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BRULURES CAUSTIQUES
DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR
Dr A. DECLERCK
Hôpital Saint-Louis
Introduction
• Urgence potentiellement grave
• Prise en charge médicochirurgicale de
plusieurs mois :
- Lésions initiales
- Complications immédiates et secondaires
- reconstruction ultérieure
• Pronostic incertain
• Eau de Javel (oxydant)……....Estomac
• Ammoniaque ………………..Hémorragies et
lésions pulmonaires par voie aérienne
• Bases fortes (Destop)………..Œsophage
• Acides forts………………… Estomac
• Rubigine : acide faible, puissant chélateur du
calcium → hypo CA et troubles hémostase.
Caractéristiques des lésions selon le produit ingéré
________________________________
Prise en charge initiale
________________________________
• Avant hospitalisation :
- nature du produit, association médicamenteuse.
- pas de sonde ni de lavage gastrique, pas
d’« antidote ».
- laver les téguments atteints.
- asseoir le patient.
- transfert en milieu adapté.
Prise en charge initiale
(2)
________________________________
• PEC hospitalière :
- bilan pré-op large
- examen clinique : recherche perforation gastrique ou
oesophagienne, corriger état de choc ou détresse
respiratoire
- RP et ASP (coupoles)
- Urgence = endoscopie digestive sauf en cas de
perforation
Critères clinico-biologiques de Gravité :
________________________________
• Ingestion Massive : Acide - Base Fort (> 150 ml)
• Troubles de la Crase Sanguine
• Acidose
• Troubles Psychiques
• Péritonite
Evaluation des lésions digestives =
Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
Conditions de réalisation
 En USI
 3 heures < ingestion < 6 heures
 En présence du chirurgien
 Sans sédation
 Aspiration efficace
 Pas de rétro-vision
 Exploration non exhaustive si dangereuse
 Schéma détaillé des lésions
 A renouveler selon le contexte
Stade 1: Pétéchies - Erythème
Stade 2: Ulcérations
2a: linéaires ou rondes
2b: circulaires ou confluentes
Stade 3: Nécrose
3a: localisée (en îlots)
3b: étendue
Stade 4: Perforation
Classification endoscopique des lésions
Contractilité
Aspect congestif et hémorragique de l’oesophage
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann
Plages de nécrose oesophagienne
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann
Nécrose oesophagienne diffuse
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : JM Gornet
Nécrose gastrique partielle avec muqueuse
congestive, hémorragique
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann
Nécrose gastrique étendue
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : JM Gornet
Evolution des lésions caustiques
Cicatrisation sans séquelles
Diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage
Perforation, hémorragie secondaires (21 jours)
Sclérose cicatricielle (oesophage 3 mois, pharynx 6 mois)
Distinction œsophage - estomac
Risque de diffusion (œsophage)
Risque de sténose (œsophage)
Pouvoir de cicatrisation (estomac)
Attitude thérapeutique - Lésions oesophagiennes
Stade 1 Stade 2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b
Alimentation
immédiate
Jeun 8 j Jeun 21j
NPT
Oesophagectomie
± thoracotomie
en urgence
FOGD FOGD
Guérison
Sténose
TOGD
Jeun15 j
Dilatation
endoscopique
6ème
sem.
Bypass
chirurgical
3ème
mois
Guérison Echec
Fibroscopie
trachéo-
bronchiqueGuérison = 0
Guérison
Stade 1-2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b
Attitude thérapeutique - Lésions gastriques
Alimentation immédiate
Jeun 8 j
NPT
FOGD
Ulcérations
Nécrose
Jeun 15 j
FOGD
Sténose antrale
TOGD
Gastrectomie
partielle
3ème
mois
Laparotomie
exploratrice
en urgence
Jéjunostomie
Gastrectomie totale
Anastomose oeso-jéjunale
ou oesophagectomie
21 j
Eau de javel diluée
Examen : RAS
FOGD « quand même »
RAS – stade 1
Consultation Psychiatrique
Observation 24 heures
Observation 1
Présentation
Drame - Agitation
Asphyxie
Produit concentré
Eau de Javel, Destop, Acide chlorhydrique
Examen
Etat de choc, brûlures de l’oropharynx
Dyspnée, contracture abdominale
FOGD
Nécrose oeso-gastrique diffuse
Observation 2
Oeso-gastrectomie en urgence
Evaluation des lésions ORL
• Lésions ORL chez 40 % des patients
• Clinique = troubles déglutition, dysphonie,
dyspnée laryngée.
• Fibroscopie ORL lors de l’intubation, ou en
post-opératoire si malade déjà intubé (pas
d’extubation sans examen ORL).
• Sanction = trachéotomie si brûlures
importantes.
Evaluation des lésions
trachéobronchiques
• Atteinte par fausse route ou produit volatil
• Si chirurgie prévue : réalisation impérative d’une
fibroscopie trachéobronchique en pré-op.
• L’atteinte respiratoire conditionne le pronostic
immédiat.
• 2 types lésions :
- inhalation (lésions diffuses surtout droites)
- diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure
de la trachée, carène, BSG)
• Si atteinte respiratoire = Contre-indication au
stripping.
Oesophagectomie sans thoracotomie par stripping
Stripping de
l’œsophage
Nécrose oeso-gastrique totale
Brûlure trachéo-bronchique par contiguïté
Patch pulmonaire
Nécrose étagée du grêle
Exérèses élargies aux organes de voisinage
• Conséquence d’ingestions massives de produits concentrés ou
d’un retard dans la prise ne charge thérapeutique
• L’extension de l’exérèse au duodéno-pancréas ne
s’accompagne pas d’une mortalité prohibitive
• Les limites raisonnables de l’exérèse sont les nécroses
intestinales massives
• L’extension secondaire de la brûlure après l’exérèse initiale est
fréquente
• Les exérèse coliques étendues compromettent la
reconstruction œsophagienne
Particularités anesthésiques
• Difficulté principale = abord trachéal
- potentiellement difficile
- estomac plein
• Monitorage standard
• Saignement modeste car hémostase spontanée par
nécrose
• Si diffusion +++ du caustique = grandes pertes
liquidiennes du type « péritonite »
• Antibioprophylaxie = C2G
• Si KTC = à Droite
• Analgésie post-op = PCA difficile car terrain psy +++
Complications post-opératoires
• Respiratoires
= atélectasies, pneumopathies infectieuses,
épanchements pleuraux aériens ou liquidiens
• Infectieuses
= péritonite (fuite des sutures ou continuation du
processus caustique), SIRS fréquent, pneumopathie,
médiastinite
• Nutritionnelles
= nutrition par jéjunostomie, dénutrition fréquente lors
de la reconstruction.
• 216 patients référés / 81 opérés (37,5%)
– 52 résections (24% / 64%)
• 45 œso-gastrectomies (20% / 86%)
• 5 œso-gastrectomies élargies (2% / 9%)
• 2 oeso-gastrectomies avec thoracotomie (1% / 4%)
– 24 Jéjunostomies (11% / 30%)
– 5 résections non réalisées (2% / 6%)
Population 1996 - 2001
Sténose ulcérée de l’oesophage
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann
Sténoses caustiques oesophagienne et antrale
Reconstruction œsophagienne
Délai post-ingestion : 3 à 6 mois
Bilan psychiatrique
Examen ORL
Coloscopie totale si âge > 65 ans
Particularités de la préparation colique
Oesophagoplastie
• Interposition rétrosternale d’estomac ou d’un
greffon le plus souvent iléocolique droit
(transplant isopéristaltique)
• La valvule de Bauhin limite le reflux
• Tunnellisation rétrosternale à la main
• Anastomose colojéjunale ou cologastrique,
anastomose iléotransverse, jéjunostomie.
Technique anesthésique
• Terrain +++ (dénutrition)
• Chirurgie digestive lourde standard
• Monitorage invasif de la PA car compression
des cavités cardiaques lors de la tunnellisation
de la plastie
• Analgésie post-opératoire +++
• Aspiration de la plastie
• Complications respiratoires +++
Iléo-colopastie droite rétrosternale
1
4
3
1
5
2
TECHNIQUE OPERATOIRE
TECHNIQUE OPERATOIRE
TECHNIQUE OPERATOIRE
TECHNIQUE OPERATOIRE
TECHNIQUE OPERATOIRE
TECHNIQUE OPERATOIRE
Oesopharyngoplastie par transplant colique
droit
Le colon reconstitue la paroi pharyngée postérieure, la région
rétrocricoïdienne et un sinus piriforme
PATIENTS
• Janvier 1992 - décembre 2001
• 81 oeso-phagoplasties coliques
• 32 Femmes / 49 Hommes ; âge médian: 33 ans ( 17-77 ans)
• Délai médian post-ingestion : 5 mois (3 mois- 50 ans)
• Pharyngoplastie associée à l’œsosphagoplastie n=34 (42 %)
INDICATIONS DE REMPLACEMENT ŒSOPHAGIEN
- Après œsophagectomie 57 patients (70%)
n=
)- Bypass de sténose œsophagienne 24 patients (30%)
n= 24 (30%)
RESULTATS
• Durée opératoire médiane: 5,5 heures (3-11 heures)
• Transfusion de CG : n=25 patients (médiane = 2 j)
• Séjour en USI: n=36 (45 %) durée médiane = 6 jours (2-74)
• Réalimentation orale : n=66 délai médian =12 jours (5-75)
• Durée médiane d’hospitalisation : 27,5 jours (17-115)
RESULTATS
MEDICALES
n=50 (60%)
Pulmonaires: n=33 (40%)
• Pneumopathie : n=24 (30%)
• Epanchement pleural: n=10
(12%)
• Pneumothorax: n=4 (5%)
CHIRURGICALES
n=43 (52%)
• Fistule cervicale : n=23 (30%)
– Résection manubrium (p=0.04)
– Délai médian de survenue : 8 j (8-28j)
– Durée médiane : 8j (5-45j)
• Fistule intra-abdominale: n=8 (10%)
• Nécrose du transplant : n=7 (10%)
• Paralysie récurrentielle : n=2 (2.5%)
COMPLICATIONS PRECOCES
64 patients (77%)
Mortalité: 3 décès (4%) par nécrose de plastie (n=1) ou complications médicales
Séjour en USI : 36 patients (44%) / durée médiane 8 j (2-115j)
RESULTATS
• Sténose anastomotique: n=32 (41%)
– ATCD de fistule cervicale : n=16 (50%)
– Délai médian de survenue : 3 mois (2-24 mois)
– Dilatation endoscopique : n=14 (44%)
– Ré intervention : n=18 (56%)
• Excès de longueur cervicale: n=6 (8%)
• Reflux biliaire: n=2 (2,5%)
COMPLICATIONS TARDIVES (sur 78 patients)
39 patients (50%)
RESULTATS
• 65 patients (83%) en alimentation orale exclusive
• 9 patients (12%) en alimentation orale et entérale de soutien
• 59% des patients ont retrouvé ou dépassé le poids qu’ils
avaient avant l’ingestion de caustique
Suivi moyen 23 ± 23 mois
(78 patients)
Sténoses cervicales après oesophagoplastie
pour caustique
Sténoses longues
Fistule anastomotique
Dilatation
Fibrose sus-anastomotique
Ischémie du transplant
Résection anastomose
Transplant libre ou pédiculé
Sténoses annulaires
Sténose oeso-pharyngée par poursuite du processus
cicatriciel
Face Profil
Sinus
piriforme
Anastomose
oeso-iléale
Sténose ischémique de l’oesphagoplastie
Sténose
Anastomose
cervicale
Sténose cervicale
post-oesophagoplastie
Transplant libre
d’intestin grêle
Ascension d’oesophagoplastie
par cervico-sterno-laparotomie
11
2
3
44
CONCLUSION
• Délai de prise en charge = principal facteur pronostique
• Endoscopie digestive = examen décisionnel
• Exérèse = urgence
• Décès surtout si brûlures trachéo-bronchiques associées
• Traitement long et difficile
• Reprise d’une alimentation normale pas toujours
possible.

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Anesthesie caustique

  • 1. BRULURES CAUSTIQUES DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR Dr A. DECLERCK Hôpital Saint-Louis
  • 2. Introduction • Urgence potentiellement grave • Prise en charge médicochirurgicale de plusieurs mois : - Lésions initiales - Complications immédiates et secondaires - reconstruction ultérieure • Pronostic incertain
  • 3. • Eau de Javel (oxydant)……....Estomac • Ammoniaque ………………..Hémorragies et lésions pulmonaires par voie aérienne • Bases fortes (Destop)………..Œsophage • Acides forts………………… Estomac • Rubigine : acide faible, puissant chélateur du calcium → hypo CA et troubles hémostase. Caractéristiques des lésions selon le produit ingéré ________________________________
  • 4. Prise en charge initiale ________________________________ • Avant hospitalisation : - nature du produit, association médicamenteuse. - pas de sonde ni de lavage gastrique, pas d’« antidote ». - laver les téguments atteints. - asseoir le patient. - transfert en milieu adapté.
  • 5. Prise en charge initiale (2) ________________________________ • PEC hospitalière : - bilan pré-op large - examen clinique : recherche perforation gastrique ou oesophagienne, corriger état de choc ou détresse respiratoire - RP et ASP (coupoles) - Urgence = endoscopie digestive sauf en cas de perforation
  • 6. Critères clinico-biologiques de Gravité : ________________________________ • Ingestion Massive : Acide - Base Fort (> 150 ml) • Troubles de la Crase Sanguine • Acidose • Troubles Psychiques • Péritonite
  • 7. Evaluation des lésions digestives = Fibroscopie oeso-gastro-duodénale Conditions de réalisation  En USI  3 heures < ingestion < 6 heures  En présence du chirurgien  Sans sédation  Aspiration efficace  Pas de rétro-vision  Exploration non exhaustive si dangereuse  Schéma détaillé des lésions  A renouveler selon le contexte
  • 8. Stade 1: Pétéchies - Erythème Stade 2: Ulcérations 2a: linéaires ou rondes 2b: circulaires ou confluentes Stade 3: Nécrose 3a: localisée (en îlots) 3b: étendue Stade 4: Perforation Classification endoscopique des lésions Contractilité
  • 9. Aspect congestif et hémorragique de l’oesophage Lésions caustiquesLésions caustiques Photo : M. Lémann
  • 10. Plages de nécrose oesophagienne Lésions caustiquesLésions caustiques Photo : M. Lémann
  • 11. Nécrose oesophagienne diffuse Lésions caustiquesLésions caustiques Photo : JM Gornet
  • 12. Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique Lésions caustiquesLésions caustiques Photo : M. Lémann
  • 13. Nécrose gastrique étendue Lésions caustiquesLésions caustiques Photo : JM Gornet
  • 14. Evolution des lésions caustiques Cicatrisation sans séquelles Diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage Perforation, hémorragie secondaires (21 jours) Sclérose cicatricielle (oesophage 3 mois, pharynx 6 mois) Distinction œsophage - estomac Risque de diffusion (œsophage) Risque de sténose (œsophage) Pouvoir de cicatrisation (estomac)
  • 15. Attitude thérapeutique - Lésions oesophagiennes Stade 1 Stade 2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b Alimentation immédiate Jeun 8 j Jeun 21j NPT Oesophagectomie ± thoracotomie en urgence FOGD FOGD Guérison Sténose TOGD Jeun15 j Dilatation endoscopique 6ème sem. Bypass chirurgical 3ème mois Guérison Echec Fibroscopie trachéo- bronchiqueGuérison = 0 Guérison
  • 16. Stade 1-2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b Attitude thérapeutique - Lésions gastriques Alimentation immédiate Jeun 8 j NPT FOGD Ulcérations Nécrose Jeun 15 j FOGD Sténose antrale TOGD Gastrectomie partielle 3ème mois Laparotomie exploratrice en urgence Jéjunostomie Gastrectomie totale Anastomose oeso-jéjunale ou oesophagectomie 21 j
  • 17. Eau de javel diluée Examen : RAS FOGD « quand même » RAS – stade 1 Consultation Psychiatrique Observation 24 heures Observation 1
  • 18. Présentation Drame - Agitation Asphyxie Produit concentré Eau de Javel, Destop, Acide chlorhydrique Examen Etat de choc, brûlures de l’oropharynx Dyspnée, contracture abdominale FOGD Nécrose oeso-gastrique diffuse Observation 2 Oeso-gastrectomie en urgence
  • 19. Evaluation des lésions ORL • Lésions ORL chez 40 % des patients • Clinique = troubles déglutition, dysphonie, dyspnée laryngée. • Fibroscopie ORL lors de l’intubation, ou en post-opératoire si malade déjà intubé (pas d’extubation sans examen ORL). • Sanction = trachéotomie si brûlures importantes.
  • 20. Evaluation des lésions trachéobronchiques • Atteinte par fausse route ou produit volatil • Si chirurgie prévue : réalisation impérative d’une fibroscopie trachéobronchique en pré-op. • L’atteinte respiratoire conditionne le pronostic immédiat. • 2 types lésions : - inhalation (lésions diffuses surtout droites) - diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure de la trachée, carène, BSG) • Si atteinte respiratoire = Contre-indication au stripping.
  • 24. Brûlure trachéo-bronchique par contiguïté Patch pulmonaire
  • 26. Exérèses élargies aux organes de voisinage • Conséquence d’ingestions massives de produits concentrés ou d’un retard dans la prise ne charge thérapeutique • L’extension de l’exérèse au duodéno-pancréas ne s’accompagne pas d’une mortalité prohibitive • Les limites raisonnables de l’exérèse sont les nécroses intestinales massives • L’extension secondaire de la brûlure après l’exérèse initiale est fréquente • Les exérèse coliques étendues compromettent la reconstruction œsophagienne
  • 27. Particularités anesthésiques • Difficulté principale = abord trachéal - potentiellement difficile - estomac plein • Monitorage standard • Saignement modeste car hémostase spontanée par nécrose • Si diffusion +++ du caustique = grandes pertes liquidiennes du type « péritonite » • Antibioprophylaxie = C2G • Si KTC = à Droite • Analgésie post-op = PCA difficile car terrain psy +++
  • 28. Complications post-opératoires • Respiratoires = atélectasies, pneumopathies infectieuses, épanchements pleuraux aériens ou liquidiens • Infectieuses = péritonite (fuite des sutures ou continuation du processus caustique), SIRS fréquent, pneumopathie, médiastinite • Nutritionnelles = nutrition par jéjunostomie, dénutrition fréquente lors de la reconstruction.
  • 29. • 216 patients référés / 81 opérés (37,5%) – 52 résections (24% / 64%) • 45 œso-gastrectomies (20% / 86%) • 5 œso-gastrectomies élargies (2% / 9%) • 2 oeso-gastrectomies avec thoracotomie (1% / 4%) – 24 Jéjunostomies (11% / 30%) – 5 résections non réalisées (2% / 6%) Population 1996 - 2001
  • 30. Sténose ulcérée de l’oesophage Lésions caustiquesLésions caustiques Photo : M. Lémann
  • 32. Reconstruction œsophagienne Délai post-ingestion : 3 à 6 mois Bilan psychiatrique Examen ORL Coloscopie totale si âge > 65 ans Particularités de la préparation colique
  • 33. Oesophagoplastie • Interposition rétrosternale d’estomac ou d’un greffon le plus souvent iléocolique droit (transplant isopéristaltique) • La valvule de Bauhin limite le reflux • Tunnellisation rétrosternale à la main • Anastomose colojéjunale ou cologastrique, anastomose iléotransverse, jéjunostomie.
  • 34. Technique anesthésique • Terrain +++ (dénutrition) • Chirurgie digestive lourde standard • Monitorage invasif de la PA car compression des cavités cardiaques lors de la tunnellisation de la plastie • Analgésie post-opératoire +++ • Aspiration de la plastie • Complications respiratoires +++
  • 42. Oesopharyngoplastie par transplant colique droit Le colon reconstitue la paroi pharyngée postérieure, la région rétrocricoïdienne et un sinus piriforme
  • 43. PATIENTS • Janvier 1992 - décembre 2001 • 81 oeso-phagoplasties coliques • 32 Femmes / 49 Hommes ; âge médian: 33 ans ( 17-77 ans) • Délai médian post-ingestion : 5 mois (3 mois- 50 ans) • Pharyngoplastie associée à l’œsosphagoplastie n=34 (42 %) INDICATIONS DE REMPLACEMENT ŒSOPHAGIEN - Après œsophagectomie 57 patients (70%) n= )- Bypass de sténose œsophagienne 24 patients (30%) n= 24 (30%)
  • 44. RESULTATS • Durée opératoire médiane: 5,5 heures (3-11 heures) • Transfusion de CG : n=25 patients (médiane = 2 j) • Séjour en USI: n=36 (45 %) durée médiane = 6 jours (2-74) • Réalimentation orale : n=66 délai médian =12 jours (5-75) • Durée médiane d’hospitalisation : 27,5 jours (17-115)
  • 45. RESULTATS MEDICALES n=50 (60%) Pulmonaires: n=33 (40%) • Pneumopathie : n=24 (30%) • Epanchement pleural: n=10 (12%) • Pneumothorax: n=4 (5%) CHIRURGICALES n=43 (52%) • Fistule cervicale : n=23 (30%) – Résection manubrium (p=0.04) – Délai médian de survenue : 8 j (8-28j) – Durée médiane : 8j (5-45j) • Fistule intra-abdominale: n=8 (10%) • Nécrose du transplant : n=7 (10%) • Paralysie récurrentielle : n=2 (2.5%) COMPLICATIONS PRECOCES 64 patients (77%) Mortalité: 3 décès (4%) par nécrose de plastie (n=1) ou complications médicales Séjour en USI : 36 patients (44%) / durée médiane 8 j (2-115j)
  • 46. RESULTATS • Sténose anastomotique: n=32 (41%) – ATCD de fistule cervicale : n=16 (50%) – Délai médian de survenue : 3 mois (2-24 mois) – Dilatation endoscopique : n=14 (44%) – Ré intervention : n=18 (56%) • Excès de longueur cervicale: n=6 (8%) • Reflux biliaire: n=2 (2,5%) COMPLICATIONS TARDIVES (sur 78 patients) 39 patients (50%)
  • 47. RESULTATS • 65 patients (83%) en alimentation orale exclusive • 9 patients (12%) en alimentation orale et entérale de soutien • 59% des patients ont retrouvé ou dépassé le poids qu’ils avaient avant l’ingestion de caustique Suivi moyen 23 ± 23 mois (78 patients)
  • 48. Sténoses cervicales après oesophagoplastie pour caustique Sténoses longues Fistule anastomotique Dilatation Fibrose sus-anastomotique Ischémie du transplant Résection anastomose Transplant libre ou pédiculé Sténoses annulaires
  • 49. Sténose oeso-pharyngée par poursuite du processus cicatriciel Face Profil Sinus piriforme Anastomose oeso-iléale
  • 50. Sténose ischémique de l’oesphagoplastie Sténose Anastomose cervicale
  • 53. CONCLUSION • Délai de prise en charge = principal facteur pronostique • Endoscopie digestive = examen décisionnel • Exérèse = urgence • Décès surtout si brûlures trachéo-bronchiques associées • Traitement long et difficile • Reprise d’une alimentation normale pas toujours possible.