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Tanger, 21 Septembre 2019.
Mohamed Amine KHALFAOUI, MD
medaminekhalfaoui@gmail.com
L’hémodialyse pédiatrique :
particularités & objectifs
#FOAMed
Unité de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale
Hôpital universitaire international Cheikh Khalifa, Casablanca, Maroc
Introduction
• L’HD a été utilisée pour la première fois chez l’enfant en 1969
• Grande disparité dans le monde, selon la politique sanitaire et le niveau
socio-économique
• Généralement choisie en cas de contre-indication ou échec de la DP
• Peut être difficile chez l’enfant en raison des difficultés techniques telles
que le volume du circuit extracorporel et de l’abord vasculaire
• Associée à une rupture marquée de la scolarisation et de la vie familiale
• Les objectifs du traitement comprennent non seulement la dialyse, mais
également une croissance normale, et un bon développement
psychosocial en attendant la transplantation rénale
Source: Registre Magredial (Registre National de l'IRCT)
Enfants traités par dialyse (Maroc, 2005)
4845 patients dialysés
Prévalence: 162,09 pmh*
6,5% sont agés entre 0 à 19 ans
Les enfants traités par hémodialyse
(Maroc, 2018)
fonction du besoin, les spécifications correspondantes ont été définies dans le
chapitre correspondant.
13. Concernant les dispositifs médicaux d’hémodialyse pour enfants et au vu de
l’importance d’adapter la surface de l’hémodialyseur et du volume du circuit extra-
corporel aux paramètres morphologiques et physiologiques du patient pédiatrique.
Il est obligatoire que la surface de l’hémodialyseur, la nature et le calibre des
aiguilles à ponction ainsi que les dimensions et l’adaptabilité des lignes
artérioveineuses au générateur utilisé, soient prescrites au cas par cas par le
néphrologue ou pédiatre traitant du patient.
Aussi, au vu du nombre faible des enfants pris en charge en hémodialyse au niveau
local et au niveau régional, il est fortement recommandé que l’acquisition se fasse
sur prescription du néphrologue ou du pédiatre traitant du patient.
Les principales caractéristiques des dialyseurs pour petit enfant sont :
➢ Surfaces : 0,4 m - 0,7 m - 1,0 m
➢ Kuf de 12 à 20 ml/mn : mm hg
➢ Les proportions des quantités suivantes sont recommandées : 10% pour 0,4 m -
40% pour 0,7 m - 50% pour 1 m .
Pour les très jeunes enfants moins de 10 kg même les générateurs doivent être
adaptés notamment les dimensions de pompe à sang qui doivent être adaptés aux
lignes artérioveineuses de 6,4 mm dont la contenance totale inférieur à 80 cc.Référentiel des centres d’hémodialyse : Générateurs – UTE – Médicaments – Dispositifs médicaux Juin 2018
Répartition des cause d’IRCT, chez les dialysés pédiatriques
signalés à l'USRDS en 2010-2014
Lesley Rees Lancet Child Adolesc Health, July 19, 2017
Répartition des cause d’IRCT, chez dialysés pédiatriques
au Maroc
Meknès-Tafilalet, Fez-Boulemane, Taza-Al Hoceima-Taounate,
la région de l’orientale
F.Z. Souilmi, International Scholarly Research Notices Volume 2014
IRCT: options thérapeutiques
IRCT
Hémodialyse
Transplantation rénale
Dialyse Péritonéale
IRCT: options thérapeutiques
IRCT
Hémodialyse
Transplantation rénale
Dialyse Péritonéale
Variations dans les modalités initiales du traitement
de suppléance de l’IRCT chez l’enfant
Variations dans les modalités initiales du
traitement de suppléance de l’IRT
Pediatr Nephrol (2016) 27:363–373 jayde & al
Que choisir chez l’enfant la DP ou l’HD?
Pediatr Nephrol (2013) 28:1739–1748
DP ou HD
Terrain
Conditions
socio-
économiques
Qualifications
des soignants
Choix des
parents
L’échec
d’une
technique
Que choisir chez l’enfant la DP ou l’HD?
Parfois,chez l’enfant l’HD s’impose !
L’hémodailyse est choisie comme mode initial de thérapie de
remplacement rénal:
• L’hyperoxalurie primitive
• Contre-indication à la DP (omphalocèle, hernie diaphragmatique,
exstrophie vésicale…)
• Après l'insertion ou le remplacement de cathéter de DP et en cas
chirurgie abdominale
• L’échec de la DP
Zurowska, Pediatr Nephrol 2013
1. Les particularités de l’hémodialyse
pédiatrique
Quand est ce que je commence la dialyse
chez l’enfant ?
E. Winnicki, JASN 30, 2019.10.1681/ASN.2018111130
Quand est ce que je commence la dialyse
chez l’enfant ?
E. Winnicki, JASN 30, 2019.10.1681/ASN.2018111130
Quand est ce que je commence la dialyse
chez l’enfant ?
Quand est ce que je commence la dialyse
chez l’enfant ?
L’équipe de dialyse pédiatrique idéale!
• Néphrologues, infirmiers et chirurgiens spécialisés dans les soins
pédiatriques
• Diététiciens qui maitrisent le retentissement de la MRC sur la
nutrition et la croissance des enfants au stade de dialyse
• Radiologues spécialisés dans l'imagerie et l'intervention pour accès
vasculaire pédiatrique
• Des assistants sociaux et des psychologues pour accompagner l’enfant
et sa famille
• Professeurs d'école / instituteurs, en particulier pour les enfants dont
la scolarité est interrompue par les séances de dialyse dans le centre
Particularités techniques de l’HD pédiatrique
L’abord vasculaire
Paramètres de la séance :
- Dialyseur
- Lignes du circuit
- L’amorçage
- L’Anticoagulation
- Le Débit sanguin
- Ultrafiltration
- Programmation des séances
L’hémodialyse chez l’enfant est un grand challenge!RELATIVE EASE OF HD AND BODY WEIGH
Small chil
< 2 year
< 10 kg
L’abord vasculaire chez l’enfant
e
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d
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e
y
registries, and was not powered to study
mortality. Clinicians and patients must
therefore interpret these studies in light
of their limitationsand areleft with unan-
swered questions.Doesdailyhaemodialysis
improve, worsen or have no substantial
9. Zoccali, C. et al. Left ventricular mass monitoring
in the follow-up of dialysis patients: prognostic
value of left ventricular hypertrophyprogression.
Kidney Int. 65, 1492–1498 (2004).
10. Kliger, A. S. High frequency hemodialysis:
rationale for randomized clinical trial. Clin. J. Am.
Soc. Nephrol. 2, 390–392 (2007).
DIALYSIS
Vascular access in children—
arteriovenous fistula or CVC?
Robert H. Mak and BradleyA.Warady
Central venous catheters are currently the primary method of vascular
haemodialysis access used by paediatric nephrologists in the USA. However,
new data from Ma and colleagues suggest that in children who require
chronic haemodialysis, arteriovenous f stulas might be a safer option.
Mak, R. H. & Warady, B. A. Nat. Rev. Nephrol. 9, 9–11 (2013); published online 27 November 2012;
doi:10.1038/ nrneph.2012.265
In the USA, the prevalence of end-stage
renal diseasein children tripled from 29.6
per million in 1980 to 86 per million in
2010.1
Thesuccessof kidney transplanta-
tion accounts for much of this increase.
However, the number of paediatric
L’abord vasculaire chez l’enfant
Que disent les
recommandations ?
Pediatr Nephrol (2005) 20:1054–1066
L’abord vasculaire chez l’enfant
L’abord vasculaire chez l’enfant
L’abord vasculaire chez l’enfant
• Les particularités:
- Petit calibre des vaisseaux 1 à 2 mm (< 5 à10 kg)
- Maturation 4 à 8 semaines avant usage
- De 3 à 6 mois chez le plus petit
- Nécessite parfois une superficialisation de la veine
- Sensibilité aux ponctions
- Esthétique du bras
Nécessite un chirurgien vaculaire expérimenté
IRCT
Projet de
Transplantation
rénale
Poids < 20 kg
Cathéter
longue durée
Poids >20 kg
FAV
Projet de
Transplantation
rénale
Cathéter
Longue durée
L’abord vascualaire idéal chez l’enfants
Oui
Dans
– 1 an
non
& DP non réalisable
Les cathéters veineux centraux :
• l'accès vasculaire le plus couramment utilisé chez les enfants en Amérique
du Nord
• Le premier choix d’abord vasculaire chez l’enfant qui nécessite une
hémodialyse urgente
• Il peut servir de passerelle pour un enfant qui devrait recevoir une
transplantation rénale programmée, ou qui est en train de passer à la DP
• Chez l’enfant dont le système vasculaire est trop petit (en particulier les
enfants de moins de 20 kg)
L’abord vasculaire chez l’enfant
Avantages Inconvénients
1. Facilement mis en place
2. Utilisisation immédiate
3. Indolore pour l’enfant
5. Facilement retiré s'il est utilisé
comme accès «transitoire» pour
les futurs patients mise en DP ou
transplantés
6. Pas de syndrome de vol
vasculaire
1. Le risque infectieux
2. Les débits sanguins sont
variables
3. Des dégats permanents du
système veineux (sténose /
thrombose) peut survenir
4. Peuvent comporomettre la
confection des futures FAV
5. Possibilité d’arythmie
L’abord vasculaire chez l’enfant
Quel cathéter pour quel enfant ?
American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, No 1, Suppl 1 (July), 2006
Quelle stratégie
pour choisir l’abord
vasculaire
chez l’enfant ?
Fistules
Artério-veineuses
vs
Cahéters
tunnellisées
Particularités techniques de l’HD pédiatrique
L’abord vasculaire
Paramètres de la séance :
- Dialyseur
- Lignes du circuit
- L’amorçage
- L’Anticoagulation
- Le Débit sanguin
- Ultrafiltration
- Programmation des séances
Référentiel des centres d’hémodialyse : Générateurs – UTE – Médicaments – Dispositifs médicaux
Juin 2018
1.10. Pour la répartition des calibres des lignes artérioveineuses et les intervalles des
surfaces des dialyseurs des pourcentages ont été arrêtés selon les moyennes
d’utilisation au niveau national. Des pourcentages différents peuvent être adoptés
si le besoin du centre sont précisées selon les patients pris en charge.
1.11. Pour la perméabilité des dialyseurs et lorsque l’unité de traitement d’eau permet la
production d’une eau de meilleures qualité (qualité d’eau maitrisée), le centre peut
utiliser les dialyseurs de haute perméabilité (le besoin national est estimé à 10 % du
total des dialyseurs) en l’état actuel, et sauf spécificité particulière, les dialyseurs
seront de basse perméabilité.
1.12. Pour le cathéter temporaire et bien qu’il ne fasse pas partie des dispositifs médicaux
de la séance de dialyse, le centre d’hémodialyse doit disposer d’une quantité qui est
fonction du besoin, les spécifications correspondantes ont été définies dans le
chapitre correspondant.
1.13. Concernant les dispositifs médicaux d’hémodialyse pour enfants et au vu de
l’importance d’adapter la surface de l’hémodialyseur et du volume du circuit extra-
corporel aux paramètres morphologiques et physiologiques du patient pédiatrique.
Il est obligatoire que la surface de l’hémodialyseur, la nature et le calibre des
aiguilles à ponction ainsi que les dimensions et l’adaptabilité des lignes
artérioveineuses au générateur utilisé, soient prescrites au cas par cas par le
néphrologue ou pédiatre traitant du patient.
Aussi, au vu du nombre faible des enfants pris en charge en hémodialyse au niveau
local et au niveau régional, il est fortement recommandé que l’acquisition se fasse
sur prescription du néphrologue ou du pédiatre traitant du patient.
Les principales caractéristiques des dialyseurs pour petit enfant sont :
➢ Surfaces : 0,4 m - 0,7 m - 1,0 m
➢ Kuf de 12 à 20 ml/mn : mm hg
➢ Les proportions des quantités suivantes sont recommandées : 10% pour 0,4 m -
40% pour 0,7 m - 50% pour 1 m .
Pour les très jeunes enfants moins de 10 kg même les générateurs doivent être
adaptés notamment les dimensions de pompe à sang qui doivent être adaptés aux
lignes artérioveineuses de 6,4 mm dont la contenance totale inférieur à 80 cc.
Générateurs de dialyse pédiatriques
Référentiel des centres d’hémodialyse : Générateurs – UTE – Médicaments – Dispositifs médicaux Juin 2018
Gestion des faibles volumes
• Dispose d’un maitriseur d’ultrafiltaration sensible aux faibles
perte de poids
• Capable de géré des faibles débits sanguins
• Possibilité d'utiliser des lignes de volumes de sang variables
• Grande sensibilité à la détéction de l’air et des microbulles
• Surveillance continue du volume sanguin pendant la séance
Générateurs de dialyse pédiatriques
Le générateur 5008 Cordiax option pédiatrique pour prendre en charge des enfants de petits poids (<17 kg)
Générateurs de dialyse pédiatriques
Générateurs de dialyse néonatales
CARPEDIEM—continuous renal
replacement therapy for infants
A new continuousrenal
replacement therapy (CRRT)
machinedesigned specifically for
small infants—theCardio-Renal
PediatricDialysisEmergency
Machine(CARPEDIEM)—has
been used successfully to treat a
2.9kgneonatewith haemorrhagic
shock, multipleorgan failure
and severefluid overload.Study
author Claudio Ronco and
colleaguessuggest that useof
theCARPEDIEM could change
clinical practicefor infantswith
acutekidney injury. Image courtesy of Claudio Ronco.NIDUS CARPEDIEM
Volumes des lignes
 Volume du circuit extracorporel ≤10% du volume
sanguin de l’enfant
10 ml/kg avant 1 mois de vie, et 8 ml/kg ensuite
Total (ml)Artére (ml)Veine (ml)PoidsLignes
29821<6 kgMini Néonatal
4018226-12 kgNéonatal
723042>12 kgPédiatrique
1326070>30 kgAdulte
Dialyseurs pédiatriques
Basse
perméabilité
Haute
perméabilité
• La surface doit etre adaptée à la surface corporelle
• L’utilisation de membranes à hautes perméabiltés, reste
un sujet de débat pour les enfants dialysés (aucun essai
controlé et randomisé)
• Pour l’HD conventionnelle, des membranes à basses
perméabilités sont appropriées, mais pour réaliser l’HDF,
des membranes à hautes permeabilités sont nécessaires
• Plus la perméabilité hydraulique est élevée, plus le risque
de rétrofiltration est élevé (taux d’UF bas chez l’enfant)
Dialyseurs pédiatriques
Dialyseurs pédiatriques
La valeur moyenne de la surface corporelle:
• Enfants de 9 ans: 1,07 m2
• Enfants de 10 ans: 1,14 m2
• Enfants entre 12 et 13 ans: 1,33 m2
Formule pédiatrique pour
les enfants <40 kg
Formule
de Mosteller
Shuter B. Body surface area, Eu J of Applied Physiology, vol. 82(3),2000.
Dialyseurs pédiatriques
DialyseurSurface
(m2)
Volume
(ml)
UF Coefficient
(ml/min/mmHg)
Gambro Polyflux 14L1.3779.5
Polyflux 17L1.710312.5
Polyflux 11S1.18153
Polyflux 14S1.410262
Polyflux 17S1.712171
2H (HF)0.21715
6H (HF)0.65233
Fresenius F30.4281.7
F4 HPS0.7424.3
F5 HPS1.0636.2
F6 HPS1.3828.5
F7 HPS1.61029.8
F8 HPS1.811411.1
Baxter CA-50 (LF)0.5352.5
FB 110 GA1.1658.1
Volume total de sang extra-corporel
• Le volume extracorporel maximal ne doit pas dépasser 10% du volume
sanguin de l’enfant
• Le volume extracorporel idéal doit contenir moins de < 8 ml/kg de poids
corporel
Un taux Hb adéquat est indispensable!
Claude Martin, Physiologie humaine appliquée, WKF, 2006, 1098
Débit sanguin
• Principal facteur de la qualité de l’épuration
• Limité par la qualité de l’abord vasculaire +++
• Nécessité de maintenir :
• 1) pression artérielle d’aspiration > - 150 à -200 mmHg
• 2) pression veineuse < 150 à 200 mmHg
• 3) recirculation < 10%
• Adaptation des galets de la pompe ( lignes péditriques)
• ↑ Progressive (paliers de 10 mL/min par semaine)
• 3 ml/kg/min (90 mL/m²/min) et ≤ 100 ml/m²/min 1ères séances
• 5-7 mL/kg/min 􏰛 jusqu’à 200 ml/m²/min
Choix du dialysat
• Concentré acide:
• Ca: 1,25 ou 1,5 mmol/L
- Fonction calcémie ionisée pendant dialyse et PTH
- Objectifs PTH : 120 à 200 ng/L
- Transfert de calcium neutre ou positif pendant séance
• K+: 2 ou 3 mmol/L suivant la kaliémie
• Glucose: 5 mmol/L
• Bicarbonate de Na entre 24 et 40 mmol/L (réglage du générateur)
but : RA > 22 mmol/L en début de séance
+/- Acétate résiduel (3mmol/L) de l’acide
• Débit dialysat ≈ 2 fois le débit sanguin
Anticoagulation
• Risque de coagulation augmente :
- Débit sanguin faible
- Hématocrite élevé
• Héparines de bas poids moléculaires (HBPM):
1 injection en début de séance (Enoxaparine : 0,5 à 1 mg/kg)
± répétée à mi dose si séance ≥ 4 heures
• Héparine non fractionnée :
- Dose de charge 15 à 20 UI/kg
- Infusion continue (15 à 30 UI/kg/h)
Dager WE, Considerations for Systemic Anticoagulation in ESRD. Semin Dial 2015, 28:354–362.
Poids sec ou poids de base
• Détermination du poids sec = poids de fin de séance en
dessous duquel hypotension
• Bien être de l’enfant pendant et après les séances
• Clinique : oedèmes, PA
• Variation du volume sanguin pendant les séances
(monitoré par le générateur)
• Rx Pulmonaire, impédancemétrie, échocardiographie..
• À ré-évaluer fréquemment!
NDT 2017; 32: 541-7
• Poids de début – poids de base
+ volume du circuit
+ liquide nécessaire à la restitution du circuit
• Perte de poids horaire
< 1,24% du poids (si > associé à mortalité)
• Séances rapprochées si prise de poids entre séance > 4%
Quelle perte de poids ?
Paglialonga Pediatr Nephrol (2015) 30: 999
Monitoring per-dialytique
• Hémodynamique, pouls et PA par 1/2 heures
• Vécu de l’enfant
• Température si petit et en cas d’UF isolée
• Suivi non invasif du volume sanguin:
– Suivi continu de l’évolution de l’hématocrite
– Seuil tolérable pour un enfant donné
– Suivi de l’évolution de la courbe
– Prévention des hypotensions
• Le moins possible pour l’enfant…
• Le plus possible pour épuration…
– Phosphore prédialyse normal
– B2 microglobumine prédialyse < 27 mg/L
• En pratique 3H chez les petits jusqu’à 5H chez les
grands
Quelle durée?
Intérêt des séances nocturnes prolongée?
Pediatric Nephron 10.1007/s00467-015-3043-4
8h x 3
Et quelle fréquence ?
Pediatr Nephrol 2015; 30:1181
ORIGINAL ARTICLE
Short, frequent, 5-days-per-week, in-center hemodialysis versus
3-days-per week treatment: a randomized crossover pilot trial
through the Midwest Pediatric Nephrology Consortium
Benjamin L. Laskin1
&Guixia Huang2
&Eileen King2
&Denis F. Geary3
&
Christoph Licht 4
&Joshua P. Metlay5
&Susan L. Furth1,6
&Tom Kimball7
&
Mark Mitsnefes8
Received: 10 October 2016 /Revised: 8 March 2017 /Accepted: 9 March 2017
# IPNA 2017
Abstract
Background No controlled trials in children with end-stage
kidney disease have assessed the benefits of more frequently
administered hemodialysis (HD).
Methods We conducted a multicenter, crossover pilot trial to
determineif short, more frequent (5 days per week) in-center
frequency varied from 5 to 3 days per week between study
periods.
Results Eight children (median age 16.7 years) consented at
three children’s hospitals. The prespecified primary compos-
ite outcome was a sustained 10% decrease in systolic blood
pressure and/or a decrease in antihypertensive medications
Pediatr Nephrol
DOI 10.1007/s00467-017-3656-x
Et quelle fréquence ?
3 x 4h /semaine 5 x 2,4 h / semaine
Arrêt de tt les anti
hypertenseurs Non ❌ Oui ✅
Bonne tolérance des
séances Non ❌ Oui ✅
Meilleur controle de la
volémie Non ❌ Oui ✅
Perturbation de la
scolarisation
Non ❌
Oui ✅
Problème de transport Oui ✅ Non ❌
Et quelle fréquence ?
Les différents schémas thérapeutiques actuels d'hémodialyse
intensifiée et de leurs principaux avantages et inconvénients
causesof deathin pediatricpatientson hemodialysisare
cardiacin nature,68,69
with mountingevidencepointing
towardsthecontribution of cardiaccalcification, mal-
Preliminary data indicate that intensified programs
provideuniquebenefitsinchildrenandadolescents,with
impressivecatch-up growth in children on ashort daily
Table 1 | Comparison of intensified hemodialysis programs
Modality
(location)
Sessions
per week
Session
duration (h)
Phosphate
control
Volume
control
Social
rehabilitation
Comments
Conventional (in-center) 3 4–5 Poor Poor Poor Standardized, most
common procedure
Short daily (in-center) 5–6 2–3 Excellent Good Good Undisturbed sleep at home
Intermittent night
(in-center)
3 8 Very good Very good Very good Full school attendance
possible
Daily night (at home) 5–6 8 Excellent Excellent Good Highly demanding for
patient and caregivers
FOCUS ON CKD IN CHI
Et quelle fréquence ?
Pediatr Nephrol (2008) 23:1729–1736
2. Les objectifs de l’hémodialyse
pédiatrique
Quelle est la dose de dialyse a délivrée chez l’enfant?
KDOQI 2006:
• 8.3.1 Les enfants devraient recevoir au moins la dose de dialyse délivrée recommandée
pour la population adulte. (A)
• 8.3.2 Pour les patients pédiatriques plus jeunes, il peut être important de préscrire des
doses de dialyse plus élevées et des apports en protéines plus importants correspondant à
150% de l'apport nutritionnel recommandé pour l'âge. (B)
KDOQI 2015:
• spKT / V 1,4 par session pendant 3 fois par semaine (minimum 1,2 livré)
• Kt / V standard 2,3 volumes par semaine pour les autres programmes de dialyse
• Les petits patients, en particulier les femmes et les enfants, risquent la sous-dialyse
La dose de dialyse chez l’enfant
urface Area Normalized Kt/V in children
dren in 2 centers
dialysis
y of younger children
achieve SAN-stdKt/V
ing showed need for
sessions for thrice
34 enfants dans 2 centres:
• Dialyse 3x / semaine
• Majorité de jeunes enfants
n’ont pas atteint SAN-std Kt /
V de 2,45
• La modélisation a montré le
besoin de > 8h trois fois par
semaine
Surface Area Normalized Kt/V in child
• 34 children in 2 centers
• 3x/wk dialysis
• Majority of younger children
did not achieve SAN-stdKt/V
of 2.45
• Modelling showed need for
> 8 hr sessions for thrice
weekly
Une dialyse optimale chez l’enfant:
plus qu’une simple spkt/v > 1,4 ?
International Journal of Nephrology 3
Tabl e1: Adequatehemodialysisprescription for children: morethan aureadialysisdose(adapted from [4, 5, 11, 19, 27]).
(i)
Hemodialysisshould beperformed in apediatric dialysiscenter, in order to ensureoptimal careand child development (nutrition,
growth, education)
(ii)
A completedialysisdoseshould beprescribed, not only aureadialysisdose, that is, sp Kt/V > 1.4in anuricpatients, but also ahigh
convectivevolume. Phosphateand β2m can beused asmarkersfor theremoval of “middle-sized uremicmolecules.”
(iii)
Prefer biocompatiblematerialswherepossible, that is, high-flux membraneswhich provideenhanced molecular permeability.
High-flux membranes, especially in casesof high hydraulicpermeability, requiretheuseof ultrapuredialysate, that is, abacterial
count <0.1CFU/mL and an endotoxin count <0.05UI/mL.
(iv)
Control blood pressureand aim for prevention of cardiovascular sequelaesuch asleft ventricular hypertrophy, left ventricular
dysfunction, coronaryartery calcifications, and vascular stiffness.
(v)
Ensureoptimal nutrition, that is, limit malnutrition and cachexiain order to avoid musclewastingand to promotegrowth and
development.
(vi)
Proposean intensified hemodialysisregimen, that is, longer and/or morefrequent dialysisin center or at home, not onlyfor useasa
rescuetherapy.
(vii)
Deliver thehighest standard of dialysispossiblein all cases, that is, biocompatibility of thematerial used, monitor thepurity of the
dialysate, and useacontrolled determined convectiveflow instead of an internal, small, nondetermined flow with backfiltration into
thedialyzer.
profilein children, that is, morbidity and mortality. Adverse
effects related to dialysis include: high blood pressure,
left ventricular hypertrophy or impaired left ventricular
adequatecalorieintake.Duetolimited uremictoxin removal,
chelators of phosphate and potassium are often prescribed-
but thesearealso factorswhich contributetowardsanorexia,
Une dialyse optimale chez l’enfant:
plus qu’une simple spkt/v > 1,4 ?
Le retard de croissance et l’IRC chez l’enfant
• Le retard de croissance est une complication habituelle
de la MRC chez l’enfant
• Son impact sur le plan psychosocial et familial est
important
• Il est également associé à un taux plus é́levé de mortalité
et d’hospitalisation
Furth SL et al. Growth failure. Pediatr Nephrol Berl Ger 2002;17:450–5.
Le retard de croissance de l’enfant en HD
• La réponse au traitement par rhGH est significativement atténuée chez
les enfants dialysés par rapport aux enfants ayant un stade précoce de la
MRC, quelle que soit la modalité de dialyse
- Haffner, D. et al. Factors predictive of the short- and long-term efficacy of growth hormone treatment in prepubertal children with chronic renal failure. The
German Study Group for Growth Hormone Treatment in Chronic Renal Failure. J. Am. Soc. Nephrol. 9, 1899–1907 (1998).
- Wühl, E. et al. Short dialyzed children respond less to growth hormone than patients prior to dialysis. German Study Group for Growth Hormone Treatment in
Chronic Renal Failure. Pediatr. Nephrol. 10, 294–298 (1996).
• La réponse à rhGH peut être nettement améliorée en augmentant la
dose dialyse avec une hémodialfiltration quotidienne
- Fischbach, M. et al. Daily on line haemodiafiltration promotes catch-up growth in children on chronic dialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 25, 867–873 (2010).
- Fischbach, M., Fothergill, H., Seuge, L. & Zaloszyc, A. Dialysis strategies to improve growth in children with chronic kidney disease. J. Ren. Nutr. 21, 43–46 (2011).
• Le traitement par rhGH augmente également la taille chez les enfants
dialysés, indépendamment des caractéristiques histologiques sous-
jacentes de l’os
- Bacchetta, J. et al. The skeletal consequences of growth hormone therapy in dialyzed children: a randomized trial. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 8, 824–832 (2013).
Le retard de croissance de l’enfant en HD
Drube & al, nature 2019
Le retard de croiassance et l’IRC chez l’enfant
• Le traitement par hormone de croissance recombinante (rhGH) est
instauré après:
- Optimisation des apports caloriques
- Correction de l’anémie
- Correction des TMO
- Correction de l’acidose métabolique (objectif à atteindre : RA 􏰛23 mmol/L)
- Chez un enfant non déshydraté
• Si après la correction de ces anomalies:
- La taille reste < 􏰛1,88 DS ou la vitesse de croissance < 􏰛1 DS,
- Le traitement par rhGH est démarré à la dose maximale de 28 UI/
m2/semaine (ou 0,05 mg/kg/jour)
Drube & al, nature 2019
Le retard de croiassance et l’IRC chez l’enfant
• l'hyperparathyroïdie secondaire grave (PTH > 500 ng/L) est une
contre-indication au traitement par rhGH
• le rhGH est également contre-indiquée chez les enfantss
atteints de rétinopathie diabétique sévère ou de malignité
active
• Le rhGH ne doit pas être utilisé chez les enfants souffrant de
maladie grave aiguë et présentant des complications après
une chirurgie cardiaque, une chirurgie abdominale, une
insuffisance respiratoire
La malnutrition chez l’enfant en HD
Objectifs nutritionnels pour les enfants en dialyse:
• L’enfant est à haut risque de sous dialyse = dénutrution
• Promouvoir une croissance et un développement normaux
• Atteindre et maintenir un état nutritionnel optimal
• Réduire le risque de malnutrition, des anomalies
métaboliques, le sydrome urémique et les conséquences
La malnutrition chez l’enfant en HD
Endocrine disorders
Vitamin D def ciency
PTH
Insulin resistance
GH/ IGF signaling
Volume overload
Oxidative stress
Growth failure Cardiovascular
complications
Weight
BMI
Body fat
Muscle
Mortality
Hospitalization
Quality of life
Inf ammatory cytokines
Dialysis-related factors: catheter
infections and peritonitis
Nutrient loss during dialysis
Acidosis
Anemia
Children with CKD
Anorexia
Increased metabolic rate
Dietary restriction-related
loss of nutrients
Malnutrition Inf ammation
Uremic toxins
Cachexia
Protein-energy
wasting
Albumin, transthyretin and lipids
CRP
Figure 3 | Schematic representation of the causes and manifestations of PEWin children with CKD. Abbreviations: CKD,
chronic kidney disease; CRP, C-reactive protein; GH, growth hormone; IGF, insulin-like growth factor; PEW, protein-energy
wasting; PTH, parathyroid hormone. Permission obtained from Springer Science+Business Media © Mak, R. H. et al.
Pediatr. Nephrol. http:/ / dx.doi.org/ doi.10.1007/ s00467-011-1765-5.66
WS
© Mak, R. H. et al. Pediatr. Nephrol.
KDOQI: Protein Recommendations
NFK KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update
Sickle cell disease, Gregory J, Nature 2017
Qualité de vie en hémodialyse
Les patients dialysés sont ceux dont la qualité de vie est la plus dégradée,
bien au-delà de celle des malades du cancer traités ou de la
mucoviscidose!
Qualité de vie de l’enfant en HD
• Si les bénéfices en termes de qualité de vie après transplantation
sont actuellement mieux appréhendés, la période précédent la
transplantation est moins bien connue
 Il ne semble pas y avoir de différence entre DP et HD
[Goldstein 2006]
• L’adolescence est la période la mieux étudiée
 Les adolescents IRC expriment une qualité de vie altérée, une diminution de
l’accès aux activités, et plus de problèmes médicaux
[Gerson 2005]
La qualité de vie chez l’enfant en HD
-
La qualité de vie chez l’enfant en HD
La qualité de vie de l’enfant en HD
• L’IRCT bouleverse la vie familiale
• La prise en charge multidisciplinaire pour les enfants en IRCT,
doit tenir compte des contraintes familiales et techniques
• Les enfants IRCT et leur entourage doivent avoir accès à un
soutien socio-scolaire et psychosocial
• La transition vers l’âge adulte doit être optimisée
• Le soutien psychosocial doit être poursuivi à l’âge adulte
3. La place de l’hémodialyse dans la
thérapie de remplacement rénale
chez l’enfant
Comparaison de la mortalité toutes causes ajustée sur un an entre
2005-2009 et 2010-2014 chez les enfants IRCT aux États-Unis
2017 USRDS annual data report: ESRD among Children, Adolescents, and Young Adults. NIDDKD, Bethesda, MD, 2017.
Survie ajustée à cinq ans chez les patients pédiatriques en
IRCT aux États-Unis entre 2006 et 2010
2017 USRDS annual data report: ESRD among Children, Adolescents, and Young Adults. NIDDKD, Bethesda, MD, 2017.
Conclusion
• Bien que les principes de l'hémodialyse soient similaires pour les
adultes et les enfants, il existe des différences fondamentales dans
l'aspect technique
• Les soins optimaux sont prodigués par une équipe multidisciplinaire
(Néphrologue pédiatrique, infirmièrs qualifiés, diététiciens, chirurgien
vasculaire, radiologue, psychologue et assistante sociale, institeurs)
• Un bon accès vasculaire est essentiel au succès de l'hémodialyse
• L'équipement d'hémodialyse doit être modifié pour le patient
pédiatrique
• La qualité de vie à long terme est inférieure chez les enfants dialysés
par rapport au enfants recevant une TR
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latransplantationrénale”
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hémodialyse pédiatrique

  • 1. Tanger, 21 Septembre 2019. Mohamed Amine KHALFAOUI, MD medaminekhalfaoui@gmail.com L’hémodialyse pédiatrique : particularités & objectifs #FOAMed Unité de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale Hôpital universitaire international Cheikh Khalifa, Casablanca, Maroc
  • 2. Introduction • L’HD a été utilisée pour la première fois chez l’enfant en 1969 • Grande disparité dans le monde, selon la politique sanitaire et le niveau socio-économique • Généralement choisie en cas de contre-indication ou échec de la DP • Peut être difficile chez l’enfant en raison des difficultés techniques telles que le volume du circuit extracorporel et de l’abord vasculaire • Associée à une rupture marquée de la scolarisation et de la vie familiale • Les objectifs du traitement comprennent non seulement la dialyse, mais également une croissance normale, et un bon développement psychosocial en attendant la transplantation rénale
  • 3. Source: Registre Magredial (Registre National de l'IRCT) Enfants traités par dialyse (Maroc, 2005) 4845 patients dialysés Prévalence: 162,09 pmh* 6,5% sont agés entre 0 à 19 ans
  • 4. Les enfants traités par hémodialyse (Maroc, 2018) fonction du besoin, les spécifications correspondantes ont été définies dans le chapitre correspondant. 13. Concernant les dispositifs médicaux d’hémodialyse pour enfants et au vu de l’importance d’adapter la surface de l’hémodialyseur et du volume du circuit extra- corporel aux paramètres morphologiques et physiologiques du patient pédiatrique. Il est obligatoire que la surface de l’hémodialyseur, la nature et le calibre des aiguilles à ponction ainsi que les dimensions et l’adaptabilité des lignes artérioveineuses au générateur utilisé, soient prescrites au cas par cas par le néphrologue ou pédiatre traitant du patient. Aussi, au vu du nombre faible des enfants pris en charge en hémodialyse au niveau local et au niveau régional, il est fortement recommandé que l’acquisition se fasse sur prescription du néphrologue ou du pédiatre traitant du patient. Les principales caractéristiques des dialyseurs pour petit enfant sont : ➢ Surfaces : 0,4 m - 0,7 m - 1,0 m ➢ Kuf de 12 à 20 ml/mn : mm hg ➢ Les proportions des quantités suivantes sont recommandées : 10% pour 0,4 m - 40% pour 0,7 m - 50% pour 1 m . Pour les très jeunes enfants moins de 10 kg même les générateurs doivent être adaptés notamment les dimensions de pompe à sang qui doivent être adaptés aux lignes artérioveineuses de 6,4 mm dont la contenance totale inférieur à 80 cc.Référentiel des centres d’hémodialyse : Générateurs – UTE – Médicaments – Dispositifs médicaux Juin 2018
  • 5. Répartition des cause d’IRCT, chez les dialysés pédiatriques signalés à l'USRDS en 2010-2014 Lesley Rees Lancet Child Adolesc Health, July 19, 2017
  • 6. Répartition des cause d’IRCT, chez dialysés pédiatriques au Maroc Meknès-Tafilalet, Fez-Boulemane, Taza-Al Hoceima-Taounate, la région de l’orientale F.Z. Souilmi, International Scholarly Research Notices Volume 2014
  • 9. Variations dans les modalités initiales du traitement de suppléance de l’IRCT chez l’enfant Variations dans les modalités initiales du traitement de suppléance de l’IRT Pediatr Nephrol (2016) 27:363–373 jayde & al
  • 10. Que choisir chez l’enfant la DP ou l’HD? Pediatr Nephrol (2013) 28:1739–1748
  • 11. DP ou HD Terrain Conditions socio- économiques Qualifications des soignants Choix des parents L’échec d’une technique Que choisir chez l’enfant la DP ou l’HD?
  • 12. Parfois,chez l’enfant l’HD s’impose ! L’hémodailyse est choisie comme mode initial de thérapie de remplacement rénal: • L’hyperoxalurie primitive • Contre-indication à la DP (omphalocèle, hernie diaphragmatique, exstrophie vésicale…) • Après l'insertion ou le remplacement de cathéter de DP et en cas chirurgie abdominale • L’échec de la DP Zurowska, Pediatr Nephrol 2013
  • 13. 1. Les particularités de l’hémodialyse pédiatrique
  • 14. Quand est ce que je commence la dialyse chez l’enfant ? E. Winnicki, JASN 30, 2019.10.1681/ASN.2018111130
  • 15. Quand est ce que je commence la dialyse chez l’enfant ?
  • 16. E. Winnicki, JASN 30, 2019.10.1681/ASN.2018111130 Quand est ce que je commence la dialyse chez l’enfant ?
  • 17. Quand est ce que je commence la dialyse chez l’enfant ?
  • 18. L’équipe de dialyse pédiatrique idéale! • Néphrologues, infirmiers et chirurgiens spécialisés dans les soins pédiatriques • Diététiciens qui maitrisent le retentissement de la MRC sur la nutrition et la croissance des enfants au stade de dialyse • Radiologues spécialisés dans l'imagerie et l'intervention pour accès vasculaire pédiatrique • Des assistants sociaux et des psychologues pour accompagner l’enfant et sa famille • Professeurs d'école / instituteurs, en particulier pour les enfants dont la scolarité est interrompue par les séances de dialyse dans le centre
  • 19. Particularités techniques de l’HD pédiatrique L’abord vasculaire Paramètres de la séance : - Dialyseur - Lignes du circuit - L’amorçage - L’Anticoagulation - Le Débit sanguin - Ultrafiltration - Programmation des séances
  • 20. L’hémodialyse chez l’enfant est un grand challenge!RELATIVE EASE OF HD AND BODY WEIGH Small chil < 2 year < 10 kg
  • 21. L’abord vasculaire chez l’enfant e g- d s f- d y se gs or s ey nt e s. ar c d e d t e y registries, and was not powered to study mortality. Clinicians and patients must therefore interpret these studies in light of their limitationsand areleft with unan- swered questions.Doesdailyhaemodialysis improve, worsen or have no substantial 9. Zoccali, C. et al. Left ventricular mass monitoring in the follow-up of dialysis patients: prognostic value of left ventricular hypertrophyprogression. Kidney Int. 65, 1492–1498 (2004). 10. Kliger, A. S. High frequency hemodialysis: rationale for randomized clinical trial. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2, 390–392 (2007). DIALYSIS Vascular access in children— arteriovenous fistula or CVC? Robert H. Mak and BradleyA.Warady Central venous catheters are currently the primary method of vascular haemodialysis access used by paediatric nephrologists in the USA. However, new data from Ma and colleagues suggest that in children who require chronic haemodialysis, arteriovenous f stulas might be a safer option. Mak, R. H. & Warady, B. A. Nat. Rev. Nephrol. 9, 9–11 (2013); published online 27 November 2012; doi:10.1038/ nrneph.2012.265 In the USA, the prevalence of end-stage renal diseasein children tripled from 29.6 per million in 1980 to 86 per million in 2010.1 Thesuccessof kidney transplanta- tion accounts for much of this increase. However, the number of paediatric
  • 22. L’abord vasculaire chez l’enfant Que disent les recommandations ? Pediatr Nephrol (2005) 20:1054–1066
  • 25. L’abord vasculaire chez l’enfant • Les particularités: - Petit calibre des vaisseaux 1 à 2 mm (< 5 à10 kg) - Maturation 4 à 8 semaines avant usage - De 3 à 6 mois chez le plus petit - Nécessite parfois une superficialisation de la veine - Sensibilité aux ponctions - Esthétique du bras Nécessite un chirurgien vaculaire expérimenté
  • 26. IRCT Projet de Transplantation rénale Poids < 20 kg Cathéter longue durée Poids >20 kg FAV Projet de Transplantation rénale Cathéter Longue durée L’abord vascualaire idéal chez l’enfants Oui Dans – 1 an non & DP non réalisable
  • 27. Les cathéters veineux centraux : • l'accès vasculaire le plus couramment utilisé chez les enfants en Amérique du Nord • Le premier choix d’abord vasculaire chez l’enfant qui nécessite une hémodialyse urgente • Il peut servir de passerelle pour un enfant qui devrait recevoir une transplantation rénale programmée, ou qui est en train de passer à la DP • Chez l’enfant dont le système vasculaire est trop petit (en particulier les enfants de moins de 20 kg) L’abord vasculaire chez l’enfant
  • 28. Avantages Inconvénients 1. Facilement mis en place 2. Utilisisation immédiate 3. Indolore pour l’enfant 5. Facilement retiré s'il est utilisé comme accès «transitoire» pour les futurs patients mise en DP ou transplantés 6. Pas de syndrome de vol vasculaire 1. Le risque infectieux 2. Les débits sanguins sont variables 3. Des dégats permanents du système veineux (sténose / thrombose) peut survenir 4. Peuvent comporomettre la confection des futures FAV 5. Possibilité d’arythmie L’abord vasculaire chez l’enfant
  • 29. Quel cathéter pour quel enfant ? American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, No 1, Suppl 1 (July), 2006
  • 30. Quelle stratégie pour choisir l’abord vasculaire chez l’enfant ? Fistules Artério-veineuses vs Cahéters tunnellisées
  • 31. Particularités techniques de l’HD pédiatrique L’abord vasculaire Paramètres de la séance : - Dialyseur - Lignes du circuit - L’amorçage - L’Anticoagulation - Le Débit sanguin - Ultrafiltration - Programmation des séances
  • 32. Référentiel des centres d’hémodialyse : Générateurs – UTE – Médicaments – Dispositifs médicaux Juin 2018 1.10. Pour la répartition des calibres des lignes artérioveineuses et les intervalles des surfaces des dialyseurs des pourcentages ont été arrêtés selon les moyennes d’utilisation au niveau national. Des pourcentages différents peuvent être adoptés si le besoin du centre sont précisées selon les patients pris en charge. 1.11. Pour la perméabilité des dialyseurs et lorsque l’unité de traitement d’eau permet la production d’une eau de meilleures qualité (qualité d’eau maitrisée), le centre peut utiliser les dialyseurs de haute perméabilité (le besoin national est estimé à 10 % du total des dialyseurs) en l’état actuel, et sauf spécificité particulière, les dialyseurs seront de basse perméabilité. 1.12. Pour le cathéter temporaire et bien qu’il ne fasse pas partie des dispositifs médicaux de la séance de dialyse, le centre d’hémodialyse doit disposer d’une quantité qui est fonction du besoin, les spécifications correspondantes ont été définies dans le chapitre correspondant. 1.13. Concernant les dispositifs médicaux d’hémodialyse pour enfants et au vu de l’importance d’adapter la surface de l’hémodialyseur et du volume du circuit extra- corporel aux paramètres morphologiques et physiologiques du patient pédiatrique. Il est obligatoire que la surface de l’hémodialyseur, la nature et le calibre des aiguilles à ponction ainsi que les dimensions et l’adaptabilité des lignes artérioveineuses au générateur utilisé, soient prescrites au cas par cas par le néphrologue ou pédiatre traitant du patient. Aussi, au vu du nombre faible des enfants pris en charge en hémodialyse au niveau local et au niveau régional, il est fortement recommandé que l’acquisition se fasse sur prescription du néphrologue ou du pédiatre traitant du patient. Les principales caractéristiques des dialyseurs pour petit enfant sont : ➢ Surfaces : 0,4 m - 0,7 m - 1,0 m ➢ Kuf de 12 à 20 ml/mn : mm hg ➢ Les proportions des quantités suivantes sont recommandées : 10% pour 0,4 m - 40% pour 0,7 m - 50% pour 1 m . Pour les très jeunes enfants moins de 10 kg même les générateurs doivent être adaptés notamment les dimensions de pompe à sang qui doivent être adaptés aux lignes artérioveineuses de 6,4 mm dont la contenance totale inférieur à 80 cc. Générateurs de dialyse pédiatriques Référentiel des centres d’hémodialyse : Générateurs – UTE – Médicaments – Dispositifs médicaux Juin 2018
  • 33. Gestion des faibles volumes • Dispose d’un maitriseur d’ultrafiltaration sensible aux faibles perte de poids • Capable de géré des faibles débits sanguins • Possibilité d'utiliser des lignes de volumes de sang variables • Grande sensibilité à la détéction de l’air et des microbulles • Surveillance continue du volume sanguin pendant la séance Générateurs de dialyse pédiatriques
  • 34. Le générateur 5008 Cordiax option pédiatrique pour prendre en charge des enfants de petits poids (<17 kg) Générateurs de dialyse pédiatriques
  • 35. Générateurs de dialyse néonatales CARPEDIEM—continuous renal replacement therapy for infants A new continuousrenal replacement therapy (CRRT) machinedesigned specifically for small infants—theCardio-Renal PediatricDialysisEmergency Machine(CARPEDIEM)—has been used successfully to treat a 2.9kgneonatewith haemorrhagic shock, multipleorgan failure and severefluid overload.Study author Claudio Ronco and colleaguessuggest that useof theCARPEDIEM could change clinical practicefor infantswith acutekidney injury. Image courtesy of Claudio Ronco.NIDUS CARPEDIEM
  • 36. Volumes des lignes  Volume du circuit extracorporel ≤10% du volume sanguin de l’enfant 10 ml/kg avant 1 mois de vie, et 8 ml/kg ensuite Total (ml)Artére (ml)Veine (ml)PoidsLignes 29821<6 kgMini Néonatal 4018226-12 kgNéonatal 723042>12 kgPédiatrique 1326070>30 kgAdulte
  • 38. • La surface doit etre adaptée à la surface corporelle • L’utilisation de membranes à hautes perméabiltés, reste un sujet de débat pour les enfants dialysés (aucun essai controlé et randomisé) • Pour l’HD conventionnelle, des membranes à basses perméabilités sont appropriées, mais pour réaliser l’HDF, des membranes à hautes permeabilités sont nécessaires • Plus la perméabilité hydraulique est élevée, plus le risque de rétrofiltration est élevé (taux d’UF bas chez l’enfant) Dialyseurs pédiatriques
  • 39. Dialyseurs pédiatriques La valeur moyenne de la surface corporelle: • Enfants de 9 ans: 1,07 m2 • Enfants de 10 ans: 1,14 m2 • Enfants entre 12 et 13 ans: 1,33 m2 Formule pédiatrique pour les enfants <40 kg Formule de Mosteller Shuter B. Body surface area, Eu J of Applied Physiology, vol. 82(3),2000.
  • 40. Dialyseurs pédiatriques DialyseurSurface (m2) Volume (ml) UF Coefficient (ml/min/mmHg) Gambro Polyflux 14L1.3779.5 Polyflux 17L1.710312.5 Polyflux 11S1.18153 Polyflux 14S1.410262 Polyflux 17S1.712171 2H (HF)0.21715 6H (HF)0.65233 Fresenius F30.4281.7 F4 HPS0.7424.3 F5 HPS1.0636.2 F6 HPS1.3828.5 F7 HPS1.61029.8 F8 HPS1.811411.1 Baxter CA-50 (LF)0.5352.5 FB 110 GA1.1658.1
  • 41. Volume total de sang extra-corporel • Le volume extracorporel maximal ne doit pas dépasser 10% du volume sanguin de l’enfant • Le volume extracorporel idéal doit contenir moins de < 8 ml/kg de poids corporel Un taux Hb adéquat est indispensable! Claude Martin, Physiologie humaine appliquée, WKF, 2006, 1098
  • 42. Débit sanguin • Principal facteur de la qualité de l’épuration • Limité par la qualité de l’abord vasculaire +++ • Nécessité de maintenir : • 1) pression artérielle d’aspiration > - 150 à -200 mmHg • 2) pression veineuse < 150 à 200 mmHg • 3) recirculation < 10% • Adaptation des galets de la pompe ( lignes péditriques) • ↑ Progressive (paliers de 10 mL/min par semaine) • 3 ml/kg/min (90 mL/m²/min) et ≤ 100 ml/m²/min 1ères séances • 5-7 mL/kg/min 􏰛 jusqu’à 200 ml/m²/min
  • 43. Choix du dialysat • Concentré acide: • Ca: 1,25 ou 1,5 mmol/L - Fonction calcémie ionisée pendant dialyse et PTH - Objectifs PTH : 120 à 200 ng/L - Transfert de calcium neutre ou positif pendant séance • K+: 2 ou 3 mmol/L suivant la kaliémie • Glucose: 5 mmol/L • Bicarbonate de Na entre 24 et 40 mmol/L (réglage du générateur) but : RA > 22 mmol/L en début de séance +/- Acétate résiduel (3mmol/L) de l’acide • Débit dialysat ≈ 2 fois le débit sanguin
  • 44. Anticoagulation • Risque de coagulation augmente : - Débit sanguin faible - Hématocrite élevé • Héparines de bas poids moléculaires (HBPM): 1 injection en début de séance (Enoxaparine : 0,5 à 1 mg/kg) ± répétée à mi dose si séance ≥ 4 heures • Héparine non fractionnée : - Dose de charge 15 à 20 UI/kg - Infusion continue (15 à 30 UI/kg/h) Dager WE, Considerations for Systemic Anticoagulation in ESRD. Semin Dial 2015, 28:354–362.
  • 45. Poids sec ou poids de base • Détermination du poids sec = poids de fin de séance en dessous duquel hypotension • Bien être de l’enfant pendant et après les séances • Clinique : oedèmes, PA • Variation du volume sanguin pendant les séances (monitoré par le générateur) • Rx Pulmonaire, impédancemétrie, échocardiographie.. • À ré-évaluer fréquemment! NDT 2017; 32: 541-7
  • 46. • Poids de début – poids de base + volume du circuit + liquide nécessaire à la restitution du circuit • Perte de poids horaire < 1,24% du poids (si > associé à mortalité) • Séances rapprochées si prise de poids entre séance > 4% Quelle perte de poids ? Paglialonga Pediatr Nephrol (2015) 30: 999
  • 47. Monitoring per-dialytique • Hémodynamique, pouls et PA par 1/2 heures • Vécu de l’enfant • Température si petit et en cas d’UF isolée • Suivi non invasif du volume sanguin: – Suivi continu de l’évolution de l’hématocrite – Seuil tolérable pour un enfant donné – Suivi de l’évolution de la courbe – Prévention des hypotensions
  • 48. • Le moins possible pour l’enfant… • Le plus possible pour épuration… – Phosphore prédialyse normal – B2 microglobumine prédialyse < 27 mg/L • En pratique 3H chez les petits jusqu’à 5H chez les grands Quelle durée?
  • 49. Intérêt des séances nocturnes prolongée? Pediatric Nephron 10.1007/s00467-015-3043-4 8h x 3
  • 50. Et quelle fréquence ? Pediatr Nephrol 2015; 30:1181 ORIGINAL ARTICLE Short, frequent, 5-days-per-week, in-center hemodialysis versus 3-days-per week treatment: a randomized crossover pilot trial through the Midwest Pediatric Nephrology Consortium Benjamin L. Laskin1 &Guixia Huang2 &Eileen King2 &Denis F. Geary3 & Christoph Licht 4 &Joshua P. Metlay5 &Susan L. Furth1,6 &Tom Kimball7 & Mark Mitsnefes8 Received: 10 October 2016 /Revised: 8 March 2017 /Accepted: 9 March 2017 # IPNA 2017 Abstract Background No controlled trials in children with end-stage kidney disease have assessed the benefits of more frequently administered hemodialysis (HD). Methods We conducted a multicenter, crossover pilot trial to determineif short, more frequent (5 days per week) in-center frequency varied from 5 to 3 days per week between study periods. Results Eight children (median age 16.7 years) consented at three children’s hospitals. The prespecified primary compos- ite outcome was a sustained 10% decrease in systolic blood pressure and/or a decrease in antihypertensive medications Pediatr Nephrol DOI 10.1007/s00467-017-3656-x
  • 52. 3 x 4h /semaine 5 x 2,4 h / semaine Arrêt de tt les anti hypertenseurs Non ❌ Oui ✅ Bonne tolérance des séances Non ❌ Oui ✅ Meilleur controle de la volémie Non ❌ Oui ✅ Perturbation de la scolarisation Non ❌ Oui ✅ Problème de transport Oui ✅ Non ❌ Et quelle fréquence ?
  • 53. Les différents schémas thérapeutiques actuels d'hémodialyse intensifiée et de leurs principaux avantages et inconvénients causesof deathin pediatricpatientson hemodialysisare cardiacin nature,68,69 with mountingevidencepointing towardsthecontribution of cardiaccalcification, mal- Preliminary data indicate that intensified programs provideuniquebenefitsinchildrenandadolescents,with impressivecatch-up growth in children on ashort daily Table 1 | Comparison of intensified hemodialysis programs Modality (location) Sessions per week Session duration (h) Phosphate control Volume control Social rehabilitation Comments Conventional (in-center) 3 4–5 Poor Poor Poor Standardized, most common procedure Short daily (in-center) 5–6 2–3 Excellent Good Good Undisturbed sleep at home Intermittent night (in-center) 3 8 Very good Very good Very good Full school attendance possible Daily night (at home) 5–6 8 Excellent Excellent Good Highly demanding for patient and caregivers FOCUS ON CKD IN CHI Et quelle fréquence ? Pediatr Nephrol (2008) 23:1729–1736
  • 54. 2. Les objectifs de l’hémodialyse pédiatrique
  • 55. Quelle est la dose de dialyse a délivrée chez l’enfant? KDOQI 2006: • 8.3.1 Les enfants devraient recevoir au moins la dose de dialyse délivrée recommandée pour la population adulte. (A) • 8.3.2 Pour les patients pédiatriques plus jeunes, il peut être important de préscrire des doses de dialyse plus élevées et des apports en protéines plus importants correspondant à 150% de l'apport nutritionnel recommandé pour l'âge. (B) KDOQI 2015: • spKT / V 1,4 par session pendant 3 fois par semaine (minimum 1,2 livré) • Kt / V standard 2,3 volumes par semaine pour les autres programmes de dialyse • Les petits patients, en particulier les femmes et les enfants, risquent la sous-dialyse
  • 56. La dose de dialyse chez l’enfant urface Area Normalized Kt/V in children dren in 2 centers dialysis y of younger children achieve SAN-stdKt/V ing showed need for sessions for thrice 34 enfants dans 2 centres: • Dialyse 3x / semaine • Majorité de jeunes enfants n’ont pas atteint SAN-std Kt / V de 2,45 • La modélisation a montré le besoin de > 8h trois fois par semaine Surface Area Normalized Kt/V in child • 34 children in 2 centers • 3x/wk dialysis • Majority of younger children did not achieve SAN-stdKt/V of 2.45 • Modelling showed need for > 8 hr sessions for thrice weekly
  • 57. Une dialyse optimale chez l’enfant: plus qu’une simple spkt/v > 1,4 ?
  • 58. International Journal of Nephrology 3 Tabl e1: Adequatehemodialysisprescription for children: morethan aureadialysisdose(adapted from [4, 5, 11, 19, 27]). (i) Hemodialysisshould beperformed in apediatric dialysiscenter, in order to ensureoptimal careand child development (nutrition, growth, education) (ii) A completedialysisdoseshould beprescribed, not only aureadialysisdose, that is, sp Kt/V > 1.4in anuricpatients, but also ahigh convectivevolume. Phosphateand β2m can beused asmarkersfor theremoval of “middle-sized uremicmolecules.” (iii) Prefer biocompatiblematerialswherepossible, that is, high-flux membraneswhich provideenhanced molecular permeability. High-flux membranes, especially in casesof high hydraulicpermeability, requiretheuseof ultrapuredialysate, that is, abacterial count <0.1CFU/mL and an endotoxin count <0.05UI/mL. (iv) Control blood pressureand aim for prevention of cardiovascular sequelaesuch asleft ventricular hypertrophy, left ventricular dysfunction, coronaryartery calcifications, and vascular stiffness. (v) Ensureoptimal nutrition, that is, limit malnutrition and cachexiain order to avoid musclewastingand to promotegrowth and development. (vi) Proposean intensified hemodialysisregimen, that is, longer and/or morefrequent dialysisin center or at home, not onlyfor useasa rescuetherapy. (vii) Deliver thehighest standard of dialysispossiblein all cases, that is, biocompatibility of thematerial used, monitor thepurity of the dialysate, and useacontrolled determined convectiveflow instead of an internal, small, nondetermined flow with backfiltration into thedialyzer. profilein children, that is, morbidity and mortality. Adverse effects related to dialysis include: high blood pressure, left ventricular hypertrophy or impaired left ventricular adequatecalorieintake.Duetolimited uremictoxin removal, chelators of phosphate and potassium are often prescribed- but thesearealso factorswhich contributetowardsanorexia, Une dialyse optimale chez l’enfant: plus qu’une simple spkt/v > 1,4 ?
  • 59. Le retard de croissance et l’IRC chez l’enfant • Le retard de croissance est une complication habituelle de la MRC chez l’enfant • Son impact sur le plan psychosocial et familial est important • Il est également associé à un taux plus é́levé de mortalité et d’hospitalisation Furth SL et al. Growth failure. Pediatr Nephrol Berl Ger 2002;17:450–5.
  • 60. Le retard de croissance de l’enfant en HD • La réponse au traitement par rhGH est significativement atténuée chez les enfants dialysés par rapport aux enfants ayant un stade précoce de la MRC, quelle que soit la modalité de dialyse - Haffner, D. et al. Factors predictive of the short- and long-term efficacy of growth hormone treatment in prepubertal children with chronic renal failure. The German Study Group for Growth Hormone Treatment in Chronic Renal Failure. J. Am. Soc. Nephrol. 9, 1899–1907 (1998). - Wühl, E. et al. Short dialyzed children respond less to growth hormone than patients prior to dialysis. German Study Group for Growth Hormone Treatment in Chronic Renal Failure. Pediatr. Nephrol. 10, 294–298 (1996). • La réponse à rhGH peut être nettement améliorée en augmentant la dose dialyse avec une hémodialfiltration quotidienne - Fischbach, M. et al. Daily on line haemodiafiltration promotes catch-up growth in children on chronic dialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 25, 867–873 (2010). - Fischbach, M., Fothergill, H., Seuge, L. & Zaloszyc, A. Dialysis strategies to improve growth in children with chronic kidney disease. J. Ren. Nutr. 21, 43–46 (2011). • Le traitement par rhGH augmente également la taille chez les enfants dialysés, indépendamment des caractéristiques histologiques sous- jacentes de l’os - Bacchetta, J. et al. The skeletal consequences of growth hormone therapy in dialyzed children: a randomized trial. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 8, 824–832 (2013).
  • 61. Le retard de croissance de l’enfant en HD Drube & al, nature 2019
  • 62. Le retard de croiassance et l’IRC chez l’enfant • Le traitement par hormone de croissance recombinante (rhGH) est instauré après: - Optimisation des apports caloriques - Correction de l’anémie - Correction des TMO - Correction de l’acidose métabolique (objectif à atteindre : RA 􏰛23 mmol/L) - Chez un enfant non déshydraté • Si après la correction de ces anomalies: - La taille reste < 􏰛1,88 DS ou la vitesse de croissance < 􏰛1 DS, - Le traitement par rhGH est démarré à la dose maximale de 28 UI/ m2/semaine (ou 0,05 mg/kg/jour) Drube & al, nature 2019
  • 63. Le retard de croiassance et l’IRC chez l’enfant • l'hyperparathyroïdie secondaire grave (PTH > 500 ng/L) est une contre-indication au traitement par rhGH • le rhGH est également contre-indiquée chez les enfantss atteints de rétinopathie diabétique sévère ou de malignité active • Le rhGH ne doit pas être utilisé chez les enfants souffrant de maladie grave aiguë et présentant des complications après une chirurgie cardiaque, une chirurgie abdominale, une insuffisance respiratoire
  • 64. La malnutrition chez l’enfant en HD Objectifs nutritionnels pour les enfants en dialyse: • L’enfant est à haut risque de sous dialyse = dénutrution • Promouvoir une croissance et un développement normaux • Atteindre et maintenir un état nutritionnel optimal • Réduire le risque de malnutrition, des anomalies métaboliques, le sydrome urémique et les conséquences
  • 65. La malnutrition chez l’enfant en HD Endocrine disorders Vitamin D def ciency PTH Insulin resistance GH/ IGF signaling Volume overload Oxidative stress Growth failure Cardiovascular complications Weight BMI Body fat Muscle Mortality Hospitalization Quality of life Inf ammatory cytokines Dialysis-related factors: catheter infections and peritonitis Nutrient loss during dialysis Acidosis Anemia Children with CKD Anorexia Increased metabolic rate Dietary restriction-related loss of nutrients Malnutrition Inf ammation Uremic toxins Cachexia Protein-energy wasting Albumin, transthyretin and lipids CRP Figure 3 | Schematic representation of the causes and manifestations of PEWin children with CKD. Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; CRP, C-reactive protein; GH, growth hormone; IGF, insulin-like growth factor; PEW, protein-energy wasting; PTH, parathyroid hormone. Permission obtained from Springer Science+Business Media © Mak, R. H. et al. Pediatr. Nephrol. http:/ / dx.doi.org/ doi.10.1007/ s00467-011-1765-5.66 WS © Mak, R. H. et al. Pediatr. Nephrol.
  • 66. KDOQI: Protein Recommendations NFK KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update
  • 67. Sickle cell disease, Gregory J, Nature 2017 Qualité de vie en hémodialyse Les patients dialysés sont ceux dont la qualité de vie est la plus dégradée, bien au-delà de celle des malades du cancer traités ou de la mucoviscidose!
  • 68. Qualité de vie de l’enfant en HD • Si les bénéfices en termes de qualité de vie après transplantation sont actuellement mieux appréhendés, la période précédent la transplantation est moins bien connue  Il ne semble pas y avoir de différence entre DP et HD [Goldstein 2006] • L’adolescence est la période la mieux étudiée  Les adolescents IRC expriment une qualité de vie altérée, une diminution de l’accès aux activités, et plus de problèmes médicaux [Gerson 2005]
  • 69. La qualité de vie chez l’enfant en HD -
  • 70. La qualité de vie chez l’enfant en HD
  • 71. La qualité de vie de l’enfant en HD • L’IRCT bouleverse la vie familiale • La prise en charge multidisciplinaire pour les enfants en IRCT, doit tenir compte des contraintes familiales et techniques • Les enfants IRCT et leur entourage doivent avoir accès à un soutien socio-scolaire et psychosocial • La transition vers l’âge adulte doit être optimisée • Le soutien psychosocial doit être poursuivi à l’âge adulte
  • 72. 3. La place de l’hémodialyse dans la thérapie de remplacement rénale chez l’enfant
  • 73. Comparaison de la mortalité toutes causes ajustée sur un an entre 2005-2009 et 2010-2014 chez les enfants IRCT aux États-Unis 2017 USRDS annual data report: ESRD among Children, Adolescents, and Young Adults. NIDDKD, Bethesda, MD, 2017.
  • 74. Survie ajustée à cinq ans chez les patients pédiatriques en IRCT aux États-Unis entre 2006 et 2010 2017 USRDS annual data report: ESRD among Children, Adolescents, and Young Adults. NIDDKD, Bethesda, MD, 2017.
  • 75. Conclusion • Bien que les principes de l'hémodialyse soient similaires pour les adultes et les enfants, il existe des différences fondamentales dans l'aspect technique • Les soins optimaux sont prodigués par une équipe multidisciplinaire (Néphrologue pédiatrique, infirmièrs qualifiés, diététiciens, chirurgien vasculaire, radiologue, psychologue et assistante sociale, institeurs) • Un bon accès vasculaire est essentiel au succès de l'hémodialyse • L'équipement d'hémodialyse doit être modifié pour le patient pédiatrique • La qualité de vie à long terme est inférieure chez les enfants dialysés par rapport au enfants recevant une TR
  • 76. “ Chezl’enfant la dialysen'est qu'unpont pour latransplantationrénale” N’oublionspas que :