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Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale
CHU Ibn Rochd Casablanca
Mohamed Amine KHALFAOUI
medaminekhalfaoui@gmail.com
La Dialyse de L’IRA en Réanimation:
précoce ou tardive ?
« ...Débuter précocement une dialyse peut être bénéfique en évitant l’hypervolémie,
en éliminant les toxines et en corrigeant l’équilibre acido-basique. En revanche, la
dialyse précoce peut exposer inutilement les patients qui n’en auront finalement pas
besoin à des effets secondaires graves... »
Dieter Kleinknecht,
1988
PROBLEMATIQUE
il n’y a pas encore de consensus sur le délai
d’initiation de la dialyse dans l’IRA en dehors de
des critères d’urgence…
Faut-il la commencer tôt ou la commencer tard…?
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ELAINAKIKI
NEJM published on May 15, 2016
AKIKI Study
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randomisée sans aveugle, qui a comparé la dialyse
précoce vs dialyse tardive dans l’IRA
• 620 patients inclus étaient des patients de réanimation
présentant IRA sévère = stade 3 KDIGO et qui
bénéficiaient d’une ventilation mécanique et/ou d’une
administration de vasopresseurs (noradrénaline ou
adrénaline)
Méthodologie
• Les patients étaient exclus:
- S’ils avaient une insuffisance rénale chronique (Cl Creat < 30 ml/min) avant
l’admission en réanimation
- S’ils avaient des critères de dialyse en urgence :
1. Urée > 112 mg/dL
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3. Acidose avec pH < 7,15
4. OAP avec hypoxémie nécessitant > 5L O2 ou FiO2 > 50 %
• Le score SOFA moyen à l’admission était de 11, 85 % des patients étaient
ventilés mécaniquement, 85 % avaient des vasopresseurs, 65 % étaient en
choc septique
Méthodologie
• Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes:
1. Dialyse précoce = dans les 6h après le diagnostic
d’AKI KDIGO 3
2. Dialyse tardive = dialyse si critères d’urgence et si
anurie/oligurie pendant > 72h après randomisation
Résultats
• Le critère de jugement principal était la survie à 60 jours :
AUCUNE différence entre dialyse précoce et dialyse tardive
Résultats
• Il n’y avait pas non plus de différence concernant
d’autres critères secondaires comme:
- La mortalité à 28 jours
- La durée d’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital
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jours
• En revanche les patients du groupe dialyse précoce
avaient significativement plus d’infections liées aux
cathéters centraux (10 % VS 5%, p =0,03)
Limites
• Plus de 50 % des patients ont eu de l’hémodialyse
intermittente, ce qui peut limiter la validité externe de
cette étude, d’autant plus que 85 % des patients étaient
sous vasopresseurs. Ces patients étaient-ils vraiment graves
et hémodynamiquement instables?
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ELAIN Study
• Etude pilote allemande, monocentrique
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l’oedème pulmonaire, un bilan entrées/sorties positif > 10 % du poids)
4. L’aggravation d’une défaillance d’organe autre que rénale
• Les patients étaient exclus s’ils avaient déja une insuffisance
rénale chronique (DFG < 30 ml/min) ou s’ils avaient déjà été
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ELAIN Study
Méthodologie
• Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes:
- Dialyse précoce = dialyse dans les 8h après diagnostic
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- Dialyse tardive = dialyse si critères d’urgence ou dans
les 12h si AKI KDIGO 3
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Hémodiafiltration au citrate
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Résultats
• Le critère de jugement principal était la mortalité (toute cause) à 90 jours :
• REDUCTION SIGNIFICATIVE dans le groupe dialyse précoce 39 % VS le groupe
dialyse tardive 55 %
Résultats
• Pour le groupe dialyse précoce on notait également une
réduction:
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• de la durée de ventilation méchanique
• de la durée d’hospitalisation
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à 90 jours que dans le groupe dialyse tardive
• Dans cette étude, 91 % des patients du groupe dialyse
tardive ont été dialysés et tous les patients ont été suivis
jusqu’au bout
Limites
• Etude monocentrique
• 93 % des patients étaient chirurgicaux dont
47 % étaient des patients de chirurgie
cardiaque
• ( Dificulté d’extrapoler à d’autres populations de patients, par
exemple en réanimation médicale ou polyvalente!)
KI vs ELAIN
Ce que j’ai compris … !
Ces deux études ne sont pas comparables:
1. Les critères pour définir une dialyse précoce :
- AKIKI: la dialyse précoce est définie par une dialyse dans les 6h
après le diagnostic d’IRA KDIGO 3
- ELAIN: la dialyse précoce est définie par une dialyse dans les 8H après le
diagnostic d’IRA KDIGO 2
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2. Les patients ne sont pas les mêmes :
- AKIKI : des patients « médicaux » graves
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3. Les techniques de dialyse ne sont pas comparables
4. Le postulat de départ est différent
Au total
• AKIKI : chez des patients graves de réanimation, il n’y a
probablement pas de différence entre débuter une dialyse dès
le stade KDIGO 3 ou si uniquement critères d’urgence et/ou
non amélioration de la diurèse
• ELAIN : Pour des patients chirurgicaux graves en réanimation,
notamment après chirurgie cardiaque, il peut y avoir un intérêt à
commencer une dialyse précoce par hémofiltration dès le stade
KDIGO 2 –> résultat qui nécessite d’être confirmée par une étude
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cours sur la dialyse précoce vs tardive dans la phase initiale
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« Failure » de la classification RIFLE dans un contexte de
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  • 2. « ...Débuter précocement une dialyse peut être bénéfique en évitant l’hypervolémie, en éliminant les toxines et en corrigeant l’équilibre acido-basique. En revanche, la dialyse précoce peut exposer inutilement les patients qui n’en auront finalement pas besoin à des effets secondaires graves... » Dieter Kleinknecht, 1988
  • 3. PROBLEMATIQUE il n’y a pas encore de consensus sur le délai d’initiation de la dialyse dans l’IRA en dehors de des critères d’urgence… Faut-il la commencer tôt ou la commencer tard…?
  • 4. Mai 2016: deux réponses à la fois…qui se contredisent...! ELAINAKIKI
  • 5. NEJM published on May 15, 2016
  • 6. AKIKI Study • Etude française multicentrique (31 centres) randomisée sans aveugle, qui a comparé la dialyse précoce vs dialyse tardive dans l’IRA • 620 patients inclus étaient des patients de réanimation présentant IRA sévère = stade 3 KDIGO et qui bénéficiaient d’une ventilation mécanique et/ou d’une administration de vasopresseurs (noradrénaline ou adrénaline)
  • 7. Méthodologie • Les patients étaient exclus: - S’ils avaient une insuffisance rénale chronique (Cl Creat < 30 ml/min) avant l’admission en réanimation - S’ils avaient des critères de dialyse en urgence : 1. Urée > 112 mg/dL 2. Hyperkaliemie > 6 mmol/L 3. Acidose avec pH < 7,15 4. OAP avec hypoxémie nécessitant > 5L O2 ou FiO2 > 50 % • Le score SOFA moyen à l’admission était de 11, 85 % des patients étaient ventilés mécaniquement, 85 % avaient des vasopresseurs, 65 % étaient en choc septique
  • 8.
  • 9. Méthodologie • Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes: 1. Dialyse précoce = dans les 6h après le diagnostic d’AKI KDIGO 3 2. Dialyse tardive = dialyse si critères d’urgence et si anurie/oligurie pendant > 72h après randomisation
  • 10. Résultats • Le critère de jugement principal était la survie à 60 jours : AUCUNE différence entre dialyse précoce et dialyse tardive
  • 11. Résultats • Il n’y avait pas non plus de différence concernant d’autres critères secondaires comme: - La mortalité à 28 jours - La durée d’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital - Le nombre de patients encore dialysés à 28 jours et 60 jours • En revanche les patients du groupe dialyse précoce avaient significativement plus d’infections liées aux cathéters centraux (10 % VS 5%, p =0,03)
  • 12.
  • 13. Limites • Plus de 50 % des patients ont eu de l’hémodialyse intermittente, ce qui peut limiter la validité externe de cette étude, d’autant plus que 85 % des patients étaient sous vasopresseurs. Ces patients étaient-ils vraiment graves et hémodynamiquement instables? • 50 % des patients dans le groupe dialyse tardive n’ont pas reçu de dialyse • La définition de dialyse « précoce » à un stade KDIGO 3 est discutable
  • 14.
  • 15. ELAIN Study • Etude pilote allemande, monocentrique • Les patients inclus devaient présenter une IRA KDIGO 2, un NGAL plasmatique > 150 ng/dL, et au moins une de ces conditions: 1. Sepsis sévère 2. Catécholamines (Noradrénaline ou Adrénaline) > 0,1 µg/kg/min 3. Surcharge hydro-sodée réfractaure (PaO2 / FiO2 < 300, aggravation de l’oedème pulmonaire, un bilan entrées/sorties positif > 10 % du poids) 4. L’aggravation d’une défaillance d’organe autre que rénale • Les patients étaient exclus s’ils avaient déja une insuffisance rénale chronique (DFG < 30 ml/min) ou s’ils avaient déjà été dialysés
  • 17. Méthodologie • Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes: - Dialyse précoce = dialyse dans les 8h après diagnostic d’AKI KDIGO 2 - Dialyse tardive = dialyse si critères d’urgence ou dans les 12h si AKI KDIGO 3 • La technique de dialyse était standardisée : Hémodiafiltration au citrate • Arrêt de la dialyse si diurèse > 400ml/24h sans diurétiques, > 2100ml/24h avec diurétiques ou si clairance créat > 20ml/min
  • 18. Résultats • Le critère de jugement principal était la mortalité (toute cause) à 90 jours : • REDUCTION SIGNIFICATIVE dans le groupe dialyse précoce 39 % VS le groupe dialyse tardive 55 %
  • 19. Résultats • Pour le groupe dialyse précoce on notait également une réduction: • de la durée de dialyse • de la durée de ventilation méchanique • de la durée d’hospitalisation • et une meilleure récupération de la fonction rénale à 90 jours que dans le groupe dialyse tardive • Dans cette étude, 91 % des patients du groupe dialyse tardive ont été dialysés et tous les patients ont été suivis jusqu’au bout
  • 20. Limites • Etude monocentrique • 93 % des patients étaient chirurgicaux dont 47 % étaient des patients de chirurgie cardiaque • ( Dificulté d’extrapoler à d’autres populations de patients, par exemple en réanimation médicale ou polyvalente!)
  • 22. Ce que j’ai compris … ! Ces deux études ne sont pas comparables: 1. Les critères pour définir une dialyse précoce : - AKIKI: la dialyse précoce est définie par une dialyse dans les 6h après le diagnostic d’IRA KDIGO 3 - ELAIN: la dialyse précoce est définie par une dialyse dans les 8H après le diagnostic d’IRA KDIGO 2 (En réalité AKIKI compare dialyse précoce VS tardive et ELAIN compare dialyse très précoce vs précoce) 2. Les patients ne sont pas les mêmes : - AKIKI : des patients « médicaux » graves - ELAIN: des patients « chirurgicaux » 3. Les techniques de dialyse ne sont pas comparables 4. Le postulat de départ est différent
  • 23. Au total • AKIKI : chez des patients graves de réanimation, il n’y a probablement pas de différence entre débuter une dialyse dès le stade KDIGO 3 ou si uniquement critères d’urgence et/ou non amélioration de la diurèse • ELAIN : Pour des patients chirurgicaux graves en réanimation, notamment après chirurgie cardiaque, il peut y avoir un intérêt à commencer une dialyse précoce par hémofiltration dès le stade KDIGO 2 –> résultat qui nécessite d’être confirmée par une étude multicentrique!! • Pour les patients IRC/IV qui présentent une IRA = pas de réponse!
  • 24. L’avenir: affaire à suivre…! • IDEAL-ICU, une étude multicentrique française est en cours sur la dialyse précoce vs tardive dans la phase initiale du choc septique • Les patients sont inclus lorsqu’ils atteignent le stade « Failure » de la classification RIFLE dans un contexte de choc septique • Ils sont alors randomisés soit en dialyse précoce (maximum 12h après randomisation) ou dialyse tardive (48h-60h après randomisation) • Le critère principal est la survie à 90 jours