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Chocs hémorragique, anaphylactique,
   Chocs hémorragique, anaphylactique,
         septique, cardiogénique
         septique, cardiogénique

Définition :
  Syndrome (ensemble de symptômes)
  Insuffisance circulatoire aiguë
  Inadéquation besoin / consommation en oxygène
  Altération de l’oxygénation cellulaire et donc …
                    … du métabolisme des tissus et des organes


Associe :
  Tachycardie, tachypnée, hypotension (< 90 mmHg),
  oligurie, troubles de conscience
  Acidose lactique (témoin de l’hypoxie)


Classification : (selon le mécanisme initial)
Hypovolémie absolue : chocs hypovolémiques (hémorragique)
Hypovolémie relative : choc anaphylactique
Baisse débit cardiaque : choc cardiogénique
Altération de la distribution : chocs distributifs (septique)


    Mécanismes souvent rapidement associés entre eux
          Hypoperfusion tissulaire       Hypoxie (cellulaire)   1
Syndrome de défaillance multiviscérale
Syndrome de défaillance multiviscérale



     Insuffisance rénale aiguë




     Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)




     Insuffisance hépatique (foie de choc)




     Insuffisance cardiaque aiguë




     Encéphalopathie (troubles de conscience, coma)




     Souffrance digestive (ulcère, translocation)




     Choc irréversible
                                                    2
Chocs hypovolémiques
            Chocs hypovolémiques                     Hb


               Les plus fréquents des chocs


   volume sanguin circulant (volémie)


          débit cardiaque
         fréquence cardiaque
         résistances vasculaires (vasoconstriction cutanée)




Étiologies :


 Hémorragie +++                Choc hémorragique
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                                                              3
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            Choc hémorragique (1)                     Hb


                      Clinique
                      Clinique

Une hémorragie extériorisée … ou non !



  débit    : malaise, anxiété, trouble conscience, oligurie

   fréquence cardiaque +++      pouls filant

  captation de la saturométrie (SpO2)

TA longtemps normale

          TA mauvais marqueur d’hypovolémie
             sauf sous anesthésie générale
               ou locorégionale étendue



Hématocrite normale (avant correction volémique)




DANGER : Bradycardie paradoxale          Désamorçage
                                                              4
Choc hémorragique (2)
                 Choc hémorragique (2)                Hb


            Traitement
            Traitement                    Oxygène et
                                              …
Corriger la volémie
Surélévation des MI ou position de Trendelenburg   et DLD
Remplissage vasculaire       1 à 2 (++) VVP > 18 G
   Cristalloïdes : Ringer-lactate, Sérum salé isotonique
   Colloïdes :      Albumine, HEA (Voluven® ), gélatines
                    +/- Sérum salé hypertonique +/- HEA
   Transfusion :    CGR (O- puis iso-groupe)
   Hb               PFC, Plaquettes, Fibrinogène


Maintenir la TA
   Éphédrine, Noradrénaline, Adrénaline


Prévenir l’hypothermie           (perfusions réchauffées)



Fermer le robinet !! +++
                                                            5
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            Choc anaphylactique (1)


   résistances vasculaires (volémie relative)

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            Choc anaphylactique (2)


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                       Clinique

Un allergène … ou non !            Y PENSER !!



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Prurit (palmo-plantaire +++)

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Formes cutanées              Rash, Urticaire

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Forme classique              Insuffisance circulatoire aiguë



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                                                               7
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            Traitement
            Traitement                    Oxygène et
                                              …

Supprimer le contact avec l’allergène +++


Surélévation des MI ou position de Trendelenburg
                                                 et DLD
ADRENALINE +++
   SC ou IM initialement (1 mg) puis IV dès que possible

   Titration : 1mg / 10ml    ml / ml     TA normalisée

   S’oppose point par point aux mécanismes



Remplissage vasculaire                 1 à 2 (++) VVP > 18 G

   Cristalloïdes : Ringer-lactate, Sérum salé isotonique

   Colloïdes :    Éviter


Corticoïdes       Hospitalisation en réanimation           8
Choc cardiogénique (1)
          Choc cardiogénique (1)




   contraction myocardique


        débit cardiaque
     œdème pulmonaire
       résistances vasculaires (vasoconstriction cutanée)




Étiologies :

      Infarctus du myocarde +++
      Cardiomyopathies
      Cardiopathie hypertensive, valvulaire ou ischémique
      Myocardite
      Contusion myocardique
      Arythmie sévère



                                                            9
Choc cardiogénique (2)
             Choc cardiogénique (2)


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      Clinique

Signes de choc :

 Hypotension, tachycardie, pouls filant

Signes d’insuffisance cardiaque droite :

 Turgescence jugulaire, hépatomégalie douloureuse,
 reflux hépato-jugulaire

Signes d’insuffisance cardiaque gauche :

 Œdème aiguë pulmonaire (OAP)

Signes d’hypoperfusion tissulaire :

 Dyspnée, Trouble de conscience, Oligo-anurie

Signes étiologiques : angor …



     Traitement
     Traitement                    Oxygène et
                                       …
  Amine inotrope : dobutamine (dobutrex®)

  Traitement de la cause

  Assistance circulatoire    Transplantation cardiaque   10
Choc distributif (septique)
          Choc distributif (septique)




   extraction de l’oxygène (troubles micro-circulation)


        ou       débit cardiaque ou normal (inadapté)
         fréquence cardiaque
         résistances vasculaires




Étiologies :


 Septique +++           Choc septique
 Inflammatoire
 Tout choc évolué …
             Syndrome de défaillance multi-viscérale (SDMV)




                                                          11
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                Choc septique


        Traitement
        Traitement                 Oxygène et
                                       …

Traitement de la cause +++

 Antibiothérapie, drainage chirurgical …


Traitement de l’hypovolémie

 Remplissage vasculaire


Traitement de l’insuffisance cardiaque

 Amines inotropes : dobutamine (dobutrex®)


Traitement de l’insuffisance vasculaire

 Amines vasopressives : noradrénaline, dopamine


Prévenir les complications de la réanimation

                                                  12

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Les chocs

  • 1. Chocs hémorragique, anaphylactique, Chocs hémorragique, anaphylactique, septique, cardiogénique septique, cardiogénique Définition : Syndrome (ensemble de symptômes) Insuffisance circulatoire aiguë Inadéquation besoin / consommation en oxygène Altération de l’oxygénation cellulaire et donc … … du métabolisme des tissus et des organes Associe : Tachycardie, tachypnée, hypotension (< 90 mmHg), oligurie, troubles de conscience Acidose lactique (témoin de l’hypoxie) Classification : (selon le mécanisme initial) Hypovolémie absolue : chocs hypovolémiques (hémorragique) Hypovolémie relative : choc anaphylactique Baisse débit cardiaque : choc cardiogénique Altération de la distribution : chocs distributifs (septique) Mécanismes souvent rapidement associés entre eux Hypoperfusion tissulaire Hypoxie (cellulaire) 1
  • 2. Syndrome de défaillance multiviscérale Syndrome de défaillance multiviscérale Insuffisance rénale aiguë Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) Insuffisance hépatique (foie de choc) Insuffisance cardiaque aiguë Encéphalopathie (troubles de conscience, coma) Souffrance digestive (ulcère, translocation) Choc irréversible 2
  • 3. Chocs hypovolémiques Chocs hypovolémiques Hb Les plus fréquents des chocs volume sanguin circulant (volémie) débit cardiaque fréquence cardiaque résistances vasculaires (vasoconstriction cutanée) Étiologies : Hémorragie +++ Choc hémorragique Plasmorragie (brûlures) Déshydratation sévère (diarrhées, vomissements) 3
  • 4. Choc hémorragique (1) Choc hémorragique (1) Hb Clinique Clinique Une hémorragie extériorisée … ou non ! débit : malaise, anxiété, trouble conscience, oligurie fréquence cardiaque +++ pouls filant captation de la saturométrie (SpO2) TA longtemps normale TA mauvais marqueur d’hypovolémie sauf sous anesthésie générale ou locorégionale étendue Hématocrite normale (avant correction volémique) DANGER : Bradycardie paradoxale Désamorçage 4
  • 5. Choc hémorragique (2) Choc hémorragique (2) Hb Traitement Traitement Oxygène et … Corriger la volémie Surélévation des MI ou position de Trendelenburg et DLD Remplissage vasculaire 1 à 2 (++) VVP > 18 G Cristalloïdes : Ringer-lactate, Sérum salé isotonique Colloïdes : Albumine, HEA (Voluven® ), gélatines +/- Sérum salé hypertonique +/- HEA Transfusion : CGR (O- puis iso-groupe) Hb PFC, Plaquettes, Fibrinogène Maintenir la TA Éphédrine, Noradrénaline, Adrénaline Prévenir l’hypothermie (perfusions réchauffées) Fermer le robinet !! +++ 5
  • 6. Choc anaphylactique (1) Choc anaphylactique (1) résistances vasculaires (volémie relative) débit cardiaque fréquence cardiaque résistances vasculaires (vasodilatation cutanée) Physiopathologie : Choc anaphylactique : antigène (allergène) / anticorps (Ig E) Choc anaphylactoïde : non spécifique Libération de substances vaso-actives Vasodilatation +++ Hypovolémie relative Fuite plasmatique Hypovolémie absolue Dépression myocardique Œdème Œdème de Quincke Bronchoconstriction Bronchospasme (asthme) 6
  • 7. Choc anaphylactique (2) Choc anaphylactique (2) Clinique Clinique Un allergène … ou non ! Y PENSER !! Malaise général +++ Prurit (palmo-plantaire +++) Douleurs abdominales, diarrhée Formes cutanées Rash, Urticaire Formes respiratoires Asthme, Œdème de Quincke Arrêt cardiaque Forme classique Insuffisance circulatoire aiguë débit : malaise, anxiété, trouble conscience, oligurie fréquence cardiaque +++ pouls filant captation de la saturométrie (SpO2) Collapsus TA 7
  • 8. Choc anaphylactique (3) Choc anaphylactique (3) Traitement Traitement Oxygène et … Supprimer le contact avec l’allergène +++ Surélévation des MI ou position de Trendelenburg et DLD ADRENALINE +++ SC ou IM initialement (1 mg) puis IV dès que possible Titration : 1mg / 10ml ml / ml TA normalisée S’oppose point par point aux mécanismes Remplissage vasculaire 1 à 2 (++) VVP > 18 G Cristalloïdes : Ringer-lactate, Sérum salé isotonique Colloïdes : Éviter Corticoïdes Hospitalisation en réanimation 8
  • 9. Choc cardiogénique (1) Choc cardiogénique (1) contraction myocardique débit cardiaque œdème pulmonaire résistances vasculaires (vasoconstriction cutanée) Étiologies : Infarctus du myocarde +++ Cardiomyopathies Cardiopathie hypertensive, valvulaire ou ischémique Myocardite Contusion myocardique Arythmie sévère 9
  • 10. Choc cardiogénique (2) Choc cardiogénique (2) Clinique Clinique Signes de choc : Hypotension, tachycardie, pouls filant Signes d’insuffisance cardiaque droite : Turgescence jugulaire, hépatomégalie douloureuse, reflux hépato-jugulaire Signes d’insuffisance cardiaque gauche : Œdème aiguë pulmonaire (OAP) Signes d’hypoperfusion tissulaire : Dyspnée, Trouble de conscience, Oligo-anurie Signes étiologiques : angor … Traitement Traitement Oxygène et … Amine inotrope : dobutamine (dobutrex®) Traitement de la cause Assistance circulatoire Transplantation cardiaque 10
  • 11. Choc distributif (septique) Choc distributif (septique) extraction de l’oxygène (troubles micro-circulation) ou débit cardiaque ou normal (inadapté) fréquence cardiaque résistances vasculaires Étiologies : Septique +++ Choc septique Inflammatoire Tout choc évolué … Syndrome de défaillance multi-viscérale (SDMV) 11
  • 12. Choc septique Choc septique Traitement Traitement Oxygène et … Traitement de la cause +++ Antibiothérapie, drainage chirurgical … Traitement de l’hypovolémie Remplissage vasculaire Traitement de l’insuffisance cardiaque Amines inotropes : dobutamine (dobutrex®) Traitement de l’insuffisance vasculaire Amines vasopressives : noradrénaline, dopamine Prévenir les complications de la réanimation 12