Dysfonction d'un pm urgences 2014

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
URGENCES
CHEZ
LES
PATIENTS
AYANT
UN

DISPOSITIF
IMPLANTABLE

Urgences
2014
–
Palais
des
Congrès

Paris
Porte
Maillot
-‐
Vendredi
6
juin
2014

Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

Titre :
Nicolas PESCHANSKI

Urgences chez le patient ayant un dispositif implantable
– Dysfonction d’un stimulateur cardiaque

U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M

Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

Titre :
Amal
MATTU
(Bal%more)
–
Steven
SMITH
(Minneapolis)

Tom
BOUTILLET
(EMS)
&
Ken
GRAUER
(Fort
Lauderdale)

«
EKG
Masters
»

Nicolas PESCHANSKI

Urgences chez le patient ayant un dispositif implantable
– Dysfonction d’un stimulateur cardiaque

U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M
Patrice
SCANU
–
Rythmologue
(Caen)

Fred
LAPOSTOLLE
–
Pierre
TABOULET

Louis
SOULAT
&
Fred
ADNET
«
Frères
Dalton
de
l’ECG
»

William
EINTHOVEN,
BRUGADA,
De
WINTER,
SGARBOSSA…

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
ObjecTfs

!  Pour
l’urgenTste…

!  Comprendre
le
fonc%onnement
normal
d’un
PM

!  Reconnaître
les
dysfonc%onnements
d’un
PM

!  Réagir
aux
situa%ons
cliniques
associées

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 5

• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
Pace-‐Maker
en
quelques
chiﬀres…

!  En
France…

!  >
40.000
nouveaux
s%mulateurs/an

!  ≈
7000
changements/an

!  S%mula%on
ventricule
droit
+++

!  
≈
1,5
millions
porteurs

!  3
fabriquants

! Medtronic™

!  Guidant™
Boston
Scien%ﬁc®

!  St
Jude
Medical™

Pace-‐Maker…

!  IndicaTons…

!  Dysfonc%on
sinusale
+++

!  BAV
de
hauts
grades

!  Cardiomyopathies

!  Dilatée

! Hyperthrophique

!  Syncope
vaso-‐vagale

!  FA
lente

RecommandaTons
ESC/EHRA

M.
Brignole
et
al.
European
Heart
Journal
(2013)
34,
2281–2329

Comment
ça
marche
?

!  Exemple
du
PM
double-‐chambre

FM
Kusumoto
et
al.
JAMA
2002;287:1848-‐1852

TraducTon
sur
l’ECG…

!  Fréquence

!  En
général
60
–
100/min

!  Rythme

!  Auriculo-‐entrainé
:
spikes
avant
onde
P
normale

! Ventriculo-‐entrainé
:
spikes
avant
QRS
élargi
(aspect
BBG)

!  Axe
gauche

!  RepolarisaTon

!  Discordance

!  Aspect
BBG

!  rS
V1-‐V6

!  Rabotage
de
l'onde
r

!  R
exclusive
en
D1-‐VL,
parfois
V5-‐V6

!  QS
en
D2,
D3,
VF

!  Onde
T
discordante

!  ST
Discordant

•  Sus-‐décalage
avec
T
>
0
si
QRS
<
0

•  Sous-‐décalage
discordant
D1
VL

!  Discordance
appropriée

•  ST-‐T
de
polarité
inversée
/
QRS

V2

V5

TraducTon
sur
l’ECG…

TraducTon
sur
l’ECG…

!  Pourquoi
un
aspect
de
BBG
?

!  Dépolarisa%on
rapide
rétrograde
du
VD
(voie
intacte)

!  Dépolarisa%on
lente
du
VG
(by-‐pass
de
la
voie
gauche)

Un
pa&ent
porteur
de
PM
va
mal,
que
faites-‐vous
?

Taboulet
?

Lapostolle
?

Adnet
?

Mme
Soleil
?

Appel
à
un

expert
?

Vous
arrêtez
le
PM

J’sais
pas
!
Vous
appelez
le
rythmologue

Vous
demandez
un
aimant

Bonnes
praTques
cliniques…

!  Savoir
de
quoi
on
parle
=
Nomenclature
!

!  Classiﬁca%on
NBG
(NASPE
&
BPE
Group)
Pacemaker
Code

AD
Berstein
et
al.
Pacing
Clin
Electrophysiol.
2002
Feb;25(2):260-‐4.

Concrètement,
ça
donne
quoi
?

!  Mode
VVI
(le
plus
fréquent)

!  S%mula%on
Ventriculaire

!  Écoute
Ventriculaire

!  Inhibi%on
de
l’ac%vité
du
PM
si
rythme
na%f
Nal

!  Mode
DDD
(le
plus
posé)

!  S%mula%on
Double-‐chambre

!  Écoute
Double-‐chambre

!  Double
réponse
=
inhibi%on
ou
déclenchement

Prise
en
charge…

! Rx
de
thorax
de
face
PM
VVI

Prise
en
charge…

! Rx
de
thorax
de
face
PM
DDD

Prise
en
charge…

! Rx
de
thorax
de
face
DAI-‐CRT

Prise
en
charge…

!   Carte
de
porteur
!!!

DysfoncTons
PM
=
PEC
spéciﬁque
?

!  Quelques
principes
simples…

!  Examen
clinique

!  Le
traitement
symptoma%que
prime
!

!  Éliminer
les
é%ologies
non-‐électroniques

!  …
et
les
faux
dysfonc%onnements

!  ECGs
+++

!  Immédiat

!  …
et
renouvelés

!  Sans
et
+/-‐
avec
aimant

DysfoncTons
PM
=
PEC
spéciﬁque
?

!  Catégoriser
la
dysfoncTon

!  Défauts
de
s%mula%on
/
de
capture

!  Défauts
d’écoute

!  Écoute
insuﬃsante

!  Écoute
excessive

!  Écoute
inappropriée
du
débit
cardiaque

!  Arythmies
électroniques

!  Syndrome
du
pacemaker

!  Quand
interroger
le
PM
?

Défauts
de
sTmulaTon

!  DéﬁniTon

!  Le
PM
ne
déclenche
pas
de
courant
de

dépolarisa%on
et/ou
celui-‐ci
est
inadapté

!  ÉTologies
mulTples

!  Électroniques
=
dysfonc%on
PM

!  Écoute
exagérée
+++,
bloc
intra-‐ventriculaire

!  Déplacement
de
l'électrode,
fracture
de
sonde

!  Usure
de
la
pile,
interférences
électromagné%ques

!  Non-‐électroniques
=
myocardiopathie
aiguë

!  Troubles
métaboliques,
intoxica%ons,
médicaments

!  Syndrome
Coronarien
Aigu

Défauts
de
sTmulaTon
?

!  Hyperkaliémie
et
PM

Défauts
de
sTmulaTon
?

!  SCA
et
PM

Défauts
de
sTmulaTon

!  Ventriculaires

!  Défaut
de
s%mula%on

!  Défaut
de
capture
ventriculaire

!  Appari%on
d’un
bloc
de
conduc%on

!

Défauts
de
sTmulaTon

!  Auriculaire

!  Défaut
de
s%mula%on

!  Défaut
de
capture
auriculaire

!  Appari%on
d’un
BAV
2
Wenckebach

Pseudo-‐défauts
de
sTmulaTon

!  Capture

!  Complexes
d’aspect
supraventriculaire

!  Fusion

!  Complexes
modiﬁés
par
le
spike

!  Priorités

!  Traitement
symptoma%que

!  Faire
un
ECG

!  Monitorage
cardioscope

!  Stratégie
de
prise
en
charge

!  Dépend
de
la
sévérité
du
reten%ssement
hémodynamique

!  Du
type
de
dysfonc%onnement

!  Aimant
à
porté
de
main
!

!  Mode
asynchrone

!  Arrêt
de
l’écoute

!  Rythme
pré-‐déﬁni

Défauts
de
sTmulaTon…
Pas
de
panique
!

TC
Chan
et
al.
Emergency
Med
Clinics
North
America.
2006:
179-‐194

Défaut
de
sTmulaTon…
Pas
de
panique
!

Défaut
de
capture…
Pas
de
panique
non
plus
!

Défauts
d’écoute

!  DéﬁniTon

!  Pas
de
détec%on
adaptée
de
l’ac%vité
na%ve

!  L’écoute
peut
être
insuﬃsante
ou
exagérée

!  ÉTologies
mulTples

!  Mécaniques
+++

!   Déplacement
de
l'électrode

!   Fracture
de
sonde

!  Électroniques

!   Usure
de
la
pile

!   Interférences
électromagné%ques

!   Appari%on
d’un
BAV
non
détecté

!  Perturba%ons
électroly%ques,
SCA,
intoxica%ons

Écoute
ventriculaire
insuﬃsante

!  Pas
de
détecTon
de
l’acTvité
naTve

!  Seuil
de
détec%on
>
intensité
du
rythme
na%f

!  Reten%ssement
minime
clinique
et
ECG

! Δic
=
spikes
≠
au
sein
d’un
même
complexe
QRS

Défaut
d’écoute
ventriculaire

Écoute
auriculaire
insuﬃsante

!  Pas
de
détecTon
de
l’acTvité
naTve

!  Seuil
>
intensité
du
rythme
na%f

!  Reten%ssement
minime
clinique
et
ECG

!  Peut
être
diﬃcile
à
déterminer
/
intermi{ent

Défaut
d’écoute
auriculaire

Écoute
exagérée

Excès
d’écoute
ventriculaire

!  DétecTon
d’une
acTvité
≠
rythme
naTf

!  Facteur
déclenchant
=
modiﬁca%ons
du
rythme
de
base

!   Élargissement
des
intervalles
(onde
P,
QRS,
onde
T,
QT)

!   Appari%on
d’un
bloc

!  Rechercher
une
s%mula%on
externe

!   Neuros%mula%on,
interférences
électromagné%ques

!   Ac%vité
musculaire
intense,
Sd
Parkinsonien,…

Défaut
d’écoute
du
débit
cardiaque

!  Absence
de
réponse
à
la
modiﬁcaTon
du
DC

!  Concerne
les
PM
modernes
/
DAI-‐CRT

!  Pas
d’augmenta%on
de
fréquence
en
réponse
î
DC

!   Sur-‐détec%on
de
la
pression
télé-‐diastolique
du
VG

!   Fracture
ou
déplacement
de
sonde

!   Interférences
électromagné%ques

!  Pas
visible
sur
l’ECG
de
surface

!  Symptomatologie
variable

!   Souvent
SICA

!   Asthénie

!   Palpita%ons

!  Priorités

!  Traitement
symptoma%que

!  Faire
un
ECG

!  Monitorage
cardioscope

!  Stratégie
de
prise
en
charge

!  Dépend
de
la
sévérité
du
reten%ssement
hémodynamique

!  Du
type
de
dysfonc%onnement

!  Aimant
à
porté
de
main
!

!  Mode
asynchrone

!  Arrêt
de
l’écoute

!  Rythme
pré-‐déﬁni

Défauts
d’écoute…
Toujours
pas
de
panique
!

TC
Chan
et
al.
Emergency
Med
Clinics
North
America.
2006:
179-‐194

Défaut
d’écoute…
Toujours
pas
de
panique
!

Le
PM
s’emballe,
le
pa&ent
va
TRES
mal
!

Les
rythmo
?

L’IDG
cardio
?

Soins
Pal
?

Mme
Irma
?

J’appelle
au

secours
?

Je
débranche
le
PM

C’est
le
job
des
cardiologues
J’appose
l’aimant

Je
choque

Arythmies
électroniques

!  DéﬁniTon

!  Arythmies
dues
au
PM
lui-‐même

!  Rares
mais
graves

!  Nécessitent
une
PEC
spécialisée

!  Typologies

!  Tachycardie
par
réentrée
électronique

!  Tachycardie
induite
par
le
capteur

!  «
Runaway
pacemaker
»

!  Arythmies
par
transposi%on
de
sonde

!  Syndrome
du
pacemaker

Tachycardie
par
ré-‐entrée
électronique

!  Tachycardie
à
«
boucles
sans
ﬁn
»

!  Ne
touche
que
les
PM
en
mode
DDD

!  Mécanisme

!   Onde
P
rétrograde
(après
QRS)
détectée
par
la
sonde
atriale

!   Entraîne
une
nouvelle
dépolarisa%on
QRS
(ac%va%on
rétrograde)

!   PM
=
voie
antérograde
/
Conduc%on
nodale
AV
=
voie
rétrograde

!   Tachycardie
max
<
seuil
supérieur
de
s%mula%on
(120
à
160/min)

Tachycardie
par
ré-‐entrée
électronique

Tachycardie
induite
par
le
capteur

!  Tachycardie
à
capteur
«
hypersensible
»

!  Ne
touche
que
les
PM
modernes

!  Mécanisme

!   Sensibilité
des
capteurs
à
des
s%muli
externes

!   «
Sur
détec%on
»
entraînant
une
s%mula%on
rapide
inappropriée

!   Tachycardie
<
limite
de
fréquence
supérieure
du
PM

Tachycardie
induite
par
le
capteur

!  ReprogrammaTon
de
la
sensibilité
du
capteur

!  Priorités

!  Traitement
symptoma%que

!  Faire
un
ECG

!  Monitorage
cardioscope

!  Stratégie
de
prise
en
charge

!  Dépend
de
la
sévérité
du
reten%ssement
hémodynamique

!  Ralen%r
le
rythme
:
manœuvres
vagales
/
adénosine

!  Aimant
à
porté
de
main
!

!  Mode
asynchrone

!  Arrêt
de
l’écoute

!  Rythme
pré-‐déﬁni

Tachycardies
électroniques
<
160/min

TC
Chan
et
al.
Emergency
Med
Clinics
North
America.
2006:
179-‐194

Tachycardies
électroniques
<
160/min

Tachycardie
de
“spikes”

Présence
d’ondes
p
“rétrogrades”

Oui
Non

TIC

Traitement
symptoma%que
Dysfonc%on
PM

TRE

Non
Oui

Reprogramma%on
PM
S%muli
“externe”

Là,
le
pa&ent
va
TRES
MAL
(et
le
PM
aussi
!)

OK

J’suis
tout

seul
!

J’engage
la
RCP

Je
demande
l’aimant
Où
est
la
pince
?

On
a|end
le
rythmologue

«
Runaway
»
Pacemaker

!  Emballement
du
sTmulateur

!  C’est
la
«
panne
ul%me
»
du
PM
!

!  Ne
touche
que
les
PM
d’ancienne
généra%on

!  Défaut
électrique
=
diminu%on
cri%que
du
voltage

!  Paroxysme
de
s%mula%on
è
FV

! Spikes
microvoltés
avec
Fc
=
600
à
2000/min

!  Bradycardie
extrême
de
spikes
de
s%mula%on
ventriculaire

«
Runaway
»
Pacemaker

Quelle
a~tude
thérapeuTque
?

!  Aux
urgences…

!  Rythme
très
peu
sensible
à
l’aimant

!  Solu%on
=
couper
le
câble
!!!

!  Traitement
symptoma%que
=
RCP
/
EES

Autres
dysfoncTons
de
PM

!  Arythmies
par
déplacement
de
sondes

!  Sonde
désolidarisée
de
l’endocarde

!  «
Flo{e
»
dans
l’endocarde

!  Provoque
des
s%mula%ons
intempes%ves

!  Défaut
de
s%mula%on
alternant
avec
ESV
/
TV
/
FV

!  Peut
parfois
transpercer
le
septum
=
aspect
BBD

Déplacement
trans-‐septal

Autres
dysfoncTons
de
PM

!  ManipulaTons
intempesTves
du
boîTer

!  «
Twiddler’s
»
syndrome
(«
Tripatouilleur
»)

!  Symptômes
provoqués
par
les
manipula%ons
du
générateur

!  PM
tourne
sur
un
axe
longitudinal

!  S%mula%on
diaphragma%que
/
plexus
brachial

!  Syndrome
du
pacemaker

! Aynchronisme
des
contrac%ons
auriculaires
et
ventriculaires

!  Perte
de
l’écoute
auriculaire
(PM
DDD)

!  Asthénie,
palpita%ons,
lipothymies,
î
TA
>
20
mmHg

Syndrome
du
pacemaker

①  Prise
en
charge
…

…
symptomaTque
!

•  Suﬃt
en
général
en
urgence

•  Avis
du
rythmologue
=
urgence
rela%ve

•  Déterminer
le
type
de
PM
(carte/Rx
Thorax)
!!!

•  Environnement
de
surveillance
con%nue

•  Bilan
:
ECGs,
Rx
Thorax,
ionogramme,
é%ologique

DysfoncTons
de
PM…

DysfoncTons
de
PM…

②  L’usage
de
l’aimant
…

…
doit
s’envisager
aux
urgences
!

•  S%mula%on
asynchrone
(VOO
ou
DOO)

•  Devant
toute
bradycardie
sans
spike
(ou
manquant)

•  Devant
toute
tachycardie
électronique
<
160/min

•  Permet
une
hémodynamique
stable

! 2
aimants
chez
l’obèse
!!!

DysfoncTons
de
PM…

③  L’urgenTste
doit
savoir
se
me|re
au
service

du
paTent…
et
des
cardiologues

•  Connaître
les
principales
dysfonc%ons
de
PM

•  Faire
des
choix
avec
les
cardiologues
=
protocoles

de
prise
en
charge

•  Dans
le
cadre
d’une
ﬁlière
mul%disciplinaire

Merci
de
votre
a|enTon

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