1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
URGENCES
CHEZ
LES
PATIENTS
AYANT
UN
DISPOSITIF
IMPLANTABLE
Urgences
2014
–
Palais
des
Congrès
Paris
Porte
Maillot
-­‐
Vendredi
6
juin
2014

2. Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Titre :
Nicolas PESCHANSKI
Urgences chez le patient ayant un dispositif implantable
– Dysfonction d’un stimulateur cardiaque
U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M

3. Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Titre :
Amal
MATTU
(Bal%more)
–
Steven
SMITH
(Minneapolis)
Tom
BOUTILLET
(EMS)
&
Ken
GRAUER
(Fort
Lauderdale)
«
EKG
Masters
»
Nicolas PESCHANSKI
Urgences chez le patient ayant un dispositif implantable
– Dysfonction d’un stimulateur cardiaque
U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M
Patrice
SCANU
–
Rythmologue
(Caen)
Fred
LAPOSTOLLE
–
Pierre
TABOULET
Louis
SOULAT
&
Fred
ADNET
«
Frères
Dalton
de
l’ECG
»
William
EINTHOVEN,
BRUGADA,
De
WINTER,
SGARBOSSA…

4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
ObjecTfs
! Pour
l’urgenTste…
! Comprendre
le
fonc%onnement
normal
d’un
PM
! Reconnaître
les
dysfonc%onnements
d’un
PM
! Réagir
aux
situa%ons
cliniques
associées

5. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 5

6. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
Pace-­‐Maker
en
quelques
chiffres…
! En
France…
! >
40.000
nouveaux
s%mulateurs/an
! ≈
7000
changements/an
! S%mula%on
ventricule
droit
+++
!
≈
1,5
millions
porteurs
! 3
fabriquants
! Medtronic™
! Guidant™
Boston
Scien%fic®
! St
Jude
Medical™

7. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
Pace-­‐Maker…
! IndicaTons…
! Dysfonc%on
sinusale
+++
! BAV
de
hauts
grades
! Cardiomyopathies
! Dilatée
! Hyperthrophique
! Syncope
vaso-­‐vagale
! FA
lente

8. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
RecommandaTons
ESC/EHRA
M.
Brignole
et
al.
European
Heart
Journal
(2013)
34,
2281–2329

9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Comment
ça
marche
?
! Exemple
du
PM
double-­‐chambre
FM
Kusumoto
et
al.
JAMA
2002;287:1848-­‐1852

10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
TraducTon
sur
l’ECG…
! Fréquence
! En
général
60
–
100/min
! Rythme
! Auriculo-­‐entrainé
:
spikes
avant
onde
P
normale
! Ventriculo-­‐entrainé
:
spikes
avant
QRS
élargi
(aspect
BBG)
! Axe
gauche
! RepolarisaTon
! Discordance

11. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
! Aspect
BBG
! rS
V1-­‐V6
! Rabotage
de
l'onde
r
! R
exclusive
en
D1-­‐VL,
parfois
V5-­‐V6
! QS
en
D2,
D3,
VF
! Onde
T
discordante
! ST
Discordant
• Sus-­‐décalage
avec
T
>
0
si
QRS
<
0
• Sous-­‐décalage
discordant
D1
VL
! Discordance
appropriée
• ST-­‐T
de
polarité
inversée
/
QRS
V2
V5
TraducTon
sur
l’ECG…

12. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
TraducTon
sur
l’ECG…
! Pourquoi
un
aspect
de
BBG
?
! Dépolarisa%on
rapide
rétrograde
du
VD
(voie
intacte)
! Dépolarisa%on
lente
du
VG
(by-­‐pass
de
la
voie
gauche)

13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Un
pa&ent
porteur
de
PM
va
mal,
que
faites-­‐vous
?
Taboulet
?
Lapostolle
?
Adnet
?
Mme
Soleil
?
Appel
à
un
expert
?
Vous
arrêtez
le
PM
J’sais
pas
!
Vous
appelez
le
rythmologue
Vous
demandez
un
aimant

14. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
Bonnes
praTques
cliniques…
! Savoir
de
quoi
on
parle
=
Nomenclature
!
! Classifica%on
NBG
(NASPE
&
BPE
Group)
Pacemaker
Code
AD
Berstein
et
al.
Pacing
Clin
Electrophysiol.
2002
Feb;25(2):260-­‐4.

15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Concrètement,
ça
donne
quoi
?
! Mode
VVI
(le
plus
fréquent)
! S%mula%on
Ventriculaire
! Écoute
Ventriculaire
! Inhibi%on
de
l’ac%vité
du
PM
si
rythme
na%f
Nal
! Mode
DDD
(le
plus
posé)
! S%mula%on
Double-­‐chambre
! Écoute
Double-­‐chambre
! Double
réponse
=
inhibi%on
ou
déclenchement

16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Prise
en
charge…
! Rx
de
thorax
de
face
PM
VVI

17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Prise
en
charge…
! Rx
de
thorax
de
face
PM
DDD

18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Prise
en
charge…
! Rx
de
thorax
de
face
DAI-­‐CRT

19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Prise
en
charge…
! Carte
de
porteur
!!!

20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
DysfoncTons
PM
=
PEC
spécifique
?
! Quelques
principes
simples…
! Examen
clinique
! Le
traitement
symptoma%que
prime
!
! Éliminer
les
é%ologies
non-­‐électroniques
! …
et
les
faux
dysfonc%onnements
! ECGs
+++
! Immédiat
! …
et
renouvelés
! Sans
et
+/-­‐
avec
aimant

21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
DysfoncTons
PM
=
PEC
spécifique
?
! Catégoriser
la
dysfoncTon
! Défauts
de
s%mula%on
/
de
capture
! Défauts
d’écoute
! Écoute
insuffisante
! Écoute
excessive
! Écoute
inappropriée
du
débit
cardiaque
! Arythmies
électroniques
! Syndrome
du
pacemaker
! Quand
interroger
le
PM
?

22. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
Défauts
de
sTmulaTon
! DéfiniTon
! Le
PM
ne
déclenche
pas
de
courant
de
dépolarisa%on
et/ou
celui-­‐ci
est
inadapté
! ÉTologies
mulTples
! Électroniques
=
dysfonc%on
PM
! Écoute
exagérée
+++,
bloc
intra-­‐ventriculaire
! Déplacement
de
l'électrode,
fracture
de
sonde
! Usure
de
la
pile,
interférences
électromagné%ques
! Non-­‐électroniques
=
myocardiopathie
aiguë
! Troubles
métaboliques,
intoxica%ons,
médicaments
! Syndrome
Coronarien
Aigu

23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Défauts
de
sTmulaTon
?
! Hyperkaliémie
et
PM

24. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Défauts
de
sTmulaTon
?
! SCA
et
PM

25. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
Défauts
de
sTmulaTon
! Ventriculaires
! Défaut
de
s%mula%on
! Défaut
de
capture
ventriculaire
! Appari%on
d’un
bloc
de
conduc%on
intra-­‐ventriculaire
!

26. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
Défauts
de
sTmulaTon
! Auriculaire
! Défaut
de
s%mula%on
! Défaut
de
capture
auriculaire
! Appari%on
d’un
BAV
2
Wenckebach

27. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Pseudo-­‐défauts
de
sTmulaTon
! Capture
! Complexes
d’aspect
supraventriculaire
! Fusion
! Complexes
modifiés
par
le
spike

28. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
! Priorités
! Traitement
symptoma%que
! Faire
un
ECG
! Monitorage
cardioscope
! Stratégie
de
prise
en
charge
! Dépend
de
la
sévérité
du
reten%ssement
hémodynamique
! Du
type
de
dysfonc%onnement
! Aimant
à
porté
de
main
!
! Mode
asynchrone
! Arrêt
de
l’écoute
! Rythme
pré-­‐défini
Défauts
de
sTmulaTon…
Pas
de
panique
!
TC
Chan
et
al.
Emergency
Med
Clinics
North
America.
2006:
179-­‐194

29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
Défaut
de
sTmulaTon…
Pas
de
panique
!

30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
Défaut
de
capture…
Pas
de
panique
non
plus
!

31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31
Défauts
d’écoute
! DéfiniTon
! Pas
de
détec%on
adaptée
de
l’ac%vité
na%ve
! L’écoute
peut
être
insuffisante
ou
exagérée
! ÉTologies
mulTples
! Mécaniques
+++
! Déplacement
de
l'électrode
! Fracture
de
sonde
! Électroniques
! Usure
de
la
pile
! Interférences
électromagné%ques
! Appari%on
d’un
BAV
non
détecté
! Perturba%ons
électroly%ques,
SCA,
intoxica%ons

32. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32
Écoute
ventriculaire
insuffisante
! Pas
de
détecTon
de
l’acTvité
naTve
! Seuil
de
détec%on
>
intensité
du
rythme
na%f
! Reten%ssement
minime
clinique
et
ECG
! Δic
=
spikes
≠
au
sein
d’un
même
complexe
QRS
Défaut
d’écoute
ventriculaire

33. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33
Écoute
auriculaire
insuffisante
! Pas
de
détecTon
de
l’acTvité
naTve
! Seuil
>
intensité
du
rythme
na%f
! Reten%ssement
minime
clinique
et
ECG
! Peut
être
difficile
à
déterminer
/
intermi{ent
Défaut
d’écoute
auriculaire

34. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
Écoute
exagérée
Excès
d’écoute
ventriculaire
! DétecTon
d’une
acTvité
≠
rythme
naTf
! Facteur
déclenchant
=
modifica%ons
du
rythme
de
base
! Élargissement
des
intervalles
(onde
P,
QRS,
onde
T,
QT)
! Appari%on
d’un
bloc
intra-­‐ventriculaire
! Rechercher
une
s%mula%on
externe
! Neuros%mula%on,
interférences
électromagné%ques
! Ac%vité
musculaire
intense,
Sd
Parkinsonien,…

35. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35
Défaut
d’écoute
du
débit
cardiaque
! Absence
de
réponse
à
la
modificaTon
du
DC
! Concerne
les
PM
modernes
/
DAI-­‐CRT
! Pas
d’augmenta%on
de
fréquence
en
réponse
î
DC
! Sur-­‐détec%on
de
la
pression
télé-­‐diastolique
du
VG
! Fracture
ou
déplacement
de
sonde
! Interférences
électromagné%ques
! Pas
visible
sur
l’ECG
de
surface
! Symptomatologie
variable
! Souvent
SICA
! Asthénie
! Palpita%ons

36. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36
! Priorités
! Traitement
symptoma%que
! Faire
un
ECG
! Monitorage
cardioscope
! Stratégie
de
prise
en
charge
! Dépend
de
la
sévérité
du
reten%ssement
hémodynamique
! Du
type
de
dysfonc%onnement
! Aimant
à
porté
de
main
!
! Mode
asynchrone
! Arrêt
de
l’écoute
! Rythme
pré-­‐défini
Défauts
d’écoute…
Toujours
pas
de
panique
!
TC
Chan
et
al.
Emergency
Med
Clinics
North
America.
2006:
179-­‐194

37. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 37
Défaut
d’écoute…
Toujours
pas
de
panique
!

38. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38
Le
PM
s’emballe,
le
pa&ent
va
TRES
mal
!
Les
rythmo
?
L’IDG
cardio
?
Soins
Pal
?
Mme
Irma
?
J’appelle
au
secours
?
Je
débranche
le
PM
C’est
le
job
des
cardiologues
J’appose
l’aimant
Je
choque

39. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39
Arythmies
électroniques
! DéfiniTon
! Arythmies
dues
au
PM
lui-­‐même
! Rares
mais
graves
! Nécessitent
une
PEC
spécialisée
! Typologies
! Tachycardie
par
réentrée
électronique
! Tachycardie
induite
par
le
capteur
! «
Runaway
pacemaker
»
! Arythmies
par
transposi%on
de
sonde
! Syndrome
du
pacemaker

40. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 40
Tachycardie
par
ré-­‐entrée
électronique
! Tachycardie
à
«
boucles
sans
fin
»
! Ne
touche
que
les
PM
en
mode
DDD
! Mécanisme
! Onde
P
rétrograde
(après
QRS)
détectée
par
la
sonde
atriale
! Entraîne
une
nouvelle
dépolarisa%on
QRS
(ac%va%on
rétrograde)
! PM
=
voie
antérograde
/
Conduc%on
nodale
AV
=
voie
rétrograde
! Tachycardie
max
<
seuil
supérieur
de
s%mula%on
(120
à
160/min)

41. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 41
Tachycardie
par
ré-­‐entrée
électronique

42. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 42
Tachycardie
induite
par
le
capteur
! Tachycardie
à
capteur
«
hypersensible
»
! Ne
touche
que
les
PM
modernes
! Mécanisme
! Sensibilité
des
capteurs
à
des
s%muli
externes
! «
Sur
détec%on
»
entraînant
une
s%mula%on
rapide
inappropriée
! Tachycardie
<
limite
de
fréquence
supérieure
du
PM

43. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 43
Tachycardie
induite
par
le
capteur
! ReprogrammaTon
de
la
sensibilité
du
capteur

44. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 44
! Priorités
! Traitement
symptoma%que
! Faire
un
ECG
! Monitorage
cardioscope
! Stratégie
de
prise
en
charge
! Dépend
de
la
sévérité
du
reten%ssement
hémodynamique
! Ralen%r
le
rythme
:
manœuvres
vagales
/
adénosine
! Aimant
à
porté
de
main
!
! Mode
asynchrone
! Arrêt
de
l’écoute
! Rythme
pré-­‐défini
Tachycardies
électroniques
<
160/min
TC
Chan
et
al.
Emergency
Med
Clinics
North
America.
2006:
179-­‐194

45. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 45
Tachycardies
électroniques
<
160/min
Tachycardie
de
“spikes”
Présence
d’ondes
p
“rétrogrades”
Oui
Non
TIC
Traitement
symptoma%que
Dysfonc%on
PM
TRE
Non
Oui
Reprogramma%on
PM
S%muli
“externe”

46. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 46
Là,
le
pa&ent
va
TRES
MAL
(et
le
PM
aussi
!)
OK
J’suis
tout
seul
!
J’engage
la
RCP
Je
demande
l’aimant
Où
est
la
pince
?
On
a|end
le
rythmologue

47. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 47

48. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 48
«
Runaway
»
Pacemaker
! Emballement
du
sTmulateur
! C’est
la
«
panne
ul%me
»
du
PM
!
! Ne
touche
que
les
PM
d’ancienne
généra%on
! Défaut
électrique
=
diminu%on
cri%que
du
voltage
! Paroxysme
de
s%mula%on
è
FV
! Spikes
microvoltés
avec
Fc
=
600
à
2000/min
! Bradycardie
extrême
de
spikes
de
s%mula%on
ventriculaire

49. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 49
«
Runaway
»
Pacemaker

50. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 50
Quelle
a~tude
thérapeuTque
?
! Aux
urgences…
! Rythme
très
peu
sensible
à
l’aimant
! Solu%on
=
couper
le
câble
!!!
! Traitement
symptoma%que
=
RCP
/
EES

51. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 51
Autres
dysfoncTons
de
PM
! Arythmies
par
déplacement
de
sondes
! Sonde
désolidarisée
de
l’endocarde
! «
Flo{e
»
dans
l’endocarde
! Provoque
des
s%mula%ons
intempes%ves
! Défaut
de
s%mula%on
alternant
avec
ESV
/
TV
/
FV
! Peut
parfois
transpercer
le
septum
=
aspect
BBD

52. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 52
Déplacement
trans-­‐septal

53. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 53
Autres
dysfoncTons
de
PM
! ManipulaTons
intempesTves
du
boîTer
! «
Twiddler’s
»
syndrome
(«
Tripatouilleur
»)
! Symptômes
provoqués
par
les
manipula%ons
du
générateur
! PM
tourne
sur
un
axe
longitudinal
! S%mula%on
diaphragma%que
/
plexus
brachial
! Syndrome
du
pacemaker
! Aynchronisme
des
contrac%ons
auriculaires
et
ventriculaires
! Perte
de
l’écoute
auriculaire
(PM
DDD)
! Asthénie,
palpita%ons,
lipothymies,
î
TA
>
20
mmHg

54. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 54
Syndrome
du
pacemaker

55. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 55
① Prise
en
charge
…
…
symptomaTque
!
• Suffit
en
général
en
urgence
• Avis
du
rythmologue
=
urgence
rela%ve
• Déterminer
le
type
de
PM
(carte/Rx
Thorax)
!!!
• Environnement
de
surveillance
con%nue
• Bilan
:
ECGs,
Rx
Thorax,
ionogramme,
é%ologique
DysfoncTons
de
PM…

56. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 56
DysfoncTons
de
PM…
② L’usage
de
l’aimant
…
…
doit
s’envisager
aux
urgences
!
• S%mula%on
asynchrone
(VOO
ou
DOO)
• Devant
toute
bradycardie
sans
spike
(ou
manquant)
• Devant
toute
tachycardie
électronique
<
160/min
• Permet
une
hémodynamique
stable
! 2
aimants
chez
l’obèse
!!!

57. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 57
DysfoncTons
de
PM…
③ L’urgenTste
doit
savoir
se
me|re
au
service
du
paTent…
et
des
cardiologues
• Connaître
les
principales
dysfonc%ons
de
PM
• Faire
des
choix
avec
les
cardiologues
=
protocoles
de
prise
en
charge
• Dans
le
cadre
d’une
filière
mul%disciplinaire

58. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 58
Merci
de
votre
a|enTon