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1
COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 27 OCTOBRE 2017
ARTICLE ORIGINAL
ETUDE RETROSPECTIVE DE CONDUITE A TENIR DEVANT LA
PERITONITE GENERALISEE PAR PERFORATION D’ULCERE
GASTRIQUE, A PROPOS DE 71 CAS, A L’HOPITAL PREAH
KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1er
JANVIER 2010
AU 31 DECEMBRE 2015
NGETH Sourn, CHEA Lengkheng, PLANG Samol, KHEM Tith, TEK Chanserey,
NIM Mealea, SOUN Sear, MOM Sophal, UY Viradeth, SIN Sargata
RESUME
Introduction : Cette péritonite généralisée est l’inflammation due le contact de suc gastrique
caustique parfois l’infection les plus fréquences de bactéries pathogènes aiguës de toute la
surface du péritoine. C’est une solution de continuité de la paroi gastrique en regard d’un
ulcère gastrique, mettant en communication la lumière gastrique et la cavité péritonéale.
Objectifs : On va donc étudier ces lésions en ce qui concerneront leurs modes d’apparition,
leurs modes de traitement chirurgical et leurs complications qui en découleront en suite
opératoire pour évaluer les résultats pré, per, et post-opératoires (morbidités et mortalité).
Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective était le type d’article original, durant six
années (2010-2015) à l’Hôpital Preah Kossamak, dont 71 dossiers. Les autres méthodes et les
patients opérés pour autres péritonites généralisées et localisées, péritonite généralisée par
perforation d’ulcère duodénal et chirurgie endoscopique urgente de toilette péritonéale et de
suture de la perforation étaient exclus de l’étude. Tous les patients étaient préparés avant
l’intervention en gastro-épiplooplastie simple, et sous l’anesthésie standardisée.
Résultats : Notre série était 55 hommes soit 77,6 %, 16 femmes soit 22,4 % (sexe ratio : 3,4)
et l’âge moyen de 51,2 ans (extrêmes : 17-82). On avait relevé les résultats post-opératoires :
la mortalité de cinq patients soit 5,6 %, la morbidité de 31 patients soit 43,4 % et la suite
2
opératoire simple de 36 patients soit 51 %. Les résultats d’examen anatomopathologique était
sept patients soit 9,8 % sans la malignité (ulcère fibreux de de cinq patients soit 7 % et ulcère
érosif hypervasculaire de deux patients soit 2,8 %). Ensuite, les résultats de prélèvement
sanguin avec l’Hélicobacter pylori était trois patients soit 4,2 %.
Conclusion : Cette péritonite est l’apanage du sexe masculin plus âgé. Elle survient sur
l’ulcère gastrique chronique parfois rare l’ulcère aigu préexistant après plusieurs facteurs
déclanchés. La chirurgie ouverte urgente de supprimer toute anastomose en milieu septique
reste très importante dans le règlement de ces lésions.
Mots-clés : Chirurgie ; Gastro-épiplooplastie ; Hélicobacter pylori ; Malignité ; Perforation ;
Péritonite généralisée ; Ulcère gastrique
I- INTRODUCTION
Parmi les complications d’ulcère gastrique (hémorragie ulcéreuse, perforation ulcéreuse,
sténose pylorique et cancérisation gastrique), on va seulement étudier la péritonite généralisée
par cette perforation [1-8]. Cette perforation d’ulcère gastrique est provoquée la péritonite
généralisée ou localisée et subaiguë parfois aiguë. Elle entraîne une péritonite aiguë en cas de
celle-ci en péritoine libre. Les péritonites sont définies par l’inflammation ou l’infection aiguë
du péritoine. Elles touchent une séreuse dont la surface avoisine celle de la peau, doué d’une
exceptionnelle. La perforation d’ulcère gastrique est une solution de continuité de la paroi
gastrique en regard d’un ulcère gastrique (UG), mettant en communication la lumière
gastrique (suc gastrique) et la cavité péritonéale (enveloppe). La péritonite généralisée par
perforation d’ulcère gastrique est donc l’inflammation due le contact de suc gastrique
caustique parfois l’infection les plus fréquences de bactéries pathogènes aiguës de toute la
surface du péritoine. Cette perforation occupe le deuxième range après l’hémorragie, apporte
entre 3 à 15 % [2-14]. C’est une péritonite secondaire avec les épanchements gazeux
(pneumopéritoine) liquidiens (Sargata). Cette péritonite reste encore parmi les complications
craintives et fréquentes, au pays de voie de développement. C’est-à-dire l’urgence chirurgico-
médicale, ce traitement s’articule autour de trois axes :
• Le drainage chirurgical de cavité péritonéale et la chirurgie de la perforation gastrique
elle-même.
• La réanimation de malade.
• Et l’antibiothérapie adaptée.
3
La première technique utilisée a été la suture, elle a été tentée par Mikulicz en 1980,
malheureusement son malade décéda. Elle est une urgence chirurgicale qui pose des
difficultés et des problèmes toujours d’actualité, aussi bien sur le plan pronostique et
thérapeutique [2, 6, 10-16]. On se propose le point sur cette complication des deux modalités
thérapeutiques chirurgicales utilisées la toilette péritonéale et la suture simple avec
l’épiplooplastie (ou l’omentoplastie) en terme de mortalité et de morbidité opératoires. La
connaissance de la physiopathologie de l’ulcère gastrique et l’éradication d’Hélicobacter
pylori ont significativement fait diminuer l’incidence des complications de cette lésion
ulcéreuse [1, 9, 12, 15, 16].
II- OBJECTIFS
Cette étude a été déterminée la péritonite généralisée par la perforation d’ulcère gastrique,
après notre traitement ces résultats vont s’améliorer dans les années à venir.
III- MATERIEL ET METHODES
Notre étude a porté sur un échantillon de patients admis dans notre service pour cette
péritonite traitée par la toilette péritonéale et la réparation ulcéreuse gastrique perforée
pendant la période de six ans (2010-2015), chez 71 dossiers retenus, entre 17-82 ans parmi les
maladies ulcéreuses gastro-duodénales perforées de 90 cas à noter dans la chirurgie urgente
du tube digestif haut (la péritonite généralisée était haut-située sur le tube digestif).
IV- RESULTATS
Notre étude rétrospective était collectée 71 dossiers de péritonite généralisée par la
perforation d’ulcère gastrique, durant six ans (2010-2015) à l’Hôpital Preah Kossamak,
Phnom Penh, Cambodge, dont 13 régions (provinces et ville), 55 hommes et 16 femmes (sexe
ratio : 3,4), et d’âge moyen de 51,2 ans (âges extrêmes : 17-82 ans). Le métier de paysans
(annes) ou d’agriculteurs (trices) était la plus majorité. Tous les patients étaient préparés avant
l’intervention et sous l’anesthésie standardisée. Le diagnostic définitif était réalisé par le
compte rendu des examens clinique, paraclinique et anatomopathologique post-opératoire.
Cette série était pratiquée suivante :
• Pour traiter la péritonite (toilette du péritoine).
4
• Et pour traiter la lésion perforée elle-même (préparation de perforation d’UG) : un
excision et une suture simple de 56 patients soit 79 %, une excision et une gastro-
omentoplastie de 14 patients soit 19,6 % et, une excision et une gastro-jéjunostomie
idéale chez un patient soit 1,4 %.
Ses morbidités spécifiques et ses traitements post-opératoires ont été liées à ce geste, au
moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques systématiques dans un mois, trois
mois, six mois et un an. Après le traitement chirurgical, on avait relevé les résultats post-
opératoires suivants :
• Mortalité de cinq patients soit 5,6 %.
• Morbidité de 31 patients soit 43,4 %.
• Et suite opératoire simple de 36 patients soit 51 %.
On avait remarqué que les résultats d’examen anatomopathologique post-opératoire de sept
patients soit 9,8 % :
• Ulcère fibreux sans la malignité de cinq patients soit 7 % :
o Avec l’Hélicobacter pylori de quatre patients soit 5,6 %.
o Sans l’Hélicobacter pylori chez un patient soit 1,4 %.
• Ulcère érosif hypervasculaire sans la malignité de deux patients soit 2,8 % :
o Avec l’Hélicobacter pylori chez un patient soit 1,4 %.
o Sans l’Hélicobacter pylori chez un patient soit 1,4 %.
Ensuite, on avait relevé tous les patients suivants :
• Les résultats de prélèvement sanguin d’Hélicobacter pylori pré et post-opératoires
chez 11 patients soit 15,4 % :
o Avec l’Hélicobacter pylori préopératoire chez un patient soit 1,4 %.
o Sans l’Hélicobacter pylori préopératoire de quatre patients soit 5,6 %.
o Avec l’Hélicobacter pylori post-opératoire de deux patients soit 2,8 %.
o Sans l’Hélicobacter pylori post-opératoire de quatre patients soit 5,6 %.
• Sans le prélèvement d’Hélicobacter pylori pré et post-opératoires de 60 patients soit
84,6 %.
On avait observé les résultats post-opératoires finaux de notre étude :
• Quarante-quatre patients soit 62,2 % étaient la guérison de l’UG et de cette péritonite.
5
• Trois patients soit 4,2 % avaient l’UG multiple persiste.
• Vingt patients soit 28 % étaient maux précisaient au pronostic définitif.
• Quatre patients soit 5,6 % étaient la mortalité post-opératoire immédiate.
Cette étude, tous les patients n’avaient pas de traitement chirurgical pour l’UG, et de
réinterventions pour les péritonites et les autres complications post-opératoires ou proprement
dites de cette lésion. Elle présentait la dépense moyenne pendant l’hospitalisation pour chaque
notre patient :
• Sept jours de 450 US : 16 patients (22,4 %).
• Quatorze jours de 650 US : 46 patients (65 %).
• Vingt et un jours de 850 US : neuf patients (12,6 %).
V- DISCUSSION
L’ulcère duodénal est environ quatre fois plus fréquent que l’ulcère gastrique. Mais on a
remarqué au contraire de notre étude, Traore SS, et al., Vong Souleng, et al, et Yin Sinath [5,
11, 12] et la même que Hind BH, Siddeye A [2, 13] des certaines séries, dans notre étude, la
péritonite généralisée par perforation d’ulcère gastrique (PGPUG) était plus nombreuses que
la celle-ci d’ulcère duodénale ou la PGPUD (Tableau 1). C’était de près à quatre fois de la
dernière.
Tableau 1 : Comparaison aux autres séries selon péritonite généralisée par perforation
d’ulcère gastro-duodénal
Séries PGPUG PGPUD
Notre série 90 cas (2010-2015) 79,1 % 20,9 %
Vong Souleng, et al. [11] : 89 cas (Avril 2013-Avril 2015) 69,2 % 30,8 %
Hind BH [2] : 247 cas (2010) 5,7 % 94,3 %
Siddeye A [13] : 120 cas (Janvier 2001 à Juin 2008) 40 % 60 %
Traore SS, et al. [5] : 40 cas (1992-1998) 67,5 % 32,5 %
Yin Sinath [12] : 32 cas (1998) 71,9 % 28,1 %
La PGPUG de contre à la péritonite généralisée d’origine basse du tube digestif (PGOBTG)
était plus de moitié de total (soit 21,3 % et 78,7 %), c’est la subdivision de cavité péritonéale
6
en repère de mésocôlon transverse en deux étages (étages sus et sous-mésocoliques). Cette
chirurgie était haut-située sur le tube digestif avec celle du tube digestif bas, elle était très
septique, sauf la lésion du grêle. On observait les hauts chiffres pour ces chirurgies de séries
au Cambodge comme notre étude, Vong Souleng, et al. et Kim Sok Bal [11, 14]. Mais les
autres séries, Traore SS, et al. et Siddeye A étaient les bas chiffres pour la péritonite
généralisée par la perforation d’ulcère gastrique (Tableaux 2 et 3) [5, 14].
Tableau 2 : Comparaison aux autres séries de péritonites généralisées en repère de
mésocôlon transverse
Séries PGPUG PGOBTG
Notre étude 259 cas (2010-2015) 21,3 % 78,7 %
Siddeye A [13] : 721 (Janvier 2001 à Juin 2008) [14] 4,8 % 95,2 %
Traore SS, et al. [5] : 1.275 cas (1992-1998) 1,9 % 98,1 %
Kim Sok Bal [14] : 156 cas (1997) 35,4 % 64,6 %
La PGPUG (21, 3 %) était plus du quart pour l’autre péritonite généralisée d’origine du tube
digestif (PGOTD) de 78,7 % (71/278 cas). Mais les séries étrangères de Traore SS, et al. et
Siddeye A [5, 13], la première chirurgie était très basse, inversement au Cambodge dans notre
étude et de Kim Sok Bal [14] dans le tableau 2.
Tableau 3 : Comparaison aux autres séries de péritonites généralisées
Séries PGPUG Autre PGOTD
Notre série 277 cas (2010-2015) 21,3 % 78,7 %
Siddeye A [13] : 793 (Janvier 2001 à Juin 2008) 6 % 94 %
Traore SS, et al. [5] : 1.288 cas (1992-1998) 1,8 % 98,2 %
Kim Sok Bal [14] : 156 cas (1998) 35,4 % 64,6 %
En 2011, ce qui montre que nous a augmenté plus de patients (19 patients soit 27,2 %)
comparés les autres années de six ans (2010-2015). Ci-dessus ne prouvait pas de troubles
provoqués, par exemple : problèmes socio-économo-politiques. Mais les autres années
dernières étaient progressivement diminuées les nombres de malades opérés. La série de Vong
7
Souleng, et al [11] était plus nombreuse que nôtre, plus de trois fois de notre série, en 2014
(Tableau 4).
Tableau 4 : Comparaison à l’autre série en 2014
Séries En 2014
Notre étude 14 patients (19,8 %)
Vong Souleng, et al [11] 48 patients (79,2 %)
Il ressort une fréquence élevée de ces lésions aux métiers de paysans (annes) ou d’agriculteurs
(trices) chez 44 patients (62,2 %) et de vieillards chez 19 patients (26,6 % ou auprès de 1/4 de
total ou 19/71 cas), ils ont souvent administré les médicaments inavoués après maux aux os et
muscles, les alcoolismes, et les tabagismes, dans les groupes entre 45-65 ans (31 patients soit
44 %), âgé plus de 65 ans chez 16 patients (22,4 %) et de sexe masculin (homme de 55
patients soit 77,6 %, femme de 16 patients soit 22,4 % et l’âge moyen de 51,2 ans), on
s’observait seulement le sexe masculin de sept patients (9,8 %) en 2012. Ce qui montre bien
l’apparition nombreuse de ces lésions avec l’âge actif de travaux lourds avec difficiles
prédominant chez les hommes adultes âgés, responsable socio-économo-profession, dit SIN
Sagarta, période en pleine ménopause chez la femme entraînant une modification
physiologique et une diminution de qualité de l’appareil de soutien ou locomoteur notamment
sur l’ostéo-articulo-musculaire. Au point de vu de données épidémiologiques, les péritonites
généralisées par perforations d’ulcère gastrique se sont réalisées :
• La période d’apparition de ces lésions, le mois de Novembre est le mois où la
fréquence est la plus élevée dans l’étude de Yin Sinath [12] et de Hillemand P a écrit
que les perforations seraient plus fréquentes à certaines époques de l’année, elle était
même nombre que nôtre, en particulier dans les mois d’été, Jannesson a montré
qu’elles étaient rares en Août, en Septembre, en Octobre, mais fréquentes en
Décembre. Elle était rare pour notre série en Juin (un patient soit 1,4 %) et en Avril
pour Yin Sinath [12] (Tableau 5). Elles ne se verraient guère que le samedi. Elles
surviendraient en fin de matinée, au début de l’après-midi, à six heures du soir.
8
Tableau 5 : Comparaison aux autres séries selon les mois des années
Séries Notre étude Yin Sinath [12]
Mois Nombre de patients
Janvier Cinq patients (7 %) Deux patients (9 %)
Février Neuf patients (12,6 %) Un patient (4,5 %)
Mars Cinq patients (7 %) Deux patients (9 %)
Avril Trois patients (4,2 %)
Mai Quatre patients (5,6 %) Trois patients (13,5 %)
Juin Un patient (1,4 %) Trois patients (13,5 %)
Juillet Huit patients (11,2 %) Deux patients (9 %)
Août Neuf patients (12,6 %) Un patient (4,5 %)
Septembre Trois patients (4,2 %) Un patient (4,5 %)
Octobre Six patients (8,4 %) Deux patients (9 %)
Novembre 15 patients (21 %) Cinq patients (23,5 %)
Décembre Trois patients (4,2 %)
Total 71 patients (100 %) 22 patients (100 %)
• Ensuite, cette péritonite est chez le malade de plus de 50 ans sans antécédents
digestifs anciens, et lui faire prélever les berges de la perforation aux fins d’examen
histologique.
• L’âge du malade est plus de 60 ans de 37, 5 %, de 40 % et le sexe masculin est le
atteint que le celui féminin (sexe ratio : 3) et 40 %, mais il était le plus haut de 5,7
(Tableaux 6 et 7) [11, 12]. L’incidence maximale de l’ulcère duodénal se situe entre
40 et 50 ans, et dix ans plus tard pour l’ulcère gastrique (la perforation d’ulcère en
péritonite libre survient dans 5 à 10 % des cas, et une fois quatre). Il avait presque la
première série. Au contraire, notre était le plus les autres études à ce groupe d’âge.
9
Tableau 6 : Comparaison aux autres séries selon le sexe ratio
Séries Masculin/Féminin (sexe ratio)
Yin Sinath [12] 3
Vong Souleng, et al [11] 5,7
Notre etude 3,4
Tableau 7 : Comparaison aux autres séries selon le sujet âgé
Séries Age Pourcentage
Yin Sinath [12] Plus de 60 ans (âge moyen : 60) 37,5
Vong Souleng, et al. [11] Plus de 65 ans (âge moyen : 67) 40
Notre etude Plus de 65 ans (âge moyen : 51,2) 22,4
• Les facteurs raciaux, s’il existe une interaction entre facteurs génétiques et
environnements, la variation de l’incidence ulcéreuse dans différents pays au cours
des vingt dernières années montre que les facteurs environnants jouent un rôle
prédominant [4]. En 1968, on a pu noter la fréquence relative de l’atteinte des
Vietnamiens immigrés travaillant dans les plantations d’hévéas et des commerçants
chinois.
Malgré l’efficacité du traitement médical de l’ulcère duodénal par les inhibiteurs de la pompe
à protons, associé à l’éradication d’Hélicobacter pylori, le taux de perforation reste stable aux
alentours de 10 %, et les péritonites par perforation d’ulcère duodénal représentent encore
environ 3 % des urgences abdominales [15]. Les deux principales causes de perforation sont
l’infection à l’Helicobacter pylori et la prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien [16]. La
disparition de la matité pré-hépatique a été le deuxième signe important retrouvé au cours de
notre examen. Cette disparition de la matité pré-hepatique s’expliquerait par l’interposition
entre le foie et la paroi thoracique droite d’air provenant de la poche à air gastrique en cas de
perforation d’ulcère gastro-doudénal (UGD) [13, 15]. A notre étude, les résultats de bilans
sanguins et biologiques étaient le groupe O Rhésus positif chez 30 patients (42,6 %),
habituellement intéressant, généralement dans le contrôle de cette valeur et nécessaire en pré
et post-opératoires. C’était un déficit de la fonction des lymphocytes T suppresseurs par son
association aux antigènes du complexe majeur d’histocompatibilité de l’Human Leukocytes
10
Antigen pour les donneurs universels qui favorise l’infection de l’Hélicobacter pylori et la
maladie ulcéreuse (dit SIN Sagarta). Yin Sinath, le malade le plus atteint est son groupe
sanguin O de 40,62 % et l’autre étude, il est le même. Elle observait le Rhésus négatif chez
3,3 % [12, 13] (Tableau 8).
Tableau 8 : Comparaison aux autres séries selon le groupe sanguin O
Séries Groupe sanguin Rhésus Pourcentage
Siddeye A [13] O
+ 56,7
- 3,3
Yin Sinath [12] O + 40,6
Vong Souleng, et al. [11] O + 38
Notre étude O + 42,6
Les examens par imagerie de confirmation diagnostique sont faits ou pris comme important
pour cette péritonite (échographie, radiographie abdominale sans préparation ou ASP). Cette
étude, on a pratiqué l’ASP chez 69 patients préopératoires (97,2 %) avec le croissant gazeux
sous diaphragmatique bilatéral de 66 patients soit 93 %, c’était une image typique en cas de
cette (ces) lésion(s) (Tableau 9). La radiographie de l’abdomen sans préparation, montre un
pneumopéritoine dans 80 % des cas de l’étude ou plus de ce chiffre pour Vong Souleng, et al.
et notre étude [4, 11, 15]. L’examen radiologique reste un examen essentiel pour confirmer le
diagnostic de perforation après un examen clinique bien conduit [2].
Tableau 9 : Comparaison aux autres séries selon l’abdomen sans préparation
Séries ASP (croissant gazeux)
Courtney M, et al. [4] 80 %
Vong Souleng, et al. [11] 85,6 %
Notre étude 93 %
La chirurgie ouverte (laparotomie) des péritonites reste de nos jours très importants dans le
règlement de ces lésions au Cambodge, malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant
l’endoscope qui est provoqué les oppressions fortes de cavité thoraco-abdominale
11
(ballonnement abdominal important, dit SIN Sagarta), par les pneumopéritoines surajoutés.
Dans notre service, habituellement la tendance est la suture simple. C’est-à-dire que la
chirurgie est un traitement urgent car elle a sauvé la vie de malade en cas de gravité sévère.
Les manœuvres de l’épiplooplastie sont les gestes obligatoires pour faire renforcer la lésion
gastrique ulcéreuse perforée (14 patients soit 19,6 %). La gastro-jéjunostomie idéale
immédiate chez un patient (1,4 %) fait seulement pratiquer en cas de sténose pylorique et de
gravité mal supportée à l’opération lourde. La résection de cette lésion perforée est indiquée
en circonstance de péritonite généralisée : le principe de l’intervention est de pratiquer
l’exérèse de la partie ulcéreuse perforée tout en respectant le maximum de tissu sain de façon
à préserver une autocicatrisation. Au total, les techniques chirurgicales étaient tant pratiquées
que les autres études [11, 13] (Tableau 10).
Tableau 10 : Comparaison aux autres séries selon les modes opératoires
Séries
Excision et
suture simple
Anastomose
idéale
Excision, suture
simple et épiplooplastie
Notre étude 79 % 1,4 % 19,6 %
Siddeye A [13] 92,4 % 5,7 % 1,9 %
Vong Souleng, et al. [11] 72,8 % 1,6 % 25,6 %
La fermeture pariétale est pratiquée les sutures des plans totaux en points séparés éloignés
sans serrer (sans tension) pour décompresser dans la cavité abdominale (ventre souple, sans
ballonnement, sans éviscération, dit SIN Sagarta). S’il l’ulcère paraît bénin ou en dehors de
tout aspect évident de tumeur, la suture simple avec ou sans épiplooplastie est la méthode de
choix en urgence. Le segment réséqué est examiné à la recherche d’une tumeur. Ce geste est
réalisé sous contrôle vidéoscopique si les conditions locales sont favorables et si l’opérateur
est suffisamment expérimenté. Au moindre doute, une conversion est préférable. La
localisation d’ulcère perforé dans notre série, elle s’est située dans l’étude de SIN Sagarta
(Tableau 11) :
• Au pylore de 29 patients soit 40,6 %, des plupart et des plus étroits des autres parties
de l’estomac touchant fort du suc gastrique.
• A la face antérieure d’antre gastrique (21 patients soit 30 %), deuxième majorité de la
lésion contact directe et étant l’autodigestion du sac gastrique hyperacidité qui est
provoquée par la sécrétion de gastrine au ce niveau.
12
• Au niveau de petite courbure (17 patients soit 23,8 %), de voisinage de l’antre
gastrique.
• A la face postérieure de fundus (deux patients soit 2,8 %) et au niveau de grande
courbure (deux patients soit 2,8 %), de loin des parties agressives du suc gastrique et
de parties verticales gastriques.
Le rôle de pylore est lié à la suppression du pacemaker duodénal, permet d’éviter le dumping
syndrome, la parésie et la stase gastriques [1]. Et le rôle du pacemaker duodénal dans la
régulation de la motricité gastrique est actuellement mieux connu. La muqueuse duodénale a
un double fonction, endocrine et exocrine. La fonction endocrine s’exerce par l’intermédiaire
d’hormone comme la motiline dont la sécrétion augmente au début de la vidange gastrique et
qui stimule les contractions gastriques par l’intermédiaire du complexe moteur migrant.
D’autres hormones ont un rôle freinateur de la vidange gastrique et leur sécrétion est modulée
par la composition physicochimique du bol alimentaire. Les sécrétions exocrines de la
muqueuse duodénale, par leur pH alcalin, ont un rôle de tampon de l’acidité gastrique et, de
ce fait, protègent la muqueuse intestinale [1]. Série de Yin Sinath, elle montre que la
topographie perforée gastrique ulcéreuse se situe à l’antre dans 12 cas (52,2 %) et au pylore
dans 11 cas (47,8 %). C’est contraire de notre série [12]. Vong Souleng, et al. Siddeye A et
notre étude, elle était les mêmes chiffres à Yin Sinath [11-13] (Tableau 11).
Tableau 11 : Comparaison aux autres séries selon la topographie de la perforation
d’ulcère gastrique
Séries Corps et fundus Antre Pylore
Yin Sinath [12] 52,2 % 47,8 %
Vong Souleng, et al. [11] 31,2 % 36,8 % 32 %
Siddeye A [13] 82,5 % 17,5 %
Notre étude 29,4 % 30 % 40,6 %
Le siège gastrique représente 5,71 % des cas ainsi que les résultats des biopsies gastriques
faites sont sans signes de malignité [1]. Les aspects macroscopiques, les consistances et les
dimensions perforées peropératoires sont réalisées dans notre étude (Tableau 12) :
• Le caractère d’UG, la plupart d’ulcère calleux (ulcère chronique) et œdémateux de
son bord, il s’agissait l’ulcère ancien chez 67 patients soit 94,4 %, non préalable, mal
13
suivi et mal traité, mais l’ulcère érosif (ulcère aigu), c’était-à-dire l’ulcère jeune de
bord souple chez quatre patients soit 5,6 %, ceci étant rare.
• Le calibre du trou perforé d’UG étant majorité de 5 à 10 mm chez 52 patients soit
73,4 %, dans ce cas, il provoquait les pneumopéritoines importants de croissant
gazeux bilatéral pour la perforation des organes creux surtout la partie la plus en
amont du tube digestif dans la cavité abdominale était l’estomac, dit SIN Sagarta,
puis en punctiforme de 16 patients soit 22,4 % étant facilement préparatrices, mais
supérieur à 10 mm de trois patients soit 4,2 % étant dangereux de s’avoir brûlé
caustique de suc gastrique et ensuite contaminé d’infection de péritoine (mortalité).
Tableau 12 : Comparaison aux autres séries selon le caractère d’ulcère gastrique perforé
Séries Ulcère chronique Ulcère aigu
Yin Sinath [12] 4,3 % 95,7 %
Vong Souleng, et al. [11] 82,4 % 17,6 %
Notre étude 94,4 % 5,6 %
Dans l’étude de Yin Sinath de un cas d’ulcère ancien perforé (4,3 %), ce caractère est
inversement à notre étude [12]. La taille de cette lésion (en punctiforme de quatre cas soit
17,2 %, de 5-10 mm chez 18 cas soit 78,5 % et supérieur à 10 mm chez un cas soit 4,3 %) est
comparable à notre série et Vong Souleng, et al. (Tableau 13) [11].
Tableau 13 : Comparaison aux autres séries selon les calibres du trou perforé d’ulcère
gastrique
Séries En punctiforme 5 à 10 mm Supérieur à 10 mm
Yin Sinath [12] 17,2 % 78,5 % 4,3 %
Vong Souleng, et al. [11] 17,6 % 79,2 % 3,2 %
Notre étude 22,4 % 73,4 % 4,2 %
Notre série et Vong Souleng, et al. présentaient la PGPUG avec la sténose pylorique et
pratiquaient l’anastomose en milieu septique (Tableau 14) [11].
14
Tableau 14 : Comparaison à l’autre série selon la sténose pylorique
Séries PGPUG Avec sténose pylorique Anastomose
Vong Souleng, et al. [11] Un patient (1,6 %) Un patient (1,6 %)
Notre étude Un patient (1,4 %) Un patient (1,4 %)
La prévalence de 10 à 15 % des ulcères gastriques macroscopiquement d’allure bénigne sont
en réalité malin [4]. En pratique, il faut retenir que devant un ulcère gastrique perforé, seule
l’exérèse large de la lésion peut apporter la certitude de la bénignité. On ne voit que les
résultats de l’examen de l’anatomopathologique post-opératoire chez sept patients de 9,8 % de
lésions bénignes (Tableau 15) :
• Ulcère fibreux (UF) de cinq patients soit 7 % avec l’Hélicobacter pylori (HBP) de
quatre patients (5,6 %) et sans l’Hélicobacter pylori chez un patient soit 1,4 %. Ces
résultats présentent moins fréquent que l’étude de Vong Souleng, et al. [11] mais les
deux dernières sont presque de son étude parce qu’ils sont moins pratiqués, sans
cause exacte.
• Ulcère érosif hypervasculaire (UEH) de deux patients soit 2,8 % avec l’Hélicobacter
pylori chez un patient soit 1,4 % et sans l’HBP chez un patient soit 1,4 %.
Tableau 15 : Comparaison à l’autre série selon les résultats de l’examen
anatomopathologique post-opératoire
Séries UF avec HBP UF sans HBP UEH avec HBP UEH sans HBP
Notre étude 5,6 % 1,4 % 1,4 % 1,4 %
Vong Souleng,
et al. [11]
8 % 3,2 % 1,6 % 1,6 %
Après opération, les patients n’ont pas toujours été simples à notre étude, cette complication
concerne des malades arrivés à l’hôpital trop tard, c’était-à-dire en période de péritonite
généralisée tardive d’un choc septique avec les tarés. Les autres complications n’ont pas été
observées comme le sepsis intra-abdominal, l’occlusion sur bride, la fistule d’anastomose et le
lâchage de suture du trou perforé. Vong Souleng, et al. il y a eu de décès chez trois patients
(4,8 %) en suite opératoire immédiate, on avait observé les morbidités de 20 patients (32 %)
au période post-opératoire tardive de cette péritonite [11]. Yin Sinath, la mortalité hospitalière
15
a été d’un cas (5,3 %) au troisième jour post-opératoire par le choc septique irréversible chez
sujet âgé de péritonite généralisée tardive depuis trois jours par perforation ulcéreuse
pylorique [12]. La morbidité est sous la forme d’une infection pariétale de cinq cas (26,5 %).
Bien que cette méthode soit simple et de réalisation rapide, elle s’accompagne dans toutes les
statistiques d’une mortalité qui varie beaucoup selon les séries. Ces variations reflètent
certainement des indications différentes [2]. Selon Akahoshi, cette importante létalité semble
relever de deux ordres de faits :
• Essentiellement des complications d’ordre général (facteurs de risque). La suture est
en effet souvent réservée aux malades âgés, tarés, d’où le nombre de complications
cardiaques et respiratoires.
• Mais aussi des accidents en rapport avec la perforation elle-même : lâchage de suture,
fistule bilio-digestive, hémorragie digestive, nécessitant tous les ré interventions.
La faiblesse du taux de mortalité dans les pays développés serait liée aux progrès beaucoup
plus importants (cœliochirurgie) et à la précocité de la prise en charge des patients.La
mortalité est liée au choc septique [15]. En résumé, on a comparé aux autres travaux tels que :
• Le tableau 16, il montrait que la mortalité pour cette chirurgie était variée de 1,4 à
10,4 %. Notre étude était 5,6 %, les séries de Vong Souleng, et al. de Yin Sinath, et
de Kim Sok Bal étaient les pareils chiffres avec la nôtre [11, 12, 14]. Au contraire, les
séries de Siddeye A et Cougard P, et al. étaient très différents des chiffres le plus bas
et le plus haut [13, 15].
Tableau 16 : Comparaisons des taux de mortalité aux autres séries
Séries Mortalité
Kim Sok Bal [14] : 59 patients (1997) Trois patients (5, 1 %)
Yin Sinath [12] : 23 patients (1998) Une patiente (5, 3 %)
Cougard P, et al. [15] : 419 patients (2000) Six patients (1, 4 %)
Siddeye A [13] : 48 patients (Janvier 2001-Juin 2008) Cinq patients (10, 4 %)
Vong Souleng, et al. [11] : 61 patients (Avril 2013-Avril 2015) Trois patients (4, 8 %)
Notre étude : 71 patients (2010-2015) Quatre patients (5,6 %)
• L’étude dans le tableau 17 présentait la morbidité post-opératoire de 7,3 à 43,4 %. Au
contraire, notre étude était première haute série (43,4 %) liant à ses tarés, aux sujets
16
âgé et, aux basses ressources humaines, des matériels et des plateaux techniques.
Mais la série de Cougard P, et al. était le chiffre le plus bas, les séries de Vong
Souleng, et al., de Yin Sinath, et de Siddeye A étaient peu différents des chiffres et
médians de toutes les études [11-13, 15].
Tableau 17 : Comparaisons des taux de morbidité aux autres séries
Séries Morbidité
Yin Sinath [12] : 23 patients
(1998)
Cinq patients (26,5 %) des infections pariétales
Cougard P, et al. [15] :
419 patients (2000)
35 patients (7,3 %) :
• Abcès de paroi : 15 patients (3,1 %).
• Occlusion intestinale : neuf patients (1,9 %).
• Fistule : 11 patients (2,3 %).
Siddeye A [13] : 48 patients
(Janvier 2001-Juin 2008)
17 patients (35,5 %) :
• Abcès de paroi : 13 patients (27,1 %).
• Pneumopathie : un patient (2,1 %).
• Fistule : trois patients (6,3 %).
Vong Souleng, et al. [11] :
61 patients (Avril 2013-Avril
2015)
20 cas (32 %) :
• Infections pariétales : neuf cas (14,4 %).
• Insuffisance rénale aiguë réversible : trois cas, 6,4 %.
• Choc septique récupéré : deux patients (3,2 %).
• Syndrome occlusif : six patients (9,6 %).
Notre étude : 71 patients
(2010-2015)
31 cas soit 43,4 % :
• Infections pariétales : 12 cas soit 16,8 %.
• Insuffisance rénale aiguë réversible : cinq cas (7 %).
• Choc septique récupéré : trois cas soit 4,2 %.
• Syndrome occlusif : 11 cas soit 15,4 %.
Tous les malades en post-opératoire immédiates sont le traitement continu de ses
conséquences péritonéales, associée à des mesures de réanimation non spécifiques,
comparables 1a celles que nécessiterait des assistances hémodynamique, respiratoire, rénal,
métabolique et nutritionnelle [4]. La justification de l’antibiothérapie, empirique chez
l’homme, repose sur des bases expérimentales solides. Elle a pour but de prévenir l’extension
17
du processus infectieux, en luttant contre les bactériémies par l’hémoculture et
l’antibiogramme. Les produits utilisés doivent être actifs contre les germes aérobies et
anaérobies les plus souvent rencontrés et avoir une bonne pénétration intrapéritonéale. En
pratique, beaucoup d’association d’antibiotiques ont la même efficacité clinique et le choix
des produits obéit à de multiples facteurs (résistance, fonction hépato-rénale…) ; mais il est
fondamental que l’administration parentérale au lieu le plus tôt possible. Le traitement initial,
aveugle, doit être modifié et ajusté ultérieurement, surtout en cas d’inefficacité clinique. Les
échecs du drainage conventionnel (collections résiduelles) ont conduit à proposer, dans ces
péritonites graves, des attitudes plus radicales comme l’irrigation-drainage post-opératoire,
abandonnée par la plupart, ou la non fermeture pariétale délibérée, avec ou sans révisions
systématiques de la cavité péritonéale ; mais cette méthode très lourde, et comportant des
risques propres est actuellement réservée à des indications très rares, et à des équipes qui
peuvent en assurer les certaines [2, 4]. La fermeture de la paroi peut être difficile, surtout en
cas de péritonite post-opératoire : il ne faut pas alors s’acharner à obtenir une fermeture
aponévrotique primitive ; la suture peut être uniquement cutanée, facilitée par des incisions de
décharge musculo-aponévrotique et/ou renforcée par un treillis rétro-pariétal résorbable.
Toutes les chirurgies, le pronostic de cette péritonite reste grave, si la mortalité est inférieur à
10 %, elle est d’autant plus importante que le malade est âgé ; elle est supérieure à 40 % dans
cette péritonite post-opératoire. Il faut surtout retenir que la mort de l’opéré est toujours le fait
de l’apparition d’une défaillance polyviscérale et/ou de la persistance de l’infection
péritonéale, ceci souligne l’importance d’un traitement aussi précoce que radical. Les résultats
de prélèvement sanguin d’Hélicobacter pylori pré et post-opératoires chez 11 patients soit 15,4 %
ont été positifs de trois patients soit 4,2 % dans notre étude. En pratique, les tous patients
doivent être suivies par la sérologie d’Hélicobacter pylori, la surveillance et l’éradication, car
cette infection a provoqué de trouble digestif et d’influencer la cancérisation sur l’ulcère
gastrique chronique, en pré et post-opératoires, dit SIN Sagarta en 2016 (Tableau 18).
Tableau 18 : Comparaison aux autres séries selon les résultats de prélèvement
d’Hélicobacter pylori
Séries HBP Sans HBP Sans prélèvement d’HBP
Notre étude 4,2 % 11,2 % 86,6 %
Vong Souleng, et al. [11] 19,2 % 27,2 % 53,6 %
Hind BH [2] 30 %
18
Ensuite, la sonde nasogastrique est maintenue pendant trois à cinq jours post-opératoire [1].
L’alimentation peut être reprise dès son ablation, c’est mieux dans une semaine chez nous
parce que on attendra la cicatrisation gastrique malgré le transit intestinal est tôt revenu en
quelques jours (diète), aussi les drains locaux seront retirés de petit à petit et enlevés environ
de trois à cinq jours selon la quantité et l’aspect de liquide de drainage. Les patients en post-
opératoire sont tous faits les soins des plaies et l’échographie abdomino-pelvienne si possible
dans une semaine. Les fils sont l’ablation environ une semaine. La surinfection pariétale doit
être le lâchage de sutures. Si possible, la suture secondaire est effectuée après les plaies
incisées propres avec les vaisseaux néoformés. La durée d’hospitalisation des patients opérés
varie de six à vingt-cinq jours et en moyenne deux semaines. Les modalités de surveillance
ont été suivies dans un mois, trois mois, six mois et un an pendant un à sept ans, un contrôle
des cliniques, des paracliniques et les traitements médicaux ou la deuxième stratégie
chirurgicale. Les certains patients étaient guéris des maladies ulcéreuses, mais le nombre de
patients pour rendez-vous était progressivement diminué jusqu’à la perte de vue des tous
malades à cette dernière année. La récidive ulcéreuse n’a pas été objectivée chez aucun
malade dans notre expérience. La définition de la récidive ulcéreuse post-opératoire est
variable selon les études. Ainsi, elle peut être asymptomatique, clinique ou endoscopique [1].
Quant à la suture simple, ce taux est compris entre 2,9 et 4,8 %. A l’examen microbiologique
post-opératoire du pus des plaies, du liquide drainé et du sang, on pratiquait seulement un peu
de cas spécial, et les autres études n’ont pas réalisé de ces résultats. Les traitements
d’éradication en cas d’Hélicobacter pylori (culture et antibiogramme) n’était pas précise ses
résultats dans les documents hospitalisés chez nous, ce qu’il manque de ressources matérielles
et humaines, mais la résistance aux antibiotiques et l’échec de ce traitement d’éradication
justifient possibles de 20 % pour la Clarithromycine®
et de 15 % pour les Quinolones, de 10 à
70 % pour le Métronidazole®
en Europe, et afin d’améliorer le taux d’éradication environ 80 à
90 % (Tableau 19) [9, 10].
19
Tableau 19 : Comparaisons des taux de résistance et de sensible aux antibiotiques
d’Hélicobacter pylori avec les autres séries
Séries
Résistance aux antibiotiques
(HBP)
Sensible aux antibiotiques
(HBP)
Hind BH [2] 10 à 70 % (Métronidazole®
) 30 à 90 % (Métronidazole®
)
Perlemuter L, et al [9]
• 15 % (Clarithromycine®
).
• 20 % (Quinolones).
• 80 % (Quinolones).
• 85 % (Clarithromycine®
).
Dorosz [10]
10 à 20 % (Tétracycline®
et
Métronidazole®
)
80 à 90 % (Tétracycline®
et
Métronidazole®
)
Dans un travail antérieur grâce à des biopsies gastriques systématiques prélevées au cours
d’un traitement par suture simple d’un ulcère gastrique perforé, l’incidence d’une infection à
l’Hélicobacter pylori fut évaluée à 96 %. L’éradication d’Hélicobacter pylori fut obtenue par
trithérapie (Omeprazole, Clarithromycine, Amoxicilline) dans 95 % et la cicatrisation de
l’ulcère dans 93 %. Devant l’efficacité du traitement médical, la place du traitement
chirurgical par vagotomie, pratiquée dans le même temps opératoire était apparue réduite.
Après 12 mois une fibroscopie haute a pu être pratiquée les patients, une récidive ulcéreuse
fut constatée dans 7,4 % dont 4,3 % étaient accompagnés d’une réinfection par l’Hélicobacter
pylori. Ces patients reçurent une quadrithérapie associant de l’Oméprazole (20 mg × 2/jour),
du Citrate de Bismuth (120 mg × 4/jour, du Métronidazole (400 mg × 2/jour) et de la
Tétracyline (500 × 4/jour) pendant sept jours [1, 2, 15, 16]. Elle est fonction du délai de
consultation et des suites opératoires. La durée moyenne d’hospitalisation post-opératoire
dans notre série était de peu de longtemps. Cette élévation de la durée moyenne dans notre
étude pourrait s’expliquer par le fait que la majorité de nos malades était référée des centres
ruraux ou du moins ont été pris en charge dans d’autres structures sanitaires avant de nous
être référés plus tard. L’état de certains patients exigeait un délai important de réanimation
[13]. La durée moyenne de l’hospitalisation dans les séries était :
• Notre étude : 11 jours.
• Hind BH [2] : cinq jours.
• Siddeye A [13] : 9,1 jours.
• Cougard P, et al. [15] : 8,5 jours.
20
Ce séjour de notre étude était plus longtemps que les autres séries (Tableau 20), notre coût
hospitalisé était donc beaucoup de dépense en cas de lésion grave.
Tableau 20 : Comparaison aux autres séries selon la durée moyenne de l’hospitalisation
Séries Séjour moyen
Hind BH [2] Cinq jours
Siddeye A [13] 8,5 jours
Cougard P, et al. [15] 9,1 jours
Notre étude 11 jours
VI- CONCLUSION
Cette péritonite généralisée aiguë par la perforation ulcéreuse gastrique est l’apanage du sexe
masculin, fréquent chez l’adulte âgé (45-65 ans) et l’âge moyen de 51,2 ans. Elle demeure une
complication grave de la maladie ulcéreuse qui nécessite un diagnostic rapide et adéquat.
Notre étude, en observant, dans tous les cas, cette péritonite survient sur l’ulcère gastrique
chronique parfois rare l’ulcère aigu préexistant après plusieurs facteurs déclenchés. Ce
traitement radical de type chirurgical en urgence se procède après une préparation du malade,
pour supprimer l’infection et l’inflammation péritonéales en antibiothérapie, toilette
péritonéale et gastro-omentoplastie. La chirurgie ouverte de péritonites reste très importante
dans le règlement de ces lésions au Cambodge comme ailleurs, malgré les progrès de la
chirurgie télévisée utilisant l’endoscope moderne. Le traitement par sutures simples assure
une gestion économique et une gestion du temps pour la structure sanitaire. Actuellement, on
a commencé l’éradication de l’Hélicobacter pylori post-opératoire. Cette étude,
histologiquement, les lésions ulcéreuses extirpées sont bénignes, mais on a fait un peu de ce
manœuvre. La morbidité d’intervention est assez nombreuse, car ce traitement chirurgical est
lié aux malades âgés et tarés, mais la mortalité post-opératoire est concernée à mauvais état
général et à cette péritonite trop tardive dans notre étude qui est comparable aux données
fournies par la littérature. Au contraire, la méthode de Taylor ne peut pas pratiquer dans notre
étude parce qu’elle est la péritonite généralisée aiguë. En pratique, les résultats de
prélèvement sanguin d’Hélicobacter pylori pré et post-opératoires n’étaient effectués que les
certains cas par la surveillance et l’éradication dans cette étude. Pour rendez-vous, les certains
21
patients étaient guéris des maladies ulcéreuses (sans récidives), mais le nombre de cas était
progressivement diminué par les malades indisciplinés.
Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont
déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
VII- REFERENCES
1. Mutteur D, Marescaux J. Traitement chirurgical des complications des ulcères
gastroduodénaux [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à jour 2004; consulté le 7 Jan
2017]. Disponible sur: http://www.em-consulte.com/article/59462/traitement-chirurgical-
des-complications-des-ulcer.
2. Hind BH. Les péritonites par perforation d’ulcère gastro-duodénal. A propos de 247 cas.
(Docteur en Médecine-Université Cadi Ayyad). 2011 [Thèse en ligne]. [consulté le 8 Mar
2017]. Disponible sur: http://wd.fmpm.uca.ma/biblio/thesses/annee-htm/FT/2007/these28-
07.pdf. consulte.com/article/59462/traitement-chirurgical-des-complications-des-ulcer.
3. Leguerrier A. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.E.M. Abdomen. 2ème éd. Paris: Heures
de France; 1994.
4. Courtney M, Townsend CM Jr. The stomach and duodenum. In: Pappas TN, editor. The
biological basis of modern surgical practice. 16th ed. Philadelphia: W.B Saunders; 2001.
p. 847-81.
5. Traore SS, Sanou J, Bonkoungou G, Kirakoya B, Zida M, Bandre E, et al. Les
perforations des ulcères gastro-duodénaux au Centre Hospitalier National Yalgado
Ouédraogo d’Ouagadougou (Burkina Faso) [en ligne]. Paris: Elsevier Masson SAS; [mise
à jour 1999; consulté le 12 Jan 2017]. Disponible sur:
http://greenstone.lecames.org/collect/revu/index/assoc/HASH017d.dir/A-001-00-039-
042.pdf.
6. Baghad I, Bellabah A, Cherkaoui A, Loukili O, Chihab F. Les complications des ulcères
gastro-duodénaux au cours du Ramadan. Espérance Médicale. 2010 Jui;17(170): 380-3.
7. Rigal J. Technique générale des laparotomies. In: Rigal J, éditeur. Médecins sans
frontières. Techniques chirurgicales de base. Paris: Elsevier Masson SAS; 1989. p. 8-15.
22
8. Pessaux P, Arnaud JP. Perforation gastrique et duodénale par laparoscopie. Chirurgie du
tube digestif haut. Paris: Elsevier Masson SAS; 2008. p. 212-4.
9. Perlemuter L, Perlemuter G. Ulcère duodénal. In : Perlemuter L, Perlemuter G, éditeurs.
Guide thérapeutique. 8ème
éd. Paris: Elsevier Masson SAS; 2015. p. 514-27.
10. Dorosz P. Gastro-entérologie et hépatologie : analogues de la prostaglandine E1. In :
Dorosz p, éditeur. Guide pratique des médicaments. 36ème éd. Paris: Maloine; 2017. p.
884.
11. Vong Souleng, Vorn Vamadyna, Him Sovanndara. Etude rétrospective de la péritonite
généralisée par perforation d’ulcère gastrique à propos de 61 cas à l’Hôpital d’Amitié
Khmer-Soviet, Phnom Penh, durant trois ans (Avril 2013-Avril 2015) [Thèse en
Médecine]. Phnom Penh: Université des Sciences de la Santé; 13 Juillet 2016.
12. Yin Sinath. Contribution à l’étude des perforations ulcéreuses gastro-duodénales. A
propos de 32 cas observés en 1998 à l’Hôpital Calmette Phnom Penh [Thèse en
Médecine]. Phnom Penh: Université des Sciences de la Santé; 17 Mai 2000.
13. Siddeye A. Les perforations d’ulcère gastro-duodénal (Thèse en Médecine-Université de
Bamako). 2008 [Thèse en ligne]. [consulté le 18 Nov 2016]. Disponible sur:
http://www.keneya.net/fmpos/theses/2009/med/pdf/09M194.pdf.
14. Kim Sok Bal. Contribution à l’étude des péritonites aiguës généralisées. A propos de 224
cas observés dans trois Hôpitaux Publics à Phnom Penh en 1997 [Thèse en Médecine].
Phnom Penh: Université des Sciences de la Santé; 27 Septembre 1999.
15. Cougard P, Barrat C, Gayral F, Cadière GB, Meyer C, Fagniez L, et al. Laparoscopic
treatment of perforated duodenal ulcers. Results of retrospective multicentric study.
French Society of Laparoscopic Surgery. Ann Chir. 2000 Oct;125(8):726-31.
16. Mouly C, Chati R, Scotté M, Regimbeau JM. Therapeutic management of perforated
gastroduodenal ulcer: literature review. J Visc Surg. 2013 Nov;150(5):333-40. Epub 2013
Sep 4.

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  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 27 OCTOBRE 2017 ARTICLE ORIGINAL ETUDE RETROSPECTIVE DE CONDUITE A TENIR DEVANT LA PERITONITE GENERALISEE PAR PERFORATION D’ULCERE GASTRIQUE, A PROPOS DE 71 CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1er JANVIER 2010 AU 31 DECEMBRE 2015 NGETH Sourn, CHEA Lengkheng, PLANG Samol, KHEM Tith, TEK Chanserey, NIM Mealea, SOUN Sear, MOM Sophal, UY Viradeth, SIN Sargata RESUME Introduction : Cette péritonite généralisée est l’inflammation due le contact de suc gastrique caustique parfois l’infection les plus fréquences de bactéries pathogènes aiguës de toute la surface du péritoine. C’est une solution de continuité de la paroi gastrique en regard d’un ulcère gastrique, mettant en communication la lumière gastrique et la cavité péritonéale. Objectifs : On va donc étudier ces lésions en ce qui concerneront leurs modes d’apparition, leurs modes de traitement chirurgical et leurs complications qui en découleront en suite opératoire pour évaluer les résultats pré, per, et post-opératoires (morbidités et mortalité). Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective était le type d’article original, durant six années (2010-2015) à l’Hôpital Preah Kossamak, dont 71 dossiers. Les autres méthodes et les patients opérés pour autres péritonites généralisées et localisées, péritonite généralisée par perforation d’ulcère duodénal et chirurgie endoscopique urgente de toilette péritonéale et de suture de la perforation étaient exclus de l’étude. Tous les patients étaient préparés avant l’intervention en gastro-épiplooplastie simple, et sous l’anesthésie standardisée. Résultats : Notre série était 55 hommes soit 77,6 %, 16 femmes soit 22,4 % (sexe ratio : 3,4) et l’âge moyen de 51,2 ans (extrêmes : 17-82). On avait relevé les résultats post-opératoires : la mortalité de cinq patients soit 5,6 %, la morbidité de 31 patients soit 43,4 % et la suite
  • 2. 2 opératoire simple de 36 patients soit 51 %. Les résultats d’examen anatomopathologique était sept patients soit 9,8 % sans la malignité (ulcère fibreux de de cinq patients soit 7 % et ulcère érosif hypervasculaire de deux patients soit 2,8 %). Ensuite, les résultats de prélèvement sanguin avec l’Hélicobacter pylori était trois patients soit 4,2 %. Conclusion : Cette péritonite est l’apanage du sexe masculin plus âgé. Elle survient sur l’ulcère gastrique chronique parfois rare l’ulcère aigu préexistant après plusieurs facteurs déclanchés. La chirurgie ouverte urgente de supprimer toute anastomose en milieu septique reste très importante dans le règlement de ces lésions. Mots-clés : Chirurgie ; Gastro-épiplooplastie ; Hélicobacter pylori ; Malignité ; Perforation ; Péritonite généralisée ; Ulcère gastrique I- INTRODUCTION Parmi les complications d’ulcère gastrique (hémorragie ulcéreuse, perforation ulcéreuse, sténose pylorique et cancérisation gastrique), on va seulement étudier la péritonite généralisée par cette perforation [1-8]. Cette perforation d’ulcère gastrique est provoquée la péritonite généralisée ou localisée et subaiguë parfois aiguë. Elle entraîne une péritonite aiguë en cas de celle-ci en péritoine libre. Les péritonites sont définies par l’inflammation ou l’infection aiguë du péritoine. Elles touchent une séreuse dont la surface avoisine celle de la peau, doué d’une exceptionnelle. La perforation d’ulcère gastrique est une solution de continuité de la paroi gastrique en regard d’un ulcère gastrique (UG), mettant en communication la lumière gastrique (suc gastrique) et la cavité péritonéale (enveloppe). La péritonite généralisée par perforation d’ulcère gastrique est donc l’inflammation due le contact de suc gastrique caustique parfois l’infection les plus fréquences de bactéries pathogènes aiguës de toute la surface du péritoine. Cette perforation occupe le deuxième range après l’hémorragie, apporte entre 3 à 15 % [2-14]. C’est une péritonite secondaire avec les épanchements gazeux (pneumopéritoine) liquidiens (Sargata). Cette péritonite reste encore parmi les complications craintives et fréquentes, au pays de voie de développement. C’est-à-dire l’urgence chirurgico- médicale, ce traitement s’articule autour de trois axes : • Le drainage chirurgical de cavité péritonéale et la chirurgie de la perforation gastrique elle-même. • La réanimation de malade. • Et l’antibiothérapie adaptée.
  • 3. 3 La première technique utilisée a été la suture, elle a été tentée par Mikulicz en 1980, malheureusement son malade décéda. Elle est une urgence chirurgicale qui pose des difficultés et des problèmes toujours d’actualité, aussi bien sur le plan pronostique et thérapeutique [2, 6, 10-16]. On se propose le point sur cette complication des deux modalités thérapeutiques chirurgicales utilisées la toilette péritonéale et la suture simple avec l’épiplooplastie (ou l’omentoplastie) en terme de mortalité et de morbidité opératoires. La connaissance de la physiopathologie de l’ulcère gastrique et l’éradication d’Hélicobacter pylori ont significativement fait diminuer l’incidence des complications de cette lésion ulcéreuse [1, 9, 12, 15, 16]. II- OBJECTIFS Cette étude a été déterminée la péritonite généralisée par la perforation d’ulcère gastrique, après notre traitement ces résultats vont s’améliorer dans les années à venir. III- MATERIEL ET METHODES Notre étude a porté sur un échantillon de patients admis dans notre service pour cette péritonite traitée par la toilette péritonéale et la réparation ulcéreuse gastrique perforée pendant la période de six ans (2010-2015), chez 71 dossiers retenus, entre 17-82 ans parmi les maladies ulcéreuses gastro-duodénales perforées de 90 cas à noter dans la chirurgie urgente du tube digestif haut (la péritonite généralisée était haut-située sur le tube digestif). IV- RESULTATS Notre étude rétrospective était collectée 71 dossiers de péritonite généralisée par la perforation d’ulcère gastrique, durant six ans (2010-2015) à l’Hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont 13 régions (provinces et ville), 55 hommes et 16 femmes (sexe ratio : 3,4), et d’âge moyen de 51,2 ans (âges extrêmes : 17-82 ans). Le métier de paysans (annes) ou d’agriculteurs (trices) était la plus majorité. Tous les patients étaient préparés avant l’intervention et sous l’anesthésie standardisée. Le diagnostic définitif était réalisé par le compte rendu des examens clinique, paraclinique et anatomopathologique post-opératoire. Cette série était pratiquée suivante : • Pour traiter la péritonite (toilette du péritoine).
  • 4. 4 • Et pour traiter la lésion perforée elle-même (préparation de perforation d’UG) : un excision et une suture simple de 56 patients soit 79 %, une excision et une gastro- omentoplastie de 14 patients soit 19,6 % et, une excision et une gastro-jéjunostomie idéale chez un patient soit 1,4 %. Ses morbidités spécifiques et ses traitements post-opératoires ont été liées à ce geste, au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques systématiques dans un mois, trois mois, six mois et un an. Après le traitement chirurgical, on avait relevé les résultats post- opératoires suivants : • Mortalité de cinq patients soit 5,6 %. • Morbidité de 31 patients soit 43,4 %. • Et suite opératoire simple de 36 patients soit 51 %. On avait remarqué que les résultats d’examen anatomopathologique post-opératoire de sept patients soit 9,8 % : • Ulcère fibreux sans la malignité de cinq patients soit 7 % : o Avec l’Hélicobacter pylori de quatre patients soit 5,6 %. o Sans l’Hélicobacter pylori chez un patient soit 1,4 %. • Ulcère érosif hypervasculaire sans la malignité de deux patients soit 2,8 % : o Avec l’Hélicobacter pylori chez un patient soit 1,4 %. o Sans l’Hélicobacter pylori chez un patient soit 1,4 %. Ensuite, on avait relevé tous les patients suivants : • Les résultats de prélèvement sanguin d’Hélicobacter pylori pré et post-opératoires chez 11 patients soit 15,4 % : o Avec l’Hélicobacter pylori préopératoire chez un patient soit 1,4 %. o Sans l’Hélicobacter pylori préopératoire de quatre patients soit 5,6 %. o Avec l’Hélicobacter pylori post-opératoire de deux patients soit 2,8 %. o Sans l’Hélicobacter pylori post-opératoire de quatre patients soit 5,6 %. • Sans le prélèvement d’Hélicobacter pylori pré et post-opératoires de 60 patients soit 84,6 %. On avait observé les résultats post-opératoires finaux de notre étude : • Quarante-quatre patients soit 62,2 % étaient la guérison de l’UG et de cette péritonite.
  • 5. 5 • Trois patients soit 4,2 % avaient l’UG multiple persiste. • Vingt patients soit 28 % étaient maux précisaient au pronostic définitif. • Quatre patients soit 5,6 % étaient la mortalité post-opératoire immédiate. Cette étude, tous les patients n’avaient pas de traitement chirurgical pour l’UG, et de réinterventions pour les péritonites et les autres complications post-opératoires ou proprement dites de cette lésion. Elle présentait la dépense moyenne pendant l’hospitalisation pour chaque notre patient : • Sept jours de 450 US : 16 patients (22,4 %). • Quatorze jours de 650 US : 46 patients (65 %). • Vingt et un jours de 850 US : neuf patients (12,6 %). V- DISCUSSION L’ulcère duodénal est environ quatre fois plus fréquent que l’ulcère gastrique. Mais on a remarqué au contraire de notre étude, Traore SS, et al., Vong Souleng, et al, et Yin Sinath [5, 11, 12] et la même que Hind BH, Siddeye A [2, 13] des certaines séries, dans notre étude, la péritonite généralisée par perforation d’ulcère gastrique (PGPUG) était plus nombreuses que la celle-ci d’ulcère duodénale ou la PGPUD (Tableau 1). C’était de près à quatre fois de la dernière. Tableau 1 : Comparaison aux autres séries selon péritonite généralisée par perforation d’ulcère gastro-duodénal Séries PGPUG PGPUD Notre série 90 cas (2010-2015) 79,1 % 20,9 % Vong Souleng, et al. [11] : 89 cas (Avril 2013-Avril 2015) 69,2 % 30,8 % Hind BH [2] : 247 cas (2010) 5,7 % 94,3 % Siddeye A [13] : 120 cas (Janvier 2001 à Juin 2008) 40 % 60 % Traore SS, et al. [5] : 40 cas (1992-1998) 67,5 % 32,5 % Yin Sinath [12] : 32 cas (1998) 71,9 % 28,1 % La PGPUG de contre à la péritonite généralisée d’origine basse du tube digestif (PGOBTG) était plus de moitié de total (soit 21,3 % et 78,7 %), c’est la subdivision de cavité péritonéale
  • 6. 6 en repère de mésocôlon transverse en deux étages (étages sus et sous-mésocoliques). Cette chirurgie était haut-située sur le tube digestif avec celle du tube digestif bas, elle était très septique, sauf la lésion du grêle. On observait les hauts chiffres pour ces chirurgies de séries au Cambodge comme notre étude, Vong Souleng, et al. et Kim Sok Bal [11, 14]. Mais les autres séries, Traore SS, et al. et Siddeye A étaient les bas chiffres pour la péritonite généralisée par la perforation d’ulcère gastrique (Tableaux 2 et 3) [5, 14]. Tableau 2 : Comparaison aux autres séries de péritonites généralisées en repère de mésocôlon transverse Séries PGPUG PGOBTG Notre étude 259 cas (2010-2015) 21,3 % 78,7 % Siddeye A [13] : 721 (Janvier 2001 à Juin 2008) [14] 4,8 % 95,2 % Traore SS, et al. [5] : 1.275 cas (1992-1998) 1,9 % 98,1 % Kim Sok Bal [14] : 156 cas (1997) 35,4 % 64,6 % La PGPUG (21, 3 %) était plus du quart pour l’autre péritonite généralisée d’origine du tube digestif (PGOTD) de 78,7 % (71/278 cas). Mais les séries étrangères de Traore SS, et al. et Siddeye A [5, 13], la première chirurgie était très basse, inversement au Cambodge dans notre étude et de Kim Sok Bal [14] dans le tableau 2. Tableau 3 : Comparaison aux autres séries de péritonites généralisées Séries PGPUG Autre PGOTD Notre série 277 cas (2010-2015) 21,3 % 78,7 % Siddeye A [13] : 793 (Janvier 2001 à Juin 2008) 6 % 94 % Traore SS, et al. [5] : 1.288 cas (1992-1998) 1,8 % 98,2 % Kim Sok Bal [14] : 156 cas (1998) 35,4 % 64,6 % En 2011, ce qui montre que nous a augmenté plus de patients (19 patients soit 27,2 %) comparés les autres années de six ans (2010-2015). Ci-dessus ne prouvait pas de troubles provoqués, par exemple : problèmes socio-économo-politiques. Mais les autres années dernières étaient progressivement diminuées les nombres de malades opérés. La série de Vong
  • 7. 7 Souleng, et al [11] était plus nombreuse que nôtre, plus de trois fois de notre série, en 2014 (Tableau 4). Tableau 4 : Comparaison à l’autre série en 2014 Séries En 2014 Notre étude 14 patients (19,8 %) Vong Souleng, et al [11] 48 patients (79,2 %) Il ressort une fréquence élevée de ces lésions aux métiers de paysans (annes) ou d’agriculteurs (trices) chez 44 patients (62,2 %) et de vieillards chez 19 patients (26,6 % ou auprès de 1/4 de total ou 19/71 cas), ils ont souvent administré les médicaments inavoués après maux aux os et muscles, les alcoolismes, et les tabagismes, dans les groupes entre 45-65 ans (31 patients soit 44 %), âgé plus de 65 ans chez 16 patients (22,4 %) et de sexe masculin (homme de 55 patients soit 77,6 %, femme de 16 patients soit 22,4 % et l’âge moyen de 51,2 ans), on s’observait seulement le sexe masculin de sept patients (9,8 %) en 2012. Ce qui montre bien l’apparition nombreuse de ces lésions avec l’âge actif de travaux lourds avec difficiles prédominant chez les hommes adultes âgés, responsable socio-économo-profession, dit SIN Sagarta, période en pleine ménopause chez la femme entraînant une modification physiologique et une diminution de qualité de l’appareil de soutien ou locomoteur notamment sur l’ostéo-articulo-musculaire. Au point de vu de données épidémiologiques, les péritonites généralisées par perforations d’ulcère gastrique se sont réalisées : • La période d’apparition de ces lésions, le mois de Novembre est le mois où la fréquence est la plus élevée dans l’étude de Yin Sinath [12] et de Hillemand P a écrit que les perforations seraient plus fréquentes à certaines époques de l’année, elle était même nombre que nôtre, en particulier dans les mois d’été, Jannesson a montré qu’elles étaient rares en Août, en Septembre, en Octobre, mais fréquentes en Décembre. Elle était rare pour notre série en Juin (un patient soit 1,4 %) et en Avril pour Yin Sinath [12] (Tableau 5). Elles ne se verraient guère que le samedi. Elles surviendraient en fin de matinée, au début de l’après-midi, à six heures du soir.
  • 8. 8 Tableau 5 : Comparaison aux autres séries selon les mois des années Séries Notre étude Yin Sinath [12] Mois Nombre de patients Janvier Cinq patients (7 %) Deux patients (9 %) Février Neuf patients (12,6 %) Un patient (4,5 %) Mars Cinq patients (7 %) Deux patients (9 %) Avril Trois patients (4,2 %) Mai Quatre patients (5,6 %) Trois patients (13,5 %) Juin Un patient (1,4 %) Trois patients (13,5 %) Juillet Huit patients (11,2 %) Deux patients (9 %) Août Neuf patients (12,6 %) Un patient (4,5 %) Septembre Trois patients (4,2 %) Un patient (4,5 %) Octobre Six patients (8,4 %) Deux patients (9 %) Novembre 15 patients (21 %) Cinq patients (23,5 %) Décembre Trois patients (4,2 %) Total 71 patients (100 %) 22 patients (100 %) • Ensuite, cette péritonite est chez le malade de plus de 50 ans sans antécédents digestifs anciens, et lui faire prélever les berges de la perforation aux fins d’examen histologique. • L’âge du malade est plus de 60 ans de 37, 5 %, de 40 % et le sexe masculin est le atteint que le celui féminin (sexe ratio : 3) et 40 %, mais il était le plus haut de 5,7 (Tableaux 6 et 7) [11, 12]. L’incidence maximale de l’ulcère duodénal se situe entre 40 et 50 ans, et dix ans plus tard pour l’ulcère gastrique (la perforation d’ulcère en péritonite libre survient dans 5 à 10 % des cas, et une fois quatre). Il avait presque la première série. Au contraire, notre était le plus les autres études à ce groupe d’âge.
  • 9. 9 Tableau 6 : Comparaison aux autres séries selon le sexe ratio Séries Masculin/Féminin (sexe ratio) Yin Sinath [12] 3 Vong Souleng, et al [11] 5,7 Notre etude 3,4 Tableau 7 : Comparaison aux autres séries selon le sujet âgé Séries Age Pourcentage Yin Sinath [12] Plus de 60 ans (âge moyen : 60) 37,5 Vong Souleng, et al. [11] Plus de 65 ans (âge moyen : 67) 40 Notre etude Plus de 65 ans (âge moyen : 51,2) 22,4 • Les facteurs raciaux, s’il existe une interaction entre facteurs génétiques et environnements, la variation de l’incidence ulcéreuse dans différents pays au cours des vingt dernières années montre que les facteurs environnants jouent un rôle prédominant [4]. En 1968, on a pu noter la fréquence relative de l’atteinte des Vietnamiens immigrés travaillant dans les plantations d’hévéas et des commerçants chinois. Malgré l’efficacité du traitement médical de l’ulcère duodénal par les inhibiteurs de la pompe à protons, associé à l’éradication d’Hélicobacter pylori, le taux de perforation reste stable aux alentours de 10 %, et les péritonites par perforation d’ulcère duodénal représentent encore environ 3 % des urgences abdominales [15]. Les deux principales causes de perforation sont l’infection à l’Helicobacter pylori et la prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien [16]. La disparition de la matité pré-hépatique a été le deuxième signe important retrouvé au cours de notre examen. Cette disparition de la matité pré-hepatique s’expliquerait par l’interposition entre le foie et la paroi thoracique droite d’air provenant de la poche à air gastrique en cas de perforation d’ulcère gastro-doudénal (UGD) [13, 15]. A notre étude, les résultats de bilans sanguins et biologiques étaient le groupe O Rhésus positif chez 30 patients (42,6 %), habituellement intéressant, généralement dans le contrôle de cette valeur et nécessaire en pré et post-opératoires. C’était un déficit de la fonction des lymphocytes T suppresseurs par son association aux antigènes du complexe majeur d’histocompatibilité de l’Human Leukocytes
  • 10. 10 Antigen pour les donneurs universels qui favorise l’infection de l’Hélicobacter pylori et la maladie ulcéreuse (dit SIN Sagarta). Yin Sinath, le malade le plus atteint est son groupe sanguin O de 40,62 % et l’autre étude, il est le même. Elle observait le Rhésus négatif chez 3,3 % [12, 13] (Tableau 8). Tableau 8 : Comparaison aux autres séries selon le groupe sanguin O Séries Groupe sanguin Rhésus Pourcentage Siddeye A [13] O + 56,7 - 3,3 Yin Sinath [12] O + 40,6 Vong Souleng, et al. [11] O + 38 Notre étude O + 42,6 Les examens par imagerie de confirmation diagnostique sont faits ou pris comme important pour cette péritonite (échographie, radiographie abdominale sans préparation ou ASP). Cette étude, on a pratiqué l’ASP chez 69 patients préopératoires (97,2 %) avec le croissant gazeux sous diaphragmatique bilatéral de 66 patients soit 93 %, c’était une image typique en cas de cette (ces) lésion(s) (Tableau 9). La radiographie de l’abdomen sans préparation, montre un pneumopéritoine dans 80 % des cas de l’étude ou plus de ce chiffre pour Vong Souleng, et al. et notre étude [4, 11, 15]. L’examen radiologique reste un examen essentiel pour confirmer le diagnostic de perforation après un examen clinique bien conduit [2]. Tableau 9 : Comparaison aux autres séries selon l’abdomen sans préparation Séries ASP (croissant gazeux) Courtney M, et al. [4] 80 % Vong Souleng, et al. [11] 85,6 % Notre étude 93 % La chirurgie ouverte (laparotomie) des péritonites reste de nos jours très importants dans le règlement de ces lésions au Cambodge, malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant l’endoscope qui est provoqué les oppressions fortes de cavité thoraco-abdominale
  • 11. 11 (ballonnement abdominal important, dit SIN Sagarta), par les pneumopéritoines surajoutés. Dans notre service, habituellement la tendance est la suture simple. C’est-à-dire que la chirurgie est un traitement urgent car elle a sauvé la vie de malade en cas de gravité sévère. Les manœuvres de l’épiplooplastie sont les gestes obligatoires pour faire renforcer la lésion gastrique ulcéreuse perforée (14 patients soit 19,6 %). La gastro-jéjunostomie idéale immédiate chez un patient (1,4 %) fait seulement pratiquer en cas de sténose pylorique et de gravité mal supportée à l’opération lourde. La résection de cette lésion perforée est indiquée en circonstance de péritonite généralisée : le principe de l’intervention est de pratiquer l’exérèse de la partie ulcéreuse perforée tout en respectant le maximum de tissu sain de façon à préserver une autocicatrisation. Au total, les techniques chirurgicales étaient tant pratiquées que les autres études [11, 13] (Tableau 10). Tableau 10 : Comparaison aux autres séries selon les modes opératoires Séries Excision et suture simple Anastomose idéale Excision, suture simple et épiplooplastie Notre étude 79 % 1,4 % 19,6 % Siddeye A [13] 92,4 % 5,7 % 1,9 % Vong Souleng, et al. [11] 72,8 % 1,6 % 25,6 % La fermeture pariétale est pratiquée les sutures des plans totaux en points séparés éloignés sans serrer (sans tension) pour décompresser dans la cavité abdominale (ventre souple, sans ballonnement, sans éviscération, dit SIN Sagarta). S’il l’ulcère paraît bénin ou en dehors de tout aspect évident de tumeur, la suture simple avec ou sans épiplooplastie est la méthode de choix en urgence. Le segment réséqué est examiné à la recherche d’une tumeur. Ce geste est réalisé sous contrôle vidéoscopique si les conditions locales sont favorables et si l’opérateur est suffisamment expérimenté. Au moindre doute, une conversion est préférable. La localisation d’ulcère perforé dans notre série, elle s’est située dans l’étude de SIN Sagarta (Tableau 11) : • Au pylore de 29 patients soit 40,6 %, des plupart et des plus étroits des autres parties de l’estomac touchant fort du suc gastrique. • A la face antérieure d’antre gastrique (21 patients soit 30 %), deuxième majorité de la lésion contact directe et étant l’autodigestion du sac gastrique hyperacidité qui est provoquée par la sécrétion de gastrine au ce niveau.
  • 12. 12 • Au niveau de petite courbure (17 patients soit 23,8 %), de voisinage de l’antre gastrique. • A la face postérieure de fundus (deux patients soit 2,8 %) et au niveau de grande courbure (deux patients soit 2,8 %), de loin des parties agressives du suc gastrique et de parties verticales gastriques. Le rôle de pylore est lié à la suppression du pacemaker duodénal, permet d’éviter le dumping syndrome, la parésie et la stase gastriques [1]. Et le rôle du pacemaker duodénal dans la régulation de la motricité gastrique est actuellement mieux connu. La muqueuse duodénale a un double fonction, endocrine et exocrine. La fonction endocrine s’exerce par l’intermédiaire d’hormone comme la motiline dont la sécrétion augmente au début de la vidange gastrique et qui stimule les contractions gastriques par l’intermédiaire du complexe moteur migrant. D’autres hormones ont un rôle freinateur de la vidange gastrique et leur sécrétion est modulée par la composition physicochimique du bol alimentaire. Les sécrétions exocrines de la muqueuse duodénale, par leur pH alcalin, ont un rôle de tampon de l’acidité gastrique et, de ce fait, protègent la muqueuse intestinale [1]. Série de Yin Sinath, elle montre que la topographie perforée gastrique ulcéreuse se situe à l’antre dans 12 cas (52,2 %) et au pylore dans 11 cas (47,8 %). C’est contraire de notre série [12]. Vong Souleng, et al. Siddeye A et notre étude, elle était les mêmes chiffres à Yin Sinath [11-13] (Tableau 11). Tableau 11 : Comparaison aux autres séries selon la topographie de la perforation d’ulcère gastrique Séries Corps et fundus Antre Pylore Yin Sinath [12] 52,2 % 47,8 % Vong Souleng, et al. [11] 31,2 % 36,8 % 32 % Siddeye A [13] 82,5 % 17,5 % Notre étude 29,4 % 30 % 40,6 % Le siège gastrique représente 5,71 % des cas ainsi que les résultats des biopsies gastriques faites sont sans signes de malignité [1]. Les aspects macroscopiques, les consistances et les dimensions perforées peropératoires sont réalisées dans notre étude (Tableau 12) : • Le caractère d’UG, la plupart d’ulcère calleux (ulcère chronique) et œdémateux de son bord, il s’agissait l’ulcère ancien chez 67 patients soit 94,4 %, non préalable, mal
  • 13. 13 suivi et mal traité, mais l’ulcère érosif (ulcère aigu), c’était-à-dire l’ulcère jeune de bord souple chez quatre patients soit 5,6 %, ceci étant rare. • Le calibre du trou perforé d’UG étant majorité de 5 à 10 mm chez 52 patients soit 73,4 %, dans ce cas, il provoquait les pneumopéritoines importants de croissant gazeux bilatéral pour la perforation des organes creux surtout la partie la plus en amont du tube digestif dans la cavité abdominale était l’estomac, dit SIN Sagarta, puis en punctiforme de 16 patients soit 22,4 % étant facilement préparatrices, mais supérieur à 10 mm de trois patients soit 4,2 % étant dangereux de s’avoir brûlé caustique de suc gastrique et ensuite contaminé d’infection de péritoine (mortalité). Tableau 12 : Comparaison aux autres séries selon le caractère d’ulcère gastrique perforé Séries Ulcère chronique Ulcère aigu Yin Sinath [12] 4,3 % 95,7 % Vong Souleng, et al. [11] 82,4 % 17,6 % Notre étude 94,4 % 5,6 % Dans l’étude de Yin Sinath de un cas d’ulcère ancien perforé (4,3 %), ce caractère est inversement à notre étude [12]. La taille de cette lésion (en punctiforme de quatre cas soit 17,2 %, de 5-10 mm chez 18 cas soit 78,5 % et supérieur à 10 mm chez un cas soit 4,3 %) est comparable à notre série et Vong Souleng, et al. (Tableau 13) [11]. Tableau 13 : Comparaison aux autres séries selon les calibres du trou perforé d’ulcère gastrique Séries En punctiforme 5 à 10 mm Supérieur à 10 mm Yin Sinath [12] 17,2 % 78,5 % 4,3 % Vong Souleng, et al. [11] 17,6 % 79,2 % 3,2 % Notre étude 22,4 % 73,4 % 4,2 % Notre série et Vong Souleng, et al. présentaient la PGPUG avec la sténose pylorique et pratiquaient l’anastomose en milieu septique (Tableau 14) [11].
  • 14. 14 Tableau 14 : Comparaison à l’autre série selon la sténose pylorique Séries PGPUG Avec sténose pylorique Anastomose Vong Souleng, et al. [11] Un patient (1,6 %) Un patient (1,6 %) Notre étude Un patient (1,4 %) Un patient (1,4 %) La prévalence de 10 à 15 % des ulcères gastriques macroscopiquement d’allure bénigne sont en réalité malin [4]. En pratique, il faut retenir que devant un ulcère gastrique perforé, seule l’exérèse large de la lésion peut apporter la certitude de la bénignité. On ne voit que les résultats de l’examen de l’anatomopathologique post-opératoire chez sept patients de 9,8 % de lésions bénignes (Tableau 15) : • Ulcère fibreux (UF) de cinq patients soit 7 % avec l’Hélicobacter pylori (HBP) de quatre patients (5,6 %) et sans l’Hélicobacter pylori chez un patient soit 1,4 %. Ces résultats présentent moins fréquent que l’étude de Vong Souleng, et al. [11] mais les deux dernières sont presque de son étude parce qu’ils sont moins pratiqués, sans cause exacte. • Ulcère érosif hypervasculaire (UEH) de deux patients soit 2,8 % avec l’Hélicobacter pylori chez un patient soit 1,4 % et sans l’HBP chez un patient soit 1,4 %. Tableau 15 : Comparaison à l’autre série selon les résultats de l’examen anatomopathologique post-opératoire Séries UF avec HBP UF sans HBP UEH avec HBP UEH sans HBP Notre étude 5,6 % 1,4 % 1,4 % 1,4 % Vong Souleng, et al. [11] 8 % 3,2 % 1,6 % 1,6 % Après opération, les patients n’ont pas toujours été simples à notre étude, cette complication concerne des malades arrivés à l’hôpital trop tard, c’était-à-dire en période de péritonite généralisée tardive d’un choc septique avec les tarés. Les autres complications n’ont pas été observées comme le sepsis intra-abdominal, l’occlusion sur bride, la fistule d’anastomose et le lâchage de suture du trou perforé. Vong Souleng, et al. il y a eu de décès chez trois patients (4,8 %) en suite opératoire immédiate, on avait observé les morbidités de 20 patients (32 %) au période post-opératoire tardive de cette péritonite [11]. Yin Sinath, la mortalité hospitalière
  • 15. 15 a été d’un cas (5,3 %) au troisième jour post-opératoire par le choc septique irréversible chez sujet âgé de péritonite généralisée tardive depuis trois jours par perforation ulcéreuse pylorique [12]. La morbidité est sous la forme d’une infection pariétale de cinq cas (26,5 %). Bien que cette méthode soit simple et de réalisation rapide, elle s’accompagne dans toutes les statistiques d’une mortalité qui varie beaucoup selon les séries. Ces variations reflètent certainement des indications différentes [2]. Selon Akahoshi, cette importante létalité semble relever de deux ordres de faits : • Essentiellement des complications d’ordre général (facteurs de risque). La suture est en effet souvent réservée aux malades âgés, tarés, d’où le nombre de complications cardiaques et respiratoires. • Mais aussi des accidents en rapport avec la perforation elle-même : lâchage de suture, fistule bilio-digestive, hémorragie digestive, nécessitant tous les ré interventions. La faiblesse du taux de mortalité dans les pays développés serait liée aux progrès beaucoup plus importants (cœliochirurgie) et à la précocité de la prise en charge des patients.La mortalité est liée au choc septique [15]. En résumé, on a comparé aux autres travaux tels que : • Le tableau 16, il montrait que la mortalité pour cette chirurgie était variée de 1,4 à 10,4 %. Notre étude était 5,6 %, les séries de Vong Souleng, et al. de Yin Sinath, et de Kim Sok Bal étaient les pareils chiffres avec la nôtre [11, 12, 14]. Au contraire, les séries de Siddeye A et Cougard P, et al. étaient très différents des chiffres le plus bas et le plus haut [13, 15]. Tableau 16 : Comparaisons des taux de mortalité aux autres séries Séries Mortalité Kim Sok Bal [14] : 59 patients (1997) Trois patients (5, 1 %) Yin Sinath [12] : 23 patients (1998) Une patiente (5, 3 %) Cougard P, et al. [15] : 419 patients (2000) Six patients (1, 4 %) Siddeye A [13] : 48 patients (Janvier 2001-Juin 2008) Cinq patients (10, 4 %) Vong Souleng, et al. [11] : 61 patients (Avril 2013-Avril 2015) Trois patients (4, 8 %) Notre étude : 71 patients (2010-2015) Quatre patients (5,6 %) • L’étude dans le tableau 17 présentait la morbidité post-opératoire de 7,3 à 43,4 %. Au contraire, notre étude était première haute série (43,4 %) liant à ses tarés, aux sujets
  • 16. 16 âgé et, aux basses ressources humaines, des matériels et des plateaux techniques. Mais la série de Cougard P, et al. était le chiffre le plus bas, les séries de Vong Souleng, et al., de Yin Sinath, et de Siddeye A étaient peu différents des chiffres et médians de toutes les études [11-13, 15]. Tableau 17 : Comparaisons des taux de morbidité aux autres séries Séries Morbidité Yin Sinath [12] : 23 patients (1998) Cinq patients (26,5 %) des infections pariétales Cougard P, et al. [15] : 419 patients (2000) 35 patients (7,3 %) : • Abcès de paroi : 15 patients (3,1 %). • Occlusion intestinale : neuf patients (1,9 %). • Fistule : 11 patients (2,3 %). Siddeye A [13] : 48 patients (Janvier 2001-Juin 2008) 17 patients (35,5 %) : • Abcès de paroi : 13 patients (27,1 %). • Pneumopathie : un patient (2,1 %). • Fistule : trois patients (6,3 %). Vong Souleng, et al. [11] : 61 patients (Avril 2013-Avril 2015) 20 cas (32 %) : • Infections pariétales : neuf cas (14,4 %). • Insuffisance rénale aiguë réversible : trois cas, 6,4 %. • Choc septique récupéré : deux patients (3,2 %). • Syndrome occlusif : six patients (9,6 %). Notre étude : 71 patients (2010-2015) 31 cas soit 43,4 % : • Infections pariétales : 12 cas soit 16,8 %. • Insuffisance rénale aiguë réversible : cinq cas (7 %). • Choc septique récupéré : trois cas soit 4,2 %. • Syndrome occlusif : 11 cas soit 15,4 %. Tous les malades en post-opératoire immédiates sont le traitement continu de ses conséquences péritonéales, associée à des mesures de réanimation non spécifiques, comparables 1a celles que nécessiterait des assistances hémodynamique, respiratoire, rénal, métabolique et nutritionnelle [4]. La justification de l’antibiothérapie, empirique chez l’homme, repose sur des bases expérimentales solides. Elle a pour but de prévenir l’extension
  • 17. 17 du processus infectieux, en luttant contre les bactériémies par l’hémoculture et l’antibiogramme. Les produits utilisés doivent être actifs contre les germes aérobies et anaérobies les plus souvent rencontrés et avoir une bonne pénétration intrapéritonéale. En pratique, beaucoup d’association d’antibiotiques ont la même efficacité clinique et le choix des produits obéit à de multiples facteurs (résistance, fonction hépato-rénale…) ; mais il est fondamental que l’administration parentérale au lieu le plus tôt possible. Le traitement initial, aveugle, doit être modifié et ajusté ultérieurement, surtout en cas d’inefficacité clinique. Les échecs du drainage conventionnel (collections résiduelles) ont conduit à proposer, dans ces péritonites graves, des attitudes plus radicales comme l’irrigation-drainage post-opératoire, abandonnée par la plupart, ou la non fermeture pariétale délibérée, avec ou sans révisions systématiques de la cavité péritonéale ; mais cette méthode très lourde, et comportant des risques propres est actuellement réservée à des indications très rares, et à des équipes qui peuvent en assurer les certaines [2, 4]. La fermeture de la paroi peut être difficile, surtout en cas de péritonite post-opératoire : il ne faut pas alors s’acharner à obtenir une fermeture aponévrotique primitive ; la suture peut être uniquement cutanée, facilitée par des incisions de décharge musculo-aponévrotique et/ou renforcée par un treillis rétro-pariétal résorbable. Toutes les chirurgies, le pronostic de cette péritonite reste grave, si la mortalité est inférieur à 10 %, elle est d’autant plus importante que le malade est âgé ; elle est supérieure à 40 % dans cette péritonite post-opératoire. Il faut surtout retenir que la mort de l’opéré est toujours le fait de l’apparition d’une défaillance polyviscérale et/ou de la persistance de l’infection péritonéale, ceci souligne l’importance d’un traitement aussi précoce que radical. Les résultats de prélèvement sanguin d’Hélicobacter pylori pré et post-opératoires chez 11 patients soit 15,4 % ont été positifs de trois patients soit 4,2 % dans notre étude. En pratique, les tous patients doivent être suivies par la sérologie d’Hélicobacter pylori, la surveillance et l’éradication, car cette infection a provoqué de trouble digestif et d’influencer la cancérisation sur l’ulcère gastrique chronique, en pré et post-opératoires, dit SIN Sagarta en 2016 (Tableau 18). Tableau 18 : Comparaison aux autres séries selon les résultats de prélèvement d’Hélicobacter pylori Séries HBP Sans HBP Sans prélèvement d’HBP Notre étude 4,2 % 11,2 % 86,6 % Vong Souleng, et al. [11] 19,2 % 27,2 % 53,6 % Hind BH [2] 30 %
  • 18. 18 Ensuite, la sonde nasogastrique est maintenue pendant trois à cinq jours post-opératoire [1]. L’alimentation peut être reprise dès son ablation, c’est mieux dans une semaine chez nous parce que on attendra la cicatrisation gastrique malgré le transit intestinal est tôt revenu en quelques jours (diète), aussi les drains locaux seront retirés de petit à petit et enlevés environ de trois à cinq jours selon la quantité et l’aspect de liquide de drainage. Les patients en post- opératoire sont tous faits les soins des plaies et l’échographie abdomino-pelvienne si possible dans une semaine. Les fils sont l’ablation environ une semaine. La surinfection pariétale doit être le lâchage de sutures. Si possible, la suture secondaire est effectuée après les plaies incisées propres avec les vaisseaux néoformés. La durée d’hospitalisation des patients opérés varie de six à vingt-cinq jours et en moyenne deux semaines. Les modalités de surveillance ont été suivies dans un mois, trois mois, six mois et un an pendant un à sept ans, un contrôle des cliniques, des paracliniques et les traitements médicaux ou la deuxième stratégie chirurgicale. Les certains patients étaient guéris des maladies ulcéreuses, mais le nombre de patients pour rendez-vous était progressivement diminué jusqu’à la perte de vue des tous malades à cette dernière année. La récidive ulcéreuse n’a pas été objectivée chez aucun malade dans notre expérience. La définition de la récidive ulcéreuse post-opératoire est variable selon les études. Ainsi, elle peut être asymptomatique, clinique ou endoscopique [1]. Quant à la suture simple, ce taux est compris entre 2,9 et 4,8 %. A l’examen microbiologique post-opératoire du pus des plaies, du liquide drainé et du sang, on pratiquait seulement un peu de cas spécial, et les autres études n’ont pas réalisé de ces résultats. Les traitements d’éradication en cas d’Hélicobacter pylori (culture et antibiogramme) n’était pas précise ses résultats dans les documents hospitalisés chez nous, ce qu’il manque de ressources matérielles et humaines, mais la résistance aux antibiotiques et l’échec de ce traitement d’éradication justifient possibles de 20 % pour la Clarithromycine® et de 15 % pour les Quinolones, de 10 à 70 % pour le Métronidazole® en Europe, et afin d’améliorer le taux d’éradication environ 80 à 90 % (Tableau 19) [9, 10].
  • 19. 19 Tableau 19 : Comparaisons des taux de résistance et de sensible aux antibiotiques d’Hélicobacter pylori avec les autres séries Séries Résistance aux antibiotiques (HBP) Sensible aux antibiotiques (HBP) Hind BH [2] 10 à 70 % (Métronidazole® ) 30 à 90 % (Métronidazole® ) Perlemuter L, et al [9] • 15 % (Clarithromycine® ). • 20 % (Quinolones). • 80 % (Quinolones). • 85 % (Clarithromycine® ). Dorosz [10] 10 à 20 % (Tétracycline® et Métronidazole® ) 80 à 90 % (Tétracycline® et Métronidazole® ) Dans un travail antérieur grâce à des biopsies gastriques systématiques prélevées au cours d’un traitement par suture simple d’un ulcère gastrique perforé, l’incidence d’une infection à l’Hélicobacter pylori fut évaluée à 96 %. L’éradication d’Hélicobacter pylori fut obtenue par trithérapie (Omeprazole, Clarithromycine, Amoxicilline) dans 95 % et la cicatrisation de l’ulcère dans 93 %. Devant l’efficacité du traitement médical, la place du traitement chirurgical par vagotomie, pratiquée dans le même temps opératoire était apparue réduite. Après 12 mois une fibroscopie haute a pu être pratiquée les patients, une récidive ulcéreuse fut constatée dans 7,4 % dont 4,3 % étaient accompagnés d’une réinfection par l’Hélicobacter pylori. Ces patients reçurent une quadrithérapie associant de l’Oméprazole (20 mg × 2/jour), du Citrate de Bismuth (120 mg × 4/jour, du Métronidazole (400 mg × 2/jour) et de la Tétracyline (500 × 4/jour) pendant sept jours [1, 2, 15, 16]. Elle est fonction du délai de consultation et des suites opératoires. La durée moyenne d’hospitalisation post-opératoire dans notre série était de peu de longtemps. Cette élévation de la durée moyenne dans notre étude pourrait s’expliquer par le fait que la majorité de nos malades était référée des centres ruraux ou du moins ont été pris en charge dans d’autres structures sanitaires avant de nous être référés plus tard. L’état de certains patients exigeait un délai important de réanimation [13]. La durée moyenne de l’hospitalisation dans les séries était : • Notre étude : 11 jours. • Hind BH [2] : cinq jours. • Siddeye A [13] : 9,1 jours. • Cougard P, et al. [15] : 8,5 jours.
  • 20. 20 Ce séjour de notre étude était plus longtemps que les autres séries (Tableau 20), notre coût hospitalisé était donc beaucoup de dépense en cas de lésion grave. Tableau 20 : Comparaison aux autres séries selon la durée moyenne de l’hospitalisation Séries Séjour moyen Hind BH [2] Cinq jours Siddeye A [13] 8,5 jours Cougard P, et al. [15] 9,1 jours Notre étude 11 jours VI- CONCLUSION Cette péritonite généralisée aiguë par la perforation ulcéreuse gastrique est l’apanage du sexe masculin, fréquent chez l’adulte âgé (45-65 ans) et l’âge moyen de 51,2 ans. Elle demeure une complication grave de la maladie ulcéreuse qui nécessite un diagnostic rapide et adéquat. Notre étude, en observant, dans tous les cas, cette péritonite survient sur l’ulcère gastrique chronique parfois rare l’ulcère aigu préexistant après plusieurs facteurs déclenchés. Ce traitement radical de type chirurgical en urgence se procède après une préparation du malade, pour supprimer l’infection et l’inflammation péritonéales en antibiothérapie, toilette péritonéale et gastro-omentoplastie. La chirurgie ouverte de péritonites reste très importante dans le règlement de ces lésions au Cambodge comme ailleurs, malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant l’endoscope moderne. Le traitement par sutures simples assure une gestion économique et une gestion du temps pour la structure sanitaire. Actuellement, on a commencé l’éradication de l’Hélicobacter pylori post-opératoire. Cette étude, histologiquement, les lésions ulcéreuses extirpées sont bénignes, mais on a fait un peu de ce manœuvre. La morbidité d’intervention est assez nombreuse, car ce traitement chirurgical est lié aux malades âgés et tarés, mais la mortalité post-opératoire est concernée à mauvais état général et à cette péritonite trop tardive dans notre étude qui est comparable aux données fournies par la littérature. Au contraire, la méthode de Taylor ne peut pas pratiquer dans notre étude parce qu’elle est la péritonite généralisée aiguë. En pratique, les résultats de prélèvement sanguin d’Hélicobacter pylori pré et post-opératoires n’étaient effectués que les certains cas par la surveillance et l’éradication dans cette étude. Pour rendez-vous, les certains
  • 21. 21 patients étaient guéris des maladies ulcéreuses (sans récidives), mais le nombre de cas était progressivement diminué par les malades indisciplinés. Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude. VII- REFERENCES 1. Mutteur D, Marescaux J. Traitement chirurgical des complications des ulcères gastroduodénaux [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à jour 2004; consulté le 7 Jan 2017]. Disponible sur: http://www.em-consulte.com/article/59462/traitement-chirurgical- des-complications-des-ulcer. 2. Hind BH. Les péritonites par perforation d’ulcère gastro-duodénal. A propos de 247 cas. (Docteur en Médecine-Université Cadi Ayyad). 2011 [Thèse en ligne]. [consulté le 8 Mar 2017]. Disponible sur: http://wd.fmpm.uca.ma/biblio/thesses/annee-htm/FT/2007/these28- 07.pdf. consulte.com/article/59462/traitement-chirurgical-des-complications-des-ulcer. 3. Leguerrier A. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.E.M. Abdomen. 2ème éd. Paris: Heures de France; 1994. 4. Courtney M, Townsend CM Jr. The stomach and duodenum. In: Pappas TN, editor. The biological basis of modern surgical practice. 16th ed. Philadelphia: W.B Saunders; 2001. p. 847-81. 5. Traore SS, Sanou J, Bonkoungou G, Kirakoya B, Zida M, Bandre E, et al. Les perforations des ulcères gastro-duodénaux au Centre Hospitalier National Yalgado Ouédraogo d’Ouagadougou (Burkina Faso) [en ligne]. Paris: Elsevier Masson SAS; [mise à jour 1999; consulté le 12 Jan 2017]. Disponible sur: http://greenstone.lecames.org/collect/revu/index/assoc/HASH017d.dir/A-001-00-039- 042.pdf. 6. Baghad I, Bellabah A, Cherkaoui A, Loukili O, Chihab F. Les complications des ulcères gastro-duodénaux au cours du Ramadan. Espérance Médicale. 2010 Jui;17(170): 380-3. 7. Rigal J. Technique générale des laparotomies. In: Rigal J, éditeur. Médecins sans frontières. Techniques chirurgicales de base. Paris: Elsevier Masson SAS; 1989. p. 8-15.
  • 22. 22 8. Pessaux P, Arnaud JP. Perforation gastrique et duodénale par laparoscopie. Chirurgie du tube digestif haut. Paris: Elsevier Masson SAS; 2008. p. 212-4. 9. Perlemuter L, Perlemuter G. Ulcère duodénal. In : Perlemuter L, Perlemuter G, éditeurs. Guide thérapeutique. 8ème éd. Paris: Elsevier Masson SAS; 2015. p. 514-27. 10. Dorosz P. Gastro-entérologie et hépatologie : analogues de la prostaglandine E1. In : Dorosz p, éditeur. Guide pratique des médicaments. 36ème éd. Paris: Maloine; 2017. p. 884. 11. Vong Souleng, Vorn Vamadyna, Him Sovanndara. Etude rétrospective de la péritonite généralisée par perforation d’ulcère gastrique à propos de 61 cas à l’Hôpital d’Amitié Khmer-Soviet, Phnom Penh, durant trois ans (Avril 2013-Avril 2015) [Thèse en Médecine]. Phnom Penh: Université des Sciences de la Santé; 13 Juillet 2016. 12. Yin Sinath. Contribution à l’étude des perforations ulcéreuses gastro-duodénales. A propos de 32 cas observés en 1998 à l’Hôpital Calmette Phnom Penh [Thèse en Médecine]. Phnom Penh: Université des Sciences de la Santé; 17 Mai 2000. 13. Siddeye A. Les perforations d’ulcère gastro-duodénal (Thèse en Médecine-Université de Bamako). 2008 [Thèse en ligne]. [consulté le 18 Nov 2016]. Disponible sur: http://www.keneya.net/fmpos/theses/2009/med/pdf/09M194.pdf. 14. Kim Sok Bal. Contribution à l’étude des péritonites aiguës généralisées. A propos de 224 cas observés dans trois Hôpitaux Publics à Phnom Penh en 1997 [Thèse en Médecine]. Phnom Penh: Université des Sciences de la Santé; 27 Septembre 1999. 15. Cougard P, Barrat C, Gayral F, Cadière GB, Meyer C, Fagniez L, et al. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcers. Results of retrospective multicentric study. French Society of Laparoscopic Surgery. Ann Chir. 2000 Oct;125(8):726-31. 16. Mouly C, Chati R, Scotté M, Regimbeau JM. Therapeutic management of perforated gastroduodenal ulcer: literature review. J Visc Surg. 2013 Nov;150(5):333-40. Epub 2013 Sep 4.