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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 08 JANVIER 2019
ARTICLE ORIGINAL
ETUDE RETROSPECTIVE POUR PERITONITE GENERALISEE
APPENDICULAIRE CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 78 CAS, A
L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1er
JANVIER
2011 AU 31 DECEMBRE 2015
NGETH Sourn, CHEA Lengkheng, PLANG Samol, KHEM Tith, TEK Chanserey,
NIM Mealea, SOUN Sear, MOM Sophal, UY Viradeth, SIN Sargata
RESUME
Introduction : Cette péritonite est l’inflammation de toute la surface du péritoine due la
perforation appendiculaire franche ou l’appendicite propagée en péritoine libre de bactéries
pathogènes aiguës. C’est une urgence chirurgicale, en absence d’intervention, elle peut
aboutir à la mort provoquant d’iléus paralytique et de syndrome toxi-infectieux.
Objectifs : On va donc étudier ces lésions en ce qui concerneront leurs modes d’apparition,
leurs modes de traitement chirurgical et les complications qui en découleront en suite
opératoire pour évaluer les résultats pré, per, et postopératoires (morbidités et mortalité).
Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original, en durant cinq
années (2011-2015) à l’hôpital Preah Kossamak. Notre collection est incluse chez 78 dossiers
de cette péritonite. Les patients opérés pour autres péritonites généralisées et localisées, la
chirurgie endoscopique urgente et autres chirurgies appendiculaires sont exclus de l’étude.
Tous les patients sont préparés avant l’intervention en appendicectomie avec toilette
péritonéale, et sous l’anesthésie standardisée. Les examens histologiques de pièce opératoire
et les prélèvements bactériens demandent pour certains patients. Ses morbidités spécifiques et
ses traitements postopératoires sont liées à ce geste ; au moyen de contrôles cliniques, des
imageries et biologiques.
2
Résultats : Notre série était 51 hommes (65,39 %), 27 femmes soit 34,61 % (sexe ratio :
1,88) et l’âge moyen de 24,37 ans (extrêmes : 15-69 ans). On avait relevé les résultats
postopératoires : La mortalité de trois patients (3,84 %), la morbidité de 19 patients (24,35 %)
et la suite opératoire simple de 56 patients (71,81 %).
Conclusion : Cette péritonite est l’apanage du sexe masculin de jeune adulte. Elle est une
urgence de laparotomie qui pose des difficultés et des problèmes d’actualité, sur les plans
diagnostique (erreur), thérapeutique et pronostique. Ce traitement est le drainage chirurgical
de cavité péritonéale et la chirurgie de lésion appendiculaire elle-même.
Mots-clés : Appendicectomie ; Morbidités ; Mortalité ; Perforation appendiculaire ;
Péritonite généralisée ; Syndrome toxi-infectieux ; Urgence chirurgicale
I- INTRODUCTION
L’appendice est un diverticule creux de forme vermiculaire (vermiforme), de 7 à 8 cm de
longueur, souvent mobile, au niveau de cæcum, l’étage sous méso-colique, septique, un peu
de physiologie (organe lymphoïde aux défenses immunitaires). C’est du côlon droit [1, 2-12].
En cas d’appendicite aiguë qui provoque les plusieurs complications, voir la péritonite
généralisée. On va seulement réaliser la péritonite généralisée par cette lésion appendiculaire.
En Juin 1886, Reginald Herbert Fitz présentait son mémoire sur l’inflammation perforante de
l’appendice vermiforme. Mac Burney, en 1889, il avait dit dans la phase précoce de
l’appendicite, on ne peut pas diagnostiquer précisément si l’appendice est perfore ou non [2,
9-22]. La péritonite généralisée appendiculaire, on a souvent été mis en défaut (tort) par une
anamnèse imprécise, une symptomatologie trompeuse ou par un examen clinique difficile ou
le retard de traitement exact de l’appendicite aiguë. Enfin cette lésion provoque une péritonite
généralisée ou localisée (multilocalisée comme généralisée) et subaiguë parfois aiguë. Elle
entraîne une péritonite généralisée aiguë en cas de celle-ci en péritoine libre. Les péritonites
sont définies par l’inflammation ou l’infection aiguë du péritoine. Elles touchent une séreuse
dont la surface avoisine celle de la peau, doué d’une exceptionnelle. La perforation
appendiculaire inflammatoire franche est une solution de continuité de la paroi de
l’appendice, en regard d’une lésion appendiculaire importante, mettant en communication la
lumière de l’appendice (fèces, et flores bactériennes pathogènes aiguës) et la cavité
péritonéale (enveloppe), parfois abcès appendiculaire par les Anglo-Saxons ; tandis que les
européens englobent les simples réactions inflammatoires généralisées de la séreuse
3
péritonéale d’une propagation de l’appendicite aiguë, que l’anatomopathologiste peut
logiquement appeler péritonite généralisée. La péritonite généralisée appendiculaire est donc
l’inflammation due le contact de contenu colo-appendiculaire parfois l’infection les plus
fréquences de bactéries pathogènes aiguës de toute la surface du péritoine. Cette lésion s’agit
actuellement d’une forme rare, est rencontrée environ dans 2 % des cas [3, 4, 16-23]. C’est
une péritonite secondaire avec les épanchements gazeux (pneumopéritoine) liquidiens parfois
fausses membranes septiques (Sargata). Cette péritonite reste encore parmi les complications
craintives et fréquentes (les pièges de la maladie la plus déroutante, c’est sous les traits
symptomatiques les plus effacés que le bon clinicien s’appliquera à reconnaitre la menace
péritonéale), au pays de voie de développement. Le bilan clinique n’est pas parfois évocateur.
Habituellement, les lésions appendiculaires compliquées sont graves en elles-mêmes du fait :
De la péritonite généralisée aiguë souvent difficile à diagnostiquer, à contrôler, de
l’augmentation de taux de bactériémie, et parfois du choc septique, lequel se noie dans une
symptomatologie complexe. Un autre facteur d’aggravation est le défaut ou le retard
d’évacuation du patient depuis le premier contact du malade, le transport jusqu’au transfert à
l’hôpital. Le bilan lésionnel plus précis ne s’adresse qu’aux patients hémodynamiques stables,
il est les lésions anatomiques par la pathogénie des lésions et par les lésions
anatomocliniques, les imageries essentielles et les examens laboratoires nécessaires [4, 9, 17-
23]. C’est l’indication urgente la plus courante de la laparotomie exploratrice (prompte).
Reconnus depuis les temps anciens, elle n’a été surtout étudiée que depuis plus d’un siècle (un
appendice perforé sur une momie égyptienne indiquait que la maladie sévit depuis des temps
anciens) : Divers procédés ont été appliqués comme méthodes opératoires et chirurgie
endoscopique. En absence d’intervention, elle peut aboutir à la mort provoquant d’iléus
paralytique réactionnel et de syndrome toxi-infectieux. Mais la mortalité est inférieure à 10 %
dans cette péritonite ; elle est fonction de la pathogénie en cause, des retards diagnostique et
thérapeutique [5, 18, 21-23]. Cette péritonite appendiculaire est assez fréquente en relation à
l’heure actuelle au Cambodge avec le choc septique surtout au niveau rural et partout urbain.
Lau au Cambodge en 1985 a trouvé 47,40 % de perforations appendiculaires dans sa série [6].
Elle est une urgence chirurgicale qui pose des difficultés et des problèmes toujours
d’actualité, aussi bien sur le plan diagnostique, thérapeutique et pronostique [4, 15, 20-23]. On
se propose le point sur cette complication des deux modalités thérapeutiques chirurgicales
utilisées la toilette péritonéale et appendicectomie parfois l’épiplooplastie en terme de
mortalité et de morbidité opératoires. Avec le développement de l’imagerie (cœlioscopie), un
nouvel intérêt pour la lésion du grêle est apparu pour les patients en situation
hémodynamiquement précaire afin de pouvoir fermer rapidement l’abdomen et corriger
4
l’ensemble des troubles métaboliques. Cette technique marque la solution thérapeutique de
péritonite grave à l’heure actuelle. Ce qu’ils ne sont pas notre option. Au point de vue
d’efficacité, la chirurgie conventionnelle apporte une guérison définitive à presque tous les
cas et laisse peu d’inconvénient avec les antibiothérapies probabilistes périopératoires. Le
pronostic est donc directement lié à la précocité du diagnostic et des traitements pré, per et
postopératoires.
II- OBJECTIFS
Cette étude a été déterminée d’étude rétrospective pour péritonite généralisée appendiculaire
chez l’adulte, après notre recherche, ces résultats vont s’améliorer dans les années à venir et le
document médical.
III- MATERIEL ET METHODES
Notre étude a randomisé et porté sur un échantillon de patients admis dans notre service pour
cette péritonite généralisée appendiculaire traitée par laparotomie conventionnelle (toilette
péritonéale et appendicectomie) pendant la période de cinq ans (2011-2015), chez 78 dossiers
retenus, entre 15-69 ans par rapport avec 232 péritonites appendiculaires.
IV- RESULTATS
Cette étude rétrospective était collectée 78 dossiers de péritonite généralisée aiguë
appendiculaire chez l’adulte de type d’article original (en série et méta-analyse), durant six
ans (2011-2015) à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont 11 régions
(provinces et ville), 51 hommes (65,39 %) et 27 femmes soit 34,61 % (sexe ratio : 1,88),
d’âge moyen de 24,37 ans (âges extrêmes : 15-69 ans, écart : 54 ans), célibataire de 42
patients soit 53,85 %, et mariage de 36 patients (46,15 %). Le métier de paysans (annes) ou
d’agricultures (trices) était la plus majorité (34 patients soit 43,58 %). Tous les patients étaient
préparés avant l’intervention et sous l’anesthésie générale standardisée. Le diagnostic positif
était réalisé par le compte rendu des examens cliniques et paracliniques minutieux. Le
diagnostic confirmatif était sa gravité dépendant l’hémodynamique :
• Péritonite généralisée aiguë appendiculaire : 30 patients (38,46 %).
• Péritonite généralisée aiguë appendiculaire (grave) : Dix patients (12,82 %).
• Péritonite généralisée par la perforation d’un organe creux : 24 patients (30,76 %).
5
• Péritonite généralisée par la perforation d’un organe creux (grave) : 13 patients soit
16,66 %.
Cette série était pratiquée suivante (toilette du péritoine avec drainage péritonéal de tous les
patients) :
• Appendicectomie et ligature sans enfouissement : 60 patients (76,93 %).
• Appendicectomie rétrograde et ligature sans enfouissement : Sept patients (8,97 %).
• Appendicectomie et ligature avec enfouissement : 11 patients (14,10 %).
On réalisait la localisation de perforation appendiculaire :
• Au sommet (queue) : 67 patients 85,91 %.
• Au corps : Neuf patients 11,53 %.
• Au pédicule : Deux patients soit 2,56 %.
On avait remarqué les résultats de l’anatomo-pathologique postopératoire de cinq patients soit
6,41 % :
• Appendicite phlegmoneuse : Un patient (1,28 %).
• Appendicite gangréneuse : Quatre patients (5,12 %).
Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires ont été liées à ce geste, au moyen
de contrôles cliniques, des imageries et biologiques systématiques dans un mois, trois mois,
six mois et un an. Le suivi global était la durée d’un mois à huit ans (2010-2015 et deux ans
après) et en moyenne de quatre années chaque patient. L’Antibiothérapie probabiliste à
adapter pratiquait tous les patients de type de Ceftriaxone®
, de Gentamicine®
, de
Métronidazol®
, de Leflox®
et d’Ampicilline®
. Au total, on relevait les résultats
postopératoires :
• Mortalité de trois patients (3,84 %).
• Morbidité de 19 patients (24,35 %).
• Et suite opératoire simple de 56 patients (71,81 %).
On relevait les résultats postopératoires finaux de notre étude pendant un mois à un an :
• La guérison de cette contusion était 14 patients (14,10 %).
• Un patient (1,28 %) était la réintervention chirurgicale de l’occlusion intestinale.
• Un patient (1,28 %) était la réintervention chirurgicale de l’éventration.
6
• Cinquante-neuf patients (75,65 %) : Maux suivis précisaient au pronostic définitif
(mauvais suivi ou aucun suivi).
• La mortalité était trois patients (3,84 %).
Notre étude n’avait pas de réinterventions pour les péritonites et de cette lésion proprement
dite (fistule de moignon), et le traitement chirurgical de deux fois était deux patients (2,56 %).
On totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient (coût moyen de 685 US) :
• Sept jours de 475 US : 20 patients (25,64 %).
• Quatorze jours de 695 US : 45 patients (57,70 %).
• Vingt et un jours de 885 US : 13 patients (16,66 %).
V- DISCUSSION
La péritonite généralisée aiguë appendiculaire est l’une des complications d’appendicite
aiguë. La fréquence de 6,65 % par rapport à l’ensemble de cette observée dans notre étude
n’est pas différente de celle des séries variant de 2 à 15,60 %. Elle est la plus complication
après les deux séries de Perez N, et al. [18] et de Camara B [6], n’importes quelles les modes
de diagnostic tardive d’appendicite aiguë (ou erreur ou tromperie) qui n’est pas d’attention
pour celle de tous les deux de médecin et de patient (Tableau 1).
Tableau 1 : Comparaison aux autres séries selon cette péritonite
Séries PGA
Chipponi J [7] 2 %
Perez N, et al. [18] 11,31 %
Bouillot TL, et al. [19] 6,25 %
Camara B [6] 15,60 %
Notre étude 6,65 %
Ceci est particulièrement vrai pour les péritonites appendiculaires : Les anglo-saxons ne font
référence dans leurs articles qu’aux perforations et abcès appendiculaires, tandis que les
européens englobent les simples réactions inflammatoires de la séreuse péritonéale, que
l’anatomopathologiste peut logiquement appeler péritonite. Tout ceci nous amène à critiquer
notre recrutement, et à nous demander si nous parlons des mêmes choses [3]. Une nette
7
prédominance de cette affection peut être notée en automne, qui pourrait correspondre à une
plus grande fréquence des infections virales à cette époque de chaque année [20-23]. Cette
fréquence de 43,58 % par rapport à l’ensemble de cette observée dans notre étude est
différente de celle d’autre série variant de 5,10 à 43,58 %. Elle est la plus complication de
Camara B [6], parce que les Cambodgiens de 75 % sont les paysans risqués cette péritonite
comme les raisons au-dessus. Parfois ils n’ont pas correctement d’hygiènes au cours de repas
après ses travaux (Tableau 2).
Tableau 2 : Comparaison l’autre série selon cette péritonite par le métier
Séries Métier : Paysans (annes)
Camara B [6] 5,10 %
Notre étude 43,58 %
Le sexe masculin est plus fréquemment atteint chez l’adolescent et l’enfant, mais après 25 ans
le sexe ratio s’équilibre. Rare chez l’enfant de moins de trois ans la péritonite généralisée
aiguë appendiculaire voit sa fréquence augmenter ensuite progressivement mais c’est une
affection qui atteint essentiellement l’adolescent et l’adulte jeune puisqu’un tiers des patients
ont entre 17 et 20 ans. Cette fréquence va ensuite diminuer : Même si la péritonite généralisée
aiguë appendiculaire n’est pas exceptionnelle chez le sujet âgé [7-20]. La perforation
appendiculaire s’observe chez les malades de plus de 40 ans [6]. Dans notre série, les nombres
de patients sont décroissants avec ses âges. Un outre, entre 15-45 ans, le sexe masculin est
plus fréquemment observé chez la femme, mais on note au contraire de l’âge plus de 46-65
ans. Ces fréquences de 65,39 % chez l’homme, de 34,61 % chez la femme et 1,88 de sexe
ratio par rapport à l’ensemble de ces observées dans notre étude sont différentes de celles des
séries variant de 65,39 à 80,69 % chez l’homme, de 19,31 à 34,61 % chez la femme et de 1,88
à 4,01 de sexe ratio. Elle est la plus complication des deux séries chez la femme, mais au
contraire chez l’homme, parce que les Cambodgien(ne)s d’autant les hommes que les femmes
sont les paysans risqués cette péritonite comme les infections saisonnières tropicales (ce
métier de la culture de plante qui est très exposé les bains de soleil et de pluie), ce sont les
facteurs favorisant ces maladies, en outre la prédominance masculine (groupe actif social) est
classique dans toutes les séries (Tableau 3).
8
Tableau 3 : Comparaisons aux séries selon le sexe
Séries Homme Femme Sexe ratio
Notre étude 65,39 % 34,61 % 1,88
Bouillot TL, et al. [19] 80,69 % 19,31 % 3,58
Camara B [6] 80,30 % 19,70 % 4,01
C’est-à-dire notre patient qui est la plus fréquence les séries dus les hygiènes correspondant
les maladies tropicales, parce que cette maladie actuelle n’est pas sélective pour le peuple ou
le pilote de cohorte ou la race (Tableau 4).
Tableau 4 : Comparaisons aux séries selon l’âge
Séries Ages moyen Ages extrêmes
Notre étude 24,37 ans 15-69 ans
Bouillot TL, et al. [19] 39,30 ans 18-85 ans
Camara B [6] 36,70 ans 15-75 ans
L’examen physique est un temps capital chez ces péritonites (ce tableau clinique est celui
d’une péritonite aigue généralisée). Ces lésions sont le plus souvent trompeuses au stade
initial. On peut les évoquer devant un signe d’une douleur et d’une défense généralisée). La
triade est les douleurs, la défense ou générale et la disparition des bruits intestinaux, elle n’est
retrouvée que dans environ 90 % des cas. Les signes cliniques des perforations
appendiculaire sont peu spécifiques : Dans les cas typiques, la douleur est constante, souvent
très violente, mais il est des tableaux atypiques de cette péritonite, elles doivent attirer
l’attention, elles sont parfois en rapport avec l’agitation anormale du patient est souvent un
signe évocateur de rupture d’organe creux ; et la défense abdominale très discrète au départ
contraste avec l’intensité de la douleur, elle évolue vers la contracture. Les signes de
péritonite sont différés, n’apparaissant que six à douze heures après cette perforation
appendiculaire. Ce retard dans la prise en charge peut être lié à un peu de la médecine
préhospitalière, un peu des équipes de SAMU et d’un sous équipement des services de la
protection civile au Cambodge. En cas de tares, surtout le diabète sucré et l’hypertension
artérielle (HTA), elles sont influencées sur l’anesthésie générale et les chirurgies
conventionnelles (ou endoscopiques), mais notre étude est plus peu que l’autre étude en cas
9
d’hypertension artérielle, d’autre part, notre série est associée le diabète sucré avec
l’hypertension artérielle, au contraire de son étude, parce que nos patients âgés (porteurs tarés)
sont plus fréquents que elle (23,07 % contre 10,20 %). En outre elle l’urgence chirurgicale
viscérale, on n’est pas échappé de ses tares. (Tableau 5).
Tableau 5 : Comparaisons à l’autre série selon les tares
Séries Diabète sucré Hypertien artérielle Diabète sucré avec HTA
Notre etude 3,84 % 7,69 % 5,13 %
Camara B [6] 2,90 %
Cette attitude de notre étude (traitement médical antérieur ou TMA) est plus beaucoup que la
série de Camara B [6], mais au contraire de deuxième (sans surveillance et sans traitement
antérieur ou SSSTA) (Tableau 6). C’est l’attitude de notre médecin qui provoque l’erreur de
ce diagnostic. Parce que notre médecin est préféré les traitements intempestifs avant le
diagnostic confirmatif ou les patients sont les mêmes choix comme ça.
Tableau 6 : Comparaisons à l’autre série selon les traitements antérieurs
Séries TMA SSSTA
Notre étude 20,51 % 79,49 %
Camara B [6] 18,20 % 81,80 %
Dans les séries africaines, un long délai de consultation est observé en moyenne entre 4,5 et 7
jours, contre seulement un jour en France (différence statistiquement significative). Il a
retrouvé cinq malades qui ont perforé leur appendice le même jour de l’admission. Le début
des signes et la prise en charge n’a pas dépassé six heures en moyenne chez ces patients. Ce
retard de consultation peut être lié : Au fait que ses malades ont reçu un traitement (médical
ou traditionnel) avant la consultation chirurgicale, à l’insuffisance de la couverture sanitaire et
l’absence d’assurance de la maladie. Existe-t-il une perforation inaugurale dans l’appendicite
aiguë ?, ou alors serait-elle due : A la virulence des germes ?, au retard de consultation ? à une
mauvaise prise en charge ? [6]. Le délai d’admission de notre série est moins long de
minimum que l’étude de Camara B [6], les autres sont contraires, ce qu’il réalise que son
diagnostic est fréquente l’erreur selon les terrains de patients, il est relatif avec le transport des
patients de son logement ou le centre sanitaire initial, s’il est retard où est difficile le
10
sauvetage de patients. C’est-à-dire, il peut être le problème socio-économo-communico-
sanitaire (Tableau 7).
Tableau 7 : Comparaisons à l’autre série selon le délai d’admission
Séries
Délai d’admission
Minimum Moyen Maximum Ecart
Notre étude 14 heures 23 heures 72 heures 58 heures
Camara B [6] 12 heures 67 heures trente 144 heures 67 heures trente
Il est habituellement facile devant un tableau typique et lorsque l’appendice est en position
iliaque droite classique. En revanche, il peut dans d’autres circonstances devenir beaucoup
plus difficile, parfois les jeunes filles prépubères présentent plus fréquemment des douleurs
pelviennes qui peuvent évoquer une pathologie appendiculaire. [7]. Le diagnostic clinique
reste difficile chez les personnes âgées et les enfants en très bas âgé, ce qui explique encore la
mortalité de cette affection chez ces patients. Elle est are avant trois ans, plus fréquente entre
dix et 30 ans [3, 4]. La fièvre dans notre série est plus nombreuse que l’autre étude (Tableau
8), parce que ses patients sont soumis les antipyrétiques de 23,5 %, mais notre étude est le
délai d’admission qui est en retard entraînant les sepsis de péritonite généralisées aiguë
appendiculaire d’hyperleucocytose (sans surveillance et sans traitement antérieur de 79,49 %).
Tableau 8 : Comparaisons à l’autre série selon la fièvre (hyperthermie)
Séries Fièvre (pourcentage)
Notre étude 97,44
Camara B [6] 90,50
Ce trouble digestif de notre série est plus fréquent que son étude, parce qu’il est signe
évocateur au cours cette péritonite appendiculaire iléo-cæcale (Tableau 9).
11
Tableau 9 : Comparaisons à l’autre série selon le trouble digestif
Séries Trouble digestif : Absence du transit intestinal (pourcentage)
Notre étude 94,88
Camara B [6] 35
Le diagnostic de péritonite est avant tout clinique. La contracture abdominale est le signe
physique majeur, si l’examen est précoce, elle peut être se limitée à une simple défense
généralisée qui a la même signification sémiologique. L’immobilité de l’abdomen traduit
l’attaque péritonéale c’est un symptôme fréquemment rencontré. Ces trois signes pariétaux
ont été les arguments cliniques pour différencier la perforation appendiculaire et
l’appendicite ; la douleur dans le Douglas présente un intérêt diagnostique dans le syndrome
péritonéal, témoigne l’irritation péritonéale ; il est lié au stade d’évolution de la maladie [6].
Une douleur abdominale spontanée est le symptôme essentiel, elle révèle une douleur
provoquée siégeant de manière diffuse dans la fosse iliaque droite (FID) et rarement de
manière localisée au point de Mac Burney [2, 7]. La douleur abdominale aiguë prédominante à
la fosse iliaque droite (sa douleur abdominale aiguë spécifique) dans cette péritonite de notre
série (93,59 %) est plus présente que ses études (variante de 18,70 à 93,59 %) : Elle est
caractérisée à la fosse iliaque droite au début, mais la forme atypique est l’rencontrée
possiblement aux autres localisations abdominales (Tableau 10).
Tableau 10 : Comparaisons aux autres séries selon la douleur abdominale spécifique
Séries Douleur abdominale aiguë spécifique (FID)
Notre étude 93,59 %
Camara B [6] 48,20 %
Hibib E et al [22] 18,70 %
La défense abdomino-pelvienne en contracture musculaire de la paroi est généralisée
prédominant à la fosse iliaque droite (parfois aspects de ventre de bois). Dans cette péritonite
(Tableau 11), le taux de la défense généralisée pariétale abdominale de notre étude est le plus
haut (94,88 %) les autres séries (variant de 8,10 à 94,88 %), parce que nos patients sont admis
en forme grave (septique) avec l’inflammation péritonéale importante (réaction péritonéo-
musculaire : Cri de péritoine inflammatoire).
12
Tableau 11 : Comparaisons les autres séries selon la défense abdomino-pelvienne
Séries Défense abdomino-pelvienne (effectif)
Camara B [6] 89,10 %
Hibib E et al [22] 8,10 %
Notre étude 94,88 %
Les touchers pelviens qui doivent être réalisés systématiquement peuvent réveiller une
douleur latéro-rectale ou vaginale droite en cas de cette péritonite [7]. Le toucher rectal (TR)
provoque une douleur en haut et à droite. Méconnaître le diagnostic exposerait à la formation
d’un abcès dans le cul-de-sac de Douglas, perçu, au toucher rectal sous la forme d’une
tuméfaction douloureuse, refoulant la partie antérieure du rectum [21]. La douleur provoquée
au TR en cas de cette péritonite de notre série est plus fréquente que son étude, elle est
provoquée de formes retardée qui est réactionnelle d’irritation péritonéale prédominante à
droite de localisation appendiculaire importante (Tableau 12).
Tableau 12 : Comparaisons à l’autre série selon la douleur provoquée au toucher rectal
Séries Douleur au TR
Notre étude 22,48 %
Camara B [6] 27 %
Dans notre service, on n’a pas l’usage de la cœlioscopie et elle a moins de matériel, mais nous
faisons la surveillance clinique et échographique parfois tomodensitométrie. La détermination
du groupe du sang avec le Rhésus et la recherche des anticorps irréguliers sont fondamentales
en vue d’une transfusion sanguine avec la prudence à l’hypothermie [4]. Notre étude
remarque que le groupe O Rhésus positif est le plus fréquent de 31 patients soit 39,76 %
(31/78 cas, auprès de moitié de total), c’est-à-dire ce groupe d’un déficit de la fonction des
lymphocytes T suppresseurs par son association aux antigènes du complexe majeur
d’histocompatibilité de l’Human Leukocytes Antigen pour les donneurs universels qui
favorise les infections opportunistes et la péritonite appendiculaire (dit Sin S). Les
perturbations de l’hémostase, classées en coagulopathies de dilution, de consommation et de
lyse sont fréquentes chez la péritonite généralisée aiguë appendiculaire [2, 4]. L’hémoglobine
et l’hématocrite sont en urgent de mauvais reflets d’un choc septique. Le taux de plaquette
13
n’est pas à lui seul un bon reflet de l’importance du risque de saignements diffus en chirurgie
[4]. Cet examen a souvent d’application chez nous. La réalisation est simple le comptage des
globules rouges et des globules blanches impose que le laboratoire fonctionne à tout moment
en particulier la nuit, les jours fériés..., quand la péritonite généralisée aiguë appendiculaire
est hospitalisé et ce n’est guère parfois réalisable. L’hyperleucocytose avec polynucléose
neutrophile en cas de péritonite généralisée aiguë appendiculaire de notre série (96,16 %) est
la plus l’autre étude (Camara B [6] de 30 %). Cette péritonite aiguë est donc associée à
l’infection bactérienne de gros intestinale septique et au sepsis secondaire, parce que
l’appendice ilio-cæcal est un petit segment du côlon initial (Tableau 13).
Tableau 13 : Comparaisons aux autres séries selon l’hyperleucocytose
Séries Hyperleucocytose
Notre étude 96,16 %
Camara B [6] 30 %
L’augmentation de la Protéine C-Réactive (CRP >50 U/l) et les cytokines notamment a été
évoquée comme étant spécifique à la perforation appendiculaire contre l’appendicite non
perforée [6]. Pour l’appendicite de péritonite généralisée aiguë, les signes négatifs de bêta
human chorionic gonadotrophine (ß-hCG). Le dosage de ß-hCG est demandé systématique
chez la femme en âge de procréer [11]. Le bilan de ß-hCG n’a été demandé rien de notre
étude, on dépend le clinico-paraclinique surtout l’échographie abdomino-pelvienne
systématique. L’examen des urines ne détecte en général aucune anomalie, sauf en cas
d’appendicite rétro-cæcale de cette péritonite ou la présence de leucocytes et d’hématies peut
être constatée [8]. La bactériologie urinaire est demandée systématique pour dépister une
infection urinaire associée [11]. La bactériologie urinaire n’a été demandée plus de notre
étude, parce qu’il n’a pas associé de signes urinaires chez les nôtre. L’abdomen sans
préparation peut montrer des signes en rapport avec la péritonite et ou des signes orientant
vers l’étiologie, elle ne demande pas systématique. Le pneumopéritoine n’a pas été retrouvé
de tous les cas, son absence dans la perforation appendiculaire apparaît comme un signe
distinctif très important [6]. La radiologie standard tant abdominale que thoracique est assez
souvent pratiquée (74 fois et 12 fois dans notre étude). De réalisation rapide et pas de contre-
indication, mais elle est pratiquée du fait de sa visualisation précise de la nature des lésions
thoraco-abdominales (croissants gazeux sous diaphragmatique uni ou bilatéral : Signes
indirects) [3]. La sensibilité de l’abdomen sans préparation (ASP) est faible. Cette sensibilité
14
permet le diagnostic de perforation d’organes creux dans moins de 50 % des cas. Une
recherche négative d’épanchement gazeux ne témoigne pas d’une absence de perforation
d’appendice. Ces clichés permettent également la constatation de signes indirects
d’épanchement intra-péritonéal (grisaille diffuse, espacement inter-anse, les limites floues du
psoas etc.). Le pneumopéritoine se traduit radiologiquement par la présence d’un croissant
gazeux inter hépato-diaphragmatique qui atteste seulement la perforation d’un viscère creux
intra-abdominal. On a enregistré 6,25 % de niveaux hydro-aériques. Ils constituent
l’expression radiologique de la présence de l’iléus paralytique ou de l’occlusion fonctionnelle
compliquant toute péritonite évolutive. L’abdomen sans préparation a objectivé la présence de
corps étrangers qui ont été à l’origine de la perforation dans 2,34 %. L’examen radiologique
sans préparation voit même un pneumopéritoine discret qui peut être le fait de la perforation
franche de l’appendice. Certains auteurs n’ont pas hésité à faire un lavement baryté lors des
cas douteux, la réplétion de la lumière appendiculaire perforée mais ce n’est pas sans
inconvénient, et même sans risques [8]. L’abdomen sans préparation est la visualisation d’une
stercolithe (résidu de selles compact et radio opaque) appendiculaire en fosse iliaque droite,
d’une anse sentinelle [5]. Quant à l’échographie abdomino-pelvienne (EAP), elle est plus
fréquemment pratiquée (78 fois dans notre étude). Elle peut affirmer le diagnostic presque à
coup sûr d’un épanchement péritonéal. Malheureusement, elle ne donne pas un tableau clair
de la perforation appendiculaire malgré sa possibilité de répétition d’examen et de suivi,
surtout en cas de ballonnement abdominal gazeux quel l’ultrason n’est pas performant. La
différence de résultat serait liée à la nature de l’échographie qui est opérateur dépendant [5,
9]. La tomodensitométrie ou la scannographie abdomino-pelvienne SAP) n’est pas encore en
usage courant dans notre service et le plus souvent elle est récente à notre disposition. Malgré
les inconvénients qui découlent du côté technique, elle fournirait essentiellement une
information supplémentaire sur la structure rétro-péritonéale, pelvienne pour aider à la prise
de décision. En actuel, le scanner est la méthode d’imagerie de choix pour l’exploration de
l’abdomen en urgence. Elle est fiable dans l’analyse de lésion appendiculaire et dans
l’évaluation de l’épanchement péritonéal. Parmi les signes tomodensitométriques évocateurs
d’une lésion appendiculaire, on peut citer : Un épaississement de la paroi d’appendice et une
quantité d’épanchement péritonéal. Elle a été réalisée et a objectivé un pneumopéritoine [3].
Ce taux faible de réalisation pour notre série s’explique par la non disponibilité et
l’inaccessibilité de cet examen par rapport à la faible consommation. La tomodensitométrie
est l’examen de référence, le plus sensible et le plus spécifique. Effectuée avec et sans
injection de produit de contraste et opacification digestive, et coupes fines de 3mm. Elle
élimine les diagnostics différentiels et porte le diagnostic de cette péritonite [2]. Elle a permis
15
d’objectiver des signes tomodensitométriques spécifiques dans la perforation appendiculaire
qui ont fait une étude comparative entre la perforation et la non perforation appendiculaire.
Ces signes ont été l’air extraluminal, l’inflammation périappendiculaire modérée à grave [6].
L’autre investigation plus ou moins sophistiquée telle que l’imagerie par résonnance
magnétique (IRM), semblent pour le moment dispensables étant donné l’état actuel de notre
besoin et le niveau technique de notre équipe. Le bénéfice de l’IRM par rapport à l’examen
tomodensitométrique est faible, elle est l’examen de seconde intention en cas de doute
concernant de lésion appendiculaire et cet examen ne fait pas partie de l’arsenal conventionnel
utilisé en urgence devant une lésion appendiculaire [4]. Et pourquoi pas la scintigraphie à
l’indium 111 ou à la rigueur au technétium 99 ? Après injection de leucocytes marqués, les
scintigrammes sont pratiqués à trois heures, cinq heures, 18 heures, voire 24 heures si les
images sont douteuses, ce qui en dit long sur la rémanence radiante. On peut ainsi mettre en
évidence des foyers inflammatoires de la fosse iliaque droite. Le taux de faux négatif serait de
l’ordre de 5 %. Une antibiothérapie préventive diminue la sensibilité du test et implique
systématiquement un examen à la 24ème
heure (Navarro et Weber, 1989). Il faut bien entendu
un cyclotron pour fournir les isotopes radio-actifs [4]. Mais la scintigraphie n’est pas
disponible au Cambodge, parce qu’il manque plus hautement les ressources de matériels et
humaines. Notre étude (100 %) est fréquemment demandée par l’EAP (8,70 % de Camara B
[6]), mais sa série n’est pas demandée d’SAP (14,10 % de notre demande). Pour l’abdomen
sans préparation, notre série (94,88 %) est plus demandée que son travail (5,10 %). Parce que
notre pratique est dépendante le plateau technique et la situation socio-économique (certaine
différence serait liée à la nature de l’échographie qui est operateur dépendant. Ce taux faible
de réalisation chez nos patients s’explique par la tomodensitométrie non disponibilité et
l’inaccessibilité de cet examen par rapport au faible revenu de la population. L’ASP a
objectivé la présence de signes indirects). Notre série est pratiquée la laparotomie exploratrice
(Tableau 14). En outre, son étude est seulement basée sur les signes cliniques et un peu de
confirmer par les imageries (EAP et ASP).
Tableau 14 : Comparaison à l’autre série selon l’imagerie
Séries EAP SAP ASP
Notre étude 100 % 14,10 % 94,88 %
Camara B [6] 8,70 % 5,10 %
16
La possibilité des patients et de l’hôpital est les arguments en faveur d’une bonne conduite
thérapeutique devant tous les cas de cette péritonite pour préparer les malades et les soins
d’infirmiers pour diminuer le taux de complications per et postopératoires. Mais la gravité de
la maladie se varie aux différents les morbidités et mortalités. Le bilan préopératoire n’a rien
de particulier. Pour notre série, le délai entre le début de la maladie et l’opération était
variable, de moins 14 à moins de 72 heures, parce ces lésions sont parfois douteuses où
manquent ces signes, nous estimons qu’une surveillance systématique en milieu chirurgical.
Un surcroît significatif de mortalité a été rapporté pour les retards d’intervention au-delà des
huitièmes heures. Pour notre étude, on a seulement pratiqué la laparotomie en notre situation.
La chirurgie ouverte (laparotomie) des péritonites reste de nos jours très importants dans le
règlement de ces lésions au Cambodge, malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant
l’endoscope (actualité, on fait de tendance d’une appendicectomie laparoscopique en un
monotrocart) qui est provoqué les oppressions fortes de cavité thoraco-abdominale
(ballonnement abdominal important, dit Sin S) par les pneumopéritoines surajoutés.
L’appendicectomie et la ligature avec enfouissement chez 11 patients (14,10 %).
L’enfouissement immédiat fait seulement pratiquer en cas de moignon appendiculaire difficile
de sécurité de fistule secondaire (pour détruire la fistule ou le lâchage du moignon
appendiculaire). Ce manœuvre de l’enfouissement du moignon appendiculaire est parfois le
geste pour faire renforcer la lésion appendiculaire sectionnée [2]. Pour notre étude, la
chirurgie conventionnelle ou chirurgie de laparotomie (CL) ou habituelle (100 %) est la plus
fréquente que les deux dernières séries [6, 19], mais comme celle de Camara B [6] (le variant
de laparotomie est entre 0 à 100 %). Parce que cette péritonite généralisée de notre série est
grave, vue tardivement et au très instable hémodynamique au malade. C’est-à-dire parmi les
plusieurs techniques, la laparotomie a été l’acte chirurgical la plus pratique dans notre étude,
ce sont fonctions de l’état général du patient, des constatations peropératoires et du manque de
la ressource de matériels et humaines. Mais dans l’étude de Perez N, et al. [18], elle préfère la
chirurgie cœlioscopique (CC), malgré celle-ci est la chirurgie cœlioscopique convertie en
chirurgie de laparotomie (CCCL) (Tableau 15).
17
Tableau 15 : Comparaison aux autres séries selon les modes opératoires
Séries CL CC CCCL
Perez N, et al. [18] 87,10 % 12,90 %
Bouillot TL, et al. [19] 14 % 86 %
Camara B [6] 100 %
Notre étude 100 %
Au point de vu de méthodes et d’indications thérapeutiques, pour le traitement de laparotomie
large et explorée pour la lésion appendiculaire, le lavage suffisant peut s’opposer l’évolution
de lésions en freinant l’infection et l’inflammation péritonéales (brûlure de 50 % de la
superficie corporelle comparable) [3] ; mais l’effet de ce traitement ne permet pas d’éliminer
une lésion appendiculaire ectopique [2, 4] ; la régression de cette lésion qui doit être le
drainage de la cavité abdominale de cinq drains adaptés (lames ondulées avec sacs de
colostomie ou capillaire type de Mikulicz) pour la péritonite généralisée (deux drains, en
place en regard du moignon appendiculaire (bas appendiculaire) et sous hépatosplénique,
deux drains aux gouttières coliques bilatérales et un drain au cul-de-sac de Douglas). La
fermeture pariétale est pratiquée les sutures des plans totaux en points séparés éloignés sans
serrer (sans tension) pour décompresser dans la cavité abdominale (ventre souple, sans
ballonnement, sans éviscération), dit Sin S. En pratique, la fermeture musculaire est parfois
difficile, voire impossible par une rétraction importante des muscles de la paroi abdominale,
de plus, une fois tout épanchement évacué, il persiste souvent un certain degré
d’hyperpression abdominale lié à l’œdème intestinal, à la brûlure de péritoine et/ou à
l’hématome rétropéritonéal. Notre étude préférait pratiquer les trois drains (93,59 %) et les
cinq drains (6,41 %) dans cette péritonite au contraire de Camara B [6] pour deux drains pour
73 %, un drain (21,20 %) et trois (5,80 %). Parce que notre série est plus standardisée que
Camara B [6], cette péritonite putride (avec syndrome toxique par gangrène appendiculaire)
doit être le lavage avec le sérum physiologique au moins de neuf litres, et c’est mieux, on fait
de cinq drains (local, parties déclives et coins étroits) et de type de drain adapté moins
traumatique des viscères et de paroi abdominale. Mais son étude pratique seulement un drain
au cul-de-sac de Douglas et le lavage avec ce sérum de 2,5 à 3 litres (Tableau 16).
18
Tableau 16 : Comparaison à l’autre série selon le nombre de drain
Séries Notre étude Camara B [6]
Un drain 21,20%
Deux drains 73%
Trois drains 93,59% 5,80%
Quatre drains
Cinq drains 6,41%
La péritonite diffuse d’origine appendiculaire représente une des meilleures indications du
traitement laparoscopique grâce à un lavage complet de la cavité abdominale.
L’épiplooplastie de cette lésion n’a pas été systématique puisqu’elle n’a pas été dans tous les
cas de lésion appendiculaire. L’épiplooplastie a été réservée aux lésions appendiculaires de
grande taille ou à berge friables, c’est-à-dire dans les cas où la section paraissait difficile.
L’épiplooplastie a été le plus souvent encollée ou colmatée, très rarement utilisée comme un
plug (surtout à l’orifice du cæcum ?) par abord combiné laparoscopique et endoscopique.
Précédée d’une antibiothérapie lors de l’induction anesthésique (ou peropératoire). En
l’absence d’allergie, Céfoxitine®
ou Céfotétan®
[3, 7, 15]. Si allergie, association
métronidazole et aminosides. Cette dose unique est suffisante en cas d’appendicite non
compliquée. Ce qu’elle est l’exclusion de notre étude. Cette durée de notre étude (108
minutes) est entre les autres séries (variant de 103 à 158 minute), ce procédé est la
laparotomie conventionnelle étant la voie d’abord large de facile en pratique d’une part et
d’autre part, la chirurgie cœlioscopique est limité dans certains cas particuliers (siège de
lésion appendiculaire, quantité avec type d’épanchement péritonéal, état général grave de
patient) et parfois avec assistance manuelle (ou versus par la laparotomie) (Tableau 17).
Tableau 17 : Comparaison aux autres séries selon la durée opératoire moyenne
Séries Durée opératoire moyenne
Perez N, et al. [18] 158 minutes
Bouillot TL, et al. [19] 103 minutes
Notre étude 108 minutes
19
De l’ombilic, au fond du Douglas, d’une épine iliaque à l’autre, l’appendice peut être partout.
Les variations de position de l’appendice peuvent être soit secondaires à une migration
anormale du cæcum lors de la rotation embryologique, soit indépendantes de la position du
cæcum. La fosse iliaque droite a été le principal siège de l’appendice dans toutes les séries. La
position mésocœliaque n’est pas signalée par plusieurs auteurs, cette position était
responsable de formes occlusives [5, 6]. Notre série présente que la localisation de
l’appendice lésionnel et du cæcum dans la fosse iliaque droite et sous hépatique est la plus
fréquente son étude, mais la diverse position est contraire à celle-ci (Tableau 18), parce que
ces positions ectopiques sont peu rencontrées dans la cavité abdomino-pelvienne, le
diagnostic est souvent donc l’erreur qui provoque cette péritonite. Parfois la localisation
classique (fosse iliaque droite) est possible d’orienter vers la cause appendiculaire dans cette
péritonite (points d’exquis et de douleur au début de l’appendicite aiguë).
Tableau 18 : Positions normale et anormale de l’appendice et du cæcum par rapport à la
cavité abdomino-pelvienne en peropératoires
Séries Sous hépatique Fosse iliaque droite Pelvienne droite
Camara B [6] 93,40 % 6,60 %
Notre étude 1,28 % 97,44 % 1,28 %
Notre étude est peu fréquente que la série de Camara B [6] en cas de chiffre pour l’appendice
normal avec cæcum, parce que cette position est la plus normale et les autres localisations
appendiculaires ectopiques sont présentées en peropératoires aux contraires, les positions
anomales provoquent l’erreur de diagnostic qui est observé dans sa complication de cette
péritonite et est impossible ou difficile de chirurgie cœlioscopique (Tableau 19).
Tableau 19 : Positions normale et anormale de l’appendice par rapport au cæcum en
peropératoires
Séries Normale Rétro-cæcale Rétro-cæcale sous séreuse Mésocœliaque
Camara B [6] 93,60 % 10 % 7,40 %
Notre étude 74,37 % 16,66 % 8,97 %
Les aspects macroscopiques et les dimensions de ces lésions appendiculaires perforées
peropératoires sont réalisées dans notre étude : Le calibre de cette lésion étant majorité de 5 à
20
10 mm chez 82,06 %, dans ce cas, il provoquait les pneumopéritoines importants de croissant
gazeux parfois bilatéral, puis en punctiforme de 17,94 % étant peu de brusque pour
contaminer d’infection de péritoine, mais le contenu d’appendice est septique comme le
milieu du côlon (partie du cæcum). Les lésions des perforations au sommet et au bas
appendiculaires de notre étude sont moins fréquente que la série de Camara B [6], mais un
autre type de lésion est contraire. C’était-à-dire il risque de se rompre secondairement par la
sphacélisation appendiculaire d’une part et les autres parts, la compression endoluminale et le
nécrose de de paroi appendiculaires avec l’infections coïncidentes des germes du gros intestin
(Tableau 20).
Tableau 20 : Comparaison à l’autre série selon les caractères des types lésionnels
appendiculaires
Séries Au sommet (queue) Au corps Au bas
Notre étude 85,91 % 11,53 % 2,56 %
Camara B [6] 90 % 6,60 % 3,40 %
Notre série était découverte le stade caractéristique et l’aspect endoluminal de l’appendice
lésionnel peropératoire : L’appendicite phlegmoneuse (25,64 %), l’appendicite gangréneuse
(74,36 %), l’appendicite obstructive de 71,80 % et l’appendicite non obstructive de 28,20 %.
En outre les autres études n’ont pas démontré de ces résultats. Parce que, ces causes sont
surajoutées dans cette péritonite. Enfin notre étude, on demandait les pièces opératoires à
l’examen de l’anatomo-pathologie postopératoire de 6,41 %. Ses résultats sont donc
seulement réalisés les formes lésionnelles : Les appendicites phlegmoneuse de 1,28 % et
gangréneuse de 5,12 %. Mais les autres séries n’ont pas présenté de ces résultats. Dans notre
étude, l’examen de l’anatomo-pathologique postopératoire est négligé, on avait seulement
remarqué les résultats de 1,37 % des trois formes lésionnelle. L’appendicite phlegmoneuse est
la plus fréquente, après les formes catarrhale et gangréneuse, parce que le diagnostic de cette
lésion est peu retardé chez nous. Sur les résultats de ces prélèvements, notre étude est pratiqué
moins fréquente que sa série, on note les mêmes germes d’Escherichia coli (variante 3,84 à
16,78 %), mais il présente les plusieurs germes compliqués qui diffèrent de notre série
(Tableau 21). Cette péritonite dans sa série est donc la plus grave notre étude.
21
Tableau 21 : Comparaison à l’autre série selon le résultat des germes
Séries
Notre étude
(effectif de 6,41 %)
Camara B [6]
(effectif de 22,62 %)
Escherichia coli 3,84 % 16,78 %
Autres germes 2,57 % 5,84 %
Sans prélèvement 93,59 % 77,38 %
Les résultats des antibiogrammes dans sa série présentent les plusieurs sensibilités aux
antibiotiques qui diffèrent de notre étude, sauf deux antibiotiques courants (Ceftriaxone®
et
Gentamicine®
: Variantes de 3,84 à 16,78 % et de 1,28 à 4,55 %) qui sont les mêmes (Tableau
22). Nos médecins sont préférer l’antibiothérapie probabiliste (93,59 %) dans cette péritonite,
mais sa série (77,38 %) est au contraire. En outre, notre résultat optimal est aussi satisfaisant
que son étude pour lutte contre ces infections.
Tableau 22 : Comparaison à l’autre série selon l’antibiothérapie
Séries Notre étude
(effectif de 6,41 %)
Camara B [6]
(effectif de 22,62 %)
Ceftriaxone®
3,84 % 16,78 %
Gentamicine®
1,28 % Environ 4,55 %
Autres antibiotiques 1,29 % Environ 1,29 %
Antibiothérapie probabiliste 93,59 % 77,38 %
Nous avons observé dans notre collection, après opération :
• En suite opératoire immédiate, il y a eu de décès chez trois patients (3,84 %), dus les
chocs septique avec le coma, l’anurie et l’hyperleucytose sévère au premier jour
postopératoires (insuffisance rénale aiguë irréversible).
• Au période postopératoire tardive de cette péritonite, on avait observé les morbidités
chez 19 patients soit 24,35 % :
o Complications générale de sept patients (8,97 %) : L’insuffisance rénale aiguë
réversible due déshydratation importante avec le trouble du rythme cardiaque
modéré chez deux patients soit 2,56 %, l’anémie sévère persistait chez un patient
22
soit 1,28 %, le syndrome de l’occlusion intestinale transitoire dû l’hypokaliémie
avec la bradycardie chez quatre patients soit 5,12 %,
o Complications opératoires de 12 patients (15,38 %) : L’infection des plaies
incisées chez dix patients soit 12,82 % (sept diabétiques soit 8,97 %),
l’éventration au deuxième mois chez un patient soit 1,28 % au point faible de la
ligne médiane abdominale et l’occlusion intestinale tardive sur brides chez un
patient soit 1,28 % de quatrième mois.
Le pronostic de cette péritonite reste grave, si la mortalité est inférieur à 10 %, elle est
d’autant plus importante que le malade est âgé ; elle est supérieure à 40 % dans cette
péritonite postopératoire. Il faut surtout retenir que la mort de l’opéré est toujours le fait de
l’apparition d’une défaillance polyviscérale et/ou de la persistance de l’infection péritonéale,
ceci souligne l’importance d’un traitement aussi précoce que radical [3]. La faiblesse du taux
de mortalité dans les pays développés serait liée aux progrès beaucoup plus importants
(cœliochirurgie) et à la précocité de la prise en charge des patients. La mortalité est liée au
choc septique. Le premier inconvénient est la réalisation d’un pneumopéritoine par une
aiguille d’insufflation, la distance entre la peau et l’aorte est de quelques centimètres, quels
que soient les systèmes apparents de sécurité des constructeurs, ce geste peut aboutir à une
plaie des gros vaisseaux, par contre, d’autres auteurs concluent à l’absence de diffusion des
bactéries par le pneumopéritoine. Un deuxième inconvénient serait le peu de fiabilité des
techniques d’hémostase en cœlioscopie [6]. En résumé, on a comparé aux autres travaux tels
que :
• Le tableau 23, il montrait que la mortalité pour cette chirurgie était variée de 0 à 10
pour cent. Notre étude (3,84 %) était entre les autres séries. Parce que notre série
présentait assez haut taux provoquant de ses causes comme le retard diagnostique, les
malades sont arrivés peu retard à l’hôpital, le délai de prise en charge de thérapeutique
(supérieur à 24 heures) surtout le caractère septique des lésions et les défaillances
multivicérales.
23
Tableau 23 : Comparaisons des taux de mortalité aux autres series
Séries Mortalité
Perez N, et al. [18] Nulle
Bouillot TL, et al. [19] Nulle
Camara B [6] 0,70 %
Le Treut YP [3] 10 %
Mathias J, et al. [5] 5 %
Notre étude 3,84 %
• L’étude dans le tableau 24 présentait la morbidité postopératoire de 7,70 à 32,25 %.
Notre étude (24,35 %) était entre les autres séries, liant à ses tarés, aux sujets âgé et,
aux basses ressources humaines, des matériels (cœlioscopie) et des plateaux
techniques ; on a pratiqué l’antibiothérapie probabiliste périopératoire.
Tableau 24 : Comparaisons des taux de morbidité aux autres series
Séries Morbidité
Perez N, et al. [18] 32,25 %
Bouillot TL, et al. [19] 7,70 %
Camara B [6] 21,90 %
Habib E, et al. [22] 15,44 %
Notre étude 24,35 %
Pour évaluer le pronostic vital des patients de sa série [6], on a utilisé le score de Mannheim
Peritonitis Index (MPI), il était en moyenne de 20. Le pronostic est réservé quand le MPI de
supérieur à 26 dans 35,10 % de même possible que les patients décédés, il est bon quand le
MPI d’inférieur à 26 chez 64,90 % de même possible que les patients survivants. Selon ce
score de Mannheim, le pronostic de nos patients est plus réservé que sa série (pour décès de
0,70 %) et décès dans 3,84 %, mais il est bon au contraire (sa série de 99,30 % et notre étude
de 96,16 %), parce que nos patients sont graves par les retards d’arrivée à l’hôpital, de
diagnostics, de stratégie thérapeutique et les tares (Tableau 25).
24
Tableau 25 : Comparaison à l’autre série selon le score de Mannheim
Séries Décès Survivance
Camara B [6] MPI >26 (35,10 %) : 0,70 % MPI <26 (64,90 %) : 99,30 %
Notre étude MPI >2 (629,48 %) : 3,84 % MPI <26 (70,52 %) : 96,16 %
Ensuite, la sonde naso-gastrique est maintenue pendant trois à cinq jours postopératoire.
L’alimentation peut être reprise dès son ablation, c’est mieux dans une semaine chez nous
parce que on attendra la cicatrisation du moignon appendiculaire malgré le transit intestinal
est tôt revenu en quelques jours (diète), aussi les drains locaux seront retirés de petit à petit et
enlevés environ de trois à cinq jours selon la quantité et l’aspect de liquide de drainage. La
durée d’hospitalisation des patients opérés varie de sept à vingt et un jours, et en moyenne 11
jours pour notre étude. Certains ont décrit l’appendicite bilharzienne en Afrique
subsaharienne [6]. A l’examen microbiologique postopératoire du pus des plaies, du liquide
drainé et du sang, on pratiquait seulement un peu de cas spécial (dix patients soit 12,82 % en
absence de flores bactériennes) et moins fréquent que la série de Perez N, et al. [18], en outre
son épreuve existait le résultat bactériologique en stérile (16,12 %), mais les autres études
n’ont pas réalisé de ces résultats (Tableau 26). En générale, on utilisait l’antibiothérapie
probabiliste périopératoire.
Tableau 26 : Comparaison de résultat bactériologique en postopératoire à l’autre série
Séries Effectif Résultat bactériologique
Perez N, et al. [18] 16,12 % En absence de flores bactériennes
Notre étude 12,82 % En stérile
Elle est fonction du délai de consultation et des suites opératoires. La durée moyenne
d’hospitalisation postopératoire dans notre série était assez longtemps. Cette élévation de la
durée moyenne dans notre étude pourrait s’expliquer par le fait que la majorité de nos malades
était référée des centres ruraux ou du moins ont été pris en charge dans d’autres structures
sanitaires avant de nous être référés plus tard. L’état de certains patients exigeait un délai
important de réanimation. Les avantages de l’abord mini-invasif ne sont maintenus qu’en cas
de durée de séjour court y compris en réanimation, d’absence de conversion. Ce séjour de
notre étude (11 jours) était plus longtemps que les autres séries (variante de 7,5 à 11 jours)
(Tableau 27), notre coût hospitalisé était donc beaucoup de dépense en cas de lésion grave, en
25
outre les morbidités sont fréquentes (taux de complication, d’iléus et de fièvre postopératoire),
c’est-à-dire la durée d’hospitalisation est directement fonction de la sévérité lésionnelle, de
l’option thérapeutique et de la grande morbidité.
Tableau 27 : Comparaison aux autres séries selon la durée moyenne de l’hospitalisation
Séries Séjour moyen
Perez N, et al. [18] Dix jours
Bouillot TL, et al. [19] 7,5 jours
Notre étude 11 jours
Les séjours courts de l’ordre, ne majorent pas voire réduit la fréquence des complications
postopératoires. Le coût moyen estimé par patient était plus élevé dans le groupe de
laparoscopie ; ce surcoût s’abaissait avec l’utilisation de matériel réutilisable et il s’élevait en
cas d’utilisation de matériel à usage unique. Les facteurs de coût en chirurgie sont multiples.
La cœliochirurgie est caractérisée par l’utilisation de matériels consommables onéreux. Un
des avantages potentiels est la durée d’hospitalisation courte. Son étude confirme le coût des
procédures mini-invasives. D’autres facteurs de surcoût doivent être évalués, notamment le
temps d’occupation de salle d’opération, les produits sanguins, le grand antibiotique et la
courbe d’apprentissage. Le coût de la prise en charge a été estimé en moyenne à 86730 FCFA
dans Camara B [6]. Cette somme est trois fois de supérieure au SMIC (sigle de salaire
minimum interprofessionnel de croissance) de 28 750 FCFA au Mali. Pour notre étude, on
totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient en coût moyen de 685 US. Mais ils
sont efficaces à notre situation et concordante avec le niveau de vie des patients (Gross
Domestic Product ou GDP de 1870 US en 2015 au Cambodge). En bilan, on est difficilement
estimé la consommation hospitalière en moyenne entre eux, parce que la différence de valeur
de ces deux argents n’est pas actuellement comparable (Tableau 28).
Tableau 28 : Comparaison de consommation hospitalière en moyenne à l’autre série
Séries Consommation hospitalière en moyenne
Camara B [6] 86730 FCFA (SMIC de 28 750 FCFA au Mali)
Notre étude 685 US (GDP de 1870 US en 2015 au Cambodge)
26
VI- CONCLUSION
L’appendice est souvent l’inflammation. Ce, l’appendicite aiguë est provoquée la péritonite
généralisée. Cette péritonite reste grave, bien que le pronostic soit amélioré grâce aux
investigations paracliniques et procédés thérapeutiques récents. On fait souvent évoquer à tort
une appendiculaire aiguë en faut négatif. Cette péritonite généralisée aiguë appendiculaire est
l’apanage du sexe masculin, fréquent chez le jeune adulte (15-25 ans) et l’âge moyen de 24,37
ans. Elle demeure une complication grave de cette péritonite qui nécessite un diagnostic
rapide et adéquat. En observant, dans tous les cas de notre étude, cette péritonite survient sur
l’appendicite aiguë après plusieurs facteurs déclenchés (sujet âgé, tares, retard de diagnostic et
de thérapeutique, et surveillance). Pour aider au diagnostic différentiel, un dosage de la bêta-
hCG est systématique chez la femme en âge de procréer. Ce traitement chirurgical en urgence
se procède après une préparation du malade, pour supprimer l’infection et l’inflammation
péritonéales en antibiothérapie, toilette péritonéale et appendicectomie. La chirurgie ouverte
de péritonites reste très importante dans le règlement de ces lésions au Cambodge comme
ailleurs, malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant l’endoscope moderne. Le
traitement par appendicectomie simples assure une gestion économique et une gestion du
temps pour la structure sanitaire. Cet acte permet d’enlever le foyer et la source infectieux et
toxiques. Le traitement médical périopératoire des antibiotiques essentiels vise à contrôler le
syndrome infectieux. Il comprend essentiellement les antibiotiques, de préférence, ceux qui
ont une action élective sur les germes intestinaux. Cette antibiothérapie a pour but essentiel de
réduire l’incidence des abcès de paroi. Chez nous l’antibiothérapie probabiliste systématique
(ou de couverture) périopératoire (pré, per et post-opératoires) de type de Céphalosporine de
troisième génération doit débuter préconiser par la voie intraveineuse lente. Cette étude,
microbiologiquement, on a fait un peu de ce manœuvre. L’examen histologique est
insuffisamment encore de confirmation les diagnostics postopératoires chez nous et les autres
littératures sont non plus. La morbidité d’intervention est assez nombreuse, car ce traitement
chirurgical est lié aux malades âgés et tarés, mais la mortalité postopératoire est concernée à
mauvais état général et à cette péritonite trop tardive dans notre étude qui est comparable aux
données fournies par la littérature. La faible mortalité dans notre hôpital est due à une
amélioration de la prise en charge initiale (diagnostic, réanimation initiale) et l’indication
opératoire presque systématique (laparotomie). Malgré les suites postopératoires ne sont pas
toujours simples telles que la reprise de quelques interventions pour l’occlusion intestinale sur
brides et l’éventration, en passant la période lointaine, en adaptant la technique chirurgicale
aux découvertes peropératoires, les complications ont été fréquentes. Une surveillance
27
s’impose devant toute péritonite généralisée appendiculaire, car si minime soit-il, peut
entraîner une appendicite aiguë pouvant être fatale pour le malade. Pour rendez-vous (ou suivi
global), les certains patients étaient guéris des péritonites généralisées d’appendicite aiguë,
mais le nombre de cas était progressivement diminué par les malades indisciplinés. Tous les
patients ne sont pas astreignants à la surveillance de longtemps avec ses médecins. Notre
étude confirme le bon marché de ce procédé classique en utilisant le matériel ordinaire
pendant le séjour hospitalier. Cependant, au Cambodge, deux facteurs influent directement sur
l’état du patient et le pronostic immédiat :
• Conditions de la prise en charge (rapidité et médicalisation du transport) quasi
inexistantes.
• Long délai entre l’arrivée à l’hôpital et l’intervention pour le patient reçu directement
(sans transfert secondaire) et opéré.
Il faut s’attendre, grâce à une évacuation plus rapide (SAMU et transport médicalisé) à ce que
l’hôpital Preah Kossamak et les autres grands hôpitaux publics à Phnom Penh (Calmette,
Amitié Khmer Russie, ...) reçoivent des cas plus graves : Les péritonites généralisées
appendiculaires seront de plus en plus nombreux (cette capitale et les provinces de voisinage)
posant des problèmes de prise en charge immédiate et secondaire avec une mortalité et une
morbidité proches des grands centres de chirurgie et de réanimation en Europe ou aux Etats-
Unis, d’un filet actuel.
Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont
déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
VII- REFERENCES
1. Leguerrier A. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.E.M. Abdomen. 2ème éd. Paris:
Heures de France; 1994. p. 93-106.
2. Marrie A. Chirurgie de l’appendice iléo-cœcal [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à
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thoracique. Paris: Masson; Juillet 1991. p. 337-42.
28
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appendiculaire: cœlioscopie ou laparoscopie. Etude rétrospective de 123 patients. Paris:
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conférence New York. Paris: 1er
au 3 décembre 2010.

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  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 08 JANVIER 2019 ARTICLE ORIGINAL ETUDE RETROSPECTIVE POUR PERITONITE GENERALISEE APPENDICULAIRE CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 78 CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1er JANVIER 2011 AU 31 DECEMBRE 2015 NGETH Sourn, CHEA Lengkheng, PLANG Samol, KHEM Tith, TEK Chanserey, NIM Mealea, SOUN Sear, MOM Sophal, UY Viradeth, SIN Sargata RESUME Introduction : Cette péritonite est l’inflammation de toute la surface du péritoine due la perforation appendiculaire franche ou l’appendicite propagée en péritoine libre de bactéries pathogènes aiguës. C’est une urgence chirurgicale, en absence d’intervention, elle peut aboutir à la mort provoquant d’iléus paralytique et de syndrome toxi-infectieux. Objectifs : On va donc étudier ces lésions en ce qui concerneront leurs modes d’apparition, leurs modes de traitement chirurgical et les complications qui en découleront en suite opératoire pour évaluer les résultats pré, per, et postopératoires (morbidités et mortalité). Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original, en durant cinq années (2011-2015) à l’hôpital Preah Kossamak. Notre collection est incluse chez 78 dossiers de cette péritonite. Les patients opérés pour autres péritonites généralisées et localisées, la chirurgie endoscopique urgente et autres chirurgies appendiculaires sont exclus de l’étude. Tous les patients sont préparés avant l’intervention en appendicectomie avec toilette péritonéale, et sous l’anesthésie standardisée. Les examens histologiques de pièce opératoire et les prélèvements bactériens demandent pour certains patients. Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires sont liées à ce geste ; au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques.
  • 2. 2 Résultats : Notre série était 51 hommes (65,39 %), 27 femmes soit 34,61 % (sexe ratio : 1,88) et l’âge moyen de 24,37 ans (extrêmes : 15-69 ans). On avait relevé les résultats postopératoires : La mortalité de trois patients (3,84 %), la morbidité de 19 patients (24,35 %) et la suite opératoire simple de 56 patients (71,81 %). Conclusion : Cette péritonite est l’apanage du sexe masculin de jeune adulte. Elle est une urgence de laparotomie qui pose des difficultés et des problèmes d’actualité, sur les plans diagnostique (erreur), thérapeutique et pronostique. Ce traitement est le drainage chirurgical de cavité péritonéale et la chirurgie de lésion appendiculaire elle-même. Mots-clés : Appendicectomie ; Morbidités ; Mortalité ; Perforation appendiculaire ; Péritonite généralisée ; Syndrome toxi-infectieux ; Urgence chirurgicale I- INTRODUCTION L’appendice est un diverticule creux de forme vermiculaire (vermiforme), de 7 à 8 cm de longueur, souvent mobile, au niveau de cæcum, l’étage sous méso-colique, septique, un peu de physiologie (organe lymphoïde aux défenses immunitaires). C’est du côlon droit [1, 2-12]. En cas d’appendicite aiguë qui provoque les plusieurs complications, voir la péritonite généralisée. On va seulement réaliser la péritonite généralisée par cette lésion appendiculaire. En Juin 1886, Reginald Herbert Fitz présentait son mémoire sur l’inflammation perforante de l’appendice vermiforme. Mac Burney, en 1889, il avait dit dans la phase précoce de l’appendicite, on ne peut pas diagnostiquer précisément si l’appendice est perfore ou non [2, 9-22]. La péritonite généralisée appendiculaire, on a souvent été mis en défaut (tort) par une anamnèse imprécise, une symptomatologie trompeuse ou par un examen clinique difficile ou le retard de traitement exact de l’appendicite aiguë. Enfin cette lésion provoque une péritonite généralisée ou localisée (multilocalisée comme généralisée) et subaiguë parfois aiguë. Elle entraîne une péritonite généralisée aiguë en cas de celle-ci en péritoine libre. Les péritonites sont définies par l’inflammation ou l’infection aiguë du péritoine. Elles touchent une séreuse dont la surface avoisine celle de la peau, doué d’une exceptionnelle. La perforation appendiculaire inflammatoire franche est une solution de continuité de la paroi de l’appendice, en regard d’une lésion appendiculaire importante, mettant en communication la lumière de l’appendice (fèces, et flores bactériennes pathogènes aiguës) et la cavité péritonéale (enveloppe), parfois abcès appendiculaire par les Anglo-Saxons ; tandis que les européens englobent les simples réactions inflammatoires généralisées de la séreuse
  • 3. 3 péritonéale d’une propagation de l’appendicite aiguë, que l’anatomopathologiste peut logiquement appeler péritonite généralisée. La péritonite généralisée appendiculaire est donc l’inflammation due le contact de contenu colo-appendiculaire parfois l’infection les plus fréquences de bactéries pathogènes aiguës de toute la surface du péritoine. Cette lésion s’agit actuellement d’une forme rare, est rencontrée environ dans 2 % des cas [3, 4, 16-23]. C’est une péritonite secondaire avec les épanchements gazeux (pneumopéritoine) liquidiens parfois fausses membranes septiques (Sargata). Cette péritonite reste encore parmi les complications craintives et fréquentes (les pièges de la maladie la plus déroutante, c’est sous les traits symptomatiques les plus effacés que le bon clinicien s’appliquera à reconnaitre la menace péritonéale), au pays de voie de développement. Le bilan clinique n’est pas parfois évocateur. Habituellement, les lésions appendiculaires compliquées sont graves en elles-mêmes du fait : De la péritonite généralisée aiguë souvent difficile à diagnostiquer, à contrôler, de l’augmentation de taux de bactériémie, et parfois du choc septique, lequel se noie dans une symptomatologie complexe. Un autre facteur d’aggravation est le défaut ou le retard d’évacuation du patient depuis le premier contact du malade, le transport jusqu’au transfert à l’hôpital. Le bilan lésionnel plus précis ne s’adresse qu’aux patients hémodynamiques stables, il est les lésions anatomiques par la pathogénie des lésions et par les lésions anatomocliniques, les imageries essentielles et les examens laboratoires nécessaires [4, 9, 17- 23]. C’est l’indication urgente la plus courante de la laparotomie exploratrice (prompte). Reconnus depuis les temps anciens, elle n’a été surtout étudiée que depuis plus d’un siècle (un appendice perforé sur une momie égyptienne indiquait que la maladie sévit depuis des temps anciens) : Divers procédés ont été appliqués comme méthodes opératoires et chirurgie endoscopique. En absence d’intervention, elle peut aboutir à la mort provoquant d’iléus paralytique réactionnel et de syndrome toxi-infectieux. Mais la mortalité est inférieure à 10 % dans cette péritonite ; elle est fonction de la pathogénie en cause, des retards diagnostique et thérapeutique [5, 18, 21-23]. Cette péritonite appendiculaire est assez fréquente en relation à l’heure actuelle au Cambodge avec le choc septique surtout au niveau rural et partout urbain. Lau au Cambodge en 1985 a trouvé 47,40 % de perforations appendiculaires dans sa série [6]. Elle est une urgence chirurgicale qui pose des difficultés et des problèmes toujours d’actualité, aussi bien sur le plan diagnostique, thérapeutique et pronostique [4, 15, 20-23]. On se propose le point sur cette complication des deux modalités thérapeutiques chirurgicales utilisées la toilette péritonéale et appendicectomie parfois l’épiplooplastie en terme de mortalité et de morbidité opératoires. Avec le développement de l’imagerie (cœlioscopie), un nouvel intérêt pour la lésion du grêle est apparu pour les patients en situation hémodynamiquement précaire afin de pouvoir fermer rapidement l’abdomen et corriger
  • 4. 4 l’ensemble des troubles métaboliques. Cette technique marque la solution thérapeutique de péritonite grave à l’heure actuelle. Ce qu’ils ne sont pas notre option. Au point de vue d’efficacité, la chirurgie conventionnelle apporte une guérison définitive à presque tous les cas et laisse peu d’inconvénient avec les antibiothérapies probabilistes périopératoires. Le pronostic est donc directement lié à la précocité du diagnostic et des traitements pré, per et postopératoires. II- OBJECTIFS Cette étude a été déterminée d’étude rétrospective pour péritonite généralisée appendiculaire chez l’adulte, après notre recherche, ces résultats vont s’améliorer dans les années à venir et le document médical. III- MATERIEL ET METHODES Notre étude a randomisé et porté sur un échantillon de patients admis dans notre service pour cette péritonite généralisée appendiculaire traitée par laparotomie conventionnelle (toilette péritonéale et appendicectomie) pendant la période de cinq ans (2011-2015), chez 78 dossiers retenus, entre 15-69 ans par rapport avec 232 péritonites appendiculaires. IV- RESULTATS Cette étude rétrospective était collectée 78 dossiers de péritonite généralisée aiguë appendiculaire chez l’adulte de type d’article original (en série et méta-analyse), durant six ans (2011-2015) à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont 11 régions (provinces et ville), 51 hommes (65,39 %) et 27 femmes soit 34,61 % (sexe ratio : 1,88), d’âge moyen de 24,37 ans (âges extrêmes : 15-69 ans, écart : 54 ans), célibataire de 42 patients soit 53,85 %, et mariage de 36 patients (46,15 %). Le métier de paysans (annes) ou d’agricultures (trices) était la plus majorité (34 patients soit 43,58 %). Tous les patients étaient préparés avant l’intervention et sous l’anesthésie générale standardisée. Le diagnostic positif était réalisé par le compte rendu des examens cliniques et paracliniques minutieux. Le diagnostic confirmatif était sa gravité dépendant l’hémodynamique : • Péritonite généralisée aiguë appendiculaire : 30 patients (38,46 %). • Péritonite généralisée aiguë appendiculaire (grave) : Dix patients (12,82 %). • Péritonite généralisée par la perforation d’un organe creux : 24 patients (30,76 %).
  • 5. 5 • Péritonite généralisée par la perforation d’un organe creux (grave) : 13 patients soit 16,66 %. Cette série était pratiquée suivante (toilette du péritoine avec drainage péritonéal de tous les patients) : • Appendicectomie et ligature sans enfouissement : 60 patients (76,93 %). • Appendicectomie rétrograde et ligature sans enfouissement : Sept patients (8,97 %). • Appendicectomie et ligature avec enfouissement : 11 patients (14,10 %). On réalisait la localisation de perforation appendiculaire : • Au sommet (queue) : 67 patients 85,91 %. • Au corps : Neuf patients 11,53 %. • Au pédicule : Deux patients soit 2,56 %. On avait remarqué les résultats de l’anatomo-pathologique postopératoire de cinq patients soit 6,41 % : • Appendicite phlegmoneuse : Un patient (1,28 %). • Appendicite gangréneuse : Quatre patients (5,12 %). Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires ont été liées à ce geste, au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques systématiques dans un mois, trois mois, six mois et un an. Le suivi global était la durée d’un mois à huit ans (2010-2015 et deux ans après) et en moyenne de quatre années chaque patient. L’Antibiothérapie probabiliste à adapter pratiquait tous les patients de type de Ceftriaxone® , de Gentamicine® , de Métronidazol® , de Leflox® et d’Ampicilline® . Au total, on relevait les résultats postopératoires : • Mortalité de trois patients (3,84 %). • Morbidité de 19 patients (24,35 %). • Et suite opératoire simple de 56 patients (71,81 %). On relevait les résultats postopératoires finaux de notre étude pendant un mois à un an : • La guérison de cette contusion était 14 patients (14,10 %). • Un patient (1,28 %) était la réintervention chirurgicale de l’occlusion intestinale. • Un patient (1,28 %) était la réintervention chirurgicale de l’éventration.
  • 6. 6 • Cinquante-neuf patients (75,65 %) : Maux suivis précisaient au pronostic définitif (mauvais suivi ou aucun suivi). • La mortalité était trois patients (3,84 %). Notre étude n’avait pas de réinterventions pour les péritonites et de cette lésion proprement dite (fistule de moignon), et le traitement chirurgical de deux fois était deux patients (2,56 %). On totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient (coût moyen de 685 US) : • Sept jours de 475 US : 20 patients (25,64 %). • Quatorze jours de 695 US : 45 patients (57,70 %). • Vingt et un jours de 885 US : 13 patients (16,66 %). V- DISCUSSION La péritonite généralisée aiguë appendiculaire est l’une des complications d’appendicite aiguë. La fréquence de 6,65 % par rapport à l’ensemble de cette observée dans notre étude n’est pas différente de celle des séries variant de 2 à 15,60 %. Elle est la plus complication après les deux séries de Perez N, et al. [18] et de Camara B [6], n’importes quelles les modes de diagnostic tardive d’appendicite aiguë (ou erreur ou tromperie) qui n’est pas d’attention pour celle de tous les deux de médecin et de patient (Tableau 1). Tableau 1 : Comparaison aux autres séries selon cette péritonite Séries PGA Chipponi J [7] 2 % Perez N, et al. [18] 11,31 % Bouillot TL, et al. [19] 6,25 % Camara B [6] 15,60 % Notre étude 6,65 % Ceci est particulièrement vrai pour les péritonites appendiculaires : Les anglo-saxons ne font référence dans leurs articles qu’aux perforations et abcès appendiculaires, tandis que les européens englobent les simples réactions inflammatoires de la séreuse péritonéale, que l’anatomopathologiste peut logiquement appeler péritonite. Tout ceci nous amène à critiquer notre recrutement, et à nous demander si nous parlons des mêmes choses [3]. Une nette
  • 7. 7 prédominance de cette affection peut être notée en automne, qui pourrait correspondre à une plus grande fréquence des infections virales à cette époque de chaque année [20-23]. Cette fréquence de 43,58 % par rapport à l’ensemble de cette observée dans notre étude est différente de celle d’autre série variant de 5,10 à 43,58 %. Elle est la plus complication de Camara B [6], parce que les Cambodgiens de 75 % sont les paysans risqués cette péritonite comme les raisons au-dessus. Parfois ils n’ont pas correctement d’hygiènes au cours de repas après ses travaux (Tableau 2). Tableau 2 : Comparaison l’autre série selon cette péritonite par le métier Séries Métier : Paysans (annes) Camara B [6] 5,10 % Notre étude 43,58 % Le sexe masculin est plus fréquemment atteint chez l’adolescent et l’enfant, mais après 25 ans le sexe ratio s’équilibre. Rare chez l’enfant de moins de trois ans la péritonite généralisée aiguë appendiculaire voit sa fréquence augmenter ensuite progressivement mais c’est une affection qui atteint essentiellement l’adolescent et l’adulte jeune puisqu’un tiers des patients ont entre 17 et 20 ans. Cette fréquence va ensuite diminuer : Même si la péritonite généralisée aiguë appendiculaire n’est pas exceptionnelle chez le sujet âgé [7-20]. La perforation appendiculaire s’observe chez les malades de plus de 40 ans [6]. Dans notre série, les nombres de patients sont décroissants avec ses âges. Un outre, entre 15-45 ans, le sexe masculin est plus fréquemment observé chez la femme, mais on note au contraire de l’âge plus de 46-65 ans. Ces fréquences de 65,39 % chez l’homme, de 34,61 % chez la femme et 1,88 de sexe ratio par rapport à l’ensemble de ces observées dans notre étude sont différentes de celles des séries variant de 65,39 à 80,69 % chez l’homme, de 19,31 à 34,61 % chez la femme et de 1,88 à 4,01 de sexe ratio. Elle est la plus complication des deux séries chez la femme, mais au contraire chez l’homme, parce que les Cambodgien(ne)s d’autant les hommes que les femmes sont les paysans risqués cette péritonite comme les infections saisonnières tropicales (ce métier de la culture de plante qui est très exposé les bains de soleil et de pluie), ce sont les facteurs favorisant ces maladies, en outre la prédominance masculine (groupe actif social) est classique dans toutes les séries (Tableau 3).
  • 8. 8 Tableau 3 : Comparaisons aux séries selon le sexe Séries Homme Femme Sexe ratio Notre étude 65,39 % 34,61 % 1,88 Bouillot TL, et al. [19] 80,69 % 19,31 % 3,58 Camara B [6] 80,30 % 19,70 % 4,01 C’est-à-dire notre patient qui est la plus fréquence les séries dus les hygiènes correspondant les maladies tropicales, parce que cette maladie actuelle n’est pas sélective pour le peuple ou le pilote de cohorte ou la race (Tableau 4). Tableau 4 : Comparaisons aux séries selon l’âge Séries Ages moyen Ages extrêmes Notre étude 24,37 ans 15-69 ans Bouillot TL, et al. [19] 39,30 ans 18-85 ans Camara B [6] 36,70 ans 15-75 ans L’examen physique est un temps capital chez ces péritonites (ce tableau clinique est celui d’une péritonite aigue généralisée). Ces lésions sont le plus souvent trompeuses au stade initial. On peut les évoquer devant un signe d’une douleur et d’une défense généralisée). La triade est les douleurs, la défense ou générale et la disparition des bruits intestinaux, elle n’est retrouvée que dans environ 90 % des cas. Les signes cliniques des perforations appendiculaire sont peu spécifiques : Dans les cas typiques, la douleur est constante, souvent très violente, mais il est des tableaux atypiques de cette péritonite, elles doivent attirer l’attention, elles sont parfois en rapport avec l’agitation anormale du patient est souvent un signe évocateur de rupture d’organe creux ; et la défense abdominale très discrète au départ contraste avec l’intensité de la douleur, elle évolue vers la contracture. Les signes de péritonite sont différés, n’apparaissant que six à douze heures après cette perforation appendiculaire. Ce retard dans la prise en charge peut être lié à un peu de la médecine préhospitalière, un peu des équipes de SAMU et d’un sous équipement des services de la protection civile au Cambodge. En cas de tares, surtout le diabète sucré et l’hypertension artérielle (HTA), elles sont influencées sur l’anesthésie générale et les chirurgies conventionnelles (ou endoscopiques), mais notre étude est plus peu que l’autre étude en cas
  • 9. 9 d’hypertension artérielle, d’autre part, notre série est associée le diabète sucré avec l’hypertension artérielle, au contraire de son étude, parce que nos patients âgés (porteurs tarés) sont plus fréquents que elle (23,07 % contre 10,20 %). En outre elle l’urgence chirurgicale viscérale, on n’est pas échappé de ses tares. (Tableau 5). Tableau 5 : Comparaisons à l’autre série selon les tares Séries Diabète sucré Hypertien artérielle Diabète sucré avec HTA Notre etude 3,84 % 7,69 % 5,13 % Camara B [6] 2,90 % Cette attitude de notre étude (traitement médical antérieur ou TMA) est plus beaucoup que la série de Camara B [6], mais au contraire de deuxième (sans surveillance et sans traitement antérieur ou SSSTA) (Tableau 6). C’est l’attitude de notre médecin qui provoque l’erreur de ce diagnostic. Parce que notre médecin est préféré les traitements intempestifs avant le diagnostic confirmatif ou les patients sont les mêmes choix comme ça. Tableau 6 : Comparaisons à l’autre série selon les traitements antérieurs Séries TMA SSSTA Notre étude 20,51 % 79,49 % Camara B [6] 18,20 % 81,80 % Dans les séries africaines, un long délai de consultation est observé en moyenne entre 4,5 et 7 jours, contre seulement un jour en France (différence statistiquement significative). Il a retrouvé cinq malades qui ont perforé leur appendice le même jour de l’admission. Le début des signes et la prise en charge n’a pas dépassé six heures en moyenne chez ces patients. Ce retard de consultation peut être lié : Au fait que ses malades ont reçu un traitement (médical ou traditionnel) avant la consultation chirurgicale, à l’insuffisance de la couverture sanitaire et l’absence d’assurance de la maladie. Existe-t-il une perforation inaugurale dans l’appendicite aiguë ?, ou alors serait-elle due : A la virulence des germes ?, au retard de consultation ? à une mauvaise prise en charge ? [6]. Le délai d’admission de notre série est moins long de minimum que l’étude de Camara B [6], les autres sont contraires, ce qu’il réalise que son diagnostic est fréquente l’erreur selon les terrains de patients, il est relatif avec le transport des patients de son logement ou le centre sanitaire initial, s’il est retard où est difficile le
  • 10. 10 sauvetage de patients. C’est-à-dire, il peut être le problème socio-économo-communico- sanitaire (Tableau 7). Tableau 7 : Comparaisons à l’autre série selon le délai d’admission Séries Délai d’admission Minimum Moyen Maximum Ecart Notre étude 14 heures 23 heures 72 heures 58 heures Camara B [6] 12 heures 67 heures trente 144 heures 67 heures trente Il est habituellement facile devant un tableau typique et lorsque l’appendice est en position iliaque droite classique. En revanche, il peut dans d’autres circonstances devenir beaucoup plus difficile, parfois les jeunes filles prépubères présentent plus fréquemment des douleurs pelviennes qui peuvent évoquer une pathologie appendiculaire. [7]. Le diagnostic clinique reste difficile chez les personnes âgées et les enfants en très bas âgé, ce qui explique encore la mortalité de cette affection chez ces patients. Elle est are avant trois ans, plus fréquente entre dix et 30 ans [3, 4]. La fièvre dans notre série est plus nombreuse que l’autre étude (Tableau 8), parce que ses patients sont soumis les antipyrétiques de 23,5 %, mais notre étude est le délai d’admission qui est en retard entraînant les sepsis de péritonite généralisées aiguë appendiculaire d’hyperleucocytose (sans surveillance et sans traitement antérieur de 79,49 %). Tableau 8 : Comparaisons à l’autre série selon la fièvre (hyperthermie) Séries Fièvre (pourcentage) Notre étude 97,44 Camara B [6] 90,50 Ce trouble digestif de notre série est plus fréquent que son étude, parce qu’il est signe évocateur au cours cette péritonite appendiculaire iléo-cæcale (Tableau 9).
  • 11. 11 Tableau 9 : Comparaisons à l’autre série selon le trouble digestif Séries Trouble digestif : Absence du transit intestinal (pourcentage) Notre étude 94,88 Camara B [6] 35 Le diagnostic de péritonite est avant tout clinique. La contracture abdominale est le signe physique majeur, si l’examen est précoce, elle peut être se limitée à une simple défense généralisée qui a la même signification sémiologique. L’immobilité de l’abdomen traduit l’attaque péritonéale c’est un symptôme fréquemment rencontré. Ces trois signes pariétaux ont été les arguments cliniques pour différencier la perforation appendiculaire et l’appendicite ; la douleur dans le Douglas présente un intérêt diagnostique dans le syndrome péritonéal, témoigne l’irritation péritonéale ; il est lié au stade d’évolution de la maladie [6]. Une douleur abdominale spontanée est le symptôme essentiel, elle révèle une douleur provoquée siégeant de manière diffuse dans la fosse iliaque droite (FID) et rarement de manière localisée au point de Mac Burney [2, 7]. La douleur abdominale aiguë prédominante à la fosse iliaque droite (sa douleur abdominale aiguë spécifique) dans cette péritonite de notre série (93,59 %) est plus présente que ses études (variante de 18,70 à 93,59 %) : Elle est caractérisée à la fosse iliaque droite au début, mais la forme atypique est l’rencontrée possiblement aux autres localisations abdominales (Tableau 10). Tableau 10 : Comparaisons aux autres séries selon la douleur abdominale spécifique Séries Douleur abdominale aiguë spécifique (FID) Notre étude 93,59 % Camara B [6] 48,20 % Hibib E et al [22] 18,70 % La défense abdomino-pelvienne en contracture musculaire de la paroi est généralisée prédominant à la fosse iliaque droite (parfois aspects de ventre de bois). Dans cette péritonite (Tableau 11), le taux de la défense généralisée pariétale abdominale de notre étude est le plus haut (94,88 %) les autres séries (variant de 8,10 à 94,88 %), parce que nos patients sont admis en forme grave (septique) avec l’inflammation péritonéale importante (réaction péritonéo- musculaire : Cri de péritoine inflammatoire).
  • 12. 12 Tableau 11 : Comparaisons les autres séries selon la défense abdomino-pelvienne Séries Défense abdomino-pelvienne (effectif) Camara B [6] 89,10 % Hibib E et al [22] 8,10 % Notre étude 94,88 % Les touchers pelviens qui doivent être réalisés systématiquement peuvent réveiller une douleur latéro-rectale ou vaginale droite en cas de cette péritonite [7]. Le toucher rectal (TR) provoque une douleur en haut et à droite. Méconnaître le diagnostic exposerait à la formation d’un abcès dans le cul-de-sac de Douglas, perçu, au toucher rectal sous la forme d’une tuméfaction douloureuse, refoulant la partie antérieure du rectum [21]. La douleur provoquée au TR en cas de cette péritonite de notre série est plus fréquente que son étude, elle est provoquée de formes retardée qui est réactionnelle d’irritation péritonéale prédominante à droite de localisation appendiculaire importante (Tableau 12). Tableau 12 : Comparaisons à l’autre série selon la douleur provoquée au toucher rectal Séries Douleur au TR Notre étude 22,48 % Camara B [6] 27 % Dans notre service, on n’a pas l’usage de la cœlioscopie et elle a moins de matériel, mais nous faisons la surveillance clinique et échographique parfois tomodensitométrie. La détermination du groupe du sang avec le Rhésus et la recherche des anticorps irréguliers sont fondamentales en vue d’une transfusion sanguine avec la prudence à l’hypothermie [4]. Notre étude remarque que le groupe O Rhésus positif est le plus fréquent de 31 patients soit 39,76 % (31/78 cas, auprès de moitié de total), c’est-à-dire ce groupe d’un déficit de la fonction des lymphocytes T suppresseurs par son association aux antigènes du complexe majeur d’histocompatibilité de l’Human Leukocytes Antigen pour les donneurs universels qui favorise les infections opportunistes et la péritonite appendiculaire (dit Sin S). Les perturbations de l’hémostase, classées en coagulopathies de dilution, de consommation et de lyse sont fréquentes chez la péritonite généralisée aiguë appendiculaire [2, 4]. L’hémoglobine et l’hématocrite sont en urgent de mauvais reflets d’un choc septique. Le taux de plaquette
  • 13. 13 n’est pas à lui seul un bon reflet de l’importance du risque de saignements diffus en chirurgie [4]. Cet examen a souvent d’application chez nous. La réalisation est simple le comptage des globules rouges et des globules blanches impose que le laboratoire fonctionne à tout moment en particulier la nuit, les jours fériés..., quand la péritonite généralisée aiguë appendiculaire est hospitalisé et ce n’est guère parfois réalisable. L’hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile en cas de péritonite généralisée aiguë appendiculaire de notre série (96,16 %) est la plus l’autre étude (Camara B [6] de 30 %). Cette péritonite aiguë est donc associée à l’infection bactérienne de gros intestinale septique et au sepsis secondaire, parce que l’appendice ilio-cæcal est un petit segment du côlon initial (Tableau 13). Tableau 13 : Comparaisons aux autres séries selon l’hyperleucocytose Séries Hyperleucocytose Notre étude 96,16 % Camara B [6] 30 % L’augmentation de la Protéine C-Réactive (CRP >50 U/l) et les cytokines notamment a été évoquée comme étant spécifique à la perforation appendiculaire contre l’appendicite non perforée [6]. Pour l’appendicite de péritonite généralisée aiguë, les signes négatifs de bêta human chorionic gonadotrophine (ß-hCG). Le dosage de ß-hCG est demandé systématique chez la femme en âge de procréer [11]. Le bilan de ß-hCG n’a été demandé rien de notre étude, on dépend le clinico-paraclinique surtout l’échographie abdomino-pelvienne systématique. L’examen des urines ne détecte en général aucune anomalie, sauf en cas d’appendicite rétro-cæcale de cette péritonite ou la présence de leucocytes et d’hématies peut être constatée [8]. La bactériologie urinaire est demandée systématique pour dépister une infection urinaire associée [11]. La bactériologie urinaire n’a été demandée plus de notre étude, parce qu’il n’a pas associé de signes urinaires chez les nôtre. L’abdomen sans préparation peut montrer des signes en rapport avec la péritonite et ou des signes orientant vers l’étiologie, elle ne demande pas systématique. Le pneumopéritoine n’a pas été retrouvé de tous les cas, son absence dans la perforation appendiculaire apparaît comme un signe distinctif très important [6]. La radiologie standard tant abdominale que thoracique est assez souvent pratiquée (74 fois et 12 fois dans notre étude). De réalisation rapide et pas de contre- indication, mais elle est pratiquée du fait de sa visualisation précise de la nature des lésions thoraco-abdominales (croissants gazeux sous diaphragmatique uni ou bilatéral : Signes indirects) [3]. La sensibilité de l’abdomen sans préparation (ASP) est faible. Cette sensibilité
  • 14. 14 permet le diagnostic de perforation d’organes creux dans moins de 50 % des cas. Une recherche négative d’épanchement gazeux ne témoigne pas d’une absence de perforation d’appendice. Ces clichés permettent également la constatation de signes indirects d’épanchement intra-péritonéal (grisaille diffuse, espacement inter-anse, les limites floues du psoas etc.). Le pneumopéritoine se traduit radiologiquement par la présence d’un croissant gazeux inter hépato-diaphragmatique qui atteste seulement la perforation d’un viscère creux intra-abdominal. On a enregistré 6,25 % de niveaux hydro-aériques. Ils constituent l’expression radiologique de la présence de l’iléus paralytique ou de l’occlusion fonctionnelle compliquant toute péritonite évolutive. L’abdomen sans préparation a objectivé la présence de corps étrangers qui ont été à l’origine de la perforation dans 2,34 %. L’examen radiologique sans préparation voit même un pneumopéritoine discret qui peut être le fait de la perforation franche de l’appendice. Certains auteurs n’ont pas hésité à faire un lavement baryté lors des cas douteux, la réplétion de la lumière appendiculaire perforée mais ce n’est pas sans inconvénient, et même sans risques [8]. L’abdomen sans préparation est la visualisation d’une stercolithe (résidu de selles compact et radio opaque) appendiculaire en fosse iliaque droite, d’une anse sentinelle [5]. Quant à l’échographie abdomino-pelvienne (EAP), elle est plus fréquemment pratiquée (78 fois dans notre étude). Elle peut affirmer le diagnostic presque à coup sûr d’un épanchement péritonéal. Malheureusement, elle ne donne pas un tableau clair de la perforation appendiculaire malgré sa possibilité de répétition d’examen et de suivi, surtout en cas de ballonnement abdominal gazeux quel l’ultrason n’est pas performant. La différence de résultat serait liée à la nature de l’échographie qui est opérateur dépendant [5, 9]. La tomodensitométrie ou la scannographie abdomino-pelvienne SAP) n’est pas encore en usage courant dans notre service et le plus souvent elle est récente à notre disposition. Malgré les inconvénients qui découlent du côté technique, elle fournirait essentiellement une information supplémentaire sur la structure rétro-péritonéale, pelvienne pour aider à la prise de décision. En actuel, le scanner est la méthode d’imagerie de choix pour l’exploration de l’abdomen en urgence. Elle est fiable dans l’analyse de lésion appendiculaire et dans l’évaluation de l’épanchement péritonéal. Parmi les signes tomodensitométriques évocateurs d’une lésion appendiculaire, on peut citer : Un épaississement de la paroi d’appendice et une quantité d’épanchement péritonéal. Elle a été réalisée et a objectivé un pneumopéritoine [3]. Ce taux faible de réalisation pour notre série s’explique par la non disponibilité et l’inaccessibilité de cet examen par rapport à la faible consommation. La tomodensitométrie est l’examen de référence, le plus sensible et le plus spécifique. Effectuée avec et sans injection de produit de contraste et opacification digestive, et coupes fines de 3mm. Elle élimine les diagnostics différentiels et porte le diagnostic de cette péritonite [2]. Elle a permis
  • 15. 15 d’objectiver des signes tomodensitométriques spécifiques dans la perforation appendiculaire qui ont fait une étude comparative entre la perforation et la non perforation appendiculaire. Ces signes ont été l’air extraluminal, l’inflammation périappendiculaire modérée à grave [6]. L’autre investigation plus ou moins sophistiquée telle que l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), semblent pour le moment dispensables étant donné l’état actuel de notre besoin et le niveau technique de notre équipe. Le bénéfice de l’IRM par rapport à l’examen tomodensitométrique est faible, elle est l’examen de seconde intention en cas de doute concernant de lésion appendiculaire et cet examen ne fait pas partie de l’arsenal conventionnel utilisé en urgence devant une lésion appendiculaire [4]. Et pourquoi pas la scintigraphie à l’indium 111 ou à la rigueur au technétium 99 ? Après injection de leucocytes marqués, les scintigrammes sont pratiqués à trois heures, cinq heures, 18 heures, voire 24 heures si les images sont douteuses, ce qui en dit long sur la rémanence radiante. On peut ainsi mettre en évidence des foyers inflammatoires de la fosse iliaque droite. Le taux de faux négatif serait de l’ordre de 5 %. Une antibiothérapie préventive diminue la sensibilité du test et implique systématiquement un examen à la 24ème heure (Navarro et Weber, 1989). Il faut bien entendu un cyclotron pour fournir les isotopes radio-actifs [4]. Mais la scintigraphie n’est pas disponible au Cambodge, parce qu’il manque plus hautement les ressources de matériels et humaines. Notre étude (100 %) est fréquemment demandée par l’EAP (8,70 % de Camara B [6]), mais sa série n’est pas demandée d’SAP (14,10 % de notre demande). Pour l’abdomen sans préparation, notre série (94,88 %) est plus demandée que son travail (5,10 %). Parce que notre pratique est dépendante le plateau technique et la situation socio-économique (certaine différence serait liée à la nature de l’échographie qui est operateur dépendant. Ce taux faible de réalisation chez nos patients s’explique par la tomodensitométrie non disponibilité et l’inaccessibilité de cet examen par rapport au faible revenu de la population. L’ASP a objectivé la présence de signes indirects). Notre série est pratiquée la laparotomie exploratrice (Tableau 14). En outre, son étude est seulement basée sur les signes cliniques et un peu de confirmer par les imageries (EAP et ASP). Tableau 14 : Comparaison à l’autre série selon l’imagerie Séries EAP SAP ASP Notre étude 100 % 14,10 % 94,88 % Camara B [6] 8,70 % 5,10 %
  • 16. 16 La possibilité des patients et de l’hôpital est les arguments en faveur d’une bonne conduite thérapeutique devant tous les cas de cette péritonite pour préparer les malades et les soins d’infirmiers pour diminuer le taux de complications per et postopératoires. Mais la gravité de la maladie se varie aux différents les morbidités et mortalités. Le bilan préopératoire n’a rien de particulier. Pour notre série, le délai entre le début de la maladie et l’opération était variable, de moins 14 à moins de 72 heures, parce ces lésions sont parfois douteuses où manquent ces signes, nous estimons qu’une surveillance systématique en milieu chirurgical. Un surcroît significatif de mortalité a été rapporté pour les retards d’intervention au-delà des huitièmes heures. Pour notre étude, on a seulement pratiqué la laparotomie en notre situation. La chirurgie ouverte (laparotomie) des péritonites reste de nos jours très importants dans le règlement de ces lésions au Cambodge, malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant l’endoscope (actualité, on fait de tendance d’une appendicectomie laparoscopique en un monotrocart) qui est provoqué les oppressions fortes de cavité thoraco-abdominale (ballonnement abdominal important, dit Sin S) par les pneumopéritoines surajoutés. L’appendicectomie et la ligature avec enfouissement chez 11 patients (14,10 %). L’enfouissement immédiat fait seulement pratiquer en cas de moignon appendiculaire difficile de sécurité de fistule secondaire (pour détruire la fistule ou le lâchage du moignon appendiculaire). Ce manœuvre de l’enfouissement du moignon appendiculaire est parfois le geste pour faire renforcer la lésion appendiculaire sectionnée [2]. Pour notre étude, la chirurgie conventionnelle ou chirurgie de laparotomie (CL) ou habituelle (100 %) est la plus fréquente que les deux dernières séries [6, 19], mais comme celle de Camara B [6] (le variant de laparotomie est entre 0 à 100 %). Parce que cette péritonite généralisée de notre série est grave, vue tardivement et au très instable hémodynamique au malade. C’est-à-dire parmi les plusieurs techniques, la laparotomie a été l’acte chirurgical la plus pratique dans notre étude, ce sont fonctions de l’état général du patient, des constatations peropératoires et du manque de la ressource de matériels et humaines. Mais dans l’étude de Perez N, et al. [18], elle préfère la chirurgie cœlioscopique (CC), malgré celle-ci est la chirurgie cœlioscopique convertie en chirurgie de laparotomie (CCCL) (Tableau 15).
  • 17. 17 Tableau 15 : Comparaison aux autres séries selon les modes opératoires Séries CL CC CCCL Perez N, et al. [18] 87,10 % 12,90 % Bouillot TL, et al. [19] 14 % 86 % Camara B [6] 100 % Notre étude 100 % Au point de vu de méthodes et d’indications thérapeutiques, pour le traitement de laparotomie large et explorée pour la lésion appendiculaire, le lavage suffisant peut s’opposer l’évolution de lésions en freinant l’infection et l’inflammation péritonéales (brûlure de 50 % de la superficie corporelle comparable) [3] ; mais l’effet de ce traitement ne permet pas d’éliminer une lésion appendiculaire ectopique [2, 4] ; la régression de cette lésion qui doit être le drainage de la cavité abdominale de cinq drains adaptés (lames ondulées avec sacs de colostomie ou capillaire type de Mikulicz) pour la péritonite généralisée (deux drains, en place en regard du moignon appendiculaire (bas appendiculaire) et sous hépatosplénique, deux drains aux gouttières coliques bilatérales et un drain au cul-de-sac de Douglas). La fermeture pariétale est pratiquée les sutures des plans totaux en points séparés éloignés sans serrer (sans tension) pour décompresser dans la cavité abdominale (ventre souple, sans ballonnement, sans éviscération), dit Sin S. En pratique, la fermeture musculaire est parfois difficile, voire impossible par une rétraction importante des muscles de la paroi abdominale, de plus, une fois tout épanchement évacué, il persiste souvent un certain degré d’hyperpression abdominale lié à l’œdème intestinal, à la brûlure de péritoine et/ou à l’hématome rétropéritonéal. Notre étude préférait pratiquer les trois drains (93,59 %) et les cinq drains (6,41 %) dans cette péritonite au contraire de Camara B [6] pour deux drains pour 73 %, un drain (21,20 %) et trois (5,80 %). Parce que notre série est plus standardisée que Camara B [6], cette péritonite putride (avec syndrome toxique par gangrène appendiculaire) doit être le lavage avec le sérum physiologique au moins de neuf litres, et c’est mieux, on fait de cinq drains (local, parties déclives et coins étroits) et de type de drain adapté moins traumatique des viscères et de paroi abdominale. Mais son étude pratique seulement un drain au cul-de-sac de Douglas et le lavage avec ce sérum de 2,5 à 3 litres (Tableau 16).
  • 18. 18 Tableau 16 : Comparaison à l’autre série selon le nombre de drain Séries Notre étude Camara B [6] Un drain 21,20% Deux drains 73% Trois drains 93,59% 5,80% Quatre drains Cinq drains 6,41% La péritonite diffuse d’origine appendiculaire représente une des meilleures indications du traitement laparoscopique grâce à un lavage complet de la cavité abdominale. L’épiplooplastie de cette lésion n’a pas été systématique puisqu’elle n’a pas été dans tous les cas de lésion appendiculaire. L’épiplooplastie a été réservée aux lésions appendiculaires de grande taille ou à berge friables, c’est-à-dire dans les cas où la section paraissait difficile. L’épiplooplastie a été le plus souvent encollée ou colmatée, très rarement utilisée comme un plug (surtout à l’orifice du cæcum ?) par abord combiné laparoscopique et endoscopique. Précédée d’une antibiothérapie lors de l’induction anesthésique (ou peropératoire). En l’absence d’allergie, Céfoxitine® ou Céfotétan® [3, 7, 15]. Si allergie, association métronidazole et aminosides. Cette dose unique est suffisante en cas d’appendicite non compliquée. Ce qu’elle est l’exclusion de notre étude. Cette durée de notre étude (108 minutes) est entre les autres séries (variant de 103 à 158 minute), ce procédé est la laparotomie conventionnelle étant la voie d’abord large de facile en pratique d’une part et d’autre part, la chirurgie cœlioscopique est limité dans certains cas particuliers (siège de lésion appendiculaire, quantité avec type d’épanchement péritonéal, état général grave de patient) et parfois avec assistance manuelle (ou versus par la laparotomie) (Tableau 17). Tableau 17 : Comparaison aux autres séries selon la durée opératoire moyenne Séries Durée opératoire moyenne Perez N, et al. [18] 158 minutes Bouillot TL, et al. [19] 103 minutes Notre étude 108 minutes
  • 19. 19 De l’ombilic, au fond du Douglas, d’une épine iliaque à l’autre, l’appendice peut être partout. Les variations de position de l’appendice peuvent être soit secondaires à une migration anormale du cæcum lors de la rotation embryologique, soit indépendantes de la position du cæcum. La fosse iliaque droite a été le principal siège de l’appendice dans toutes les séries. La position mésocœliaque n’est pas signalée par plusieurs auteurs, cette position était responsable de formes occlusives [5, 6]. Notre série présente que la localisation de l’appendice lésionnel et du cæcum dans la fosse iliaque droite et sous hépatique est la plus fréquente son étude, mais la diverse position est contraire à celle-ci (Tableau 18), parce que ces positions ectopiques sont peu rencontrées dans la cavité abdomino-pelvienne, le diagnostic est souvent donc l’erreur qui provoque cette péritonite. Parfois la localisation classique (fosse iliaque droite) est possible d’orienter vers la cause appendiculaire dans cette péritonite (points d’exquis et de douleur au début de l’appendicite aiguë). Tableau 18 : Positions normale et anormale de l’appendice et du cæcum par rapport à la cavité abdomino-pelvienne en peropératoires Séries Sous hépatique Fosse iliaque droite Pelvienne droite Camara B [6] 93,40 % 6,60 % Notre étude 1,28 % 97,44 % 1,28 % Notre étude est peu fréquente que la série de Camara B [6] en cas de chiffre pour l’appendice normal avec cæcum, parce que cette position est la plus normale et les autres localisations appendiculaires ectopiques sont présentées en peropératoires aux contraires, les positions anomales provoquent l’erreur de diagnostic qui est observé dans sa complication de cette péritonite et est impossible ou difficile de chirurgie cœlioscopique (Tableau 19). Tableau 19 : Positions normale et anormale de l’appendice par rapport au cæcum en peropératoires Séries Normale Rétro-cæcale Rétro-cæcale sous séreuse Mésocœliaque Camara B [6] 93,60 % 10 % 7,40 % Notre étude 74,37 % 16,66 % 8,97 % Les aspects macroscopiques et les dimensions de ces lésions appendiculaires perforées peropératoires sont réalisées dans notre étude : Le calibre de cette lésion étant majorité de 5 à
  • 20. 20 10 mm chez 82,06 %, dans ce cas, il provoquait les pneumopéritoines importants de croissant gazeux parfois bilatéral, puis en punctiforme de 17,94 % étant peu de brusque pour contaminer d’infection de péritoine, mais le contenu d’appendice est septique comme le milieu du côlon (partie du cæcum). Les lésions des perforations au sommet et au bas appendiculaires de notre étude sont moins fréquente que la série de Camara B [6], mais un autre type de lésion est contraire. C’était-à-dire il risque de se rompre secondairement par la sphacélisation appendiculaire d’une part et les autres parts, la compression endoluminale et le nécrose de de paroi appendiculaires avec l’infections coïncidentes des germes du gros intestin (Tableau 20). Tableau 20 : Comparaison à l’autre série selon les caractères des types lésionnels appendiculaires Séries Au sommet (queue) Au corps Au bas Notre étude 85,91 % 11,53 % 2,56 % Camara B [6] 90 % 6,60 % 3,40 % Notre série était découverte le stade caractéristique et l’aspect endoluminal de l’appendice lésionnel peropératoire : L’appendicite phlegmoneuse (25,64 %), l’appendicite gangréneuse (74,36 %), l’appendicite obstructive de 71,80 % et l’appendicite non obstructive de 28,20 %. En outre les autres études n’ont pas démontré de ces résultats. Parce que, ces causes sont surajoutées dans cette péritonite. Enfin notre étude, on demandait les pièces opératoires à l’examen de l’anatomo-pathologie postopératoire de 6,41 %. Ses résultats sont donc seulement réalisés les formes lésionnelles : Les appendicites phlegmoneuse de 1,28 % et gangréneuse de 5,12 %. Mais les autres séries n’ont pas présenté de ces résultats. Dans notre étude, l’examen de l’anatomo-pathologique postopératoire est négligé, on avait seulement remarqué les résultats de 1,37 % des trois formes lésionnelle. L’appendicite phlegmoneuse est la plus fréquente, après les formes catarrhale et gangréneuse, parce que le diagnostic de cette lésion est peu retardé chez nous. Sur les résultats de ces prélèvements, notre étude est pratiqué moins fréquente que sa série, on note les mêmes germes d’Escherichia coli (variante 3,84 à 16,78 %), mais il présente les plusieurs germes compliqués qui diffèrent de notre série (Tableau 21). Cette péritonite dans sa série est donc la plus grave notre étude.
  • 21. 21 Tableau 21 : Comparaison à l’autre série selon le résultat des germes Séries Notre étude (effectif de 6,41 %) Camara B [6] (effectif de 22,62 %) Escherichia coli 3,84 % 16,78 % Autres germes 2,57 % 5,84 % Sans prélèvement 93,59 % 77,38 % Les résultats des antibiogrammes dans sa série présentent les plusieurs sensibilités aux antibiotiques qui diffèrent de notre étude, sauf deux antibiotiques courants (Ceftriaxone® et Gentamicine® : Variantes de 3,84 à 16,78 % et de 1,28 à 4,55 %) qui sont les mêmes (Tableau 22). Nos médecins sont préférer l’antibiothérapie probabiliste (93,59 %) dans cette péritonite, mais sa série (77,38 %) est au contraire. En outre, notre résultat optimal est aussi satisfaisant que son étude pour lutte contre ces infections. Tableau 22 : Comparaison à l’autre série selon l’antibiothérapie Séries Notre étude (effectif de 6,41 %) Camara B [6] (effectif de 22,62 %) Ceftriaxone® 3,84 % 16,78 % Gentamicine® 1,28 % Environ 4,55 % Autres antibiotiques 1,29 % Environ 1,29 % Antibiothérapie probabiliste 93,59 % 77,38 % Nous avons observé dans notre collection, après opération : • En suite opératoire immédiate, il y a eu de décès chez trois patients (3,84 %), dus les chocs septique avec le coma, l’anurie et l’hyperleucytose sévère au premier jour postopératoires (insuffisance rénale aiguë irréversible). • Au période postopératoire tardive de cette péritonite, on avait observé les morbidités chez 19 patients soit 24,35 % : o Complications générale de sept patients (8,97 %) : L’insuffisance rénale aiguë réversible due déshydratation importante avec le trouble du rythme cardiaque modéré chez deux patients soit 2,56 %, l’anémie sévère persistait chez un patient
  • 22. 22 soit 1,28 %, le syndrome de l’occlusion intestinale transitoire dû l’hypokaliémie avec la bradycardie chez quatre patients soit 5,12 %, o Complications opératoires de 12 patients (15,38 %) : L’infection des plaies incisées chez dix patients soit 12,82 % (sept diabétiques soit 8,97 %), l’éventration au deuxième mois chez un patient soit 1,28 % au point faible de la ligne médiane abdominale et l’occlusion intestinale tardive sur brides chez un patient soit 1,28 % de quatrième mois. Le pronostic de cette péritonite reste grave, si la mortalité est inférieur à 10 %, elle est d’autant plus importante que le malade est âgé ; elle est supérieure à 40 % dans cette péritonite postopératoire. Il faut surtout retenir que la mort de l’opéré est toujours le fait de l’apparition d’une défaillance polyviscérale et/ou de la persistance de l’infection péritonéale, ceci souligne l’importance d’un traitement aussi précoce que radical [3]. La faiblesse du taux de mortalité dans les pays développés serait liée aux progrès beaucoup plus importants (cœliochirurgie) et à la précocité de la prise en charge des patients. La mortalité est liée au choc septique. Le premier inconvénient est la réalisation d’un pneumopéritoine par une aiguille d’insufflation, la distance entre la peau et l’aorte est de quelques centimètres, quels que soient les systèmes apparents de sécurité des constructeurs, ce geste peut aboutir à une plaie des gros vaisseaux, par contre, d’autres auteurs concluent à l’absence de diffusion des bactéries par le pneumopéritoine. Un deuxième inconvénient serait le peu de fiabilité des techniques d’hémostase en cœlioscopie [6]. En résumé, on a comparé aux autres travaux tels que : • Le tableau 23, il montrait que la mortalité pour cette chirurgie était variée de 0 à 10 pour cent. Notre étude (3,84 %) était entre les autres séries. Parce que notre série présentait assez haut taux provoquant de ses causes comme le retard diagnostique, les malades sont arrivés peu retard à l’hôpital, le délai de prise en charge de thérapeutique (supérieur à 24 heures) surtout le caractère septique des lésions et les défaillances multivicérales.
  • 23. 23 Tableau 23 : Comparaisons des taux de mortalité aux autres series Séries Mortalité Perez N, et al. [18] Nulle Bouillot TL, et al. [19] Nulle Camara B [6] 0,70 % Le Treut YP [3] 10 % Mathias J, et al. [5] 5 % Notre étude 3,84 % • L’étude dans le tableau 24 présentait la morbidité postopératoire de 7,70 à 32,25 %. Notre étude (24,35 %) était entre les autres séries, liant à ses tarés, aux sujets âgé et, aux basses ressources humaines, des matériels (cœlioscopie) et des plateaux techniques ; on a pratiqué l’antibiothérapie probabiliste périopératoire. Tableau 24 : Comparaisons des taux de morbidité aux autres series Séries Morbidité Perez N, et al. [18] 32,25 % Bouillot TL, et al. [19] 7,70 % Camara B [6] 21,90 % Habib E, et al. [22] 15,44 % Notre étude 24,35 % Pour évaluer le pronostic vital des patients de sa série [6], on a utilisé le score de Mannheim Peritonitis Index (MPI), il était en moyenne de 20. Le pronostic est réservé quand le MPI de supérieur à 26 dans 35,10 % de même possible que les patients décédés, il est bon quand le MPI d’inférieur à 26 chez 64,90 % de même possible que les patients survivants. Selon ce score de Mannheim, le pronostic de nos patients est plus réservé que sa série (pour décès de 0,70 %) et décès dans 3,84 %, mais il est bon au contraire (sa série de 99,30 % et notre étude de 96,16 %), parce que nos patients sont graves par les retards d’arrivée à l’hôpital, de diagnostics, de stratégie thérapeutique et les tares (Tableau 25).
  • 24. 24 Tableau 25 : Comparaison à l’autre série selon le score de Mannheim Séries Décès Survivance Camara B [6] MPI >26 (35,10 %) : 0,70 % MPI <26 (64,90 %) : 99,30 % Notre étude MPI >2 (629,48 %) : 3,84 % MPI <26 (70,52 %) : 96,16 % Ensuite, la sonde naso-gastrique est maintenue pendant trois à cinq jours postopératoire. L’alimentation peut être reprise dès son ablation, c’est mieux dans une semaine chez nous parce que on attendra la cicatrisation du moignon appendiculaire malgré le transit intestinal est tôt revenu en quelques jours (diète), aussi les drains locaux seront retirés de petit à petit et enlevés environ de trois à cinq jours selon la quantité et l’aspect de liquide de drainage. La durée d’hospitalisation des patients opérés varie de sept à vingt et un jours, et en moyenne 11 jours pour notre étude. Certains ont décrit l’appendicite bilharzienne en Afrique subsaharienne [6]. A l’examen microbiologique postopératoire du pus des plaies, du liquide drainé et du sang, on pratiquait seulement un peu de cas spécial (dix patients soit 12,82 % en absence de flores bactériennes) et moins fréquent que la série de Perez N, et al. [18], en outre son épreuve existait le résultat bactériologique en stérile (16,12 %), mais les autres études n’ont pas réalisé de ces résultats (Tableau 26). En générale, on utilisait l’antibiothérapie probabiliste périopératoire. Tableau 26 : Comparaison de résultat bactériologique en postopératoire à l’autre série Séries Effectif Résultat bactériologique Perez N, et al. [18] 16,12 % En absence de flores bactériennes Notre étude 12,82 % En stérile Elle est fonction du délai de consultation et des suites opératoires. La durée moyenne d’hospitalisation postopératoire dans notre série était assez longtemps. Cette élévation de la durée moyenne dans notre étude pourrait s’expliquer par le fait que la majorité de nos malades était référée des centres ruraux ou du moins ont été pris en charge dans d’autres structures sanitaires avant de nous être référés plus tard. L’état de certains patients exigeait un délai important de réanimation. Les avantages de l’abord mini-invasif ne sont maintenus qu’en cas de durée de séjour court y compris en réanimation, d’absence de conversion. Ce séjour de notre étude (11 jours) était plus longtemps que les autres séries (variante de 7,5 à 11 jours) (Tableau 27), notre coût hospitalisé était donc beaucoup de dépense en cas de lésion grave, en
  • 25. 25 outre les morbidités sont fréquentes (taux de complication, d’iléus et de fièvre postopératoire), c’est-à-dire la durée d’hospitalisation est directement fonction de la sévérité lésionnelle, de l’option thérapeutique et de la grande morbidité. Tableau 27 : Comparaison aux autres séries selon la durée moyenne de l’hospitalisation Séries Séjour moyen Perez N, et al. [18] Dix jours Bouillot TL, et al. [19] 7,5 jours Notre étude 11 jours Les séjours courts de l’ordre, ne majorent pas voire réduit la fréquence des complications postopératoires. Le coût moyen estimé par patient était plus élevé dans le groupe de laparoscopie ; ce surcoût s’abaissait avec l’utilisation de matériel réutilisable et il s’élevait en cas d’utilisation de matériel à usage unique. Les facteurs de coût en chirurgie sont multiples. La cœliochirurgie est caractérisée par l’utilisation de matériels consommables onéreux. Un des avantages potentiels est la durée d’hospitalisation courte. Son étude confirme le coût des procédures mini-invasives. D’autres facteurs de surcoût doivent être évalués, notamment le temps d’occupation de salle d’opération, les produits sanguins, le grand antibiotique et la courbe d’apprentissage. Le coût de la prise en charge a été estimé en moyenne à 86730 FCFA dans Camara B [6]. Cette somme est trois fois de supérieure au SMIC (sigle de salaire minimum interprofessionnel de croissance) de 28 750 FCFA au Mali. Pour notre étude, on totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient en coût moyen de 685 US. Mais ils sont efficaces à notre situation et concordante avec le niveau de vie des patients (Gross Domestic Product ou GDP de 1870 US en 2015 au Cambodge). En bilan, on est difficilement estimé la consommation hospitalière en moyenne entre eux, parce que la différence de valeur de ces deux argents n’est pas actuellement comparable (Tableau 28). Tableau 28 : Comparaison de consommation hospitalière en moyenne à l’autre série Séries Consommation hospitalière en moyenne Camara B [6] 86730 FCFA (SMIC de 28 750 FCFA au Mali) Notre étude 685 US (GDP de 1870 US en 2015 au Cambodge)
  • 26. 26 VI- CONCLUSION L’appendice est souvent l’inflammation. Ce, l’appendicite aiguë est provoquée la péritonite généralisée. Cette péritonite reste grave, bien que le pronostic soit amélioré grâce aux investigations paracliniques et procédés thérapeutiques récents. On fait souvent évoquer à tort une appendiculaire aiguë en faut négatif. Cette péritonite généralisée aiguë appendiculaire est l’apanage du sexe masculin, fréquent chez le jeune adulte (15-25 ans) et l’âge moyen de 24,37 ans. Elle demeure une complication grave de cette péritonite qui nécessite un diagnostic rapide et adéquat. En observant, dans tous les cas de notre étude, cette péritonite survient sur l’appendicite aiguë après plusieurs facteurs déclenchés (sujet âgé, tares, retard de diagnostic et de thérapeutique, et surveillance). Pour aider au diagnostic différentiel, un dosage de la bêta- hCG est systématique chez la femme en âge de procréer. Ce traitement chirurgical en urgence se procède après une préparation du malade, pour supprimer l’infection et l’inflammation péritonéales en antibiothérapie, toilette péritonéale et appendicectomie. La chirurgie ouverte de péritonites reste très importante dans le règlement de ces lésions au Cambodge comme ailleurs, malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant l’endoscope moderne. Le traitement par appendicectomie simples assure une gestion économique et une gestion du temps pour la structure sanitaire. Cet acte permet d’enlever le foyer et la source infectieux et toxiques. Le traitement médical périopératoire des antibiotiques essentiels vise à contrôler le syndrome infectieux. Il comprend essentiellement les antibiotiques, de préférence, ceux qui ont une action élective sur les germes intestinaux. Cette antibiothérapie a pour but essentiel de réduire l’incidence des abcès de paroi. Chez nous l’antibiothérapie probabiliste systématique (ou de couverture) périopératoire (pré, per et post-opératoires) de type de Céphalosporine de troisième génération doit débuter préconiser par la voie intraveineuse lente. Cette étude, microbiologiquement, on a fait un peu de ce manœuvre. L’examen histologique est insuffisamment encore de confirmation les diagnostics postopératoires chez nous et les autres littératures sont non plus. La morbidité d’intervention est assez nombreuse, car ce traitement chirurgical est lié aux malades âgés et tarés, mais la mortalité postopératoire est concernée à mauvais état général et à cette péritonite trop tardive dans notre étude qui est comparable aux données fournies par la littérature. La faible mortalité dans notre hôpital est due à une amélioration de la prise en charge initiale (diagnostic, réanimation initiale) et l’indication opératoire presque systématique (laparotomie). Malgré les suites postopératoires ne sont pas toujours simples telles que la reprise de quelques interventions pour l’occlusion intestinale sur brides et l’éventration, en passant la période lointaine, en adaptant la technique chirurgicale aux découvertes peropératoires, les complications ont été fréquentes. Une surveillance
  • 27. 27 s’impose devant toute péritonite généralisée appendiculaire, car si minime soit-il, peut entraîner une appendicite aiguë pouvant être fatale pour le malade. Pour rendez-vous (ou suivi global), les certains patients étaient guéris des péritonites généralisées d’appendicite aiguë, mais le nombre de cas était progressivement diminué par les malades indisciplinés. Tous les patients ne sont pas astreignants à la surveillance de longtemps avec ses médecins. Notre étude confirme le bon marché de ce procédé classique en utilisant le matériel ordinaire pendant le séjour hospitalier. Cependant, au Cambodge, deux facteurs influent directement sur l’état du patient et le pronostic immédiat : • Conditions de la prise en charge (rapidité et médicalisation du transport) quasi inexistantes. • Long délai entre l’arrivée à l’hôpital et l’intervention pour le patient reçu directement (sans transfert secondaire) et opéré. Il faut s’attendre, grâce à une évacuation plus rapide (SAMU et transport médicalisé) à ce que l’hôpital Preah Kossamak et les autres grands hôpitaux publics à Phnom Penh (Calmette, Amitié Khmer Russie, ...) reçoivent des cas plus graves : Les péritonites généralisées appendiculaires seront de plus en plus nombreux (cette capitale et les provinces de voisinage) posant des problèmes de prise en charge immédiate et secondaire avec une mortalité et une morbidité proches des grands centres de chirurgie et de réanimation en Europe ou aux Etats- Unis, d’un filet actuel. Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude. VII- REFERENCES 1. Leguerrier A. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.E.M. Abdomen. 2ème éd. Paris: Heures de France; 1994. p. 93-106. 2. Marrie A. Chirurgie de l’appendice iléo-cœcal [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à jour 1991 ; consulté 2018]. Disponible sur: www.emc-consulte.com. 3. Le Treut YP. Péritonites. In: Faniez PL, Houssin D, éditeurs. Chirurgie digestive et thoracique. Paris: Masson; Juillet 1991. p. 337-42.
  • 28. 28 4. Neidhart JH, Caillot JL, Dargent J. Une maladie d’actualité : l’appendicite aiguë. In: Mouiel J, éditeurs. Actualités digestives médico-chirurgicales. Douzième série. Paris: Masson; Février 1991. p. 195-203. 5. Mathias J, Bruot O, Ganne PA, Laurent V, Regent D. Appendicite [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à jour 2011 ; consulté 2018]. Disponible sur : www.emc- consulte.com. 6. Camara B. La péritonite par perforation appendiculaire. (Docteur en Médecine- Université de Bamako, Mali). 2008 [Thèse en ligne]. [consulté 05 Mar 2018]. Disponible sur : http://www.keneya.net/fmpos/theses/2008/med/pdf/08M80.pdf. 7. Chipponi J. Appendicites. In: Faniez PL, Houssin D, éditeurs. Chirurgie digestive et thoracique. Paris: Masson; Juillet 1991. p. 243-60. 8. Englebert JD. Appendicite. In: Lawrence W.Way, éditeur. Chirurgie : diagnostic et traitement. 7ème éd. Padoue, Italie: PICCIN; 1990. p. 604-11. 9. Marieb EN. Le système digestif. In: Lachaîne R, éditeur. Anatomie et physiologie humaines. 6ème éd. Paris: Pearson Education France; 2005. p. 905-64. 10. Ganong WF. La régulation de l’activité gastro-intestinale. In:Jobin M, éditeur. Physiologie médicale. 19ème éd. Québec; Canada: De Boeck Université; 2001. p. 459- 91. 11. Pouget-Baudry Y, Mucci S, Eyssartier E, Guesdon-Portes A, Lada P, Casa C, et al. The use of the Alvarado score in the management of right lower quadrant abdominal pain in the adult. J Visc Surg. 2010 Apr;147(2):e40-4. Epub 2010 Jun 11. 12. Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. ASA class is a reliable independent predictor of medical complications and mortality following surgery. Int J Surg. 2015 Jun;18:184-90. Epub 2015 Apr 30. 13. Pouliquen X. Laparoscopic appendectomy. J Chir (Paris). 2005 Jan-Feb;142(1):35-9. 14. Neidhardt JPH, Caillot JL. Anatomie chirurgicale de la paroi abdominale antéro- latérale, voies d’abord de la cavité abdominale, cœliotomies, laparotomies, abords combinés thoraco-abdominaux [en ligne]. Lyon: Elsevier SAS; [mise à jour 2004; consulté le 7 Jan 2015]. Disponible sur: http://www.em-consulte.com.
  • 29. 29 15. Vital Durand D, Le Jeune C. Antibiotiques et antibactériens à action systémique : céphalosporines de troisième génération. In: Dorosz, éditeur. Guide pratique des médicaments. 37ème éd. Paris: Maloine; 2018. p. 114-121. 16. Koppad SN, Vandakudri AB, Desai M, Kodliwadmath H. Analysis of Mannheim peritonitis index scoring in predicting outcome in patients with peritonitis secondary to hollow viscous perforation. International Surgery Journal. 2016 Dec 9;3(3):1116-20. 17. Begin G-F. Appendicectomie laparoscopie [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à jour 2006 ; consulté 2017]. Disponible sur: www.emc-consulte.com. 18. Perez N, Msika S, Bjezel E, Labat J, Flamant Y, Zeitounn G, et al. Approche laparoscopique de principe des péritonites appendiculaires localisées et généralisées : évaluation prospective de morbidité. Paris: Elsevier SAS; Ann. Chir. Novembre 2001; 126(8): 919. 19. Bouillot TL, Aouad K, Alamowitch B, Sellam P, Fourmestraux J, Javerliat I, et al. Traitement laparoscopique des péritonites appendiculaires chez l’adulte. Etude prospective de 78 patients. Lyon, France : éd. Asso. Fran. De Chirurgie (afc); Ann. Chir; 100è Congrès Française de Chirurgie; 2001;50(7): 699-700. 20. Dilaï MO. Les appendicites aiguës. Etude rétrospective. A propos de 562 cas. (Docteur en Médecine-Université Cadi Ayyad). 2009 [Thèse en ligne]. [consulté 2017]. Disponible sur: http://wd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2009/these05- 09.pdf. 21. Soprani A, Klouche M, Wind P, Catheline J-M, Benichou J. Les appendicitis cœlioscopiques sont-elles responsables d’un taux plus élevé d’abcès post-opératoires?. Paris: Elsevier SAS; Ann. Chir; Septembre 2005;130(8):531. 22. Habib E, Bechalany G, Mekkaoui, Bapiyina N, Brassier D, Elhajad A. Péritonite appendiculaire: cœlioscopie ou laparoscopie. Etude rétrospective de 123 patients. Paris: éd. Elsevier SAS; Ann. Chir; Septembre 2005;130(8):528. 23. Vattant D, Steinmetz J-Ph, Bilbault P, Duja C, Brigand C, Rohr S. Un chemin clinique pour les douleurs de la fosse iIliaque droite. In: Posters, Disney, éditeurs. Centre de conférence New York. Paris: 1er au 3 décembre 2010.