SIN_SARGATA_ISS,_TRAVAIL_POUR_ISS,_CANCER_DE_MALADIE_DE_PLUMMER.pdf

1. 1
COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 21 OCTOBRE 2014
ARTICLE ORIGINAL
ETUDE RETROSPECTIVE D’EFFICACITE CHIRURGICALE
INITIALE DES CANCERS DIFFERENCIES DE LA THYROÏDE POUR
MALADIE DE PLUMMER, A PROPOS DE 27 CAS RETENUS,
A L’HÔPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH,
DURANT TROIS ANS (2004-2006)
TEK Chanserey, CHAN Tharith, LONG Vanna, MEN Rarin, PLANG Samol,
CHEA Lengkheng, UY Viradeth, SIN Sargata
RESUME
Introduction : Le goitre multihétéronodulaire toxique présentait le goitre plus de dix ans
avant l’hyperthyroïdie et l’absence d’exophtalmie, en 1913 par Plummer. La découverte des
cancers différenciés thyroïdiens était des plusieurs carcinomes inhabituels à cette maladie.
Objectif : Le but de notre étude était d’évaluer de manière rétrospective et randomisée de
l’efficacité chirurgicale initiale des cancers différenciés pour maladie de Plummer.
Matériel et méthode : Nous avons inclus 27 patients opérés de ce cancer préparé, dont 23
femmes et quatre hommes (sexe ratio : 5,75). L’âge moyen était de 45 ans (extrèmes : 36-69),
durant trois ans (2004-2006). Les patients opérés pour autres cancers thyroïdiens et autres
goitres associés avec cancers différenciés étaient exclus de l’étude. Les bilans pré-opératoires
s’appuyaient sur les imageries et la trilogie hormonale. On a pratiqué une thyroïdectomie
totale (ou avec curage ganglionnaire cervical). Le diagnostic définitif a été réalisé par examen
anatomopathologique postopératoire. Les traitements postopératoires étaient liés à ses
complications au moyen de contrôles cliniques et paracliniques, pendant sept à dix ans.
Résultats : Il présentait deux paralysies récurrentielles transitoires (7,40 %), quatre
hypocalcémies (14,80 %) avec deux hypoparathyroïdies transitoires (7,40 %) et tous les cas
d’hypothyroïdie définitive. On a observé suivant : 23 cas de cancer intrathyroïdien (85,20 %),

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quatre cas de cancer extrathyroïdien (14,80 %), deux carcinomes mixtes soit 7,40 %, quatre
carcinomes vésiculaires (14,80 %), 21 carcinomes papillaires (77,80 %), 23 microcancers soit
85,20 % et quatre macrocancers soit 14,80 % (unique et multifocal). Nos patients étaient le
pronostic satisfaisant environ sept à dix ans.
Conclusion : Il était fréquent chez les sujets adultes âgés. La malignité était inquiétante
(27/103 cas soit 26,20 %) pour maladie de Plummer. Malgré ce traitement chirurgical était
plus radical dans notre étude qui était la morbidité faible et comparable aux autres littératures.
Un diagnostic précoce et un traitement radical étaient permis d’en améliore le pronostic. Le
traitement par iode radio-actif était seulement pratiqué en cas de cancers différenciés
thyroïdiens extrathyroïdiens. Quant à la faute de cette ressource matérielle, chez nous.
Mots clés : Cancers différenciés thyroïdiens ; Hyperthyroïdie ; Hypothyroïdie ; Microcancer ;
Maladie de Plummer ; Thyroïdectomie totale ; Traitement par iode radio-actif.
I- INTRODUCTION
Le goitre multihétéronodulaire toxique se différencie de la maladie de Basedow par la
présence d’un ou de plusieurs nodules sécrétants, l’existence de goitre plus de dix ans avant
l’apparition de l’hyperthyroïdie et l’absence d’exophtalmie, décrite en 1913 par Plummer [1].
Cette maladie de Plummer est fréquente et souvent observée chez le sujet âgé. En effet, on se
divise en trois groupes, sur le plan physiopathologique, il existe un continuum entre le goitre
prétoxique, le goitre secondairement toxique et le goitre toxique, c’est-à-dire que les taux de
thyréostimuline (Thyroid Stimulating Hormone ou TSH) s’abaissent en règle progressivement
[2-7]. Il s’agit d’une hypersécrétion d’hormone localisée, indépendant d’un stimulus
quelconque, physiologique ou pathologique [4, 6-11]. On s’observe selon sa nature
histologique, parfois elle s’associe avec les cancers différenciés thyroïdiens. Les carcinomes
différenciés thyroïdiens d’origine folliculaire représentent 80 à 85% de l’ensemble des
tumeurs malignes primitives de la thyroïde [3, 5, 8]. Selon la classification de l’organisation
mondiale de la santé (OMS), ils se répartissent en deux catégories anatomocliniques : les
carcinomes vésiculaires et papillaires [5, 12]. Cancer papillaire : c’est le plus fréquent (80 %)
[13]. Le diagnostic de cancer papillaire est affirmé si la tumeur possède un type architectural
particulier (les papilles) ou un type cellulaire particulier (les noyaux en verre dépoli) [7-14].
Cancer vésiculaire : cette tumeur, plus rare (dans 10-20 %), reconstitue des vésicules
thyroïdiennes ; plus ou moins différenciées. Il n’existe aucune structure papillaire [12, 14].

3. 3
Affirmer la malignité qui pose peu de problèmes dans les cancers vésiculaires très infiltrants
également appelés «trabéculaires» ou peu différenciés car le caractère agressif de la tumeur
est souvent évident dès la macroscopie [13, 15-19]. Dans certains cas, la distinction entre
forme papillaire et vésiculaire est délicate [1, 4]. Il est certain que l’intégration au diagnostic
histologique des critères de définition cytologique du carcinome papillaire a entraîné une
raréfaction des carcinomes de type vésiculaire [18, 20]. La question n’a pas été réellement
tranchée par les études immuno-histochimiques : on trouve dans les carcinomes papillaires et
vésiculaires des taux variables de thyroglobuline (TG), de thyroperoxidase, tri-iodo-thyronine
(T3) et tétra-iodo-thyronine ou thyroxine (T4), et même si des différences quantitatives sont
notées (les carcinomes vésiculaires sont plus riches en TG et T4 que les papillaires où la T3
prédomine), elles ne sont pas assez spécifiques pour avoir une utilité diagnostique [3, 21, 22].
Leur évolution assez souvent lente et favorable, la difficulté d’établir les éléments prédictifs
du pronostic, rendent compte des controverses thérapeutiques qu’ils ont toujours soulevées [5,
23]. L’avantage de posséder un marqueur tumoral fiable (TG), le pronostic acceptable des
réinterventions pour récidive, l’accès thérapeutique théoriquement facile des métastases à
l’iode radio-actif, rendent compte de la nécessité d’une surveillance régulière à vie [20-23].
La découverte des cancers différenciés de la thyroïde pré, per et postopératoires était des
plusieurs carcinomes inhabituels appartenant aux trois groupes de cette maladie [3, 8, 19-22].
Concernant le problème thérapeutique, le traitement est avant tout chirurgical en raison du
risque de compression, de toxicité et de cancer différencié [5, 9, 10-21]. Comme dans tous les
cas d’hyperthyroïdie, on doit obtenir l’euthyroïdie lors de l’intervention : on pratiquera une
lobectomie totale associée à une lobectomie totale controlatérale dont la technique est
exactement la thyroïdectomie isolée ou avec curage ganglionnaire [5, 16].
II- OBJECTITS
On va donc étudier les malignités pour maladie de Plummer en ce qui concerne leurs modes
de traitement chirurgical et les complications qui en découlent en postopératoire. Notre
travail comprend 27 dossiers collectés au service de chirurgie endocrinienne de l’hôpital
Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, durant trois années (2004-2006). La découverte
des cancers différenciés de la thyroïde pré, per et postopératoires était des plusieurs
carcinomes inhabituels appartenant aux trois groupes de cette maladie (pré, secondairement et
toxiques).

4. 4
III- MATERIEL ET METHODES
On a inclus consécutivement 27 patients opérés de cancer différencié associé avec maladie de
Plummer en euthyroïdie parfaite, durant trois ans (2004-2006), a été effectuée dans le service
de chirurgie endocrinienne à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont l’âge
moyen était de 45 ans (extrèmes : 36-69). Les patients opérés pour autres cancers thyroïdiens
et autres goitres associés avec cancers différenciés étaient exclus de l’étude.
IV- RESULTATS
On a consécutivement collecté 27 patients opérés de cancer différencié associé avec maladie
de Plummer en euthyroïdie parfaite, en trois groupes, dont 23 femmes et quatre hommes (sexe
ratio : 5,75). L’âge moyen était de 45 ans (extrêmes : 36-69), durant trois ans (2004-2006).
Les patients opérés pour autres cancers de la thyroïde et autres goitres associés avec cancers
différenciés étaient exclus de l’étude. Un bilan morphologique ultrasonographique, parfois a
été performant par les autres examens d’imagerie. Le bilan biologique hormonal s’appuyait
sur la trilogie (tri et tétra-iodo-thyronines libres, et thyréostimuline ultrasensible). On a
pratiqué une thyroïdectomie sans ou avec curage ganglionnaire cervical. Le diagnostic
définitif a été réalisé par compte rendu d’examen anatomopathologique postopératoire. Les
traitements postopératoires étaient liés à ses complications au moyen de contrôles cliniques,
d’imageries et biologiques à chaque trois mois, pendant sept à dix ans. Il n’y a pas eu de
décès, d’hématomes, de paralysie récurrentielle définitive et d’hypoparathyroïdie définitive.
Mais il présentait la morbidité de 22,20 % : deux paralysies récurrentielles transitoires droites
soit 7,40 %, quatre hypocalcémies soit 14,80 % avec deux hypoparathyroïdies transitoires soit
7,40 % et tous les cas d’hypothyroïdie définitive avec traitement substitutif hormonal à vie.
On a observé suivant : 23 cas de cancer différencié intrathyroïdien soit 85,20 % (sans
traitement par iode radio-actif), quatre cas de cancer différencié extrathyroïdien (14,80 %)
avec ganglions agressifs locorégionaux de trois cas soit 11,10 % (traitement par iode radio-
actif), deux carcinomes mixtes (papillaire et vésiculaire associés) soit 7,40 %, quatre
carcinomes vésiculaires (14,80 %), 21 carcinomes papillaires (77,80 %), 23 microcancers
différenciés (<1 cm) soit 85,20 % (unique : 21 cas soit 77,80 % et multifocal : deux cas soit
7,40 %, de dimension : 1 à 9 mm de diamètre), quatre macrocancers différenciés (>1 cm) soit
14,80 % (unique : deux cas soit 7,40 % et multifocal : deux cas soit 7,40 %, de dimension : 11
à 22 mm de diamètre), huit cas du lobe droit (29,60 %), 19 cas du lobe gauche (70,40 %), huit
hyperthermies (29,60 %) avec deux hypothermies brutales (7,40 %) et 17 normothermies soit

5. 5
60 %. Nos patients de cancer différencié thyroïdien étaient le pronostic satisfaisant environ
sept à dix ans, avec la discipline et la collaboration régulière.
V- DISCUSSION
On présentait les patients à tous les trois groupes de cette maladie prédominant le goitre
secondairement toxique (dernier groupe) qui évoluait longtemps, plus de dix ans et plus de la
moitié des cas (55,60 %). Notre étude présentait ces cancers appartenant à la femme chez
85,20 %, à peu près de six fois d’homme (23/4 des cas). Elle ressort une fréquence élevée de
ces cancers dans le groupe adulte entre 45-65 ans et du sexe féminin (17 cas soit 63 %). Ce
qui montre bien l’apparition tardive de ces cancers coincidant avec l’âge de période en pleine
ménopause entraînant une modification physiologique des glandes endocrines notamment sur
la thyroïde. Ces cancers sont fréquemment observés à tous les moments de la vie courante :
• Le stress (travail intellectuel) est le plus marquable, agit effectivement sur la fonction
thyroïdienne (16/27 patients soit 59,30 %, plus de la moitié du total).
• Un facteur prédisposant familial peut observer sur des générations (6/27 patients soit
22,20%, à peu près de quart du total) et peut être un facteur de récidive du cancer
différencié postopératoire (enquête personnelle).
• Les autres facteurs bien que méconnus tels que aliments, médicaments... sont
influencés sur cette glande et ces cancers (5/27 patients soit 18,20 %, plus de 1/5 du
total).
Effectivement, on n’aait que les patients dont l’inefficacité des traitements antérieurs a été
prouvée. Aussi se discute-il avec le traitement chirurgical, et également les causes associées et
les raisons probables (le bref délai) telles que la cardiothyréotoxicose, le goitre volumineux
compressif avec cancer différencié métastatique de trois cas soit 11,10 % (traitement médical
inefficace), l’adulte jeune pressé (cancer différencié avec goitre prétoxique de quatre cas soit
14,80 %) et l’esthétique (peu mentionnée). A comparer avec autres travaux [2] :
• Cette constatation est due au fait que bon nombre de ces cancers n’ont pas été décelées
cliniquement du fait de leur petite taille et de leur longue évolution.
• L’âge de prédilection est situé entre 40 et 60 ans, mais toutes les tranches d’âge sont
intéressées, en particulier les deux premières et les dernières décennies. En effet, c’est
un cancer différencié le plus fréquent de l’enfant et de l’adolescent. Il y a une nette

6. 6
prédominance du sexe féminin (quatre cancers différenciés chez la femme pour un
chez l’homme environ).
On a observé les facteurs favorisants et les incidences des anomalies thyroïdiennes sous-
jacentes sont :
• Le goitre : le pourcentage de cancers différenciés parmi les nodules hypofixants isolés
de la thyroïde est variable selon les auteurs : entre 15 et 20 % en moyenne. L’existence
d’un goitre, et singulièrement le goitre endémique, augmente classiquement la
prévalence du cancer différencié (le goitre fait le lit du cancer différencié). Plusieurs
auteurs de différents pays ont montré que la carte du goitre reproduit la carte du cancer
différencié, mais cette constatation est discutée par d’autres. De Vischer et Becker
évoquent le rôle d’une étiologie commune au goitre et au cancer différencié : la
stimulation du parenchyme thyroïdien par la THS. Cette hypothèse a pu faire proposer
une véritable prophylaxie du cancer différencié par la thyroxine [7].
• Les troubles de la sécrétion thyroïdienne : le cancer différencié associé à une
hyperthyroïdie est très rare (un cas sur 5887 goitres exophtalmiques rapportés par
Herbst). L’hyposécrétion thyroïdienne entraîne par contre une poussée évolutive de la
maladie néoplasique thyroïdienne (en particulier après thyroïdectomie totale).
L’hypothyroïdie associée à un cancer différencié thyroïdien est donc un élément de
mauvais pronostic. Enfin, l’association d’une thyroïdite chronique de type Hashimoto
et d’un cancer différencié thyroïdien n’est pas rare [7].
• Le rôle de l’irradiation externe préalable de la tête et du cou, il est certain, en
particulier chez l’enfant : l’irradiation pour papillome du larynx, hémopathies... .
L’irradiation thymique abusive chez l’enfant était assez courante il y a quelques
décennies aux Etats-Unis. Mais, elle fut vite accusée de provoquer dans les années
suivantes l’apparition de cancers différenciés thyroïdiens. Sa responsabilité fut
discutée chaque fois qu’un cancer différencié de la thyroïde se déclarait chez un
adolescent. Il s’agit indiscutablement d’un facteur de risque majeur. Au Japon, de
nombreux auteurs ont signalé l’augmentation du nombre des cancers différenciés
thyroïdiens dans les populations d’Hiroshima et de Nagasaki (un sujet sur six à
l’autopsie systématique de 3094 sujets : Sampson et al.). L’accident de la centrale
nucléaire de Tchernobyl, en avril 1986, a confirmé ces données [7].
• Le contexte familial, est disposé les récidives de goitre et de cancer différencié, et la
génération.

7. 7
• Les facteurs alimentaires et l’apport en iode, les cancers vésiculaires semblent plus
fréquents dans les zones : carencées en iode. Par contre, une correction par un apport
iodé ou une alimentation très riche en produits de la mer provoque une augmentation
de la proportion de cancers papillaires. Le rôle des autres facteurs alimentaires tels que
les végétaux contenant des éléments goitrigènes n’est pas démontré. Il n’a pas été
établi de relation significative entre un quelconque médicament et un risque augmenté
de cancer différencié. Il en est de même entre tabagisme et cancer différencié de la
thyroïde. La prévalence élevée dans des pays comme l’Islande ou Hawaii, où
l’alimentation est riche en iode, suggère l’influence d’autres facteurs, peut-être un
carcinogène lié à l’activité volcanique [8].
Après de plus longtemps, le remodelage des foyers d’hyperplasies nodulaires entraîne des
distorsions du tissu fibreux qui les entoure, réalisant des pseudo-images d’invasion capillaire
[4]. Ces phénomènes expliquent la réticence à poser un diagnostic de cancer différencié sur
une seule image d’invasion capillaire (cancérisation) [9]. En ce cas, c’est la cancérisation sur
le goitre multihétéronodulaire toxique qui dépend la durée de goitre plus de dix ans. Le taux
de ce cancer (supérieur à 14 %) est plus important que celui-ci des autres cas (10 %). Ces
cancers sont fréquents les carcinomes différenciés de la thyroïde (surtout le carcinome
papillaire est plus majorité que le carcinome vésiculaire) [10]. Le dosage des hormones était
habituellement intéressant, mais généralement la modification des taux hormonaux après
traitement médical par antithyroïdiens de synthèse (ATS) entraînait une difficulté dans le
contrôle de cette valeur (le bilan hormonal lors de l’intervention). Le dosage de la calcémie
était nécessaire en pré-opératoire pour dépister une hyperparathyroïdie, en postopératoire pour
dépister une hypoparathyroïdie (transitoire) de deux cas soit 7,40 %. Le dosage de kaliémie
est obligatoire en cas de paralysie périodique transitoire hypokaliémique d’un cas (3,70 %)
étant ce taux profond de 1,60 mEq/l. Cette valeur s’est abaissée en cas de ce maladie grave
(un homme soit 3,70 %), ce syndrome est amélioré sous le traitement correct par ATS et de la
compensation de potassium. Les examens par imagerie de confirmation diagnostique sont
faits ou pris comme important pour ces cancers (échographie, radiographie, scannographie et
scintigraphie). Examen de routine, l’échographie thyroïdienne et la radiographie cervico-
thoracique étaient les plus demandées pour identifier les zones des nodules et la déviation ou
la compression trachéale ou les aspects particuliers ostéo-articulaires cervicaux et cardio-
pulmonaires ou les métastases pulmonaires ; important pour la différenciation étiologique. Au
Cambodge, la scintigraphie n’est pas disponible ; chez nous, au contraire, le diagnostic de ce
cancer sur cette maladie est rétrospectif basé sur le résultat d’examen anatomopathologique

8. 8
définitif postopératoire de pièce extirpée. Aux fins du complément diagnostique précise, nous
avons fait quelques examens utiles en particulier, la cytoponction pour le contrôle des
examens anatomopathologiques pré, per et post-opératoires, l’indication chirurgicale et, la
surveillance et le traitement postopératoires de ces cancers. L’examen d’oto-rhino-
laryngologie (corde vocale ou CV) est dispensable en cas de voix rauque pour la pharyngite
de neuf cas (33,30 %) et de thyroïdectomie subtotale antérieure d’un cas soit 3,70 % pour
dépister et prévenir l’atteinte de nerf récurrent par envahissement de ces cancers et
traumatisme peropératoire antérieur. On a fait pratiquer l’électrocardiogramme et
l’échocardiographie pour le contrôle de l’état du myocarde et des troubles du rythme
cardiaque de tous les cas : 3/27 patients (14,40 %), de 1/9 du total, la demande est souvent
acceptée par les patients atteints de cardiothyréotoxicose importante (arythmie par fibrillation
auriculaire). Malgré nos dispositions paracliniques, les demandes n’étaient pas nombreuses en
dehors des hormones, de la calcémie, de la kaliémie et du taux de thyroperoxidase, ou que ces
examens n’est pas pris importants pour le diagnostic et pour le traitement. Sur la série de Sin
S et Peix JL [11] : la scintigraphie était la plus demandée pour identifier les zones des
fixations (ou nodules chauds) et les zones éteintes (ou nodules froids), important pour la
différenciation étiologique (42/61 cas soit 62,20 %). Autres séries, la cytoponction pré-
opératoire est guidée par échographie pour dépister les cellules cancéreuses aux nodules
suspectés. On a classé des caractères cellulaires suivants : les cellules tumorales sont
normales, les cellules tumorales sont atypies et les cellules tumorales sont suspectes ou
cancéreuses. C’est un examen histologique peropératoire (examen anatomopathologique
extemporané) pour préciser les caractères cellulaires de goitre tel que : le goitre à cellules
normales, le goitre à cellules atypiques de diagnostic différé. En ce cas, on attend le résultat
d’examen anatomopathologique définitif postopératoire, en fait 20 % de ce résultat est le
goitre bénin, et le goitre associé avec le cancer différencié de la thyroïde, on peut être la
thyroïdectomie totale d’emblée. Les découvertes pré et per-opératoires de ces cancers sur le
goitre multihétéronodulaire toxique sont confirmées par examen histologique définitif. Toutes
les pièces opératoires, on doit être systématiquement demandé l’examen
anatomopathologique [12]. Les résultats de cytoponction sont le fait des carcinomes
différenciés, surtout vésiculaires car la cytoponction ne peut pas différencier adénome et
carcinome folliculaire. Devant tout résultat « tumeur folliculaire », l’exérèse chirurgicale est
impérative. La cytoponction est effectuée pour les nodules suspectés des malignités. Un
nodule froid comme hautement suspect de ce cancer devant relever de l’exérèse chirurgicale,
aboutit à neuf interventions «inutiles» sur dix [4]. Contrairement, les examens histologiques

9. 9
(cytoponction et histologie extemporanée) sont précisés le diagnostic pré-opératoire pour
orienter la stratégie chirurgicale parce que :
• La nature exacte d’une lésion thyroïdienne ne peut être affirmée que sur un examen
histologique.
• La cytoponction est effectuée avec des aiguilles fines (de type intramusculaire : 30/7),
avec ou sans aspiration selon les techniques. Les aiguilles à biopsie plus épaisses
augmentent le risque de douleurs et d’hémorragies mais n’augmentent pas la précision
de la ponction. Elles sont abandonnées.
• L’extension de la cytoponction dans le diagnostic des nodules thyroïdiens a
bouleversé le diagnostic lésionnel. Entre des mains entraînées, la cytopontion atteint
en effet une sensibilité et une spécificité de près de 95 % dans le diagnostic de
bénignité ou malignité.
• L’examen histologique extemporané est le seul à pouvoir analyser complètement la
thyroïde. Sin S et Peix JL [11] : les autres examens paracliniques pour confirmer les
diagnostics pré-opératoires sont ressemblement pratiqués à notre rapport.
L’immunomarquage de la thyroperoxidase permet d’éviter la plupart de ces erreurs et
identifie correctement 99 % des cancers papillaires de la thyroïde y compris les formes
vésiculaires qui sont difficiles à identifier en cytologie standard [13]. Bilan de
marqueur tumoral, le taux de thyréoglobuline est élevé dans environ 50 % des cas.
Leur dosage a peu d’intérêt. Mais en cas de cancer vésiculaire associé, il est valable
lorsque après la thyroïdectomie totale. C’est le marqueur spécifique du cancer
vésiculaire [14].
Le degré de cardiothyréotoxicose est en rapport avec le délai d’apparition de ces cancers avec
cette maladie : en plus, l’opération du cancer différencié sur maladie de Plummer est précoce,
plus sa régression et plus son pronostic sont meilleurs. Dans notre service, habituellement la
tendance est la thyroïdectomie totale isolée (23 cas soit 85,20 %). Mais il dépend également
de l’étendue de la tumeur multihétéronodulaire parfois s’associée le cancer différencié
thyroïdien avec adénopathies. C’est-à-dire que la chirurgie élargie (curage ganglionnaire de
trois cas soit 11,10 %) est un traitement logique car elle enlève l’organe de cause et pour iode
radio-actif (IRA) postopérapoire. L’autotransplantation parathyroïdienne immédiate lors de la
thyroïdectomie totale de trois patients soit 11,10 %, cette méthode doit rester une technique
principale qui assure la sauvegarde d’une parathyroïde accidentellement prélevée et
dévascularisée. Au Cambodge, cette technique n’est pas encore réalisable aux médecins. C’est
un truc pour transparaître de la prévention de l’hypoparathyroïdie de cette intervention. On

10. 10
doit sacrifier les parathyroïdes lors de toutes les thyroïdectomies. L’autotransplantation
parathyroïdienne immédiate fait seulement pratiquer en cas de parathyroïde qui n’est pas
conservable in situ. Le taux de morbidité d’hypoparathyroïdie dépend l’expérience de
chirurgien ou les gestes minutieux de chirurgien-endocrinologue spécialiste. Les manœuvres
de l’autotransplantation parathyroïdienne sont les gestes obligatoires pour faire revivre et
récupérer la fonction de parathyroïde de sept à huit jours postopératoire. Pour quatre cas
(14,80 %) de cancer différencié extrathyroïdien, les résultats de la combinaison de traitement
chirurgical et isotopique postopératoire sont satisfaisants. La combinaison de traitement
chirurgical et traitement par IRA ne pratique que pour les cancers différenciés
extrathyroïdiens et métastatiques. Son aggravation n’est pas trop méchante en cas du cancer
différencié récent (découverte fortuite et sans survenu de métastases). En cas particulier, on
rencontre la trachéomalacie peropératoire après on a fait pratiquer la thyroïdectomie totale de
goitre énorme avec ce cancer, longtemps. Il faut vérifier le ramollissement de la trachée par
dégénérescence des cartilages. Elle va entraîner l’asphyxie suffocante après extirper la sonde
trachéale (extubation) postopératoire. La trachée devient souple, aplissement en sabre. Pour
libérer la lumière trachéale, on est effectué la traction bilatérale à la longueur de
trachéomalacie par quelques points de fil résorbable aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens de
chaque côté à temps. Il ne fait pas pratiquer de trachéotomie pour éviter toutes les
complications de cette indication. Ces anneaux cartilagineux trachéaux reviendront normaux
pendant deux à trois mois postopératoire, après la recalcification de ces annaux. Au point de
vu de traitement, le bon pronostic communément lié aux cancers différenciés thyroïdiens, ne
doit pas freiner une stratégie thérapeutique entreprenante, raisonnée et adaptée à chaque
malade. Le traitement est avant tout chirurgical, mais ne saurait être isolé d’une
hormonothérapie et des techniques complémentaires d’irradiation par l’iode radio-actif dont
les indications sont actuellement clairement établies. L’intervention se déroule sous anesthésie
générale et intubation trachéale. Les interventions réalisées peuvent être partielles
(lobectomie, lobo-isthmectomie, isthmectomie) ou totales (thyroïdectomie totale, quasitotale,
subtotale, isolée ou associée à des curages ganglionnaires en cas de cancer différencié
associé) [15]. Cette thyroïdectomie oblige à respecter le nerf récurrent et les parathyroïdes
[16, 17]. En cas de cancer différencié thyroïdien associé, l’intervention de base est la lobo-
isthmectomie extracapsulaire avec étude extemporanée. Selon le résultat du type histologique,
confronté aux autres facteurs de risque, sera décidée une totalisation après avoir analysé les
avantages et inconvénients de cette méthode (aggressive) par rapport au geste unilatéral. La
totalisation de l’exérèse thyroïdienne est effectuée en cas de carcinome vésiculaire, ou de
carcinome papillaire chez un sujet à haut risque (âge supérieur à 40 ans, taille supérieure à 1,5

11. 11
cm). Dans tous les autres cas, la lobectomie unilatérale est un geste suffisant. Le problème
essentiel que peut soulever l’examen extemporané réside dans sa difficulté, voire
impossibilité, de différencier un carcinome vésiculaire peu infiltrant très différencié et un
adénome vésiculaire bénin. En fait, ce type de carcinome très différencié a un faible potentiel
de malignité et voit son pronostic calqué sur celui du cancer papillaire : l’absence de
totalisation dans ce cas n’a pas d’incidence sur le pronostic. Il convient d’individualiser
l’indication d’une totalisation d’emblée en cas de localisation isthmique, de tumeur bilatérale,
ou de métastase synchrone, et l’indication d’une totalisation secondaire vers le troisième jour
postopératoire lorsque le résultat histologique définitif met en évidence des signes
d’indifférenciation dont on sait que leur présence réduit en moyenne de 20 % le taux de survie
à dix ans. La thyroïdectomie totale est la duplication de la lobectomie. Afin d’être certain de
la totalité de l’exérèse, il peut être utile d’avoir recours à une détection isotopique
peropératoire. Même si le curage ganglionnaire systématique ne paraît pas essentiel, le staging
complet est intéressant car permet chez près de 40 % des patients d’éviter un traitement
complémentaire au prix d’une morbidité faible [18,19]. Il est actuellement établi qu’il n’existe
pas d’indication à un curage ganglionnaire de principe dans le cancer différencié de la
thyroïde [20]. En cas de cancer papillaire, le geste sur les chaînes ganglionnaires dépend de la
découverte de métastases ganglionnaires suspectées macroscopiquement et confirmées par
l’examen histologique extemporané. En cas de métastases ganglionnaires du compartiment
central (délimité en dehors par la carotide, en dedans par l’axe trachéo-œsophagien, en haut
par le cartilage thyroïde, en bas par le médiastin supérieur), un curage central réglé de
nécessité est proposé. En cas de métastases ganglionnaires du compartiment latéral (en dehors
de la carotide), il faut proposer un curage ganglonnaire conservateur qui enlève toute
l’atmosphère cellulo-graisseuse et lymphatique en préservant le muscle sterno-cléido-
mastoïdien, la veine jugulaire interne, le nerf pneumogastrique et le nerf spinal. La dissection
au-dessus de l’os hyoïde est rarement nécessaire, de même que celle du triangle sous-
maxillaire. En cas de cancer vésiculaire, un curage conservateur doit être proposé quelle que
soit la localisation des adénopathies envahies. En cas de localisation isthmique du cancer
différencié thyroïdien, le geste ganglionnaire est bilatéral. Le traitement isotopique
postopératoire : l’iode radio-actif va détruire les tissus pathologiques résiduels, en cas de reste
de moignon de goitre associé au microcancer différencié intrathyroïdien (inférieur à 1 cm) ou
de cancer différencié extrathyroïdien (curage ganglionnaire cervical) et en cas de totalisation
de la thyroïde qui est impossible de goitre avec ce cancer différencié récidivant [5]. En cas de
maladie de Plummer avec cancer différencié thyroïdien associé : la radiothérapie externe est
indiquée lorsque l’exérèse chirurgicale du tissu néoplasique cervical a été incomplète ou

12. 12
impossible elle permet d’obtenir chez ces patients des taux de survie dans 70 % à 5 ans et
dans 57 % à 10 ans, à l’inverse, la radiothérapie externe ne constitue pas un traitement
adjuvant systématique après chirurgie complète car elle n’améliore pas la survie et est
dangereuse par le risque de myélonécrose cervicale qu’elle peut entraîner et pour
chimiothérapie, ce traitement n’a pas fait la preuve de son efficacité. Pour diminuer les
paralysies récurrentielles, on fait pratiquer l’introduction récente du neuromonitoring, en
cours d’évaluation des nerfs récurrents (neurostimulation peropératoire). Les découvertes pré
(cytoponction de deux cas de suspicion cellulaire de carcinome papillaire soit 7,40 %) et
peropératoires de cancers différenciés sur le goitre multihétéronodulaire toxique étaient
confirmées par examen histologique définitif. Le volume, le poids et la nature de goitre avec
ces cancers (papillaire, vésiculaire et mixte) sont intéressants dans l’indication chirurgicale,
mais elle dépend plutôt des manifestations cliniques (gros goitre avec ces cancers plus ou
moins compressif et cardiothyréotoxicose) et la décision de patient. On voit que dans cette
maladie, les goitres sont malins de tous les trois groupes (27/103 cas soit 26,20 %) de micro et
macrocancers différenciés (unique et multifocal), de cancers différencié intra et
extrathyroïdiens, tous les localisations de la thyroïde et les parathyroïdes encapsulées
méconnues sont logées dans des pièces thyroïdiennes hypertrophiées enlevées de deux cas
soit 7,40 %. On a aussi noté ici la malignité, dont le taux était assez important, ça dépend la
durée d’évolution longtemps de la maladie de Plummer (plus de dix ans) qui modifie la
structure histologique (cancérisation). Pour Sin S et Peix JL [11] : deux cas de cancer
différencié extrathyroïdien (3,28 %), les résultats de la combinaison de traitement chirurgical
et isotopique postopératoire sont également satisfaisants. On a observé dans notre collection,
après opération :
• L’hématome a été le cas relié aux gestes hémostatiques imparfaits étant donnés que la
maladie de Plummer avec ces cancers est un gros goitre très vascularisé sous l’action
de la tyrosine (précurseur d’adrénaline, d’action vasomotrice importante) et évoluant
longtemps (plus de dix ans). La surveillance doit être rapprochée dans les 12 heures
qui suivent l’intervention du fait de l’existence de risque d’hématome suffocant qui
représente le risque vital essentiel de cette chirurgie. La prescription de Lugol pour
diminuer la vascularisation du corps thyroïde hypertrophié (gros goitre ou goitre
hypervascularisé avec ces cancers), est faite 15 jours avant l’intervention, remarquée
par le chirurgien. Le Lugol agit en inhibant la synthèse et la libération des hormones
thyroïdiennes. Mais notre série n’avait pas d’hématome.
• La paralysie récurrentielle (PR) transitoire droite (deux cas soit 7,40 %) provenant du
traumatisme du nerf récurrent droit du fait que la thyroïdectomie totale ou avec curage

13. 13
ganglionnaire est les opérations délabrantes dans la loge thyroïdienne et il est plus
exposé que à gauche (anatomiquement), surtout en cas d’hémorragie, donc les gestes
hémostatiques doivent être l’attention rigoureuse. Elle est récupérable à deux mois et
demi, après l’intervention.
• L’hypocalcémie postopératoire immédiate (quatre patients soit 14,80 % avec deux cas
d’hypoparathyroïdie transitoire soit 7,40 %) est la conséquence de l’atteinte des
pédicules des glandes parathyroïdes, l’ablation accidentelle des parathyroïdes
encapsulées méconnues (il faut vérifier des parathyroïdes dans la pièce d’ablation
thyroïdienne) et les autotransplantations parathyroïdiennes imparfaites (dans muscle
sterno-cléido-mastoïdien : moins de traumatisme) provoquant ainsi une pertubation de
fonction physiologique. Celle-ci dépend de la limite du traumatisme de ces glandes.
Le déficit sera récupéré dans environ de 15 jours à deux mois, après opération, mais
on a observé deux patients (7,40 %) d’hypoparathyroïdie transitoire (parathormone
abaissée) pendant 15 jours à deux mois.
• Tous les cas d’hypothyroïdie définitive, sous traitement hormonal à vie.
• La variation thermique brutale (plus ou moins d’un degré) de dix patients (37 %) après
la thyroïdectomie est provoquée par la thyroxine agissant sur le métabolisme basal.
Tous les cas évoluaient vers la normothermie après deux à trois premiers jours
postopératoires.
Tous les patients sont bien préparés (en pré-opératoire) et toutes les précautions (en
peropératoire) sont bien tenues : les complications postopératoires sont peu nombreuses et
récupérables. On s’observe les complications propres de thyroïdectomie suivante [5] :
• Hémorragie : une technique ainsi menée, minutieuse, exsangue, prudente, ne nécessite
aucun geste d’hémostase complémentaire, parfois deux drains de Redon aspiratifs sont
mis en place.
• Paralysie récurrentielle de 2 % (transitoire ou définitive).
• Hypoparathyroïdie de 1% (transitoire ou définitive). L’hypocalcémie postopératoire
n’est pas exceptionnelle (7 à 10 %).
La possibilité des patients et de l’hôpital est très limitée : ainsi nous manquons d’arguments
en faveur d’une bonne conduite thérapeutique devant tous les cas de ces cancers sur maladie
de Plummer. Tous les malades en postopératoire immédiates sont contrôlés systématiquement
au niveau des CV par laryngoscopie. Cependant, deux PR droites transitoires postopératoires

14. 14
(7,40 %), la corticothérapie avec rééducation orthophonique suivie par le contrôle des CV a
été indispensable. Elles ont été récupérées de deux mois et demi après intervention
chirurgicale. Toutes les thyroïdectomies totales ou avec curage ganglionnaire doivent être
suivies par la calcémie systématique dans deux premiers jours et les modalités de surveillance
pour calcémie et parathormone ont été évoluées à sept jours, 15 jours, un mois, trois mois, six
mois et 12 mois. Les hypocalcémies (<2 mmol/l) en postopératoire doivent être traitées par
les vitamines D calciques et contrôlées obligatoires par la calcémie et la parathormone (PTH).
Les quatre patients d’hypocalcémie (14,80 %) ont été récupérés de 15 jours à deux mois. Les
deux patients (7,40 %) ont été d’hypoparathyroïdie transitoire avec la PTH abassée, pendant
15 jours à deux mois et le traitement par vitamine D calcique, récupérés. La variation
thermique est revenue à la normothermie sous corticothérapie et perfusion glucosée après de
deux à trois premiers jours de thyroïdectomie. Elle a provoqué de trouble métabolique basal
sous influencer les hormones thyroïdiennes. Les dix patients de variation thermique (37 %)
ont évolué vers la normothermie sous les produits ci-dessus. Les patients en postopératoire
sont tous contrôlés systématiques la THS ultrasensible, l’échographie et le scanner cervicaux
antérieurs dans un mois ; et les modalités de surveillance ont été suivies à chaque deux ou
trois mois pendant sept à dix ans :
• Tous les malades postopératoires des thyroïdectomies totales et de totalisation
thyroïdienne seront soumis aux traitements hormonaux à vie. Le traitement suppressif
par hormonothérapie était systématique quels que soient le type histologique du cancer
différencié et l’étendue de l’exérèse thyroïdienne. Son but était d’inhiber à vie la
sécrétion de TSH, ce qui contribue à diminuer l’évolutivité de cancer différencié et à
prévenir les rechutes. En fait, un tel statut hormonal possède des effets délétères à long
terme sur la fonction cardiaque et l’état osseux, rendant plus opportun d’amener la
TSH à des valeurs proches de la limite inférieure des valeurs usuelles en vérifiant la
normalité des concentrations d’hormones thyroïdiennes circulantes. La dose
hormonale varie selon le poids corporel, adaptée à l’état clinique et hormonal.
• Le dosage de thyroglobuline est le marqueur tumoral pour suivre la métastase à
distance de cancer vésiculaire de la thyroïde. Il est valable lorsque après la
thyroïdectomie totale.
• Pour quatre cas (14,80 %) de cancer différencié extrathyroïdien, les résultats de la
combinaison de traitement chirurgical et isotopique postopératoire sont satisfaisants.
La survie globale de tous les types de cancers différenciés de la thyroïde est de 96 % à cinq
ans. Mais le cancer papillaire de la thyroïde a le meilleur pronostic avec une survie (99,50 %)

15. 15
à cinq ans. Malgré un taux de récidive de 4 %, mais quatre patients (14,80 %) de notre série
étaient traités par IRA au Vietnam et en Thaïlande. Nos patients (27 cancers différenciés
thyroïdiens) sont le pronostic satisfaisant environ sept à dix ans. Le pronostic souvent
excellent des carcinomes différenciés thyroïdiens présente d’importantes variations liées à un
ensemble de facteurs dont la valeur respective est difficile à évaluer [5]. La difficulté
d’évaluer le risque inhérent à chacun des facteurs pronostiques s’explique par deux raisons au
moins [21] :
• La lenteur d’évolution de ces tumeurs, dont 25 % ne récidivent que 20 ans après leur
premier traitement chirurgical, impose de très longues périodes d’observation et
complique les études prospectives.
• Par ailleurs, certains des facteurs significatifs du point de vue pronostique sont liés
entre eux, ce qui fausse l’appréciation de leur importance respective dans les études
statistiques monofactorielles ; ainsi, le rôle des métastases ganglionnaires, liées au
type histologique (le plus souvent papillaire), lui-même corrélé à l’âge (sujets plus
jeunes) dont la signification pronostique est majeure, est-il probablement fortement
sous-estimé dans la plupart des études.
Si quelques divergences liées à des problèmes méthodologiques persistent encore quant à leur
hiérarchisation, il paraît établi que les facteurs pronostiques fondamentaux sont l’âge,
l’extension au moment du diagnostic et l’aspect histologique :
• L’importance du facteur âge est telle qu’il a servi de base à la définition des stades
dans la dernière classification de Tumours Nodes Metastasis. Dans l’ensemble, les
tumeurs survenant après 45-50 ans ont une évolution moins favorable que les tumeurs
de même type histologique et de même stade évolutif observées chez les sujets plus
jeunes [22]. Néanmoins, le rôle de l’âge a été surestimé par rapport à celui des critères
anatomiques.
• L’influence du sexe est controversée : elle ne joue pas pour plusieurs auteurs alors que
d’autres retiennent une altération du pronostic pour l’homme [23].
• L’extension au moment du diagnostic doit être appréciée localement, dans le
parenchyme thyroïdien, au niveau des ganglions régionaux et à distance.
• Au-delà de 1 cm, il existe une corrélation, significative entre la taille de la tumeur et
son pronostic, surtout pour le cancer papillaire. La taille limite définissant le cancer
différencié «occulte» est fixée à 1 cm. En fait, il semble qu’il faille déplacer cette

16. 16
frontière à 5 mm car tous les cas rapportés de cancer différencié «occulte» responsable
de métastases à distance mesuraient plus de 5 mm.
• La limitation de ces tumeurs intrathyroïdiennes (encapsulation) influence plus encore
leur évolution que leur taille. Les cancers papillaires récidivent localement dans 10 %
des cas lorsqu’ils sont invasifs, jamais lorsqu’ils sont encapsulés. Pour les cancers
vésiculaires, l’incidence des métastases à distance passe de 5 % pour ces tumeurs
encapsulées, à 40 % pour ces tumeurs invasives.
• La multifocalité du cancer papillaire au niveau de la thyroïde est retrouvée dans
environ 30 % des cas. Elle a peu d’influence sur le pronostic vital. Extension aux
tissus périthyroïdiens, très péjorative, elle est devenue exceptionnelle du fait d’un
diagnostic plus précoce.
• Leur signification pronostique péjorative, manifeste dans le cas des carcinomes
vésiculaires, a toujours été discutée dans le cas des carcinomes papillaires : il est
classique de lire à ce sujet que la présence de métastases ganglionnaires n’influence
pas l’évolution ; certains ont même montré un effet bénéfique sur la survie en cas
d’atteinte ganglionnaire. En fait, les études qui dissocient ce facteur des facteurs d’âge
et d’aspect histologique, font apparaître un risque plus élevé de récidives locales.
• En cas de métastases à distance, elles sont plus fréquentes dans les carcinomes
vésiculaires : elles représentent évidemment le critère le plus péjoratif.
• Au point de vu d’aspect histologique, depuis la classification de l’OMS de 1974, il est
admis de ne reconnaître dans les cancers différenciés de la thyroïde que deux
catégories histopronostiques, les carcinomes papillaires et vésiculaires, le rôle du
degré de différenciation ayant été jugé négligeable. La question revient à l’ordre du
jour car des travaux récents démontrent l’influence néfaste de la présence de zones
d’indifférenciation qui réduit en moyenne le taux de survie à dix ans de 20 %. Les
imprécisions persistent néanmoins sur la définition histologique de l’indifférenciation.
Le cancer papillaire bien différencié a une survie à 20 ans de 95 %, alors qu’elle chute
à 80 % pour le cancer vésiculaire bien différencié. Lorsque le cancer vésiculaire est
moyennement différencié, le taux de survie à 20 ans chute à 65 % ; la mortalité dans
ce groupe est élevée dès les cinq premières années (20 %). Un contenu intranucléaire
d’acide désoxyribonucléique élevé serait un facteur péjoratif de même que le caractère
anaploïde étudié en cytométrie de flux.

17. 17
Au point de vu de surveillance postopératoire, les examens par imagerie (échographie,
scannographie, imagerie par résonance magnétique et scintigraphie) cervicale font pratiquer
dans un mois, et à chaque deux ou trois mois, surtout le cancer différencié de la thyroïde sur
la maladie de Plummer.
VI- CONCLUSION
Fréquents chez les sujets adultes âgés, les cancers différenciés sont l’apanage du sexe féminin.
Histologiquement, les tumeurs goitreuses extirpées sont en majorité bénignes, mais le taux de
malignité est inquiétant (27/103 cas soit 26,20 %), retrouvé dans ces trois groupes. Au point
de vu de la morbidité d’intervention très faible de ces cancers sur maladie de Plummer en cas
de cancer différencié, malgré ce traitement chirurgical est plus radical dans notre étude qui est
comparable aux données fournies par la littérature. La lésion cancéreuse différenciée
apparemment unique ou de petite taille (inférieure à 10 mm) au niveau d’un lobe thyroïdien,
on fait seulement pratiquer une lobo-isthmectomie extracapsulaire. Un diagnostic précoce
avant la survenue de métastases et un traitement radical doivent permettre d’en améliore le
pronostic. L’augmentation du nombre de microcancer différencié de la thyroïde était
découverte sur la pièce opératoire (découverte fortuite) et leur pronostic est toujours excellent.
Le traitement par iode radio-actif fait seulement pratiquer en cas de cancers différenciés
extrathyroïdiens ou de laisser de moignon suspecté cancéreux pour protéger le nerf récurrent.
Quant au cancer différencié extrathyroïdien, nous ne disposons pas de traitement par iode
radio-actif, chez nous, faute de ressource matérielle.
Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont
déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
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