Dialyse de l'IRA en réanimation

1. Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale
CHU Ibn Rochd Casablanca
Mohamed Amine KHALFAOUI
medaminekhalfaoui@gmail.com
La Dialyse de L’IRA en Réanimation:
précoce ou tardive ?

2. « ...Débuter précocement une dialyse peut être bénéfique en évitant l’hypervolémie,
en éliminant les toxines et en corrigeant l’équilibre acido-basique. En revanche, la
dialyse précoce peut exposer inutilement les patients qui n’en auront finalement pas
besoin à des effets secondaires graves... »
Dieter Kleinknecht,
1988

3. PROBLEMATIQUE
il n’y a pas encore de consensus sur le délai
d’initiation de la dialyse dans l’IRA en dehors de
des critères d’urgence…
Faut-il la commencer tôt ou la commencer tard…?

4. Mai 2016: deux réponses à la fois…qui se contredisent...!
ELAINAKIKI

5. NEJM published on May 15, 2016

6. AKIKI Study
• Etude française multicentrique (31 centres)
randomisée sans aveugle, qui a comparé la dialyse
précoce vs dialyse tardive dans l’IRA
• 620 patients inclus étaient des patients de réanimation
présentant IRA sévère = stade 3 KDIGO et qui
bénéficiaient d’une ventilation mécanique et/ou d’une
administration de vasopresseurs (noradrénaline ou
adrénaline)

7. Méthodologie
• Les patients étaient exclus:
- S’ils avaient une insuffisance rénale chronique (Cl Creat < 30 ml/min) avant
l’admission en réanimation
- S’ils avaient des critères de dialyse en urgence :
1. Urée > 112 mg/dL
2. Hyperkaliemie > 6 mmol/L
3. Acidose avec pH < 7,15
4. OAP avec hypoxémie nécessitant > 5L O2 ou FiO2 > 50 %
• Le score SOFA moyen à l’admission était de 11, 85 % des patients étaient
ventilés mécaniquement, 85 % avaient des vasopresseurs, 65 % étaient en
choc septique

9. Méthodologie
• Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes:
1. Dialyse précoce = dans les 6h après le diagnostic
d’AKI KDIGO 3
2. Dialyse tardive = dialyse si critères d’urgence et si
anurie/oligurie pendant > 72h après randomisation

10. Résultats
• Le critère de jugement principal était la survie à 60 jours :
AUCUNE différence entre dialyse précoce et dialyse tardive

11. Résultats
• Il n’y avait pas non plus de différence concernant
d’autres critères secondaires comme:
- La mortalité à 28 jours
- La durée d’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital
- Le nombre de patients encore dialysés à 28 jours et 60
jours
• En revanche les patients du groupe dialyse précoce
avaient significativement plus d’infections liées aux
cathéters centraux (10 % VS 5%, p =0,03)

13. Limites
• Plus de 50 % des patients ont eu de l’hémodialyse
intermittente, ce qui peut limiter la validité externe de
cette étude, d’autant plus que 85 % des patients étaient
sous vasopresseurs. Ces patients étaient-ils vraiment graves
et hémodynamiquement instables?
• 50 % des patients dans le groupe dialyse tardive n’ont pas
reçu de dialyse
• La définition de dialyse « précoce » à un stade KDIGO 3 est
discutable

15. ELAIN Study
• Etude pilote allemande, monocentrique
• Les patients inclus devaient présenter une IRA KDIGO 2, un NGAL
plasmatique > 150 ng/dL, et au moins une de ces conditions:
1. Sepsis sévère
2. Catécholamines (Noradrénaline ou Adrénaline) > 0,1 µg/kg/min
3. Surcharge hydro-sodée réfractaure (PaO2 / FiO2 < 300, aggravation de
l’oedème pulmonaire, un bilan entrées/sorties positif > 10 % du poids)
4. L’aggravation d’une défaillance d’organe autre que rénale
• Les patients étaient exclus s’ils avaient déja une insuffisance
rénale chronique (DFG < 30 ml/min) ou s’ils avaient déjà été
dialysés

16. ELAIN Study

17. Méthodologie
• Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes:
- Dialyse précoce = dialyse dans les 8h après diagnostic
d’AKI KDIGO 2
- Dialyse tardive = dialyse si critères d’urgence ou dans
les 12h si AKI KDIGO 3
• La technique de dialyse était standardisée :
Hémodiafiltration au citrate
• Arrêt de la dialyse si diurèse > 400ml/24h sans diurétiques, >
2100ml/24h avec diurétiques ou si clairance créat > 20ml/min

18. Résultats
• Le critère de jugement principal était la mortalité (toute cause) à 90 jours :
• REDUCTION SIGNIFICATIVE dans le groupe dialyse précoce 39 % VS le groupe
dialyse tardive 55 %

19. Résultats
• Pour le groupe dialyse précoce on notait également une
réduction:
• de la durée de dialyse
• de la durée de ventilation méchanique
• de la durée d’hospitalisation
• et une meilleure récupération de la fonction rénale
à 90 jours que dans le groupe dialyse tardive
• Dans cette étude, 91 % des patients du groupe dialyse
tardive ont été dialysés et tous les patients ont été suivis
jusqu’au bout

20. Limites
• Etude monocentrique
• 93 % des patients étaient chirurgicaux dont
47 % étaient des patients de chirurgie
cardiaque
• ( Dificulté d’extrapoler à d’autres populations de patients, par
exemple en réanimation médicale ou polyvalente!)

21. KI vs ELAIN

22. Ce que j’ai compris … !
Ces deux études ne sont pas comparables:
1. Les critères pour définir une dialyse précoce :
- AKIKI: la dialyse précoce est définie par une dialyse dans les 6h
après le diagnostic d’IRA KDIGO 3
- ELAIN: la dialyse précoce est définie par une dialyse dans les 8H après le
diagnostic d’IRA KDIGO 2
(En réalité AKIKI compare dialyse précoce VS tardive et ELAIN compare dialyse très précoce vs précoce)
2. Les patients ne sont pas les mêmes :
- AKIKI : des patients « médicaux » graves
- ELAIN: des patients « chirurgicaux »
3. Les techniques de dialyse ne sont pas comparables
4. Le postulat de départ est différent

23. Au total
• AKIKI : chez des patients graves de réanimation, il n’y a
probablement pas de différence entre débuter une dialyse dès
le stade KDIGO 3 ou si uniquement critères d’urgence et/ou
non amélioration de la diurèse
• ELAIN : Pour des patients chirurgicaux graves en réanimation,
notamment après chirurgie cardiaque, il peut y avoir un intérêt à
commencer une dialyse précoce par hémofiltration dès le stade
KDIGO 2 –> résultat qui nécessite d’être confirmée par une étude
multicentrique!!
• Pour les patients IRC/IV qui présentent une IRA = pas de réponse!

24. L’avenir: affaire à suivre…!
• IDEAL-ICU, une étude multicentrique française est en
cours sur la dialyse précoce vs tardive dans la phase initiale
du choc septique
• Les patients sont inclus lorsqu’ils atteignent le stade
« Failure » de la classification RIFLE dans un contexte de
choc septique
• Ils sont alors randomisés soit en dialyse précoce (maximum
12h après randomisation) ou dialyse tardive (48h-60h
après randomisation)
• Le critère principal est la survie à 90 jours

25. KI vs ELAIN