tuberculose osteoarticulaire tunisie

1. Article original
La tuberculose ostéoarticulaire en Tunisie : étude rétrospective de 180 cas
Bone and joint tuberculosis in Tunisia: a retrospective study of 180 cases
C. Ben Taarit *, S. Turki, H. Ben Maïz
Service de néphrologie et de médecine interne – unité de rhumatologie, hôpital Charles-Nicolle, Tunis 1006 BS, Tunisie
Reçu le 16 octobre 2001 ; accepté le 5 septembre 2002
Résumé
Objectifs. – Analyser les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de la tuberculose ostéoarticulaire en Tunisie.
Patients et méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective de 180 cas de tuberculose ostéarticulaire colligés entre 1970 et 2000. Le
diagnostic de tuberculose ostéoarticulaire est retenu après confirmation bactériologique et/ou histologique ou sur un faisceau d’arguments
cliniques, radiologiques et évolutifs.
Résultats. – Cent quatre-vingt cas ont été colligés dont 95 femmes et 85 hommes (sex-ratio : 0,89), d’âge moyen : 41 ans. Le délai moyen
du diagnostic a été de 13 mois. La notion de contage est notée dans 32 % des cas. Un facteur prédisposant est retrouvé dans 13,8 % des cas.
L’atteinte la plus fréquente a été rachidienne (61 %). Une atteinte multifocale a été notée dans 35 cas (19 %). La douleur a motivé la
consultation dans 80 % des cas. Le diagnostic a été retenu sur une preuve bactériologique et/ou histologique dans 50 % des cas. Le traitement
antibacillaire a permis la guérison dans tous les cas.
Conclusions. – Les résultats de notre étude sont similaires à ceux de la littérature. Cependant, on insiste sur l’existence de formes
mutilfocales graves. Les 2 terrains de prédisposition sont le sujet âgé et/ou l’immunodéprimé. La biopsie au trocart a permis une certitude
diagnostique dans 50 % des cas.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Objective. – The authors wanted to analyse the epidemiologic, diagnostic and therapeutic aspects of osteoarticular tuberculosis in Tunisia.
Methods. – This retrospective study was made on 180 cases collected between 1970 and 2000. The diagnosis of tuberculosis was made on
bacteriological or pathological confirmation or on clinical, radiological and outcome data.
Results. – Data from 180 patients (95 female, 85 male, mean age: 41 years) was collected between 1970 and 2000. The source of
contamination was identified in 32% of the cases. Diagnosis delay was 13 months. The spine was involved in 61% of cases. In 27%
osteoarticular tuberculosis was located in more than one site. Eighty percent of the patient consulted because of pain. The skin test for
tuberculosis was positive in 85% of the cases. Bacteriological and/or pathological diagnosis was made in 89 cases (50%). The antibiotic
treatment lead to recovery in all cases.
Conclusions. – Our results were similar to those of the literature. However, we observed in 20% of the cases, multiple severe foci of
osteoarticular tuberculosis. Two types of populations were especially susceptible: the elderly and/or immunodepressed. The final diagnosis
was confirmed in 50% of cases by bone biopsy.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
Mots clés : Tuberculose ostéoarticulaire ; Traitement antituberculeux
Keywords: Osteoarticular tuberculosis; Antituberculous treatment
* Auteur correspondant.
Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 210–214
www.elsevier.com/locate/medmal
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 3 9 9 - 0 7 7 X ( 0 3 ) 0 0 0 0 9 - X

2. 1. Introduction
La tuberculose ostéoarticulaire (TOA) représente 3 à 5 %
de l’ensemble des tuberculoses et environ 15 % des tubercu-
loses extrapulmonaires, venant après les tuberculoses urogé-
nitales, ganglionnaires et pleurales [1–3]. Si dans les pays
occidentaux, l’incidence de la tuberculose a régulièrement
diminué, il demeure toujours un problème de santé publique
dans les pays sous-développés et en voie de développement
[4]. Cependant, en France les données rapportées par le
service de rhumatologie de Lille semblent indiquer une re-
crudescence de la TOA au cours des années 1992 à 1994 [5].
Notre but a été de préciser les aspects épidémiologiques,
diagnostiques et thérapeutiques de la TOA en Tunisie. Nous
avons mené une étude rétrospective sur 180 cas de TOA.
2. Matériel et méthodes
Cette étude est rétrospective et concerne 180 cas de TOA,
colligés en 30 ans entre 1970 et 2000 dans un service de
néphrologie et de médecine interne (unité de rhumatologie) à
l’hôpital Charles-Nicolle de Tunis.
Le diagnostic de tuberculose a été retenu soit devant une
preuve bactériologique et/ou histologique, soit devant des
éléments de présomption (notion de contage, présence d’un
autre foyer tuberculeux concomitant, etc.).
Nous avons précisé pour chaque patient les antécédents,
les facteurs de risque, les signes cliniques, biologiques et
radiologiques, les éléments du diagnostic positif, ainsi que
les modalités thérapeutiques et évolutives.
3. Résultats
Cent quatre-vingt cas de TOA ont été colligés en 30 ans.
Les patients se répartissaient en 95 femmes et 85 hommes
(sex-ratio = 0,89) ; leur âge varie entre 16 et 82 ans avec une
moyenne de 41 ans. L’état de la vaccination n’a pu être
précisé avec certitude. La notion de contage tuberculeux a été
trouvée dans 32 % des cas. Dans les antécédents personnels,
une tuberculose pulmonaire et/ou urogénitale a été notée
dans 20 cas (11 %). Un facteur de risque a été trouvé chez
25 patients (13,8 %) (diabète : 13 cas, insuffisance rénale
chronique et/ou hémodialyse : 7 cas, polyarthrite rhuma-
toïde : 2 cas, lupus érythémateux systémique : 1 cas, alcoo-
lisme : 2 cas).
Le délai de consultation après l’apparition des signes
cliniques a été variable de 3 mois à 6 ans avec une moyenne
de 13 mois. La consultation a été motivée par la douleur
dominant le tableau dans 80 % des cas. La douleur a été
mécanique dans 60 cas et inflammatoire dans 120 cas.
L’examen physique a relevé l’existence d’une arthrite
dans 50 cas (27 %) et un abcès froid dans 20 cas (11 %).
L’état général a été altéré chez 80 patients (44 %). Une
fièvre modérée allant de 37,8° à 38,5° a été noté chez
55 patients (30 %) et une adénopathie satellite dans 40 cas
(27 %).
L’intradermoréaction à la tuberculine pratiquée 120 fois a
été positive dans 85 % des cas. La vitesse de sédimentation
augmentée dans 150 cas (83 %) a été supérieure à 100 mn à la
1re
heure dans 35 cas.
L’atteinte périphérique a été notée chez 70 patients
(38 %). Elle a intéressé le genou dans 30 cas, la hanche dans
18 cas, la sacro-iliaque dans 15 cas, le poignet dans 6 cas, la
cheville dans 3 cas et la sous-astragalienne dans 1 cas.
La tuberculose a été vertébrale dans 110 cas (62 %).
Il s’agissait d’une spondylodiscite dans 103 cas (94 %) :
75 lombaires (72,8 %), 25 dorsales (24,2 %) et 3 cervicales
(2,9 %). Une spondylite est notée dans 6 cas (5,4 %) :
4 lombaires et 2 dorsales. L’arc postérieur a été atteint dans
1 cas. Une atteinte neurologique est observée chez 10 pa-
tients ayant une spondylodiscite (9,7 %). Cette atteinte a été à
type d’un syndrome de la queue de cheval dans 4 cas, d’une
paraplégie spastique dans 4 cas et d’une lomboradiculalgie
dans 2 cas. Les caractéristiques des 180 cas de TOA sont
exposées au Tableau 1 en fonction de l’atteinte vertébrale
(62 %) ou extravertébrale (38 %).
La TOA multifocale a été observée chez 35 patients
(19 %) dont 12 (34 %) ont un des facteurs de risque cités
dessus. Le rachis lombaire a été touché 20 fois dans ces
atteintes multifocales (Tableau 2). Dans un cas on a observé
une association mal de Pott et mastite tuberculeuse.
Les radiographies standards ont montré des images de
spondylodiscite dans 99 cas. Dans les 4 cas restants, ces
Tableau 1
Caractéristiques de 180 cas de tuberculose ostéoarticulaire (TOA)
Features of the 180 bone and joint tuberculosis (BJT) cases
Tuberculose
vertébrale
Tuberculose
périphérique
Nombre de patients 110 70
Sex-ratio MIF 0,74 1,12
Âge moyen (extrêmes) (ans) 42 (16–82) 43 (17–90)
Antécédents de tuberculose 12 (10,9 %) 8 (11,4 %)
Facteurs de risque 16 (14,5 %) 9 (12,8 %)
TOA multifocale 20 (18 %) 15 (21 %)
IDR positive 85/110 (77 %) 35/70 (50 %)
VS augmentée 100 (90 %) 50 (71 %)
Positivité du BK 20 (18 %) 8 (11,4 %)
Prélèvement histologique positif 58 (52 %) 21 (30 %)
Tableau 2
Localisations tuberculeuses multifocales
Multifocal tuberculous sites
Nbre de patients Localisations tuberculeuses multifocales
5 Rachis lombaire – hanche – grand trochanter
7 Rachis lombaire – sacro-iliaque – hanche
3 Rachis lombaire – sacro-iliaque – pied
5 Rachis lombaire – poumon
4 Rachis dorsal – poumon
3 Genou – poumon
4 Genou – sacro-iliaque – ganglion
4 Sacro-iliaque – hanche – grand trochanter
35 Total
211
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3. images ont été vues à la tomodensitométrie (TDM) ou à
l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM).
Une TDM ou une IRM ont été pratiquées chez 30 patients.
Ils ont montré en plus de l’atteinte discovertébrale, un abcès
paravertébral dans 15 cas, un abcès de psoas dans 15 cas et un
abcès épidural dans 5 cas (Tableau 3). Une ponction biopsie
discovertébrale sous contrôle radiologique ou scanographi-
que a été pratiquée chez 59 patients. Elle a permis un dia-
gnostic histologique et/ou bactériologique dans 40 cas
(67 %). Au niveau des articulations périphériques, un pince-
ment articulaire isolé ou associé à des érosions sous chondra-
les a été noté dans 50 cas (71 %). Les radiographies ont été
normales dans 2 cas de tuberculose débutante d’un genou et
d’un poignet. Le diagnostic a été fait dans ces 2 cas sur des
arguments histologiques. La recherche du bacille de Koch
(BK) à l’examen direct a été positive dans 8 cas (liquide
articulaire d’un genou : 3 cas, liquide de ponction discover-
tébrale : 2 cas, ponction d’abcès : 3 cas).
Les cultures sur milieu spécial ont isolé le BK dans 20 cas.
L’isolement du BK a été fait dans 15 %.
L’examen histologique des prélèvements biopsiques a
confirmé le diagnostic dans 79 cas sur les 120 biopsies
pratiquées (58 ponctions biopsies discovertébrales, 20 biop-
sies synoviales et 1 ganglionnaire).
Dans les autres cas, le diagnostic de tuberculose a été
retenu sur des arguments de présomption.
L’antibiothérapie antibacillaire a associé la streptomy-
cine, l’isoniazide, la rifampicine et la pyrazinamide dans
142 cas ou au dexambatol dans les 38 cas restants. Ce
traitement a été entrepris pendant 2 mois relayé ensuite par
une bithérapie quotidienne pendant 12–18 mois par l’isonia-
zide et la rifampicine. La durée moyenne du traitement a été
de 14 mois.
Des effets indésirables ont été observés dans 15 cas (8 %)
(cytolyse hépatique : 5 cas, hyperuricémie : 8 cas, hypoacou-
sie : 2 cas).
Une corticothérapie générale associée a été indiquée chez
les patients ayant une spondylodiscite avec atteinte neurolo-
gique.
Le recours à la chirurgie n’a eu lieu que dans 10 cas avec
biopsie synoviale chirurgicale dans 6 cas (2 poignets, 2 pieds,
1 genou, 1 hanche) et la mise à plat d’un abcès dans 4 cas.
L’évolution a été jugée sur des éléments cliniques, biologi-
ques et radiologiques. La guérison a été confirmée devant
l’amélioration des signes fonctionnels et de l’état général, la
normalisation de la vitesse de sédimentation et l’apparition
tardive des signes de recalcification aux examens radiologi-
ques.
Tous les malades ont pu être considérés comme guéris.
Cependant des douleurs séquellaires de type mécanique ont
été observées. L’évolution est représentée au Tableau 4.
4. Discussion
La TOA, due en règle générale au mycobactérium tuber-
culosis, constitue une forme paucibacillaire de tuberculose,
faisant intervenir des BK à multiplication lente, liée à une
dissémination par voie principalement hématogène [6]. La
tuberculose demeure un problème de santé publique en Tuni-
sie, où son incidence est estimée à 27,07/100 000 habitants
en 1995 [7]. Elle est rare dans les pays développés en raison
de la généralisation de la vaccination par le BCG et surtout
l’amélioration du niveau socio-économique [5].
Il existe peu d’études épidémiologiques permettant de
calculer l’incidence de la TOA dans les pays développés. Son
incidence annuelle a été estimée à 0,5 p 100 000 au Canada
dans les années 1970–1974 [3] et à 0,4 p 100 000 au Dane-
mark dans les années 1980–1984. [8]
Dans les pays développés, la TOA touche surtout les sujets
âgés [8,9] avec augmentation de la prévalence des immi-
grants venant des pays à forte endémie tuberculeuse [9–11].
Dans la majorité des études, il n’y a pas de prédominance de
sexe [12], avec des variations selon les séries : 65 % de
femmes dans la série de Martini [13], 52 % d’hommes dans
celle de Moujtahid [14] et 52 % de femmes dans notre série.
Le Tableau 5 résume les caractéristiques générales de la TOA
dans certaines séries de littérature.
Le principal facteur favorisant est l’existence d’un antécé-
dent tuberculeux, présent chez 11 % de nos malades contre
environ 30 % des patients des séries à faible proportion
d’immigrants [3,8,15] et 14 % des patients immigrants [1].
La notion d’un contage tuberculeux, toujours difficile à re-
chercher a été présent dans 32 % de nos cas et dans 16 % des
cas de la série de Holsey et al. [9].
L’existence d’une immunosuppression est connue pour
favoriser la tuberculose. On l’a observé chez 13,8 % de nos
cas. Sa fréquence est rarement été précisée : 29 % dans une
petite série américaine [16] et 17 % dans une série française
de tuberculose vertébrale [5]. Dans la série de Pertuiset [1],
elle a été de 5 % chez les immigrants et de 15 % chez les
autochtones. Le rôle de l’infection par le VIH a été très faible
[1,5] par rapport à son rôle actuel dans la tuberculose. Si
Tableau 3
Localisation des abcès objectivée par la TDM et/ou l’IRM
Site of abscesses revealed by TDM and/or MRI
Localisations Nombre
Paravertébral 15
Psoas 15
Épidural 5
Tableau 4
Évolution de 180 cas de tuberculose ostéarticulaire (TOA)
Evolution of the 180 BJT cases
Tuberculoses
vertébrales
TOA périphériques
Nombre de patients 110 70
Guérison sans rechute 108/110 (98 %) 65/70 (92 %)
Rechute après traitement (%) 2 % 6 %
Décès % %
Échec % %
Séquelles douloureuses 60/110 (54 %) 40/70 (57 %)
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4. certains ont mentionné une augmentation de fréquence de la
tuberculose vertébrale chez les sujets infectés par VIH [4],
ceci n’est pas documenté. Si les localisations extrapulmonai-
res sont particulièrement fréquentes chez les sujets infectés
par le VIH, les localisations ostéoarticulaires ont semblé très
rares [17]. Chez des Noirs-Africains hospitalisés à Paris pour
une tuberculose, une atteinte ostéoarticulaire a été observée
chez 10 % des patients VIH (–) mais chez aucun des patients
VIH (+) [18]. La TOA représente 9–20 % des lésions tuber-
culeuses extrathoraciques [19,20] avec en tête la tuberculose
rachidienne ou mal de Pott [5,21] qui représente 38–53 % des
TOA selon les séries [21,22] et 61 % des atteintes squeletti-
ques dans notre série.
Les segments les plus touchés siègent entre D6–L4
[12,21]. Le rachis cervical est rarement touché : 4 à 15 %
selon les séries [5] et environ dans 3 % dans cette étude. Il
s’agit le plus souvent d’une spondylodiscite [5,21]. La spon-
dylite et l’atteinte de l’arc postérieur sont plus rares [5].
L’examen neurologique doit être systématique. La gravité de
la localisation rachidienne de la tuberculose réside dans le
risque de complications neurologiques. Elles sont fréquentes
et se voient dans 10–47 % des cas [5,19]. Nous avons observé
une atteinte neurologique chez 10 patients (9,6 %). Le pro-
nostic de ces atteintes neurologiques est généralement bon
aux dépens d’une décompression urgente [22]. Les abcès
froids doivent être recherchés systématiquement. Leur dé-
couverte est d’une grande valeur diagnostique. L’abcès para-
vertébral est fréquemment rencontré. Sa fréquence est esti-
mée entre 57 à 70 % des séries de la littérature [5,12].
L’atteinte ostéoarticulaire périphérique touche de préfé-
rence les membres inférieurs [12,23,24]. On l’a observé chez
70 patients (38 %). Les 2 articulations les plus touchées sont
le genou et la hanche. La TOA multifocale est observée du
19 % des cas de notre série contre 15 % dans la série de
Hugosson [23].
La tuberculose ostéarticulaire est chronique, insidieuse et
monoarticulaire. Le symptôme le plus fréquent est la douleur
qui a été le motif de consultation chez 80 % de nos malades.
Cette douleur est souvent accompagnée de fièvre et de sueur
nocturne. La notion de traumatisme antérieur sur l’articula-
tion est un facteur prédisposant [12,24]. En cas d’atteinte
rachidienne, les signes chroniques les plus fréquents sont les
rachialgies inexpliquées et une symptomatologie neurologi-
que déficitaire [25]. Il peut exister un rhumatisme tubercu-
leux (Poncet) réactionnel sans atteinte de l’articulation par le
mycobactérium tuberculosois [26].
Les radiographies standards peuvent être normales au
stade précoce. À un stade évolué et en l’absence de traite-
ment, il apparaît une destruction du cartilage et de l’os
sous-chrondral. Il en résulte une destruction de l’articulation
avec ankylose [25]. La scintigraphie, la tomodensitométrie et
l’IRM permettent régulièrement de confirmer le diagnostic
d’arthrite ou de spondylodiscite sans préjuger de l’agent
infectieux responsable. La scintigraphie au technétium a une
bonne sensibilité. Elle permet de rechercher d’autres locali-
sations [12,23]. Les scintigraphies au gallium ou aux leuco-
cytes marqués à l’indium seraient plus performants.
L’IRM [5] est l’examen de référence dans l’exploration
des infections ostéoarticulaires, surtout à la phase précoce.
L’IRM permet aussi de suivre l’efficacité du traitement [27].
Le diagnostic bactériologique repose sur la mise en évi-
dence du germe dans le foyer atteint soit par la ponction de
l’abcès ou la ponction–biopsie qui permet en plus de donner
une preuve histologique. Le BK peut être isolé dans les
crachats ou les urines. Un diagnostic bactériologique et/ou
histologique a été possible dans environ dans 50 % des cas de
notre série.
Le traitement de la TOA reste médical associant une tri ou
quadrithérapie antituberculeuse. Les médicaments les plus
utilisés sont la rifampicine, l’isoriazide, la pyrazinamide et le
dexambutol [24]. Ce traitement quadruple est prescrit pen-
dant 2 mois relayé par une bithérapie quotidienne par isonia-
zide et rifampicine.
La durée du traitement antituberculeux classiquement re-
commandé dans les TOA était de 18 mois [28].Actuellement,
la plupart des auteurs recommandent une durée minimale de
traitement de 12 mois [21,29,30].
Un traitement adjuvant est parfois nécessaire : l’immobi-
lisation plâtrée permet de diminuer les douleurs et de limiter
les séquelles.
Parfois, dans les formes avancées, un geste chirurgical est
nécessaire avec drainage du caséum et débridement. Lors du
mal de Pott, une souffrance neurologique est une indication
opératoire en raison de l’extension intracanalaire. La TOA,
qui était autre fois une maladie chirurgicale est devenue une
maladie dont la prise en charge est essentiellement médicale.
En conclusion, la TOA reste fréquente en Tunisie du fait
de l’endémicité de la tuberculose.
Tableau 5
Caractéristiques de la TOA dans certaines séries de la littérature
Features of BJT in previously reported series
Référence Pays Années Nombre de
patients
Sex-ratio M/F Âge moyen
(ans)
Formes
multifocales (%)
Tuberculose
vertébrale (%)
1 France 1980–1994 206 58/37* 20 50
10 Angleterre 1978–1979 198 1,78 – – 36
15 Écosse 1966–1975 129 1,03 – 4 33
8 Danemark 1980–1984 100 0,98 72/27* 0 26
3 Canada 1967–1976 99 1 48 6 35
5 France 1966–1995 82 1,48 53 8,5 100
Notre série Tunisie 1970–2000 180 0,89 41 19 61
* Âge moyen : autochtones/immigrants.
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5. Un diagnostic positif bactériologique et/ou histologique
est obtenu environ dans 50 % des cas. L’isolement du BK n’a
été fait que dans 15 % des cas. La biopsie au trocart d’un
foyer osseux est un geste simple qui permet souvent d’obte-
nir une certitude diagnostique. Il est donc de proposer ce
geste chaque fois que l’on suspecte une TOA, ce qui permet
d’éviter au maximum un traitement d’épreuve.
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