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Dr NicolasDr Nicolas PESCHANSKIPESCHANSKI
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Merci Tahar…
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AA22
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ADPADP ADPADPADPADP
5HT5HT
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Dense
granule
TP a
GPVI
CollagenCollagen
ATPATPATPATP
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ASPIRINASPIRIN
x TICLOPIDINETICLOPIDINE
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
PRASUGRELPRASUGREL
ACTIVEACTIVE
METABOLITEMETABOLITE
x TICAGRELORTICAGRELOR
CANGRELORCANGRELOR
Parfois un peu complexe…
x
BIVALIRUDINBIVALIRUDIN
xCoagulationCoagulation
UFH/LMWHUFH/LMWH
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
P2Y 12PLATELETPLATELET
ACTIVATIONACTIVATION
ThrombinThrombin
generationgeneration
ShapeShape
changechange
aIIb b3
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FibrinogenFibrinogen
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AggregationAggregation
AmplificationAmplification
Alpha
granule
Coagulation factorsCoagulation factors
Inflammatory mediatorsInflammatory mediators
x CANGRELORCANGRELOR
GP IIb/IIIa ANTAGONISTSGP IIb/IIIa ANTAGONISTS
xx
Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-59.
Alors finalement… l’urgentiste
Doit établir le diagnostic
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Risque ischémique : Scores TIMI STEMI, GRACE, TIMI NSTEMI/UA,
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Inhibiteurs P2Y12 : Plavix, Ticagrelor ou Prasugrel, (…Cangrelor)
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Antiagrégants plaquettaires et SCA non-ST+
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Voire encore moins simple…
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Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours
2 of 3: Age>60, ST Segment ∆, ↑ cardiac markers
Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hoursPatients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours
2 of 3: Age>60, ST Segment2 of 3: Age>60, ST Segment ∆∆,, ↑↑ cardiac markerscardiac markers
Fondaparinux
2.5 mg sc once daily
FondaparinuxFondaparinux
2.5 mg sc once daily2.5 mg sc once daily
Study Design:
Randomized, Double Blind
ASA, Clop, GP IIb/IIIa,
planned Cath/PCI as per
local practice
ASA, Clop, GPASA, Clop, GP IIb/IIIaIIb/IIIa,,
plannedplanned CathCath/PCI as per/PCI as per
local practicelocal practice
RandomizeRandomize
Enoxaparin
1 mg/kg sc twice daily
EnoxaparinEnoxaparin
1 mg/kg sc twice daily1 mg/kg sc twice daily
Primary: Efficacy: Death, MI, refractory ischemia at 9 days
Safety: Major bleeding at 9 days
Risk benefit: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days
Secondary: Above & each component separately at day 30 & 6 months
Hypothesis: First test non-inferiority, then test superiority
Primary:Primary: EfficacyEfficacy:: Death, MI, refractory ischemiaDeath, MI, refractory ischemia at 9 daysat 9 days
SafetySafety:: Major bleeding at 9 daysMajor bleeding at 9 days
Risk benefitRisk benefit:: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 daysDeath, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days
SecondarySecondary:: Above & each componentAbove & each component separatelyseparately at day 30 & 6 monthsat day 30 & 6 months
HypothesisHypothesis:: First test nonFirst test non--inferiority, then test superiorityinferiority, then test superiority
Outcomes
PCI< 6 hPCI< 6 h,, No additional UFHNo additional UFH
PCI >6 hPCI >6 h,, IV UFHIV UFH
WithWith IIb/IIIaIIb/IIIa 65 U/kg65 U/kg
WithoutWithout IIb/IIIaIIb/IIIa 100 U/kg100 U/kg
PCI <6 hPCI <6 h:: IV Fonda 2.5 mgIV Fonda 2.5 mg
withoutwithout IIb/IIIaIIb/IIIa, 0 with, 0 with IIb/IIIaIIb/IIIa
PCI> 6 hPCI> 6 h:: IV Fonda 2.5 mg withIV Fonda 2.5 mg with
and 5.0 mg withoutand 5.0 mg without IIb/IIIaIIb/IIIa
Exclude
Age < 21
Any contra-ind to Enox
Hem stroke< 12 mo.
Creat> 3 mg/dL/265 umol/L
N=20,000
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Designs pas vraiment pré-cardiologie…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Chouihed ?
Steg ?
Goldstein ?
Mme Soleil ?
Appel à un
ami ?
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Vous prenez en charge un SCA ST +, que faites vous ?
ASA + PRASU + HBPM + anti IIb IIIa
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Heureusement, les registres…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Hanssen, Fast-MI 2010, Heart 2012
Fibrinolyse+angioplastie
Angioplastie seule
20
15
10
Mortalité(%)
SCA ST +
(n= 1667)
SCA ST +
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ATL seule
(n=838)
ATL seule
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TNK+ATL
(n=829)
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18,8 %18,8 % 13,7 %13,7 %p=0,0055p=0,0055
Méthode :
Analyse prospective
• Étude randomisée
Évaluation
• Critère composite à 90 j
• 1667 patients
• IdM< 6 h
• Mortalité à 90 j
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6.0% (50/828 )
Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seule
Regardons il y a quelques années…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
5
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Nombre de jours de suivi
Mortalité
4.13.1Ambulances
4.85.3Hôpital sans ATL
5.28.5Hôpital avec ATL
ATL seule
(%)
TNK+ATL
(%)
Lieu de
randomisation
Taux de mortalité en fonction du lieu de randomisation
18,8 %18,8 %
6,7 %6,7 %
13,7 %13,7 %
5,0 %5,0 %p=0,141p=0,141
p=0,0055p=0,0055
Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment
elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet. 2006
6.0% (50/828 )
3.8% (32/835 )
p=0,042
Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seule
Et aujourd’hui…?
Méthode
Analyse prospective
• Etude randomisée
• 1892 patients
• STEMI < 3 h
• PCI impossible < 1 h
Evaluation
• Critères composites 30 j
• Mortalité 30 j
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Fibrinolysis or Primary PCI in patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STREAM) NEJM 2013
La fibrinolyse par ténecteplase administrée avant le transport à vers un centre de coronarographie
• est aussi efficace que l’angioplastie primaire chez les patients atteints de STEMI se présentant dans les 3
heures suivant l'apparition des symptômes qui ne peuvent pas bénéficier d’une angioplastie primaire
dans l'heure suivant le premier contact médical.
• est associée à une légère augmentation du risque d'hémorragie intracrânienne.
EUROMAX
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EMS/MedEMS
Studies
Bivalirudine
Anticoagulant
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Comparée à HNF +/- AntiGpIIbIIIa
SAMU
Urgences
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
EUROVISION
Diversity
across PCI
patients
BAT
ACUITY-PCI
REPLACE-2
HORIZONS
AMI
Meta-
analyses
Time
SCAAR
Real World
Studies
Cardiology Studies
HEAT-PPCI
CathLab
USIC
En conclusion… Tahar tu as tort !
Car les études de cardiologie…
Ne sont pas ou peu dessinées pour l’inclusion de patients de la vraie vie,
donc nos populations du SAMU/SMUR et des Urgences
Excluent trop souvent les patients > 75 ans
Elles identifient les patients candidats à une stratégie invasive
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Il nous faut des études pré-cardiologiques…
Car nous n’avons pas de biais de recrutement aux urgences
Nous pouvons inclure des patients qui échappent aux registres de
cardiologie : ReSCue, RESUVAL…
Nous pouvons aider encore plus nos collègues cardiologues
Et l’industrie ne doit pas être frileuse…
En conclusion… Tahar tu as tort !
Cependant, j’accepte tes excuses… car mettre en place des
études sur le SCA ST+ à la phase pré-cardiologique…
Cela nécessite une prise en charge pluridisciplinaire qui implique en
tout premier lieu les cardiologues
Avec des protocoles communs intéressant toute la filière
Extra-hospitalière : SAMU, SMUR, Ambulances, SDIS
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Extra-hospitalière : SAMU, SMUR, Ambulances, SDIS
Hospitalières : Urgences, Services hospitaliers, USIC sans et avec Cath-Lab.
A l’échelon régional, départemental et local…
Et pourquoi pas national : RFE ?!? SFMU/SFC – EuSEM/ESC
Et puis, tu es mon ami… alors
Il faut s’appuyer sur les recommandations de cardiologie
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Urgences
SCA
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
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  • 1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 Des études spécifiques pour modifier mes pratiques ?Des études spécifiques pour modifier mes pratiques ? Dr NicolasDr Nicolas PESCHANSKIPESCHANSKI Urgences AdultesUrgences Adultes –– SAMU 76ASAMU 76A U1096
  • 2. Intervenant : Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) : L ’ orateur ne souhaite pas répondre. Consultant ou membre d’un conseil scientifique OUI NON Titre : Nicolas PESCHANSKI SCA ST+ : Quelle prise en charge anti-thrombotique à la phase aiguë ? Consultant ou membre d’un conseil scientifique Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON OUI NON OUI NON Lilly, Daiichi-Sankyo, Astra-Zeneca, SANOFI The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, Astra-Zeneca, SANOFI The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, SANOFI
  • 3. Merci Tahar… Mais tu es un ALIEN = un urgentiste qui SAIT !?! CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
  • 4. Merci Tahar… Alors j’ai fait appel à une équipe SMUR… particulière CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
  • 5. Merci Tahar… Pour repartir sur des bases saines… CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
  • 6. Pourquoi…? Homme de 51 ans Douleur thoracique inaugurale depuis 50’ CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
  • 7. Diagnostic… Douleur infarctoïde TNT sensible Nombreux FDR CV ECG : ST+ isolé en V1 Diagnostic = SCA ST - CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
  • 8. Thérapeutique… Orientation USIC avec CathLab TNT 2 bouffées SL AAS 250 mg IV HNF 5000 UI IV Bolus EFIENT 10 mg x 6 PO Mais anatomie coronaire ? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8 Mais anatomie coronaire ? Nouvelle indication ? Recos SFC/SFMU 2015 ?
  • 9. Tahar… Comme tu es un urgentiste éclairé et avisé… CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
  • 10. Des recommandations… SCA ST+ CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
  • 11. Des recommandations… SCA non-ST+ CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
  • 12. Et en pratique, avant la cardiologie ? Choix d’une filière Stratégie de reperfusion Angioplastie coronaire Chirurgie de pontage Thrombolyse Thérapeutique Risque ischémique Traitement médical Âge, comorbidités… Filières non-cardiologiques CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 Thérapeutique Anti-ischémiques Antiagrégants Anticoagulants Thrombolytiques Stratégie thérapeutique multidisciplinaire !!! Risque hémorragique Quel médicament utiliser ? Quand le donner ?
  • 13. ThrombinThrombin ThromboxaneThromboxane AA22 5HT5HT P2Y ADPADP ADPADPADPADP 5HT5HT PLATELETPLATELET P2Y 1 5HT 2A PAR1 PAR4 Dense granule TP a GPVI CollagenCollagen ATPATPATPATP P2X 1 ASPIRINASPIRIN x TICLOPIDINETICLOPIDINE CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL PRASUGRELPRASUGREL ACTIVEACTIVE METABOLITEMETABOLITE x TICAGRELORTICAGRELOR CANGRELORCANGRELOR Parfois un peu complexe… x BIVALIRUDINBIVALIRUDIN xCoagulationCoagulation UFH/LMWHUFH/LMWH CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13 P2Y 12PLATELETPLATELET ACTIVATIONACTIVATION ThrombinThrombin generationgeneration ShapeShape changechange aIIb b3 aIIb b3 FibrinogenFibrinogen aIIb b3 AggregationAggregation AmplificationAmplification Alpha granule Coagulation factorsCoagulation factors Inflammatory mediatorsInflammatory mediators x CANGRELORCANGRELOR GP IIb/IIIa ANTAGONISTSGP IIb/IIIa ANTAGONISTS xx Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-59.
  • 14. Alors finalement… l’urgentiste Doit établir le diagnostic SCA ST+ : ECG SCA non-ST+ : ECG + Troponines HS/US +/- imagerie : échocardiographie, coro-scanner, angioIRM Evaluer les risques Risque ischémique : Scores TIMI STEMI, GRACE, TIMI NSTEMI/UA, CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14 Risque ischémique : Scores TIMI STEMI, GRACE, TIMI NSTEMI/UA, Risque hémorragique : comorbidités, score CRUSADE ? Engager le traitement médical initial AAS Inhibiteurs P2Y12 : Plavix, Ticagrelor ou Prasugrel, (…Cangrelor) Anticoagulants : HNF, Enoxaparine, Fondaparinux, Bivalirudine, (…Rivaroxaban) Thrombolytiques : Ténectéplase, Altéplase En tenant compte de considérations particulières Personnes âgées, femmes, insuffisance rénale, diabète, anémie, insuffisance cardiaque…
  • 15. Pas toujours facile… Antiagrégants plaquettaires et SCA non-ST+ CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
  • 16. Voire encore moins simple… Anticoagulants et SCA non-ST+ Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours 2 of 3: Age>60, ST Segment ∆, ↑ cardiac markers Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hoursPatients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours 2 of 3: Age>60, ST Segment2 of 3: Age>60, ST Segment ∆∆,, ↑↑ cardiac markerscardiac markers Fondaparinux 2.5 mg sc once daily FondaparinuxFondaparinux 2.5 mg sc once daily2.5 mg sc once daily Study Design: Randomized, Double Blind ASA, Clop, GP IIb/IIIa, planned Cath/PCI as per local practice ASA, Clop, GPASA, Clop, GP IIb/IIIaIIb/IIIa,, plannedplanned CathCath/PCI as per/PCI as per local practicelocal practice RandomizeRandomize Enoxaparin 1 mg/kg sc twice daily EnoxaparinEnoxaparin 1 mg/kg sc twice daily1 mg/kg sc twice daily Primary: Efficacy: Death, MI, refractory ischemia at 9 days Safety: Major bleeding at 9 days Risk benefit: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days Secondary: Above & each component separately at day 30 & 6 months Hypothesis: First test non-inferiority, then test superiority Primary:Primary: EfficacyEfficacy:: Death, MI, refractory ischemiaDeath, MI, refractory ischemia at 9 daysat 9 days SafetySafety:: Major bleeding at 9 daysMajor bleeding at 9 days Risk benefitRisk benefit:: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 daysDeath, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days SecondarySecondary:: Above & each componentAbove & each component separatelyseparately at day 30 & 6 monthsat day 30 & 6 months HypothesisHypothesis:: First test nonFirst test non--inferiority, then test superiorityinferiority, then test superiority Outcomes PCI< 6 hPCI< 6 h,, No additional UFHNo additional UFH PCI >6 hPCI >6 h,, IV UFHIV UFH WithWith IIb/IIIaIIb/IIIa 65 U/kg65 U/kg WithoutWithout IIb/IIIaIIb/IIIa 100 U/kg100 U/kg PCI <6 hPCI <6 h:: IV Fonda 2.5 mgIV Fonda 2.5 mg withoutwithout IIb/IIIaIIb/IIIa, 0 with, 0 with IIb/IIIaIIb/IIIa PCI> 6 hPCI> 6 h:: IV Fonda 2.5 mg withIV Fonda 2.5 mg with and 5.0 mg withoutand 5.0 mg without IIb/IIIaIIb/IIIa Exclude Age < 21 Any contra-ind to Enox Hem stroke< 12 mo. Creat> 3 mg/dL/265 umol/L N=20,000 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
  • 17. Designs pas vraiment pré-cardiologie… CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
  • 18. Chouihed ? Steg ? Goldstein ? Mme Soleil ? Appel à un ami ? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18 Vous prenez en charge un SCA ST +, que faites vous ? ASA + PRASU + HBPM + anti IIb IIIa ASA et Basta !Une écho, une Coro et dodo ASA + BIVA + TICA
  • 19. Heureusement, les registres… CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19 Hanssen, Fast-MI 2010, Heart 2012
  • 20. Fibrinolyse+angioplastie Angioplastie seule 20 15 10 Mortalité(%) SCA ST + (n= 1667) SCA ST + (n= 1667) ATL seule (n=838) ATL seule (n=838) TNK+ATL (n=829) TNK+ATL (n=829) 18,8 %18,8 % 13,7 %13,7 %p=0,0055p=0,0055 Méthode : Analyse prospective • Étude randomisée Évaluation • Critère composite à 90 j • 1667 patients • IdM< 6 h • Mortalité à 90 j Méthode : Analyse prospective • Étude randomisée Évaluation • Critère composite à 90 j • 1667 patients • IdM< 6 h • Mortalité à 90 j 6.0% (50/828 ) Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seule Regardons il y a quelques années… CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Nombre de jours de suivi Mortalité 4.13.1Ambulances 4.85.3Hôpital sans ATL 5.28.5Hôpital avec ATL ATL seule (%) TNK+ATL (%) Lieu de randomisation Taux de mortalité en fonction du lieu de randomisation 18,8 %18,8 % 6,7 %6,7 % 13,7 %13,7 % 5,0 %5,0 %p=0,141p=0,141 p=0,0055p=0,0055 Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet. 2006 6.0% (50/828 ) 3.8% (32/835 ) p=0,042
  • 21. Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seule Et aujourd’hui…? Méthode Analyse prospective • Etude randomisée • 1892 patients • STEMI < 3 h • PCI impossible < 1 h Evaluation • Critères composites 30 j • Mortalité 30 j CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21 Fibrinolysis or Primary PCI in patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STREAM) NEJM 2013 La fibrinolyse par ténecteplase administrée avant le transport à vers un centre de coronarographie • est aussi efficace que l’angioplastie primaire chez les patients atteints de STEMI se présentant dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes qui ne peuvent pas bénéficier d’une angioplastie primaire dans l'heure suivant le premier contact médical. • est associée à une légère augmentation du risque d'hémorragie intracrânienne.
  • 22. EUROMAX Exemple d’évolution des études… EMS/MedEMS Studies Bivalirudine Anticoagulant Inhibiteur direct de la thrombine Comparée à HNF +/- AntiGpIIbIIIa SAMU Urgences CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22 EUROVISION Diversity across PCI patients BAT ACUITY-PCI REPLACE-2 HORIZONS AMI Meta- analyses Time SCAAR Real World Studies Cardiology Studies HEAT-PPCI CathLab USIC
  • 23. En conclusion… Tahar tu as tort ! Car les études de cardiologie… Ne sont pas ou peu dessinées pour l’inclusion de patients de la vraie vie, donc nos populations du SAMU/SMUR et des Urgences Excluent trop souvent les patients > 75 ans Elles identifient les patients candidats à une stratégie invasive CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23 Il nous faut des études pré-cardiologiques… Car nous n’avons pas de biais de recrutement aux urgences Nous pouvons inclure des patients qui échappent aux registres de cardiologie : ReSCue, RESUVAL… Nous pouvons aider encore plus nos collègues cardiologues Et l’industrie ne doit pas être frileuse…
  • 24. En conclusion… Tahar tu as tort ! Cependant, j’accepte tes excuses… car mettre en place des études sur le SCA ST+ à la phase pré-cardiologique… Cela nécessite une prise en charge pluridisciplinaire qui implique en tout premier lieu les cardiologues Avec des protocoles communs intéressant toute la filière Extra-hospitalière : SAMU, SMUR, Ambulances, SDIS CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24 Extra-hospitalière : SAMU, SMUR, Ambulances, SDIS Hospitalières : Urgences, Services hospitaliers, USIC sans et avec Cath-Lab. A l’échelon régional, départemental et local… Et pourquoi pas national : RFE ?!? SFMU/SFC – EuSEM/ESC Et puis, tu es mon ami… alors Il faut s’appuyer sur les recommandations de cardiologie En essayant d’infiltrer les études et les sociétés savantes Afin d’y retrouver quelques urgentistes passionnés