la discussion sur les eaux iodées a été vive au 19ème siècle, elles
contiennent en moyenne 1 à 2 μg d’iode / litre. Quels que soient les types d’eaux, elles
n’amènent donc pas plus de 10% de la ration journalière. La teneur peut varier presque d’un
facteur 100 entre un endroit d’endémie goitreuse et un autre non endémique.
Les algues brunes constituent l’organisme terrestre qui a la plus forte concentration d’iode :
0,5 à 1% de leur poids sec, mais elles ne représentent qu’un pourcentage négligeable de
l’alimentation humaine. Viennent après les autres produits de la mer qui sont les aliments les
plus riches en iode communément consommés, entre 80 mg/kg pour l’huile de foie de morue
et 4 mg pour la plupart des poissons. Ils sont pourtant 20 à 200 fois moins riches que les
algues brunes ! Le tableau ci-dessous illustre les écarts considérables entre aliments marins et
terrestres.
II.1.3. Captation de l’iode par la thyroïde et synthèse des hormones thyroïdiennes
L’iode des aliments se trouve sous forme d’iodure (I¯) dans le plasma sanguin en
faible quantité. Le transporteur d’iode dans la membrane latéro-basale des thyrocytes est un
symporteur Na+I+. Ce symporteur fonctionne donc contre un fort gradient de concentration
nécessitant beaucoup d’énergie puisque la teneur en iode dans le thyrocyte est 10 000 fois
supérieure au plasma. Il capte environ 115 mg / jour d’iode. L’iode franchit ensuite
passivement le thyrocyte et se retrouve dans la cavité du follicule où il est pris en charge par
la thyroglobuline. La thyroglobuline (TG) est une grosse glycoprotéine (poids moléculaire
660 000) assez remarquable. Elle assure à la fois la synthèse des hormones thyroïdiennes et
leur stockage.
Une thyropéroxydase (TPO) organifie l’iode immédiatement après son franchissement
du pôle apical des thyrocytes (I¯ I → 2 ou I¯+e¯ I°+ e¯ I+). Ces formes oxydées se
combinent avec les résidus tyrosyls de la TG pour former une Mono-Iodo-Thyrosyne (MIT)
ou Diodotyrosyne. C’est la TPO qui assure également le couplage MIT + DIT donnant la
triiodotyronine ou T3 et DIT + DIT donnant la tétraïodothyronine ou T4. Pour une
trentaine de sites de synthèse, la thyroglobuline possède seulement six à huit sites de stockage
de T4 ou T3. C’est une réserve suffisante pourtant pour un fonctionnement thyroïdien pendant
deux mois en l’absence d’apport d’iode alimentaire.
Le cycle de synthèse hormonal que l’on vient de voir succinctement est principalement réglé
par la TSH et l’iodure. La TSH (Thyroid Stimulating Hormone) sécrétée par l’antéhypophyse,
est le principal régulateur de l’activité thyroïdienne.
Elle intervient à toutes les étapes : stimulation de la différenciation des thyreocytes, synthèse
de la thyroglobuline, captation d’iodure, oxydation de l’iodure et couplage
Des iodotyrosyls en iodothyrine. La TSH est produite sous l’impulsion de la TRH
Hypophysaire et sujette à un rétrocontrôle négatif : l’augmentation de T4 et T3 fait baisser la
TSH et vice-versa.
La quantité d’iodure alimentaire exerce un rétrocontrôle négatif sur la thyroïde. Plus
la concentration d’I¯ est basse, plus son captage est actif. Une trop forte concentration
plasmatique en I¯ inhibe au contraire la thyroïde par effet Wolff-Chaikoff : inhibition aigue
de transport de l’iodure, inhibition aigue de l’oxydation de l’iodure et de la synthèse des
iodothyronines. Cet effet est transitoire et la sécrétion de T3 et T4 redevient normale même si
de fortes quantités d’iode continuent à être administrées (adaptation à l’effet Wolff-Chaikoff

21. P a g e | 12
par inhibition retardée du transport de l’iodure). Mais souvent, la surcharge iodée se termine
pourtant avec une thyrotoxicose.
II.1.4. Effets des hormones thyroïdiennes [24]
II.1.4.1. Effets sur la croissance et le développement
Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle essentiel dans la différenciation et la
croissance des tissus. Les plus notoires sont la maturation épiphysaire et cérébrale.
A la fin du troisième mois de gestation, la thyroïde fœtale produit du T4 moyennant l’iode
ingéré par la mère qui traverse le placenta. L’importance hormonale est surtout cruciale en
période post-natale. Le développement staturo-pondéral et la maturation et la croissance
cérébrale y sont étroitement reliés.
II.1.4.2. Effets métaboliques
Les hormones thyroïdiennes sont un puissant accélérateur métabolique. Elles
augmentent la thermogenèse, la production d’énergie et la consommation d’oxygène. La
dégradation des graisses est accélérée avec baisse de LDL et de cholestérol.
L’élimination biliaire des stérols est accélérée. L’assimilation mitochondriale des
acides gras libres est aussi augmentée suite à la lipolyse accrue.
Le cycle des hydrates de carbone se trouve accéléré dans son ensemble. L’absorption
intestinale de glucose est augmentée ainsi que la production endogène de glucose.
L’utilisation musculaire du glucose est accrue avec production musculaire de lactate.
L’effet sur le métabolisme des protéines est une augmentation du catabolisme et de la
synthèse. Ceci explique une réponse moins tranchée : l’amaigrissement n’accompagne pas
forcément toutes les hyperthyroïdies.
II.1.4.3. Effets spécifiques au niveau des différents tissus [24]
- Appareil locomoteur
Chez l’adulte, le turnover osseux est accéléré avec une résorption osseuse et une diminution
de la densité osseuse. La calcémie s’élève, déprimant à son tour la sécrétion de TSH. La T4
augmente la croissance des muscles ainsi que la synthèse de myosine.
- Appareil cardiovasculaire
La fréquence et le débit cardiaque sont augmentés. Une hypertrophie ventriculaire avec
contractilité accrue est observée. Les troubles du rythme chez les hyperthyroïdiens
s’expliquent par le fait que la T3 et la T4 augmentent les récepteurs β dans le cœur. La
sensibilité aux catécholamines est d’autant plus accrue que c’est l’affinité des récepteurs β qui
est également accrue. Comme pour la myosine squelettique, le muscle cardiaque se trouve
stimulé par la T4.
- Système nerveux central
Le rôle des hormones thyroïdiennes se manifeste surtout dans les six premiers mois de la vie.
Elles stimulent la multiplication et la différenciation des cellules dendritiques avec
multiplication des dendrites et densification du réseau axonal. La structure même du cerveau
est gérée par la thyroïde : synthèse de protéines tubulaires, de la myéline et des lipides
cérébraux.
II.2.4. Rôle des substances goitrigènes
Il existe des régions du monde affectées par le goitre endémique malgré un apport iode
normal. On y a retrouvé des substances goitrigènes qui empêchent la captation d’iodure, le

22. P a g e | 13
couplage DIT + DIT, l’inhibition de la thyroperoxydase ou l’augmentation de l’excrétion
rénale. De nombreuses plantes contiennent des glycoprotéines goitrigènes. Les plus
importantes puisque les plus consommées sont celles de la famille des crucifères. On retrouve
ici le chou, le chou-fleur, le brocoli, le rutabaga, le navet, le chou de Bruxelles. Leur
métabolisme aboutit à la libération de thiocyanates, isothiocyanates, ou nitriles, qui sont les
goitrigènes actifs. Une thioglucoside particulièrement efficace est la goitrine, d’où son nom.
La goitrine des crucifères conserve son pouvoir goitrigène même à doses élevées d’iode. Elle
inhibe non seulement le symporteur Na+ I-
, mais aussi l’incorporation de l’iode dans les
Tyrosyls. Le manioc, largement consomme dans tout le continent africain, possède également
un glucoside goitrigène : la linamarine. Sa dégradation libère du cyanure transforme en
thiocyanates. Le caractère goitrigène du manioc dépend beaucoup des quantités consommées,
du mode de préparation (le manioc fermente ne contient pratiquement pas de cyanure), de la
variété cultivée et de la nature du sol.
III. ETUDE CLINIQUE [19]
1. Anamnèse :
1.1 Antécédents personnels et familiaux :
De l'avis de tous, l'interrogatoire est important dans l'examen clinique d'un patient
porteur d'un nodule thyroïdien. Il apporte des éléments essentiels dans la démarche du
praticien pour faire la part entre les nodules à opérer et les nodules à surveiller, avec toujours
à l'esprit le risque de trouver un cancer thyroïdien.
Dans ce sens, l'interrogatoire recherche des notions de pathologies thyroïdiennes familiales,
d'irradiations cervicales qui constituent les principaux antécédents à rechercher et dont on
connaît l’impact sur la modularité et le risque de cancer, surtout lorsque l’irradiation date de
plus de 5 ans et qu’elle a été effectuée à un âge jeune. On recherche aussi un goitre ancien et
des signes pouvant évoquer un dysfonctionnement de la TSH en particulier digestifs en faveur
d'un carcinome médullaire de la thyroïde.
1.2 Motif de Consultation :
Le motif de consultation le plus fréquent est la tuméfaction cervicale antérieure basse
constatée par le patient ou découverte lors d’un examen clinique de routine. Parfois des
adénopathies cervicales.
Le goitre peut aussi se révéler par autres signes cliniques :
 Signes compressifs : entrainant une dyspnée par compression trachéale, une dysphonie
par compression récurrentielle ou une par compression oesophagienne.
 Signes de dysthyroïdie : il peut s’agir soit d’une hyperthyroïdie avec ses signes
classiques notamment : tachycardie, amaigrissement, asthénie, tremblement,
thermophobie, irritabilité, hypersudation, signes ophtalmologiques avec une
exophtalmie. Ou une hypothyroidie avec une infiltration cutanéo-muqueuse avec
pâleur cireuse, une asthénie, une frilosité, une prise de poids, un ralentissement
psychomoteur, une constipation, une bradycardie.
2. Examen clinique
2.1 Examen local
L’examen de la tuméfaction et de la glande thyroïde est indispensable et capital, Il doit
se faire dans les meilleures conditions, le patient assis et la région cervico-thoracique bien

23. P a g e | 14
apparente, l’examen débute par l’inspection de la région thyroïdienne, mieux réalisé de
profil, en demandant au sujet d’avaler sa salive, elle permettra de repérer sous la peau les
lobes hypertrophiés d’un goitre ou un ou plusieurs nodules ainsi que les signes
inflammatoires locaux.
La palpation doit être fait sur une tête fléchie, chaque lobe est prié entre le pouce et
l’index et permettra d’apprécier, le siège, la taille, la forme, la consistance, la sensibilité,
les contours, la régularité, la fixité et le caractère vasculaire.
La recherche de la limite inférieure des lobes est systématique pour apprécier le caractère
plongeant du goitre.
L’inspection est la palpation permettent de poser le diagnostic de goitre.
L’auscultation du goitre peut permettre de révéler un souffle holosystolique qui oriente
plus volontiers vers une maladie de Basedow.
Certains éléments doivent faire craindre la malignité :
· Consistance dure
·Contours irréguliers
· Siège isthmique, polaire supérieur et postérieur
· Caractère douloureux
· Tuméfaction fixée aux plans profonds
· Présence des signes compressifs
2.2 Examen locorégional
La recherche des adénopathies cervicales satellites est obligatoire, en faisant fléchir la tête du
patient du côté où l’on palpe, de manière à supprimer la tension du muscle sterno-cléido-
mastoïdien.
Si elles sont dures, elles doivent faire craindre la malignité.
Enfin, on vérifie la mobilité des cordes vocales par une laryngoscopie indirecte
ou une fibroscopie laryngée. Cet examen est pratiqué chaque fois qu’il existe une
modification de la voix, des troubles respiratoires ou des antécédents de
cervicotomie.
2.3 Examen général
Il permet de rechercher des signes de dysthyroïdie, des pathologies associées, des métastases
et permet de juger l’opérabilité du malade.
Il doit rechercher les tumeurs extrarénales notamment un phéochromocytome qui peut être
associe à un carcinome nodulaire de la thyroïde.
3. Conséquences des carences iodées [24]
3.1. Chez les adultes
Le goitre est l’aspect le plus visible de la carence iodée. Il est actuellement bien établi
qu’il ne représente qu’une partie et la phase la plus tardive des troubles de la déficience iodée
(TDI).
Figure 2b : Vue endoscopique en
nasofibroscopie : Paralysie
récurrentielle bilatérale.
Les cordes vocales en adduction.

24. P a g e | 15
La classification actuelle des goitres comporte trois stades :
- Stade 0 : pas de goitre
- Stade I a : goitre détectable uniquement par la palpation mais non visible
- Stade I b : goitre palpable et visible uniquement lorsque le cou est en hyper extension
- Stade II : goitre visible le cou en position normale
- Stade III : goitre volumineux reconnaissable à plus de 5 mètres
Le goitre endémique est une adaptation à la carence iodée avec une glande hypertrophiée,
avide d’iode, et avec un turnover de l’iode métabolise très augmente.
Souvent les sujets sont en euthyroidie, avec une TSH très haute, une T4 basse et une
T3 élevée. Jusqu’à 50 μg d’iode / jour, la thyroïde s’adapte en maintenant T4 et T3 quasi
normales, moyennant un symporteur plus actif avec augmentation de l’iode intra thyroïdien ;
l’iode provenant de la dégradation périphérique est mieux capte ; la synthèse de T3 augmente.
A moins de 50 μg d’iode / jour, ces mécanismes adaptatifs ne suffisent plus, et une
hypertrophie de la glande est déclenchée. Complication rare de nos jours, les phénomènes
compressifs étaient au premier plan au 19eme siècle :
Compression trachéale avec dyspnée, compression récurrentielle avec voix bitonale,
Compression vasculaire avec gène au retour veineux cérébral et syncope,
Compression œsophagienne exceptionnelle.
3.2. Chez les enfants
Les enfants sont le groupe le plus sensible aux carences iodées. C’est là qu’on
Observe les complications les plus sévères : crétinisme et retard mental endémiques.
Le concept moderne de crétinisme endémique concerne les personnes vivant en zone
D’endémies goitreuses atteintes de retard mental irréversible et des altérations
Neurologiques typiques : surdi-mutité, diplégie spastique, strabisme.
L’hypothyroïdie sévère donne aussi chez eux un retard statural et un myxœdème
(Crétinisme endémique myxœdémateux).
3.3. Chez les femmes enceintes
Du fait des besoins en iode du fœtus, la carence iodée pour la mère est aggravée. Il
n’est pas rare de voir des goitres se développer pendant la grossesse ou juste après. Le fœtus
est en revanche beaucoup plus gravement atteint. Bien que le placenta soit imperméable à la
TSH, T4 et T3 maternelles, il existe une hypothyroxinemie fœtale propre avec TSH fœtale
très élevée. Le résultat est une augmentation de la mortalité périnatale et un petit poids de
naissance. La conséquence la plus grave est le retard sévère du développement cérébral,
donnant plus tard le crétinise neurologique avec des enfants cliniquement et biologiquement
euthyroïdiens.
IV. TRAITEMENT DU GOITRE
Les traitements prescrits dépendent de la taille, de l’évolution et de l’origine du goitre.
Ils peuvent inclure :
• Un traitement hormonal
• L’ablation de la glande thyroïde (le patient devra alors prendre des hormones
de synthèse pour le reste de sa vie)
• Les petits goitres asymptomatiques ne sont d’habitude pas traités. Ils sont
simplement surveillés à raison d’une ou deux consultations annuelles.

25. P a g e | 16
L’ABLATION DE LA GLANDE THYROÏDE (thyroïdectomies)
Types thyroïdectomies
1. Lobo-isthmectomy: L’un des lobes est réséqué le plus souvent avec un petit fragment
de isthme thyroïdien ; le lobe contre latéral n’est pas disséqué. Cette intervention est
généralement réalisée dans un but diagnostic dans la nature d’un nodule. Elle peut
représenter un traitement suffisant pour des carcinomes thyroïdiens de petite taille et
sans facteur histopronostic.
2. Thyroïdectomie totale : les lobes thyroïdiens droits et gauches l’isme thyroïdien et le
lobe pyramidal (quand il est présent) sont réséqués ; aucun tissu thyroïdien
macroscopique est laissé en place. C’est le traitement de choix des carcinomes
thyroïdiens est le plus souvent réalisé pour un goitre multi nodulaire ou compressif
avec symptôme ou en cas de thyrotoxicose.
3. Thyroïdectomie totale versus thyroïdectomie subtotale pour les cancers
thyroïdiens différenciés :
Les lésions bilatérales du nerf laryngé inférieur génèrent une difné et d’hypoparathyroidie
génère une hypocalcémie avec des conséquences qui peuvent être fatale. Abstraction faite de
l’expertise chirurgicale, le taux de complication augmente avec l’étendue de la résection les
loboismectomies entraîne rarement une atteinte du nerf laryngé inférieur et ne sont jamais
cause d’hypoparathyroidie. La thyroïdectomie subtotale permet de préserver la vascularisation
des glandes parathyroïdes homolatérales et de réduire le risque d’hypocalcémie. La
thyroïdectomie totale est par contre associé à la fois à un risque court terme et à long terme de
morbidité liée au nerf laryngé inférieur et à l’hypocalcémie qui est plus élevée en particulier
chez les chirurgiens peu expérimentés. Le taux de complication à court terme après
thyroïdectomie totale est de 10 à 40 % des patients et le taux de complication à long terme
(principalement hypoparathyroidie) est de 5 à 20 %. La plupart des thyroïdectomies sont
pratiquées dans des hôpitaux généraux par des chirurgiens non spécialisée en chirurgie
endocrine. Le taux de complication a été rapporté comme étant corrélé au nombre de
thyroïdectomie pratiqué. En l’absence de preuves sur le bénéfice de la thyroïdectomie en
terme de survie après traitement pour un cancer thyroïdien différencié (particulièrement
lorsque iode 131 n’est pas réalisable) associé à la morbidité et la mortalité des
thyroïdectomies totales le chirurgien peu expérimenté ou le chirurgien pratiquant la chirurgie
thyroïdienne sans possibilité de monitoring du calcium et de supplémentation optimale doit
donc préférer la chirurgie thyroïdienne subtotale pour le traitement des cancers différenciés.
Evaluation Préopératoire (7)
Echographie (US) permet de distinguer les différentes pathologies thyroïdiennes et l’examen
de choix devant une tuméfaction thyroïdienne. Les tumeurs provoquent typiquement une
augmentation de volume localisée (―nodule isolé‖). Les caractéristiques évocatrice de cancer
sont l’hypoechogenicité, l’augmentation et la prédominance centrale de la vascularisation, les
microcalcifications, les bords irréguliers, une augmentation du ratio hauteur sur profondeur et
des adénopathies cervicales associées. Un goitre multinodulaire se présente typiquement sous
la forme de multiples nodules hyper ou iso échogènes avec macrocalcifications, des
remaniements kystiques qui concernent les deux lobes.

26. P a g e | 17
Les tuméfactions isolées et les adénopathies suspectes peuvent être explorées par
cytoponction à l’aiguille fine.
Tous les patients qui présentent une suspicion de pathologie thyroïdienne doivent un bilan
thyroïdien biologique car les symptômes de thyrotoxicoses ou d’hypothyroïdie ne sont pas
spécifiques et systématiques. Une thyrotoxicose doit être contrôlée par un traitement médical
avant toute chirurgie.
Le scanner peut être utile dans certains cas sélectionnés en particulier de goitre multi
nodulaires (GMN) a suspicion de caractère plongeant (Figure 5), ou de signes de compression
trachéale (Figure 6).
Figure 5 : Coupes coronales de scanner montrant le caractère plongeant du goitre
http://chestatlas.com/gallery/Thyroid/HUGE goitre CT
Les scintigraphies thyroïdiennes peuvent être utiles en cas d’hyperthyroïdie mais ne doivent
pas être systématiques car elles n’apportent que très rarement des informations
complémentaires à l’échographie.
Laryngoscopie: Elle procure une documentation médico-juridique intéressante sur la mobilité
cordiale préopératoire; elle est essentielle chez les patients qui présentent une dysphonie.
Information préopératoire
Cicatrice: L’incision est en générale discrète si elle est pratiquée dans un pli du cou mais elle
descend avec l’âge.
Obstruction des voies aériennes/ Hématome: 1% des thyroïdectomies développent une
dyspnée consécutive à un hématome ou un œdème des voies aériennes.
Dysphonie: Il est essentiel pour le patient de bien comprendre les modifications vocales qui
peuvent survenir. Bien que dans la majorité des cas elle disparaisse rapidement et
complètement, 1% des patients peuvent présenter des troubles permanents. Le risque est plus
élevé en cas de cancer, de goitre plongeant et de chirurgie répétée.
Hypoparathyroidie: Une hypocalcémie postopératoire peut survenir dans 20% de manière
transitoire et dans 1-5% de manière permanente après thyroïdectomie totale.
Figure 6: Scanner avec compression trachéale

27. P a g e | 18
Hypothyroïdie: l’hypothyroïdie ne survient que dans 5% après loboisthmectomie. Un contrôle
de la TSH doit être réalisé à 6-8 semaines après la chirurgie pour les identifier avant qu’elles
ne deviennent symptomatiques. Il est évident que tous les patients sont en hypothyroïdie après
thyroïdectomie totale. Les signes cliniques surviennent après que le taux d’hormone est
diminué et en générale. The clinical effects only become apparent once the pre-existing
thyroid hormone levels drop; this generally becomes evident 3-4 semaines après la chirurgie.
Une supplémentation par Thyroxine est généralement prescrite juste après la chirurgie pour
prévenir l’hypothyroïdie.
Anesthésie, position opératoire et champage
• Anesthésie générale avec intubation orotrachéale
• Antibioprophylaxie non indiquée
• Hyper extension céphalique en positionnant un billot sous les épaules
• Stabilisation de la tête dans un anneau
• Table à 30° d’anti-Trendelenburg pour réduire l’engorgement veineux
• La tête n’est pas incluse dans les champs pour permettre de la tourner si besoin.

28. P a g e | 19
TECHNIQUE CHIRURGICALE (7)
Incision cutanée (Figure7): Une incision curviligne est placée dans un pli du cou à deux
doigts du manubrium sternal entre les bords antérieurs des sternocléidomastoïdiens.
Figure 7: Incision curviligne a deux doigts du manubrium sternal
Une position trop basse peut être responsable d’une cicatrice disgracieuse qui tombe sous la
tête des clavicules après passage de l’hyper extension a la position normale. La taille de
l’incision doit être augmentée en cas de volumineux goitre ou d’évidement latéral.
Lambeau sous platysmal: Le plan sous-cutané et platysmal sont individualisés et un plan de
dissection sous platysmal est créé vers le haut (le platysma est généralement absent sur la
ligne médiane) en avant des veines jugulaires antérieures jusqu’au niveau du cartilage
thyroïde en haut et la fourchette sternale en bas (Figure 8)
Figure 8: lambeau sous platysmal
Dégagement des muscles infra-hyoïdiens et exposition de la face antérieure de la glande
thyroïde
Figure 9: Lambeau sousplatysmal levé par des
écarteurs de Jowell’s. Remarquer les veines jugulaires
antérieures (VJA)

29. P a g e | 20
Le fascia entre les muscles sterno hyoïdien et sterno thyroïdien est divisé sur la ligne médiane
(Figure 10). C’est un plan vasculaire mais il est nécessaire de coaguler des veines
communicantes entre les veines jugulaires antérieures en particulier en bas. Les muscles
infrahyoïdiens (Sterno hyoïdien, Sterno thyroïdien et Omo hyoïdien) sont rétractés
latéralement avec un large ecarteur angulé. En cas de goitre volumineux, ces muscles peuvent
être sectionnés horizontalement, pour permettre un accès plus large.
Il est possible pour le chirurgien à ce stade de se déplacer du côté opposé au lobe disséqué.
Medialisaiton du lobe thyroïdien: Par dissection prudente au doigt l’opérateur médialise le
obe thyroïdien (Figure 11).
Section de la veine thyroïdienne moyenne (Figure 11): La veine thyroïdienne moyenne est
identifiée a la partie moyenne du lobe grace a sa médialisation et est liée au fil 3/0. Ce geste
permet un mobilisation plus complete du lobe et permet de l’accoucher par la plaie opératoire.
Dissection et ligature de l’ATS (Figure 13): Les écarteurs sont disposés de manière à exposer
la totalité du pédicule supérieur. Les auteurs n’identifient pas systématiquement la branche
externe du nerf laryngé supérieur mais dissèquent l’ATS au plus proche de la capsule
thyroïdienne pour l’épargner. L’ATS est ligaturée au fil 2/0 ou 3/0.
Figure 10: Fascia entre les muscles sternohyoidien
et sternothyroidien séparés pôure permettre
l’expôsition de la glande thyroïde.
Figure 11: Une médialisation du lobe permet
l’identification de la veine thyroïdienne
moyenne
Figure 12: ligature de la veine thyroïdienne
moyenne

30. P a g e | 21
Identification de la glande parathyroïde supérieure (Figure 14, 15): La mobilisation
complète vers l’avant du pôle supérieur permet d’accéder à la région de la parathyroïde
supérieure. La glande parathyroïde est normalement localisée dans les 2/3 supérieurs de la
glande thyroïde, opposition postérieure très près du tubercule de Zuckerkandl, et environ 1 cm
au-dessus du point de croisement entre eux le nerf laryngé inférieur et l'artère thyroïdienne
inférieure.
Si le nerf laryngé inférieur chemine dans un plan coronale, alors la glande
parathyroïde supérieure est située plus profondément (dorsale) par rapport plan du nerf
(Figures 14a, b). Ele a une couleur jaune orangée (Figure 25). Les chirurgiens peu
expérimentés peuvent trouver les glandes à thyroïde difficile à repérer en particulier lorsqu'il
existe un saignement dans le champ opératoire, si bien que l'hémostase doit être méticuleuse.
La glande doit être laissée en place en préservant sa vascularisation. Cela est assuré grâce à
une dissection prudente libérant la glande de la thyroïde à sa face postérieure avec des petits
gestes d’électrocoagulation bipolaire.
Figure 15: parathyroïdes supérieure et inférieure (PT)
Ligature des veines thyroïdiennes inférieures (Figure 26): les écarteurs sont positionnées de
manière à exposer le pôle inférieur de la glande et les veines sont individualisées et liées. Ce
geste permet d'exposer la trachée et de libérer la glande thyroïde or de la plaie opératoire.
Figure 13: Dissection et individualisation des
bra,nches de l’ATS sous le nerf laryngé externe
Figure 14: position de la parathyroïde
supérieure par rapport au tubercule de

31. P a g e | 22
Figure 16: libération des veines thyroïdiennes inférieures
Identification de glande parathyroïde inférieure : La glande parathyroïde inférieure est
normalement située entre le pôle inférieur de la glande thyroïde et l’isthme, le plus souvent
sur la face antérieure ou postéro-latérale du pôle inférieur (42%, Wang et al), situé plus bas
dans le coup à proximité du thymus (39%).
Sillonnèrent laryngé inférieur chemine dans 1 plan coronale alors la glande parathyroide
inférieure est superficielle (ventrale) par rapport au plan du nerf. (Figures 14a, b). La glande
inférieur est alors visibles plus bas que le pôle inférieur de la thyroïde ou dans la lame
thyrothymique (Figure 15). La glande doit être préservée place et sa vascularisation par
l'artère thyroïdienne inférieure doit être préservée.
Identification du nerf laryngé inférieur : la thyroïde est rétracté en dedans et la carotide et la
veine jugulaire interne en dehors. Le nerf laryngé intérieur est localisé grâce à une dissection
prudente des tissus dans le triangle de Simon. Celui-ci est formé par la carotide latéralement
l'oesophage médicalement, et l'artère thyroïdienne inférieure en haut (Figure 11). D'autres
préfèrent trouver le nerf à son point d'entrée près du cartilage thyroïde 0,5 cm sous la corne
inférieure du cartilage thyroïde. Le maire doit être laissé en place c'est-à-dire ni squelettisé ni
isolé ni tracté.
Dissection et péricapsulaires branches de l'artère thyroïdienne inférieure : il est préférable
d'individualiser et de lier les branches de l'artère thyroïdienne inférieure près de la capsule de
la glande thyroïde afin d'éviter les lésions du nerf laryngé inférieur. Il est aussi préférable
d'éviter toute forme de cautérisation à proximité du nerf.
Dissection du ligament de Berry (Figure 17): le bord de poster aux médianes de la glande
thyroïde est attaché au cartilage cricoïde et au 1 e et 2 e anneau trachéaux par le ligament de
Berry. Le nerf laryngé inférieur est à moins de 3 mm de ce ligament généralement chemine en
arrière de celui-ci et doit impérativement être identifié avant de sectionner le ligament pour
libérer la glande thyroïde de la trachée. Le tissu thyroïdien doit être prudemment séparé de la
trachée dans la région du ligament de Berry.

32. P a g e | 23
Figure 27: Le ligament de Berry est prêt à être sectionné
Section de l'isthme thyroïdien : lorsque l'on réalise une lobectomie, l'isthme thyroïdien est
clampé, lié et sectionné (Figure 18).
Figure 18: section de L’isthme thyroïdien
En cas de thyroïde et demie totale l’étape chirurgicale précédente est simplement reproduite
de l'autre côté.
FERMETURE :
• La plaie est lavée
• Une manœuvre de Valsalva est réalisée pour révéler 1 saignement veineux puis l'hémostase
est achevée.
• Le drainage n'est pas systématique ; s'il est réalisée ingrat est positionné dans le lit
opératoire et ressorti latéralement à travers la peau
• les muscles sur la ligne blanche sont suturer sur 70 % de leur auteur et les muscle peaucier
est fermé en points séparés résorbables.
• Une suture sous cutanée est ensuite réalisée à l'aide d'un fil mono filament.
SUITES OPERATOIRES :
• le patient est gardé en observation une nuit pour surveillance de la respiration et du
saignement
• la perfusion est enlevée et l'alimentation normale et reprise
• si 1 train a été mis en place celui-ci est retiré si produit moins de 50 ml par 24h
• après 1 thyroïdectomie totale une PTH est dosée à 24h. Si elle est abaissée alors 1 traitement
par calcium et vitamine D est débuté même en l'absence de symptômes, si le dosage de la
PTH n'est pas disponible alors le dosage de la calcémie est réalisé.

33. P a g e | 24
POINTS COMPLEMENTAIRES :
Parathyroïdes dévascularisées : dès lors qu'une glande parathyroïde est dévascularisée ou
accidentellement isolée, elle doit être réimplantée. Ce geste est particulièrement important en
cas de thyroïdectomie totale. La glande est stockée dans une solution saline jusqu'à la fin de
l'intervention, puis coupée en cubes de 1 mm et placé dans une petite poche réalisée dans le
muscle sternocléidomastoïdien.
• Goitre retro-sternal : présentation et techniques : les goitres rétrosternaux peuvent
provoquer les difficultés respiratoires et décompression veineuse un peu plus rarement. Dans
ces conditions 1 scanner est indiqué car l'échographie ne permet pas à l'exploration optimale
du médiastin. Il est essentiel de pouvoir exclure d'autres
Causes de masse médiatisnale comme les lymphomes, thymome et tératome. La technique
chirurgicale comporte :
• Une extension cervicale complète
• les incisions cutanées ne sont pas modifiées
• Une section du plan musculaire (sternohyoidien & sternothyroidien) facilite l'exposition de
la veine thyroïdienne moyenne et de l'artère thyroïdienne supérieure
• La dissection au doigt de la glande thyroïde dans le médiastin avec traction concomitante sur
le pôle supérieur qui est été préalablement disséqué, permet de faire sortir la glande pas la
plaie opératoire
• utilisation de certains écarteurs spécifiques de chirurgie obstétricale a été décrite pour
faciliter ce temps opératoires, bien que dans notre expérience cela n'a jamais été
nécessaire.
• Dans la majorité des cas 13 coups dominaient pas nécessaire
Stridor postopératoire : un stridor peut-être lié à un hématome ou un œdème ou plus rarement
à une paralysie laryngée inférieure bilatérale, ou trachéomalacie.
Hématome: il est préférable d'éviter les gros plans de décollement pour limiter le risque
d’hématome. Un hématome est l’urgence chirurgicale car il peut causer une détresse
respiratoire aiguë.
Serome: les petits séromes sont très fréquents et doivent être simplement surveillés
cliniquement et sont de résorption spontanée. Les volumineux sérums symptomatiques
peuvent être ponctionnés en conditions stériles.
Paralysie laryngée inférieure: Une paralysie laryngée inférieure unilatérale se présente par
une dysphonie à type de voix soufflée et de gêne laryngée, et moins souvent par une
dysphagie avec fausse route. Elle peut ne pas être décelée immédiatement selon la position de
repos de la corde vocale paralysée. Les paralysies laryngées inférieures bilatérales se
manifestent immédiatement par une détresse respiratoire aiguë à l'extubation. Si le patient ne
peut maintenir une respiration suffisante alors une trachéotomie ou une cricothyrotomie
doivent être réalisées. La prise en charge ultérieure dépend de la probabilité de préservation
du nerf laryngé inférieur et de récupération de la fonction vocale. Les options vont de la
simple surveillance pendant 1 an à la résection au laser (cordotomie et/ou aryténoidectomie).

34. P a g e | 25
« Si la thyroïdectomie dû à un cancer thyroïdien, en poste opératoire l’equipe medicale qui
vous suit vous proposera l’administration d’une dose thérapeutique d’iode radio actif pour
compléter le traitement chirurgical. Ce traitement constitue une radiothérapie metabolique
interne appelée aussi IRAthérapie(Iode Radio Actif) » [24]
Monitoring continu laryngé pendant la chirurgie thyroïdienne : les études récentes ont
montré que le monitoring permettait d'aider au repérage du nerf laryngé inférieur, mais
quelques biais en limite l'usage: il n'y a pas de consensus ce pour savoir quel type d'électrode
d’EMG doit être utilisé, ni des modalités d'enregistrement, ni des paramètres qui sont
prédictifs d'une paralysie laryngée inférieure postopératoire. La plupart des chirurgiens
endocriniens obtienne des taux de paralysie laryngée inférieure identique avec ou sans
utilisation.
Tracheomalacie: elle se caractérise par la flaccidité des cartilages trachéaux qui résulte de en
une dépression trachéale à l'inspiration. On pense ce que le goitre chronique peut constituer
un support externe à la trachée et sont l’ablation expose à un risque de trachéomalacie. La
thyroïdectomie révèle la tracheomalacie causant une obstruction respiratoire. En pratique c'est
un évènement rare.
Dispositifs spécifiques d’hémostase (Figure 19): ces dernières années se sont développés des
dispositifs spécifiques d'hémostase (Ciseaux Ultrasonic/ Pince Harmonic et Ligasure), qui
permettent une hémostase en toute sécurité et évite
les ligatures multiples (Figure 19).
Figure 29: Pince Harmonic
Un grand nombre d'études randomisées à démontré
l'équivalence des différents dispositifs actuellement
commercialisés. Une réduction significative du
temps opératoire sans augmentation des
complications en comparaison à la technique de thyroïdectomie standard. Les auteurs utilisent
la pince Harmonic pour la section des vaisseaux sanguins pour réduire le temps opératoire.
Chirurgie thyroïdienne mini-invasive : Un grand nombre de techniques ont été développé
tour de diminuer la taille de l'incision cutanée générant ainsi le concept de chirurgie mini
invasive. La chirurgie thyroïdienne mini invasive peut être réalisée par 1 incision de 2 ou
3 cm , avec l'aide d'un endoscope, des écarteurs spécifiques et une pince harmonic. 1 autre
voie alternative consiste à placer les incisions au niveau axillaire ou péri- aréolaire afin
d'éviter des incisions cervicales. Le bénéfice clinique est modeste mais reste guidé par une
demande croissante du patient et de l'industrie. Seuls les patients présentant des nodules
de petite taille sont concernés par ces voies d'abord.

35. P a g e | 26
V.1. PREVENTION DU GOITRE
La seule façon connue de diminuer les risques de voir apparaitre un goitre consiste à
consommer assez d’iode. Dans le pays occidentaux, on ajoute au sel de table et parfois au
pain, ce qui a permis de nettement diminuer le nombre de cas observé au cours des dernières
décennies.
Informent et sensibilisent les ménages sur la nécessité d’acheter, conserver et utiliser
du sel adéquatement iodé. (23)

36. P a g e | 27
CHAPITRE II : PRESENTATION DU MILIEU DE RECHERCHE,
MATERIELS ET METHODES D’ETUDE
II.1 PRESENTATION DU MILIEU DE RECHERCHE
Le Centre Hospitalier CEDIGO autrefois appelé Centre Diagnostique de Goma a vu
le jour en 2003 au Quartier Himbi , Avenue de la Paix No 256 .
Après son obtention du diplôme de Spécialiste en Chirurgie digestive et endoscopique en
Italie à l’Université de BOLOGNE , ainsi que son passage à l’Hôpital Provincial du Nord-
Kivu et à l’Hôpital charité maternelle, et vu la rareté des laboratoires pouvant fonctionner
avec la bactériologie, l’hématologie, la sérologie et la virologie , le Dr MAGANGA décida
alors d’ouvrir un centre pouvant apporter un plus dans le diagnostic de certitude des
maladies afin d’aider les médecins, alors traitants cliniquement à mieux réaliser leur
prescriptions ;
Très vite, le service de laboratoire s’est élargie avec une administration, la médecine interne,
la chirurgie et à chaque service un titulaire à son grade académique.
Plus tard il deviendra centre hospitalier et compta 5 services dont s’est ajouté la gyneco-
obstretrique chapoté par un spécialiste en Gynécologie et un service de pédiatrie avec un
pédiatre. A cela l’imagerie comme la radiographie, l’échographie, l’ECG sont EN service.
Actuellement le CH cedigo en son sein :
Un Conseil d’administration
Un Médecin Directeur
Un Médecin chef de staff
Trois Médecins généraliste
2 laborantins
Un Anesthésiste
6 infirmiers
Un administrateur
Un comptable
Une caissière
Un logisticien
Un réceptionniste
2 filles et 1 garçon de salle
2 sentinelles
2 gardiens
2 Jardiniers
Il fonctionne 24h sur 24 comme les autres hôpitaux.
Il accueille annuellement des spécialistes en cardiologie et en chirurgie plastique venant du
Kenya et d’Allemagne pour le traitement des patients dans le cadre d’une campagne.

37. P a g e | 28
II.2 MATERIELS ET METHODES D’ETUDE
A. PATIENTS :
Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive réalisée au centre hospitalier CEDIGO
dans le service de chirurgie. Elle s’est étalée sur une période de 2 ans allant du 01er
janvier
2017 au 31 Décembre 2018, portant sur 44 cas de Goitre sur 568 patients opérés en chirurgie
dont :
 82 opérés : En 2017
 126 opérés : En 2018
 360 opérés pendant la campagne de chirurgie plastique au cours de ces 2ans (2017-
2018)
· Les critères d’inclusion :
 Patients Hommes et Femmes de 18 à 51 ans et plus suivis pour goitre au service de
chirurgie.
 Dossiers exploitables des patients suivis en chirurgie au centre hospitalier CEDIGO
allant du 01er
Janvier 2017 au 31 Décembre 2018
· Les critères d’exclusion :
 patients non suivis en chirurgie au centre hospitalier CEDIGO
 Les patients n’ayant pas le goitre.
B. METHODES :
Pour la réalisation de notre travail, nous avons établi une fiche d’exploitation qui est la
fiche de récolte des données comprenant les différentes variables nécessaires à notre étude
[annexe N 1]
Ces fiches ont été remplies en faisant recours aux dossiers des malades, ce qui nous a permis
d’obtenir les résultats présentés dans le chapitre suivant.
Cette étude a consisté en l’analyse rétrospective des donnés des dossiers cliniques. Ceci a
permis de déterminer les aspects épidémiologiques, les manifestations cliniques de cette
pathologie, ainsi que les traitements réalisés, et enfin, l’évolution et les complications
survenues.
Pour l’analyse de données nous avons utilisé le logiciel IBM SPSS statistics 20, Excel 2010 et
Word 2010.

38. P a g e | 29
CHAPITRE III : PRESENTATION DES RESULTATS
III.1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Prévalence du Goitre endémique au centre hospitalier CEDIGO
Tableau N°1 la fréquence du goitre au centre hospitalier CEDIGO
Type de patient Effectifs Pourcentage
Les goitreux 44 7,8
les non goitreux 524 92,2
TOTAL 568 100
Au vu des résultats présentés dans ce tableau, au cours des années 2017- 2018, sur
568 patients opérés en chirurgie 44 patients avaient le goitre soit 7,8% des cas.
2. Provenance
Tableau N°2 La répartition des patients en fonction de la provenance
Provenance Effectifs Pourcentage
Commune de Goma
7 15,9
Commune de Karisimbi 20 45,5
Hors Ville 17 38,6
Total 44 100,0
En ce qui concerne la provenance de nos patients, 15,9 % proviennent de la commune
de Goma, 45,5% dans la commune de Karisimbi et 38,6% proviennent en dehors de la ville de
Goma.
3. Répartition des patients en fonction de l’âge
Tableau N°3 la répartition des patients en fonction de l’âge
Age Effectifs Pourcentage
18 à 28 ans
6
13,6
29 à 39 ans 14 31,8
4O à 50 ans 16 36,4
51 ans et plus 8 18,2
Total 44 100,0
Sur les 44 patients goitreux, La tranche d’âge la plus touchée se situait entre 40 et 50 ans avec
un pourcentage de 36,4%, la deuxième tranche est de 29 à 39 ans soit 31,8%.
4. Répartition des patients en fonction du sexe

39. P a g e | 30
Tableau N°4 la répartition des patients en fonction du sexe.
Sexe Effectifs Pourcentage
Masculin 4 9,1
Féminin 40 90,9
Total 44 100,0
Sur 44 patients, nous avons trouvé 40 femmes, soit 90,9 % des cas et 4 hommes, soit
9,1 % des cas. Le sex-ratio est de 9,9 femme / 1 homme
III.2. DONNEES CLINIQUES
1. Le délai diagnostic
Tableau N°5 la répartition des patients selon l’évolution du goitre.
Délai Effectifs Pourcentage
Début: 0-6 Mois
1
2,3
Début: 12-24 Mois 6 13,6
Début: >24 Mois 37 84,1
Total 44 100,0
La durée d’évolution de la symptomatologie la plus élevé comme schématisée dans le
Tableau N°5 était des malades qui ont développé le goitre plus de 24 mois avant la
consultation du médecin soit 84,1%, entre 12 et 24 mois chez 6 malades soit 13,6%.
2. Signes cliniques
Tableau N°6 La répartition des patients selon les complications près opératoires
Complications N : 44 Pourcentage :
Dyspnée 17 29,8%
Dysphonie 10 17,5%
Dysphagie 16 28,1%
Absence des complications
près Opératoires
14 24,6%
Total 57 100,0%
Les signes de compression chez 44 malades :
· 17 patients présentaient une dyspnée (soit 29,8% des cas),
· 10 patients avaient une dysphonie (soit 17,5% des cas),
· Et 16 patients présentaient une dysphagie (soit 28,1% des cas).
Les patients qui n’ont pas présenté les complications compressive était au nombre de 14 soit
21,2% de cas,

40. P a g e | 31
Retenons que 66 représente la totalité des complications dont 1 patient pouvait présenté deux
complications à la fois.
3. Examen clinique :
L’examen clinique a retrouvé des masses Antérieurs chez 13 malades soit
29,5%, à gauche chez 18 malades soit 40,9%, et droit chez 13 malades soit 29,5%.
B. Taille
La taille des nodules a varié comme suit :
Tableau N°8 La répartition des patients selon la variation de la taille des nodules
Taille Effectifs Pourcentage
2-4 Cm 23 52,3
>4 Cm 21 47,7
Total 44 100,0
23 Patient soit 52,3% présentait 2-4 cm de la taille thyroïdienne.
III.3 TRAITEMENT
1. Traitement chirurgical
Tableau N°9 la répartition des patients selon le Traitement par Hémithyroïdectomie
Hémi Thyroïdectomie Effectifs Pourcentage
Droite 13 29,5
Gauche 18
40,9
Pas 13 29,5
A. Masse
Tab No
7 La répartition des patients selon la localisation de la masse
thyroïdienne
Localisation Effectifs Pourcentage
Antérieur
13
29,5
Droite 13 29,5
Gauche 18 40,9
Total 44 100,0

41. P a g e | 32
Total 44
100,0
Les pourcentages de ce tableau de traitement chirurgical par Hémithyroïdectomie se
croisent au tableau N°7.
Tableau N°10 La répartition des patients selon le Traitement par Thyroïdectomie totale
Thyroïdectomie totale Effectifs Pourcentage
OUI 13 29,5
NON 31 70,5
Total 44 100,0
Les patients qui ont subis la thyroïdectomie totale étaient au nombre de 13 soit 29,5%.
2. Traitement Complémentaire
Tableau N°11 La répartition des patients selon Traitement complémentaire
Traitement par : Effectifs Pourcentage
Hormonothérapie substitutive 24 54,5
Chimiothérapie 19 43,2
Traitement par IODE 1 2,3
Total 44 100,0
3. La fréquence des complications post chirurgicales
Tableau N°12 selon la répartition de complications poste chirurgicales
complications poste chirurgicales N : 44 Pourcentage :
Complications post chirurgicales endocrines 36 81,8%
Hématomes 4 9,1%
Pas des complications post chirurgicales 4 9,1%
Total 44 100,0%
36 patients soit 81,8% avaient présentés les complications endocriniennes 4 patients soit
9,1% avec hématomes et 4 patients soit 9,1% n’ont rien présenté comme complication post
chirurgicale.
Au vu des résultats inscrits au tableau de traitement complémentaire, 24 patients soit
54,5% étaient traités par les Hormones thyroïdiennes de complément, 19 malades soit 43,2%
ont passés à la chimiothérapie et 1 patient par le traitement en IODE.

42. P a g e | 33
CHAPITRE IV : DISCUSSIONS DES RESULTATS
IV.1. La prévalence hospitalière du Goitre
L’analyse du tableau N°1 montre la prévalence du goitre dans le service de la chirurgie
au Centre Hospitalier CEDIGO est de 7,8%. Les résultats de plusieurs études menés ailleurs
stipule que : La prévalence totale du goitre dans la population générale mondiale est de 15,8
%. (9). Elle se réduit dans les pays où l’apport iodé est adéquat, elle est plus élevée dans
l’ensemble de l’Europe Occidentale qui souffre de carence relative en iode.
En effet, des études épidémiologiques réalisées au Maroc ont confirmé l’augmentation de la
fréquence du goitre avec l'altitude, à cause de la carence iodée qui en résulte, aussi bien la
répartition du goitre par région, notamment celle de l'ATLAS ; RIF qu'en fonction du
dénivellement du relief.
L'endémie goitreuse correspond à de larges zones géographiques où les besoins en
iode ne sont pas couverts par l'alimentation. La carence en iode résulte de la pauvreté des sols
en iode, entraînant une faible concentration de l'iode dans les produits alimentaires et donc
des apports insuffisants. Il s'agit de zones montagneuses, zones pauvres en iode alimentaire, la
fonte des glaciers ayant entraîné l’iode du sol sous-jacent, mais aussi des fonds des vallées
montagneuses, tenant à la pauvreté des sols et à l'absence d’échanges alimentaires; et de zones
non montagneuses, où il y a peu ou pas d’échanges alimentaires.
L’état est aggravé par la consommation d’aliments goitrigènes (choux, navet, millet, manioc).
(8)
Tableau 13. Apports journaliers en iode recommandés par l'OMS (8)
On constate a Lubumbashi une nette augmentation de nombre d'échantillons
faiblement iodes passant de 22,8% en 2010 à 36,9% en 2012. Likasi se distingue par le
nombre le plus bas d'échantillons faiblement iodes (13,9%) dans l'étude de Kamanda et al.
.Au vu de ces résultats, l'on note que la population de Kasumbalesa est plus exposée aux
TDCI que ne le sont celle de Lubumbashi et celle de Likasi. (10)
IV.2. la répartition des patients en fonction des lieux de provenance
A propos du tableau N°2, les patients soignés au centre hospitalier CEDIGO qui
proviennent de la ville de Goma ont une forte effectifs qui est de 27 soit 61,4% dont 7 cas
Enfant 0-12 mois 50 μg
Enfant 1-6 ans 90 μg
Enfant 7-12 ans 120 μg
Adolescent et adulte 150 μg
Femme enceinte et allaitante 200 μg

43. P a g e | 34
(15,9) dans la commune de Goma et 20 cas (45,5) dans la commune de Karisimbi, ceux qui
provienne en dehors de la ville était au nombre de 17 soit 38,6%.
Outre les facteurs génétiques, aussi évoqués pour expliquer la forte prévalence dans certaines
régions, des cofacteurs alimentaires ou toxiques aggravant les effets de la carence ont été
identifiées. Ces cofacteurs sont dits goitrigènes. (2)
VI.3. Répartition des patients en fonction d’âge
Le tableau N°3 nous montre que la tranche d’âge la plus touchée par le goitre est celle
qui se situe entre 40 et 50 ans soit 36,4% suivie de celle qui sont entre 29 à 39 ans soit
31,8% ; ceci n’est pas loin de l’affirmation évoquer dans une thèse écrite au Maroc qui stipule
que : « Le goitre est une pathologie de l’adulte jeune. L’âge moyen de nos malades a été de 46
à 96 ans, qui ne diffèrent pas statistiquement de celui des auteurs Africains,
Européens, Américains et Asiatiques » (19)
Tableau N°14 : L’âge moyen selon les auteurs (19)
Auteurs Nombre de cas Moyen d’âge
M’Badinga Congo 1995 (12) 117 38.4
Bagayogo Mali 1999 (1) 815 34.47
Miccoli Italie 2006 (14) 998 49.5
Bhattacharyya USA 2002 (12) 517 48.3
Qari F A Arabie saoudite 2005 (19) 135 39
Lopez Mexique1997 (11) 101 46
Notre serie 44 40-50
VI.4. Répartition des patients en fonction des sexes
La répartition des patients selon le sexe montre une prédominance féminine soit de
90,9% des femmes contre 9,1% d’homme avec une sex-ratio de 9,9filles / 1 garçon. Ce qui ne
diffère pas de celui des auteurs Américains et Africains.
D’autres études ont démontré qu’En Europe, il n’a pas une très grande différence dans le sexe
ratio en faveur des femmes (19)
Tableau N°15: Le sexe-ratio selon les auteurs(19)
Auteurs Masculin Féminin Sexe ratio
M.Badinga congo 1995 (12) 20 97 7

44. P a g e | 35
Lopez Mexique 1997 (11) 10 91 9.1
Bagayogo Mali 1999 (1) 111 704 6
Notre serie 4 40 9,9
VI.5. La répartition de délai d’évolution du goitre
Au courant de notre recherche la durée d’évolution de la symptomatologie la plus
élevé comme schématisée dans le Tableau N°5 était des malades qui ont développés le goitre
plus de 24 mois soit 84,1%.
Selon Makeieff [13], seulement 25 % des goitres évoluent en moins d’un an, ce qui se
qui se rapproche de notre étude ;
Pour Montagne [17] la durée d’évolution moyenne des goitres est de 8 ans.
La durée d’évolution est importante à connaître. En fait une brusque augmentation de volume
est habituellement le témoin d’un saignement intra nodulaire (hématocèle) ou d’un kyste de la
thyroïde. Cette durée est encore importante à préciser car l'évolution rapide d'un processus
tumoral peut être suspecte de malignité.
VI.6 La répartition des complications près chirurgicales
Les signes de compression traduisent une complication du goitre qui est le plus
souvent liée à un volume élevé de goitre.
Dans notre série, nous avons trouvé des signes de compression qui se rapproche au
résultat des auteurs asiatiques et africains (19)
Tableau N°16: Les signes de compression selon les auteurs
VI.7. La répartition de la localisation des masses thyroïdiennes
Notre recherche a démontré que les masses de la majorité des goitres se localisent plus
à gauche qu’à droite avec un pourcentage de 40,9.
Nous n’avions pas trouvé les résultats corrélatifs par apport à d’autres auteurs qui
cadre avec ce point.
VI.8. la variation de la taille des nodules
Notre Tableau N°8 nous montre que 52,3% de patients présentaient le goitre qui avait la taille
qui variée entre 2-4 Cm.
Auteurs Dyspnée Dysphonie Dysphagie
Torquil USA (25)
2006
6 (4.54%) 14 (10.60%) 12 (9.09%)
Bagayogo Mali (1)
1999
41 (5.03%) 22 (2.70%) 13(1.59%)
Notre serie 17 (29,8%) 10 (17,5%) 16 (28,1%)

45. P a g e | 36
Ce qui est comparable à celle de certains auteurs européens :
Tableau N°17 : la taille moyenne du goitre selon les auteurs
La taille du goitre est un facteur qui peut influencer l’intubation orotrachéale au cours
de l’anesthésie et être à l’origine des signes de compression. Elle peut favoriser aussi des
complications per-opératoire (hémorragie per-opératoire).(19)
VI.9. Le traitement par hémi thyroïdectomie
En analysant le tableau N°9, Le traitement par hémi thyroïdectomie doit s’est croiser
au tableau N°7 dont la thyroïdectomie du lobe gauche qui est de 40,9% était fréquente chez
les patients par apport à la thyroïdectomie Droite qui est de 29,5%.
Dans plusieurs études, la technique opératoire la plus utilisée est la thyroidectomie sub totale :
Wang 63.30%, Thomsch 88.16%, Sano 75.90%. (19)
Pour le tableau N°9, quelques études ont révéler :
Selons S.Ayache a montré dans son étude que la thyroidectomie totale constitue un traitement
radical prévenant les risques de récidives dont les reprises chirurgicales sont difficiles et
expose à une majoration des complications postopératoires. Selon certains auteurs trouvent
que le taux de lésion recurrentielle en cas de reprise chirurgicale peut atteindre 20%.(16)
VI.10. la répartition de Traitement complémentaire
Notre étude nous montre la répartition des patients selon leurs traitements complémentaires :
 Les patients traité par hormonothérapie substutive ont dominé avec 54,5%, suivie par
le traitement par Chimiothérapie qui est de 43,2%, Un patients était traiter par IODE.
VI.11. la répartition de complications poste chirurgicales
Notre étude démontre que 36 patients soit 81,8% avaient Présentés les complications
Endocriniennes, ce qui représente la majorité de cas et 4 patients soit 9,1% présentaient les
hématomes.
Auteurs Dimension moyenne en cm
M Iccoli 2006 Italie [142] 2
Pla-Marti 2005 Espagne [158] 3
Colak 2004 Turquie [157] 9
Notre série 2-4

46. P a g e | 37
CONCLUSION ET SUGGESSION
La pathologie thyroïdienne est la pathologie endocrinienne la plus répandu dans le monde
avec une grande disparité d’une région à l’autre principalement en fonction des apports iodés.
Ce travail a porté sur l’étude épidémiologique, clinique et thérapeutique de goitre endémique
au sein du Centre de Diagnostique de Goma (CEDIGO), notre échantillon est fait de 44
patients goitreux dans le service de la chirurgie pendant le période allant du 1er
janvier 2017
au 31 Décembre 2018.
Au bout de cette étude rétrospective et descriptive nous avons abouti aux conclusions
suivantes : la prévalence hospitalière du goitre endémique dans le service de la chirurgie au
Centre de Diagnostique de Goma est de 7,8%, la différence de sexes est significative soit un
sexe-ratio de 9,9femme / 1 homme, dans la ville de Goma, la commune la plus touchée est la
commune de Karisimbi soit 45,5%, Au courant de notre étude nous avion constater que la
fréquence d’âge qui était plus concerné était situé entre 40 et 50 ans soit 36,4 %, la majorité
des goitres évoluer dans le délai de plus de 24 mois soit 84,1% de cas, la dyspnée était plus
fréquente parmi les complications cités dans le travail avait un pourcentage de 25%, la masse
gauche selon la localisation était dominante avec un pourcentage de 40,9%, la taille
dominante de la goitre en question varie entre 2-4 Cm soit 52,3%, le traitement
complémentaire était plus baser sur Hormonothérapie substitive avec un pourcentage de 54,5,
en fin après les processus chirurgicaux, la majorité des patients présentaient des complications
endocrines soit 81,8%.
Cependant, au vu de ces résultats, voici quelques recommandations et suggestions choisies
selon l’OMS par le COMITÉ RÉGIONAL DE L’AFRIQUE à son Cinquante-huitième
session à Yaoundé, Cameroun du 1er
au 5 septembre 2008 qui avait comme thème :
TROUBLES DUS À UNE CARENCE EN IODE DANS LA RÉGION AFRICAINE DE
L’OMS : ANALYSE DE LA SITUATION ET PERSPECTIVES(26) :
a) Aux ministres de la sante en République Démocratique du Congo
1. Mobiliser la communauté internationale et les autorités chargées de la santé publique.
L’élimination des troubles dus à une carence en iode doit constituer une priorité majeure de
santé publique aux niveaux national et international. Et l’action de sensibilisation doit être
renforcée auprès des responsables de premier plan à l’échelle nationale et internationale.
2. Créer ou renforcer des structures multisectorielles nationales. Il convient de revitaliser
les comités ou groupes de travail multisectoriels nationaux qui ont arrêté leurs activités. Ces
groupes devraient avoir l’autorité politique et législative nécessaire pour mener à bien leur
mission. Et ils devraient prendre des mesures pratiques et efficaces pour susciter et entretenir
l’engagement en faveur de l’élimination des troubles dus à une carence en iode, grâce à une
coordination efficace des activités à tous les niveaux. Les comités devraient surveiller le bilan
iodé tous les trois ans et faire rapport à l’Assemblée mondiale de la Santé sur les progrès
enregistrés.
3. Mobiliser des ressources financières. Les avantages sociaux et économiques de la lutte
contre les TDCI doivent être soulignés pour convaincre les responsables d’investir dans des

47. P a g e | 38
programmes de lutte contre les TDCI. Les comités nationaux doivent élaborer des plans de
renforcement assortis d’un budget pour mobiliser les ressources nécessaires.
b) A l’OCC (Office Congolaise de Contrôle)
4. Mesurer les progrès accomplis vers la réalisation de l’objectif de l’élimination grâce à
une surveillance régulière. Les systèmes de surveillance du sel permettent de garantir sa
qualité aux niveaux de la production, de la vente en gros, de la vente au détail et des foyers.
Ces systèmes doivent être associés à des informations sur le bilan de l’iode et sur le respect de
la législation. La surveillance doit donc permettre de renforcer la prise de conscience à tous
les niveaux, y compris au niveau de l’État, des producteurs, des distributeurs et de la
communauté.
5. Examiner et actualiser la législation et les politiques en vigueur au sujet de l’iodation
du sel. Dans les pays où les TDCI constituent un problème de santé publique, il convient
d’adopter et appliquer des règlements sur l’iodation du sel. Ces règlements doivent aussi régir
les activités des petits producteurs de sel et des vendeurs de sel du secteur informel. Les
politiques actualisées doivent définir clairement les rôles et les responsabilités de tous les
acteurs. Les politiques et les lois ainsi adoptées ou actualisées doivent en outre tenir compte
du niveau d’iodation actuellement recommandé par l’OMS, l’UNICEF et l’ICCIDD.
6. Élargir les programmes d’iodation du sel pour atteindre les populations vulnérables.
Il convient de concevoir des plans pour étendre l’iodation universelle du sel. Un appui devrait
être apporté aux fabricants pour qu’ils produisent du sel iodé de qualité et d’un prix
abordable. Les petits producteurs de sel devraient également bénéficier d’un appui par la
création de coopératives pour l’achat d’iodate de potassium, l’institution de fonds auto
renouvelables pour garantir un approvisionnement régulier en iode, la fabrication locale de
machines simples pour l’iodation du sel et la mise en place de réseaux de distribution et de
commercialisation du sel iodé.
C. Aux personnels de la santé publique
7. Concevoir des stratégies de communication efficaces. Les résultats des enquêtes portant
sur les TDCI doivent être communiqués aux administrateurs, aux hommes politiques, aux
professionnels de la santé et au grand public, en soulignant à nouveau, par le biais d’une
éducation sanitaire appropriée, les conséquences d’une carence en iode sur la santé, la
croissance et le développement. Les actions de sensibilisation orientées vers la communauté et
les hommes politiques doivent insister sur le fait que les conséquences d’une carence en iode
sont totalement évitables. Il convient d’entreprendre des recherches pour mieux comprendre
la résistance des consommateurs, afin d’élaborer des messages appropriés. Ces messages
devraient tenir compte des facteurs culturels et être transmis aux communautés vulnérables
par des méthodes interactives.
8. Diffuser les meilleures pratiques. Il convient de documenter les meilleures pratiques en
matière d’élimination des TDCI et de les diffuser dans les pays de la Région pour améliorer
les résultats des programmes nationaux.
d) Aux future chercheurs

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De faire une étude qui montre la corrélation entre la carence en iode chez la femme
enceinte et la fréquence de la malformation congénitale chez les nouveaux nés en pédiatrie.

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ANNEXE

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FICHE DE RECOLTE DES DONNEES
« ÉTUDE EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE DU GOITRE
ENDEMIQUE Cas du centre hospitalier CEDIGO »
Du 1er
Janvier 2017 au 31 décembre 2018
I. IDENTITE DU PATIENT…………………………………………………
NO
Fiche
Date de récolte : ………………………………………………………………..
Provenance/ Commune : 1. Commune de Goma 2. Commune de Karisimbi
3. Hors Ville
AGE DU PATIENT
a. 18 à 28 ans C. 40 à 50 ans
b.29 à 39 ans d. 51 ans et plus
SEXE DU PATIENT
a. Masculin b. Féminin
II. HISTOIRE ACTUELLE
Début : a. 0-6 mois : b. 6-12 mois : c. 12-24 mois : d. > 24 mois :
III. EXAMEN CLINIQUE
A. Masse basi cervicale : a. ant : b. Droite : c. gauche :
B. Taille : a. < 2cm b. 2-4 cm c. >4 cm
IV. TRAITEMENT
A. Chirurgical:
a. Enucléation :
b. Hemithyroïdectomie: 1. Droite 2. Gauche
c. Thyroïdectomie totale :
V. TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
a. Hormonothérapie substitutive : c. traitement par IODE
b. Chimiothérapie : d. Radiothérapie :
V. COMPLICATIONS
A. PRES CHIRURGICALES :

51. P a g e | 42
a. Dyspnée b. Dysphonie
c. Dysphagie
B. POST CHIRURGICALES :
a. La mortalité :
b- Les complications hémorragiques
c -Les complications anesthésiques
d -Les complications parathyroïdiennes
e -Les complications récurrentielles
f -Les complications infectieuses
g-Hématome
h- Autres complications endocriniennes
BIBLIOGRAPHIE
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national duPoint G à propos de 815 cas. These med, Bamako, 1999M30.
2) BATINA AGASA Salomon, DIABETE SUCRE, MALADIES METABOLIQUES
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complication of total thyroidectomy. Arch, otolaryngol head neck surg. 2002 Apr; 128
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4) COMITÉ RÉGIONAL DE L’AFRIQUE, Cinquante-huitième session Yaoundé,
Cameroun, 1er–5 septembre 2008 Point 7.5 de l’ordre du jour provisoire,TROUBLES

52. P a g e | 43
DUS À UNE CARENCE EN IODE DANS LA RÉGION AFRICAINEDE L’OMS :
ANALYSE DE LA SITUATION ET PERSPECTIVES
5) E. M. DEMAEYER Service de la Nutrition, Organisation mondiale de la Santé,
La lutte contre le goitre endémique, Genève, Suisse ; F. W. LOWENSTEIN
Nutrition Adviser; National Center for Health Statistics, Rockville, MD, Etats- Unis
d'Amérique ; C. H. THILLY Ecole de Santé publique, Bruxelles, Belgique
6) Elaine N.MARIEB, ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE HUMAINES, Traduction de
la 4eme
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7) Eugenio Panieri & Johan Fagan, THYROIDECTOMIE, Traduction Franck Jegoux
8) Goitre endémique. Carence en iode. Troubles dus à la carence en iode (TDCI)
Actualités 2014, Professeur Pierre Aubry. Mise à jour le 06/01/2014.
9) La carence en iode dans le monde aujourd’hui et les progrès réalisés au cours de la
dernière décennie en vue de son élimination, OMS, © 2019
10) La teneur en iode du sel de cuisine consommé à Lubumbashi et le statut iode des
personnes vulnérables: cas de femmes enceintes de milieux défavorisés
11) LOPEZ LH, HERRERA MF, GAMINO R, GONZALEZ O, RIVERA R. Surgical
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12) M’BADINGA M. Les goitres simples étude de117 cas à Brazzaville Médecine
d’Afrique noire 1994; 41(1) :45-48
13) Makeieff M, Marlier F, Les goitres plongeants. À propos de 212 cas Ann de Chir,
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14) MICCOLI P, MINUTO M N, GALERI D, D’AGOSTINO J, BASOLO F,
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15) Mme
Fadua EL KAROUTI HYPERTHYROIDIES ET CANCERS
THYROIDIENS, THESE N°94, Année 2011, de 06-17P
16) Mme.Wafae Zirari , LES COMPLICATIONS DE LA
CHIRURGIETHYROIDIENNE THESE 128, ANNEE 2010
17) Montagne S,Brunaud L. Comment prévenir la morbidité chirurgicale de la
thyroïdectomie totale pour goitre multinodulaire euthyroïdien, Ann Chir, 2002. 127 :p.
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18) Mr.RADI JIHAD LES GOITRES CHIRURGICAUX (à propos de 300 cas), Thèse
N° 145/16, Année 2016
19) QARI FA Multimodal goiter management in western Saudi Arabia. Saudi Med J,
2005Mars 26 (3) 438-41
20) Santé, Le goitre une affection fréquente dans le monde, Support — 29 février 2016,
Kinshasa, 29 février 2016 (ACP).
21) SERDAR OZBAS, SAVAS KALAK, SEMIH AYDINTUG, ATIL CAKMAK.
Comparison of the complications of subtotal, near total and totalthyroidectomy in the
surgical management of multinodular goiter. Endo j 2005, 52 (2) 199-205.
22) Source :
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lutte-contre-les-troubles-dus-%C3%A0-la-carence-de-l%E2%80%99iode-tdci-une-
st.html.

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23) Source: https : //www.centreantoinelacassagne.org/iratherapie-traitement-à-liode-131/.
24) Svetoslav GUEORGUIEV, PETITE HISTOIRE DE L’IODE ET DU GOITRE
(EVOLUTION DE 1820 A 1922), THESE Pour le DIPLOME D’ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 15 décembre
2010, ANNEE 2010, de 14-21p
25) TORQUIL W; MOGENS G.; ASE K R; STEN J B; LASZLO H. Qualiy of in
patients with benign thyroid disorders areview European journal of Endocrinology
(2206) 154 501-510
26) TROUBLES DUS À UNE CARENCE EN IODE DANS LA RÉGION
AFRICAINE DE L’OMS : ANALYSE DE LA SITUATION ET
PERSPECTIVES Rapport du Directeur régional, OMS, COMITÉ RÉGIONAL
DE L’AFRIQUE Cinquante-huitième session Yaoundé, Cameroun, 1er–5 septembre
2008
Table des matières
EPIGRAPHE............................................................................................................................................ I
DEDICACE............................................................................................................................................. II
REMERCIEMENTS .............................................................................................................................. III
SIGLES ET BREVIATIONS.................................................................................................................IV
RESUME.................................................................................................................................................V
ABSTRACT......................................................................................................................................VII
INTRODUCTION................................................................................................................................... 1
1. PROBLEMATIQUE ................................................................................................................... 1
2. HYPOTHESES ........................................................................................................................... 2
3. QUESTIONNAIRE D’ENQUETTE........................................................................................... 2
4. OBJECTIFS................................................................................................................................. 3
a. Objectif spécifique .................................................................................................................. 3
a. Objectif global......................................................................................................................... 3
5. CHOIX ET INTERET DU TRAVAIL........................................................................................ 3
6. DELIMITATION ........................................................................................................................ 3
7. SUBDIVISION DU TRAVAIL .................................................................................................. 3