Le document traite de l'insuffisance rénale aiguë obstétricale à travers le cas clinique d'une patiente de 25 ans ayant développé une IRA après une césarienne compliquée, menant à un choc septique et au décès. Il aborde également les physiopathologies, étiologies et la prise en charge de l'IRA durant la grossesse, soulignant l'importance d'un traitement précoce et l'impact des complications comme le syndrome HELLP. Enfin, une attention est portée sur les traitements possibles et le pronostic rénal post-accouchement.

1. L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
OBSTÉTRICALE
Service de néphrologie-hémodialyse et transplantation rénale
CHU Ibn Rochd Casablanca
Casablanca,07 Mars 2013, Staff multidisciplinaire.
Néphrologie-Hémodialyse
Transplantation rénale
Dr. Mohamed Amine KHALFAOUI
medaminekhalfaoui@gmail.com

2. OBSERVATION MEDICALE
• Mme Aicha âgée de 25 ans.
• V G, V P, 4 enfants vivants.
• Originaire et résidente à Azilal.
• Grossesse présumée à terme non suivie.

3. L’examen clinique à l’admission à l’hopital
de Bénimellal
• Patiente consciente GSC 15/15,En travail.
• Examen obstétrical: col? , PDE?
• TA = 170/100 mmHg.
• APP normale.
• Présence d’OMI.
• BU = 2 ++ de protéines, absence du sang.

4. Evolution
• Césarienne :
une dilatation stationnaire.
● Compliquée d’une hémorragie de délivrance
secondaire à une atonie utérine et nécessitant
une hystérectomie d’hémostase avec
transfusion massive d’un total de 10 CG et 8
PFC, puis elle a été référé au CHU pour
complément de prise en charge….

5. L’ examen à l’admission au CHU
• Patiente à GSC=8/15, IV, PSR.
• Absence de déficit sensitivomoteur.
• Fébrile à 38,5°C.
• TA=150/90 mmHg, FC=130 BPM.
• APP= râles ronfalnts en basithoracique.
• Présence d’OMI.
• Anurique depuis 12h.

6. BILAN BIOLOGIQUE
• Ionogramme:
Créatinine sériaque = 64,9 mg/L ; Urée = 1,45 g/l ;
Na+= 140 meq/l ; K+= 6,1 meq/l ; RA= 14 mmol/l ;
LDH= 9 × normale UI ; CPK= 2 × normale UI ;
Albumine = 41 g/l ; Protide= 67 g/l ; CRP= 194 mg/l.
• Le bilan hépatique et hématologique:
Un HELLP syndrome : ASAT à 71 × normale UI/L, ALAT à 28 × normale
UI /L, plaquettes à 55 000 éle/mm3, Hb à 9,6 g/dL.
• Bilan d’hémostase:
TP = 70 % ; TCA = 30 ʺ ; Fibrinogène = 2,3 g/l.

7. Examens complémentaires
• À l’échographie rénale :
Les deux reins sont de bonnes tailles et bien différenciés

8. Examens complémentaires
- Radio thorax face: Infiltrats alvéolaires bilatéraux.

9. Classification RIFLE
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL. Palevsky P and theADQI group. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second
international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204-R212. [5] Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure

10. Facteurs de risque de l’IRA
Préeclampsie
Hellp
Syndrome
Choc
hémorragique
Insuffisance rénale aigue

11. Conduite a tenir
• Devant l’insuffisance rénale anurique, la
patiente a été prise pour:
- une première séance d’hémodialyse d’1h30 min.
Sous rinçage (thrombopénie) sur un cathéter
veineux fémorale droit.
● Puis 3 séances de 3h (1 jour/2) devant la persistance
de l’anurie.

12. Evolution
• La persistance de l’anurie +++
• Le retard de réveil, avec une TDM cérébrale
normale.
• La persistance de la fièvre à 39°C avec isolement
d’Acinetobacter baumannii au niveau du PBDP.
• À J6 d’hospitalisation la patiente est décédée
dans un tableau de choc septique à point de
départ pulmonaire.

13. L’INSUFFISANCE RÉNALE
AIGUË OBSTÉTRICALE

14. PLAN
▫ I- Introduction:
▫ II- Prévalence:
▫ III- Modification et Physiopathologie :
▫ IV- Etiologies:
A) Insuffisance rénale aiguë du 1er trimestre de la
grossesse:
B) Insuffisance rénale aiguë du 3 ème trimestre de la
grossesse:
C) IRA du post-partum (PP) :
▫ V- IRAO Au Maroc:
▫ VI- Conclusion:

15. INTRODUCTION
• L’IRAO regroupe toutes les causes de dégradation aiguë
de la fonction rénale entre : le début et la fin de la
grossesse, et les trois premiers mois du post partum.
• Elle présente des spécificité physiopathologiques, du fait
des modifications physiologiques et hormonales qui
apparaissent au cours de la grossesse.
• Complication grave qui mis en jeu le pronostic vital de la
mère et du fœtus.

16. Prévalence
• Diminution au cours des 60 dernières années, passant
environ 1 sur 3.000 dans le milieu du 20e siècle à environ 1
sur 20.000 aujourd'hui dans les pays développés.
• Ex: En France les IRAO ne représentent plus qu’un infime
pourcentage des IRA de l’adulte (moins de 1,5 % dans les
années 1990-2000) vs 20-50 % dans les années 1950-1970).
• Encore présente dans les pays en voie de développement!
- Gammill HS, Jeyabalan A: Acute renal failure in pregnancy. Crit Care Med 333:S372-S384, 2005 (suppl 10)
- Vladutiu DS, Spanu C, Patiu IM, Neamtu C, Gherman M, Manasia M. Abortion prohibition and acute renal failure: the tragic Romanian experience.

17. La grossesse est le seul état physiologique au cours duquel à peu
près tousles paramètres physiologiques semblent anormaux.

18. Modifications physiologiques rénales au cours
de la grossesse normale
• Filtration glomérulaire :
• Elle augmente de 50%, du fait de l'augmentation du débit
sanguin rénal (qui passe de 450 - 500 à 750 - 800 ml/mn).
Pic à la fin du 1er trimestre

20. Conséquences
• Il faut considérer comme pathologique toute créatininémie supérieure à
100 μmol/l ou 12 mg/l.
• La protéinurie peut augmenter jusqu’à 300 mg/24h.

21. La pression artérielle
• La pression artérielle normale au cours de la
grossesse est inférieure à
140 / 90 mm Hg
( en décubitus latéral gauche )

23. Etiologies de l’IRAO
Insuffisance
rénale aigue
Rénale
Pré rénale Post rénale
Nécrose tubulaire aigue
Nécrose corticale
Microangiopathies thrombotiques
Vomissements gravidiques
Avortement septique
Utérus gravide
L’hydramnios
Grossesse gémellaire

24. Insuffisance rénale aiguë
du 1er trimestre de la grossesse
A- Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle associée aux vomissements
gravidiques:
• Généralement avant la 12ème SA.
• IRA fonctionnelle secondaire à une déshydratation extracellulaire.
• La réhydratation IV et l’arrêt des vomissements.
• L’ épuration extra-rénale peut se révéler nécessaire en cas de nécrose
tubulaire aiguë (NTA) due à une hypovolémie intense et/ou prolongée.
• Le pronostic est généralement bon, en cas de traitement précoce, la
fonction rénale récupère ad integrum.
Utas C, Yalcindag C, Taskapan H, Guven M, Oymak O,Yucesoy M. Acute renal failure in Central Anatolia. Nephrol Dial Transplant 200;15:152–155.

25. I- Insuffisance rénale aiguë du 1er
trimestre de la grossesse
B- Insuffisance rénale aiguë dans un contexte septique : avortement
septique.
• Suite à des avortements clandestins qui se compliquant volontiers
d’infection avec risque de choc septique et de défaillance multiviscérale
entraînant une IRA par NTA .
• La mortalité maternelle avoisinant les 15%.
• Le traitement est symptomatique et spécifique : Antibiothérapie précoce
associée à une laparotomie exploratrice en cas de péritonite ou de
suspicion de perforation, et la suppléance hémodynamique et des autres
défaillances viscérales.
• 8% des patientes basculeront vers l’insuffisance rénale chronique
terminale secondaire à une nécrose corticale.
Vladutiu DS, Spanu C, Patiu IM, Neamtu C, Gherman M, Manasia M. Abortion prohibition and acute renal failure: the tragic Romanian
experience. Ren Fail 1995;17: 605–609.

26. II- Insuffisance rénale aiguë du 3 ème
trimestre de la grossesse
A- Insuffisance rénale aiguë dans un contexte de prééclampsie:
• La prévalence de l’IRA au cours de la prééclampsie sévère est estimée
entre 0,8-7,4 %, voire entre 8 à 31 % en cas de syndrome HELLP.
• Le HELLP syndrome, dans sa forme complète, complique 25 % des
prééclampsies sévères.
• Le diagnostic est évoqué après 21 SA chez une parturiente présentant une
hypertension artérielle (TA ≥ 140/90 mmHg) de découverte récente
associée à une protéinurie de novo supérieure à ( 300mg/24h).
• Dans ce contexte, l’insuffisance rénale de sévérité variable est associée à
une protéinurie généralement de fort débit (syndrome néphrotique),sans
hématurie.
- Mattar F, Sibai BM. Eclampsia. VIII. Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000;182:307–312.
- Ferris TF. Preeclampia and postpartum renal failure: examples of pregnancy-induced microangiopathy. Am J Med 2008;99:343–347.

27. Atteintes multiviscérales
- Anantharaman P, Schmidt RJ, Holley JL. Pregnancy and Renal Disease. Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR, editor. McGraw-Hill, New York, 2008, pp. 492-506.

28. Prise en charge de IRA dans la preeclampsie
A- Optimiser la volémie plasmatique:
• Ces patientes présentent toutes une hypovolémie
plasmatique et, à un degré variable, un syndrome de
fuite capillaire.
• L’ expansion volumique prudente (cristalloïde ou
albumine humaine) sous contrôle strict de la tolérance
pulmonaire.
• Le risque principal est un œdème pulmonaire lésionnel
et/ou un épanchement pleural massif entraînant une
hypoxie potentiellement délétère pour le fœtus.

29. Prise en charge de IRA dans la preeclampsie
B- Contrôle de la pression artérielle:
• La pression artérielle (PA) doit être abaissée si la pression
artérielle diastolique (PAD) excède 110 mmHg (objectif : PAD :
100-110 mmHg), mais son contrôle doit être progressif et
modéré.
• Toute baisse brutale et/ou excessive de a PA entraînerait une
aggravation de l’ischémie placentaire dont l’expression la plus
dramatique serait la mort foetale in utero.
• Les Antihypertensurs : les IC (Loxen) et les antiHTA (Aldomet)
centraux restent les molécules de choix.

30. Prise en charge de IRA dans la preeclampsie
C- La Dopamine:
• La Dopamine à dose rénale n’améliore pas la
fonction rénale.
• L’effet vasodilatateur rénal de faibles doses de
dopamine est bien démontré dans certains
modèles expérimentaux.
• Deux études ont rapporté les résultats de
l’utilisation de dopamine à faibles doses (3
micro/kg/min) dans le traitement de l’oligurie
persistante chez les patientes pré éclamptiques.

31. (Kirshon et al) a : est une évaluation chez six patientes en pre-
partum.
(Mantel et al) b : est une étude randomisée en double aveugle
contre placebo chez 20 patientes en post-
partum.
Ces deux études ont montré que la Dopamine
augmente de manière significative la diurèse
mais ne montrent pas d’amélioration de la
fonction rénale ni du pronostic.
a - Kirshon B, Lee W, Mauer MB, Cotton DB. Effects of low-dose dopamine therapy in the oliguric patient with preeclampsia.AmJObstetGynecol 1988;159.
b - Mantel GD, Makin JD. Low dose dopamine in postpartum pre-eclamptic women with oliguria: a double- blind, placebo controlled, randomised trial.
Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1180–3

32. Prise en charge de IRA dans la preeclampsie
D- Les diurétiques :
• Indiqués en cas de surcharge pulmonaire
associée, mais ne sont pas des agents de
première ligne dans la prise en charge des
patientes en PE sévère.
• Ils sont susceptibles de majorer l’hypovolémie
efficace, compromettant le débit circulatoire
utéroplacentaire.
• Aussi leur usage est limité aux cas
d’hypervolémie avérée, en particulier en post-
partum et en cas d’oedème aigu du poumon.
The Magpie trial collaborative group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from diureticLancet 2006;359:1877–1890 The Magpie trial: a randomised placebo-controlled
trial

33. • Dans un travail récent, Ascarelli et al a montré
que l’administration de furosémide 20 mg/j au
décours de la délivrance chez des femmes
ayant présenté une PE sévère permettait un
contrôle plus rapide de l’HTA mais n’avait pas
d’impact sur la durée d’hospitalisation ou la
survenue de complications rénales tardives.
- Ascarelli MH, Johnson V, McCreary H, Cushman J, May WL, Martin Jr JN. Postpartum preeclampsia management with furosemide: a
randomized clinical trial. Obstet Gynecol 2005;105:29–33.

34. Prise en charge de IRA dans la preeclampsie
E- Sulfate de magnésium:
• Le sulfate de magnésium administré par voie intraveineuse (dose de
charge 2-4 g, entretien 1-3 mg/h) permet de diminuer le risque de
convulsions et peut-être de retarder la date de l’accouchement.
• Son utilisation en association avec les inhibiteurs calciques est
déconseillée en raison d’un risque accru de complications liées au
sulfate de magnésium (hypoventilation alvéolaire).
• Son intérêt chez la parturiente ayant une insuffisance rénale n’est
pas démontré ?!. De plus, l’utilisation du sulfate de magnésium doit
être évitée en cas d’insuffisance rénale sévère, compte tenu d’un
risque accru de surdosage (hypoventilation alvéolaire).
The Magpie trial collaborative group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulfate? Lancet 2006;359:1877–
1890 The Magpie trial: a randomised placebo-controlled trial

35. L’épuration extra rénale
Indications de la dialyse :
• Le recours à la dialyse s’envisage en cas
d’insuffisance rénale oligoanurique
persistante ou de trouble hydroélectrolytiques
menaçant le pronostic vital après extraction
foetale.
• Moins de 10 % des patientes nécessitent une
prise en charge en épuration extrarénale.
Mantel GD. Care of the critically ill parturient: oliguria and renal failure. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15: 563–581.

36. Indications de la biopsie rénale
Si l’insuffisance rénale s’inscrit dans un cadre
nosologique clair de prééclampsie sévère, la biopsie
rénale n’a pas de place.
Mais…………..
• En cas de doute diagnostique avec d’autres entités
nosologiques, l’intérêt d’un tel examen doit être
discuté en concertation avec le néphrologue.
• En cas de persistance de l’insuffisance rénale au-delà
de 3 semaines, on redoute une nécrose corticale.
• Le diagnostic peut être confirmé par une Angio-IRM ou
à défaut par l’artériographie.

37. Histologie
Lésions typiques d’endothéliose
glomérulaire de la pré-éclampsie
Mêmes lésions en microscopie
électronique montrant les dépôts sous
endothéliaux de fibrine

38. Pronostic rénal
• La fonction rénale est récupérée ad integrum (97-100 %) même si une
épuration extrarénale a été initialement nécessaire (0-31 % des
patientes ont requis la dialyse).
• Plus rarement (< 1 %), surtout en cas d’hématome rétroplacentaire
et/ou de CIVD, une insuffisance rénale chronique peut persister. Dans
la plupart de ces cas, les investigations morphologiques
(artériographie, angio- IRM, angioscanner) ou histologiques montrent
alors une nécrose corticale.
• En cas d’intense syndrome néphrotique, il a été décrit, en sus des
lésions glomérulaires de prééclampsie, une hyalinose segmentaire et
focale. Dans ces cas, le pronostic néphrologique est généralement
favorable : la protéinurie disparaît en quelques semaines ou mois sans
récidive lors des grossesses ultérieures.
Turney JH, Marshall DH, Brownjohn AM, Ellis CM, Parsons FM. The evolution of acute renal failure, 1956-1988. Q Med J 2009;74:83–
104.

39. Diagnostic différentiel
• En cas de survenue plus précoce (< 21 SA), en cas de
persistance de l’anémie hémolytique et de la
thrombopénie, ou d’aggravation clinique au delà de 1
semaine post-partum se discute une microangiopathie
indépendante de la prééclampsie (SHU).
• Une enquête étiologique approfondie doit être réalisée
à la recherche d’une pathologie infectieuse une
pathologie dysimmunitaire (notamment syndrome
primaire des antiphospholipides), d’une cause
médicamenteuse, etc
Martin JN, Blacke PG, Perry KG, Mc Caul JF, Hess WH, Martin RW. The natural history of HELLP: patterns of disease
progression and regression. Am J Obstet Gyneco 2001;164:1500–1513.

40. II-Insuffisance rénale aiguë du 3 éme
trimestre de la grossesse
B-Stéatose aiguë gravidique:
• Pathologie rare du 3ème trimestre de la grossesse apparaissant
généralement entre la 32ème et la 38ème SA.
• Son incidence est de 1/13338 accouchements.
• Fr de risque: La primiparité, le fœtus mâle, la grossesse multiple ou
l’injection parentérale de fortes doses de tétracyclines.
• Le recours à l’épuration extrarénale est rarement nécessaire.
• Lorsqu’une EER s’impose, après l’extraction foetale, l’hémofiltration ou
l’hémodiafiltration veinoveineuse continue est préférée à une
hémodialyse séquentielle, en cas d’encéphalopathie hépatique, elle évite
en effet les variations brutales de pression intracrânienne à l’origine de
certains décès.
• La fonction rénale récupère habituellement ad integrum à distance de
l’épisode aigu.
Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TM. Reversible peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and
cause of acute fatty liver of pregnancy, based on consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 2009;181:389–95.

41. Autres étiologies
4- Insuffisance rénale aiguë obstructive :
Due à l’obstruction mécanique des voies urinaires par l’utérus gravide,
l’hydramnios et la grossesse gémellaire.
5- Embolie amniotique:
Cause rare mais classique d’IRA de la grossesse, caractérisée par la survenue
brutale d’une hypoxie, d’une insuffisance respiratoire, d’un choc cardiogénique
et d’une CIVD, apparaissant souvent au cours du travail.
6- Maladies de système :
La grossesse peut s’accompagner d’une poussée lupique (souvent au 3ème
trimestre et dans le post-partum).
7- Pyélonéphrite aigue :
Elle peut s’accompagner d’IRA pendant la grossesse surtout en cas de choc
septique ou d’obstruction des voies urinaires imposant la réalisation d’une
montée de sonde double J.

42. III- IRA du post-partum (PP) :
• Dans le PP, souvent après une grossesse et un
accouchement normaux, peuvent apparaître des
IRA secondaires à des microangiopathies
thrombotiques appelées parfois IRA idiopathique
de la grossesse.
• Cette entité rare survient généralement dans un
délai variable allant de quelques jours à quelques
semaines et dont le diagnostic différentiel peut
parfois être difficile avec une PE ou un HELLP
syndrome.
Naqvi R, Akhtar F, Ahmed E, Shaikh R, Ahmed Z, Naqvi A, et al. Acute renal failure of obstetrical origin during 2008 at one center. Ren Fail 1996;18:681–
683.

43. IRAO Au Maroc??

44. Matériels et méthodes
• Objectif:
Etudier les caractéristiques et les modalités de prise
en charge de l’IRAO dans le milieu hospitalier
marocain.
- Etude prospective sur Six mois du 01 juillets
2010 au 31 Décembre 2010
- Critères d’inclusions: IRA gravidique ou les 3
premiers mois du PP.

45. Résultats
• Quarante quatre patientes ont été colligées au
cours de la période de l’étude.
• L’âge moyen 29,1±5 ans (20 à 42 ans) et en
majorité analphabètes (70,6 %).
• La majorité des insuffisances rénales aiguës
sont survenues dans le post-partum (59 %) et
pour des grossesses non suivies dans 54,5 %
des cas.

46. Etiologies des IRA obstétricales
Pré et éclampsie Sepsis Choc Hémo Stéatose IRAO NL
100%
50%
10%
Etiologies
28
7
5
3
1 1

47. Evolution
• Le recours à l’hémodialyse a été nécessaire
dans 17 cas (38,6 %).
• L’évolution était favorable avec récupération
de la fonction rénale chez 29 patientes.
• 5 décès maternels, soit 11,4 %.

48. Etiologies des IRAO dans la littérature
Auteurs Pays N PE-E (%) Sepsis IRF Hémorragie
RANDEREE Afrique de
sud
42 48 29 - -
SALEEM Inde 569 15 50 7,5 5
SHAIKHDR Pakistan 294 25 11 - 28
VENUREA Uruguay 57 47 45,6 - -
ERDEMGOLU Turquie 75 75,2 14,6 - 12
RAFIQUE Pakistan 116 12 31 - -
SIVAKUMAR Inde 1353 30,5 47,4 - 18,5
Notre Série Maroc 44 74,5 11 - 7,2
Erdemoğlu M, Kuyumcuoğlu U, Kale A, et coll. Pregnancy-related acute renal failure in the southeast region of Turkey: analysis of 75
cases. Clinical and experimental obstetrics & gynecology 2010; 37(2): 148-9.

49. Le recours à l’épuration extra-rénale chez différents auteurs
Nb des patients Pourcentage (%)
Inde 569 32
Pakistan 1353 49,15
Turquie 75 33,3
Uruguay 114 71
Notre Série 44 38,6
- Ventura J E, Villa M, Mizraji R, et coll. Acute renal failure in pregnancy. Ren Fail 1997; 19 (2): 217-20
- Muhammad Rafique Ansari,Muhammad Shahzad Laghari Karim Bux Solang, Acute renal failure in pregnancy: One year observational study at
Liaquat journal of pakistan medical association Vol. 58, No. 2, February 2008:3-5
- Sivakumar V, Sivaramakrishna G, Sainaresh VV. Pregnancy related acute renal failure: a ten year experience. SJKDT2011;22(2):352-353.

51. Epidémiologie
Acute renal failure requiring haemodialysis in obstetrics
Mohamed Miguil a,*,Said Salmi a, Ihssane Moussaid a, Ramdani Benyounes b a Service d’anesthesie-reanimation de la maternité, CHU Ibn-Rochd, quartier
des hôpitaux, 20000 Casablanca, Maroc b Service de néphrologie, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc 2011

52. Les différents étiologies des IRAH
Acute renal failure requiring haemodialysis in obstetrics
Mohamed Miguil a,*,Said Salmi a, Ihssane Moussaid a, Ramdani Benyounes b a Service d’anesthesie-reanimation de la maternité, CHU Ibn-Rochd, quartier
des hôpitaux, 20000 Casablanca, Maroc b Service de néphrologie, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc 2011

53. Le recours à l’hémodialyse
Acute renal failure requiring haemodialysis in obstetrics
Mohamed Miguil a,*,Said Salmi a, Ihssane Moussaid a, Ramdani Benyounes b a Service d’anesthesie-reanimation de la maternité, CHU Ibn-Rochd, quartier
des hôpitaux, 20000 Casablanca, Maroc b Service de néphrologie, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc 2011

54. Evolution
Acute renal failure requiring haemodialysis in obstetrics
Mohamed Miguil a,*,Said Salmi a, Ihssane Moussaid a, Ramdani Benyounes b a Service d’anesthesie-reanimation de la maternité, CHU Ibn-Rochd, quartier
des hôpitaux, 20000 Casablanca, Maroc b Service de néphrologie, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc 2011

55. CONCLUSION
• L’IRA obstétricale est encore fréquente dans notre
contexte.
• La prééclamsie représente l’étiologie la plus
fréquente, suivie de l’état septique et du choc
hémorragique.
• Le meilleur traitement de l’IRA obstétricale reste la
prévention :
- La consultation prénatale.
- La lutte contre les avortements clandestins.
- La meilleure prise en charge des complications
obstétricales.
- La meilleure utilisation des drogues néphrotoxique.

56. Merci pour votre attention