Ce document discute des études comparant la dialyse précoce et tardive chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë (IRA) en réanimation, mettant en évidence des résultats contradictoires. L'étude AKIKI n'a montré aucune différence de mortalité entre les deux approches, tandis que l'étude ELAIN a révélé une réduction de la mortalité avec la dialyse précoce. Les différences dans les critères de sélection des patients et les définitions de la dialyse précoce soulignent la nécessité de recherches supplémentaires pour déterminer la meilleure approche.

1. Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale
CHU Ibn Rochd Casablanca
Mohamed Amine KHALFAOUI
medaminekhalfaoui@gmail.com
La Dialyse de L’IRA en Réanimation:
précoce ou tardive ?

2. « ...Débuter précocement une dialyse peut être bénéfique en évitant l’hypervolémie,
en éliminant les toxines et en corrigeant l’équilibre acido-basique. En revanche, la
dialyse précoce peut exposer inutilement les patients qui n’en auront finalement pas
besoin à des effets secondaires graves... »
Dieter Kleinknecht,
1988

3. PROBLEMATIQUE
il n’y a pas encore de consensus sur le délai
d’initiation de la dialyse dans l’IRA en dehors de
des critères d’urgence…
Faut-il la commencer tôt ou la commencer tard…?

4. Mai 2016: deux réponses à la fois…qui se contredisent...!
ELAINAKIKI

5. NEJM published on May 15, 2016

6. AKIKI Study
• Etude française multicentrique (31 centres)
randomisée sans aveugle, qui a comparé la dialyse
précoce vs dialyse tardive dans l’IRA
• 620 patients inclus étaient des patients de réanimation
présentant IRA sévère = stade 3 KDIGO et qui
bénéficiaient d’une ventilation mécanique et/ou d’une
administration de vasopresseurs (noradrénaline ou
adrénaline)

7. Méthodologie
• Les patients étaient exclus:
- S’ils avaient une insuffisance rénale chronique (Cl Creat < 30 ml/min) avant
l’admission en réanimation
- S’ils avaient des critères de dialyse en urgence :
1. Urée > 112 mg/dL
2. Hyperkaliemie > 6 mmol/L
3. Acidose avec pH < 7,15
4. OAP avec hypoxémie nécessitant > 5L O2 ou FiO2 > 50 %
• Le score SOFA moyen à l’admission était de 11, 85 % des patients étaient
ventilés mécaniquement, 85 % avaient des vasopresseurs, 65 % étaient en
choc septique

9. Méthodologie
• Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes:
1. Dialyse précoce = dans les 6h après le diagnostic
d’AKI KDIGO 3
2. Dialyse tardive = dialyse si critères d’urgence et si
anurie/oligurie pendant > 72h après randomisation

10. Résultats
• Le critère de jugement principal était la survie à 60 jours :
AUCUNE différence entre dialyse précoce et dialyse tardive

11. Résultats
• Il n’y avait pas non plus de différence concernant
d’autres critères secondaires comme:
- La mortalité à 28 jours
- La durée d’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital
- Le nombre de patients encore dialysés à 28 jours et 60
jours
• En revanche les patients du groupe dialyse précoce
avaient significativement plus d’infections liées aux
cathéters centraux (10 % VS 5%, p =0,03)

13. Limites
• Plus de 50 % des patients ont eu de l’hémodialyse
intermittente, ce qui peut limiter la validité externe de
cette étude, d’autant plus que 85 % des patients étaient
sous vasopresseurs. Ces patients étaient-ils vraiment graves
et hémodynamiquement instables?
• 50 % des patients dans le groupe dialyse tardive n’ont pas
reçu de dialyse
• La définition de dialyse « précoce » à un stade KDIGO 3 est
discutable

15. ELAIN Study
• Etude pilote allemande, monocentrique
• Les patients inclus devaient présenter une IRA KDIGO 2, un NGAL
plasmatique > 150 ng/dL, et au moins une de ces conditions:
1. Sepsis sévère
2. Catécholamines (Noradrénaline ou Adrénaline) > 0,1 µg/kg/min
3. Surcharge hydro-sodée réfractaure (PaO2 / FiO2 < 300, aggravation de
l’oedème pulmonaire, un bilan entrées/sorties positif > 10 % du poids)
4. L’aggravation d’une défaillance d’organe autre que rénale
• Les patients étaient exclus s’ils avaient déja une insuffisance
rénale chronique (DFG < 30 ml/min) ou s’ils avaient déjà été
dialysés

16. ELAIN Study

17. Méthodologie
• Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes:
- Dialyse précoce = dialyse dans les 8h après diagnostic
d’AKI KDIGO 2
- Dialyse tardive = dialyse si critères d’urgence ou dans
les 12h si AKI KDIGO 3
• La technique de dialyse était standardisée :
Hémodiafiltration au citrate
• Arrêt de la dialyse si diurèse > 400ml/24h sans diurétiques, >
2100ml/24h avec diurétiques ou si clairance créat > 20ml/min

18. Résultats
• Le critère de jugement principal était la mortalité (toute cause) à 90 jours :
• REDUCTION SIGNIFICATIVE dans le groupe dialyse précoce 39 % VS le groupe
dialyse tardive 55 %

19. Résultats
• Pour le groupe dialyse précoce on notait également une
réduction:
• de la durée de dialyse
• de la durée de ventilation méchanique
• de la durée d’hospitalisation
• et une meilleure récupération de la fonction rénale
à 90 jours que dans le groupe dialyse tardive
• Dans cette étude, 91 % des patients du groupe dialyse
tardive ont été dialysés et tous les patients ont été suivis
jusqu’au bout

20. Limites
• Etude monocentrique
• 93 % des patients étaient chirurgicaux dont
47 % étaient des patients de chirurgie
cardiaque
• ( Dificulté d’extrapoler à d’autres populations de patients, par
exemple en réanimation médicale ou polyvalente!)

21. KI vs ELAIN

22. Ce que j’ai compris … !
Ces deux études ne sont pas comparables:
1. Les critères pour définir une dialyse précoce :
- AKIKI: la dialyse précoce est définie par une dialyse dans les 6h
après le diagnostic d’IRA KDIGO 3
- ELAIN: la dialyse précoce est définie par une dialyse dans les 8H après le
diagnostic d’IRA KDIGO 2
(En réalité AKIKI compare dialyse précoce VS tardive et ELAIN compare dialyse très précoce vs précoce)
2. Les patients ne sont pas les mêmes :
- AKIKI : des patients « médicaux » graves
- ELAIN: des patients « chirurgicaux »
3. Les techniques de dialyse ne sont pas comparables
4. Le postulat de départ est différent

23. Au total
• AKIKI : chez des patients graves de réanimation, il n’y a
probablement pas de différence entre débuter une dialyse dès
le stade KDIGO 3 ou si uniquement critères d’urgence et/ou
non amélioration de la diurèse
• ELAIN : Pour des patients chirurgicaux graves en réanimation,
notamment après chirurgie cardiaque, il peut y avoir un intérêt à
commencer une dialyse précoce par hémofiltration dès le stade
KDIGO 2 –> résultat qui nécessite d’être confirmée par une étude
multicentrique!!
• Pour les patients IRC/IV qui présentent une IRA = pas de réponse!

24. L’avenir: affaire à suivre…!
• IDEAL-ICU, une étude multicentrique française est en
cours sur la dialyse précoce vs tardive dans la phase initiale
du choc septique
• Les patients sont inclus lorsqu’ils atteignent le stade
« Failure » de la classification RIFLE dans un contexte de
choc septique
• Ils sont alors randomisés soit en dialyse précoce (maximum
12h après randomisation) ou dialyse tardive (48h-60h
après randomisation)
• Le critère principal est la survie à 90 jours

25. KI vs ELAIN