L'ECG est un élément essentiel de la démarche diagnostique de la syncope du sujet âgé. Cette présentation passe en revue les principales anomalies rencontrées et celles à côté desquelles il ne faut pas passer !

1. Nicolas PESCHANSKI
MD, PhD – CHI Eure-Seine Evreux
@DocNikko
CIRCE-NEV

2. Sanofi©
Lilly©
Daiichi-Sankyo©
AstraZeneca©
Roche Diagnostics©
ThermoFisher©
Verathon© Heartscape™
Nihon-Koden©
Zoll©

3. Brignole M, et al. Eur Heart J. 2018;39(21):e43-e80.
Syncope

4. Brignole M, et al. Eur Heart J. 2018;39(21):e43-e80.
Syncope

5. in real-time in those with suspecte
and effective directed therapy in
syncope.44
The mean age of trial p
Other characteristics of participant
middle or older age, frequent injury
demonstrated a reduction in recu
ILR-guided therapy ie. pacemaker i
bradyarrhythmia.44
Fifty per cent of th
syncope had asystole during symptom
In the ISSUE-3 trial, patients who were I
episode) but had negative tilt tests, had
pacing with a 5 % recurrence of sync
of those who were ILR positive and ac
syncope at 2 years, when those with
were included.45,46
The study raised q
asystole in the older pacemaker grou
age-related conducting tissue disease
Arrhythmia
Cardiac structural disease
Neurally mediated syncope
Orthostatic hypotension
Caseswithsyncope(%)
Age group (years)
<40 40–60
0
20
40
60
80
100
>60
Figure 3: Causes of Syncope by Age21
With permission from BMJ Publishing Group Ltd.21
Parry SW, Tan MP. BMJ 2010;340:c880.

8. NSA

9. •FC 50 bpmFC 40 bpm
Rythme jonctionnel
BSA III
?

10. FC 30 bpm
BSA II 2/1
??

11. BSA III
???

12. BSA III sensibilisé

13. BSA

14. FA

15. FA

16. FA + HVG

17. Flutter

18. Flu$er

19. Flutter

20. FA + BSA

21. FC 50 bpm pause 4,3 sec

22. NAV

24. BAV III

25. …paroxys)queBAV III

26. BAV III : niveau lésionnel?
Lésion nodale
Coronaire droite :
branche atrioventriculaire
QRS fin < 0,12 s

27. BAV III : QRS large
Lésion infra-hissienne
Coronaire gauche :
branche septale profonde
QRS ≥ 0,12 s

28. BAV II

29. BAV II (4:1) Mobitz 1 (Wenckebach)
BAV II

30. BAV II (4:1) Mobitz 1 (Wenckebach)
BAV II

31. BAV II

32. ESV à couplage long > 400 ms
Bloc AV 2:1 à QRS fins et PR > 200 ms (Mobitz 1>>2)BAV II

33. BAV II

34. Bloc AV 2:1 à QRS larges et PR < 200 ms (Mobitz 2>>1)BAV II

35. BAV & Risque de syncope
Taboulet P. AFMU 2014
P-R constant ≥ 200 ms BAV I
PP réguliers
≥ 2 P bloquées
BAV haut degré
(infranodal)
Dissociation entre P
et complexes QRS
BAV III
(infranodal)
P-R croissant
Jusqu’à P bloquée
BAV II Mobitz 1 (Wenckebach)
(supranodal ou nodal)
P-R constant
P bloquée parfois
BAV II Mobitz 2 (Hay)
(infranodal)
P-R constant
raPo P/QRS = 2
BAV 2/1
(infranodal)
PP PP PP PP
RR RR
BAV I PR>240 ms
BAV II Mobitz 1
BAV II 2/1
BAV II Mobitz 2
BAV Haut-grade
BAV III

36. Blocs de
Branches

37. BBG
+
BAV

38. Bloc AV II Mobitz 2 (Hay) + BBG
BAV II + BBG

39. BBD
+
BAV

40. BBD + HBAG + BAV I

41. BBD + HBAG + BAV III

42. SCA

43. Swap CJ. JAMA. 2005;294:2623-9

44. Syncope du vieux ≠ Troponine
Gupta M, et al. Ann Emerg Med. 2002;40:180-6.
741 IDM Syncope 4%
100% ECG anormal

45. Grossman SA, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58:1055-8.
Troponine +
319 pts > 65 ans
Syncope = 2,1%
100% DT + ECG anormal

46. Kosowsky. Emerg Med Clin N Am 2011;29:721-27
Normal
LR- 0,8
ST+
ST- LR+ 3,6
BBG LR+ 1,4
Modif. LR+ 3,4
Diagnostic ECG

47. ECG = ∆ic

48. SCA ST+ inférieur + Syndrome de Bezold-Jarish
Signes directs Signes indirects
ECG = ∆ic

49. SCA ST+ inférieur discret

50. Kelly BS. Clin Geriatr Med 2007;23:327-49
FA + HVG + SCA ST+ inférieur

51. SCA non-ST+
Fréquent…
TRÈS grave

52. Nikus KC, et al. J Electrocardiol 2010;43:91-103
ST- ≥ 6 dérivations, maximal en V4-V6… Associé à un ST+ en aVR +/- en V1
ST+ isolé / ST- diffus Syndrome IVA/Tc

53. Kosuge M, et al. Am J Cardiol 2011;107:495-500ST+ aVR (> ST+ V1) associé à un ST- ≥ 6 dériva:ons
aVR « the Forgotten Lead » Syndrome IVA/Tc

54. ST+ isolé / ST- diffus mais tachycardie !

55. Séquelles SCA ST+ inférieur + ESV menaçantes

56. Séquelles SCA ST+ inférieur + ESV menaçantes → TV polymorphe

57. Modifications ECG SCA
Cinétique ECG
>>>
Cinétique Troponine
Eskola. J Electrocardiology 2011;44:e1–e64

58. Kelly BS. Clin Geriatr Med 2007;23:327-49
ECG ≠ ∆ic SCA
HVG + ESA + ESF + ESV ≠ SCA

59. Biomarqueurs
Troponine HS/US
Troponine 4ème g.
Brush JE, et al. JACC 2016

60. Tropo +

61. QT longTroubles de repolarisation précordium
Syndrome de Takotsubo

62. Tropo +

63. Tropo +
EP

64. EP
Tropo +

65. S’appuyer sur l’ …
Troubles métaboliques !

66. ?

67. Hyperkaliémie (8,4 mEq/L)

68. 8,3 > K+ > 9,2

69. Syphilis
de
l’ECG
RéactiondeJarisch-Herxheimer
HyperK
=
Durfey N, et al. West J Emerg Med 2017;5:963-71.

70. QRS « trop larges »

71. Bradycardie « ininterprétable »

72. FA « trop ralentie »: HyperK + Digitalique

73. Aspects SCA « atypiques »

74. ???

75. Hypokaliémie
QT long
R R

76. Hypokaliémie QT long
Onde U
R R

79. QTc 500 ms Fc = 42Sotalol

80. Risque = Torsade de pointe
Sotalol

81. !-Bloqueurs ECG
Bradycardie sinusale
BAV (tout grade)
QT long (Sotalol)
Bradycardie jonctionnelle
Bradycardie ventriculaire

83. Diltiazem

84. Vérapamil

85. 1. Sotalol
2. Inhibiteurs calciques cardiosélectifs
• Diltiazem
• Verapamil
3. Neuroleptiques
4.Antipsychotiques atypiques
• Quetiapine
• Olenzapine
Agents K+-bloqueurs

86. ???

87. Na+-Bloqueurs
R’ > 3 mm
S = 4 mm
QRS > 200 ms
R’/S = 0,75
Flécaïne

88. 1. K+ Hyperkaliémie
2. ATC
3. Anesthésiques
• Kétamine
• Lidocaine
4. Antiarythmiques
• Flécaine
• Quinine/Nivaquine
• +/- Cordarone ; Propranolol
Agents Na+-bloqueurs
Aspect « Brugada-like »

89. Tachycardie
Axe droit à hyperdroit
QRS larges (bizarres)
Onde R’ (terminale) > 3 mm
aVR = Rapport R’/S > 0,7
Disparition onde p (tardive)
Na+-Bloqueurs ECG

90. ???

91. Digitaline

92. Excitabilité BAV
Digitaline

93. Régularisation d’une fibrillation atrialeDigitaline

94. Flutter atrial avec bloc de haut gradeDigitaline

95. TV bidirec*onnelleDigitaline

96. BradycardieDigitalique

97. Kaliémie 8,4 mEq/LDigitalique Bradycardie

98. Bradycardie persistante
malgré normalisa3on Kaliémie Digoxinémie 13 ng/ml !!!!Digitalique

99. Correc&on bradycardie Digidot 400 mg
Digoxine

100. QRS WIDE?
Terminal R
in aVR
TCAs
V-tach
Bidirectional
V-tach
Torsade
Na channel
blockers
Digoxin
Methadone
Bradycardia?
β Blockers
Ca channel
blockers
Digoxin
QT
prolongation
Dig effect
Yes No
Yes No Yes No
Algorithme

101. BAV
!-bloquants
Anticalciques
Verapamil
Diltiazem
Éléctrotoxicardiogramme
R➚ aVR
(+/- S DI-aVL)
ATC
Flécaïne
Propranolol
Autres Na+bloqueurs
-aï/ines
Amiodarione
HyperK
QTc long
Sotalol
Amiodarone (S-T long)
Antidépresseurs
ISRS
Antipsychotiques
Neuroleptiques & Atypiques
Méthadone
Antibiotiques
Erythromycine - Cotrimoxazole
Quinolones - Imidazolés
Chimiothérapies
Antivomitifs
Domperidone & -sétrons
HypoK
Bi-TV
Rythme hétérogène
Digitaliques

104. Pace-Maker en quelques chiffres…
En France…
> 40.000 nouveaux stimulateurs/an
≈ 7000 changements/an
≈ 1,5 millions porteurs
Stimulation ventricule droit +++
3 fabriquants
Medtronic™
Guidant™ Boston Scientific®
St Jude Medical™

105. Berstein AD, et al. PACE 2002;25(2):260-4.

106. Kusumoto FM, et al. JAMA 2002;287:1848-1852

107. (NASPE & BPE Group)
Pacemaker Code
Berstein AD, et al. PACE 2002;25(2):260-4.
Classifica(on NBG

108. (NASPE & BPE Group)
Pacemaker Code
Berstein AD, et al. PACE 2002;25(2):260-4.
Classification NBG

109. Défaut d’écoute

110. Excès d’écoute

111. Défaut de capture

112. Perforation sonde PM : hyperexcitabilité

113. Ré-entrée électronique

114. PM + Hyperkaliémie

115. PM + SCA ST+

122. Mêmes filières
Mêmes traitements

123. 1- Bradycardies - Sinusale/FA (<40** <50*), BSA répétés*, pauses>3’’**
2- Dysfonction PM/DAI**
3- BAV - BAV1 à PR très prolongé*, BAV2-I*, BAV2-II**, BAV3**
4- Blocs - BIV**, Bi-F*, Tri-F**, HVG QRS larges**, Ondes Q larges**
5- Excitation ventriculaire - Wolff-Parkinson-White*, Brugada (t1**,t2-3*)
6- Ischémie coronarienne - SCA ST+**, SCA non-ST+**
7- Ondes T négatives précordium - DAVD (Epsilon)*, EP*, Takotsubo*
8- Interval QT - long**(QTc > 460 ms) ou court* (QTc ≤ 340 ms)
9- Troubles du rythme - TV**, ACFA rapide*, TSV*
Syncope: Risque modéré*/sévère**

124. 1- Fréquence et rythme - BSA, maladie de l’oreillette, chronotropes (-)
2- Onde P & Intervalle PR/PQ - FA, Flutter, BAV, (WPW)
3- Durée/Aspect QRS - BB, HVG, SCA, (DAVD), (Brugada), toxiques, K+
4- Déviation axiale du QRS - EP (droite), HVG (gauche), BB, HB, SCA
5- Point J/Segment ST - BB, HVG, SCA
6- Intervalles QT/QTc - Iatrogénie, hypokaliémie, dyscalcémie, (SQTL)
7- Ectopie ventriculaire, ➚ automaticité - Iatrogénie (digitaline), dysK+
8- Contexte/Complications - choc, poly-intoxication, coma
Syncope: Sémiologie ECG

125. L’ECG, c’est comme la vie
Il y a des hauts et des bas, l’essentiel étant que ce ne
soit pas plat… car il est souvent trop tard !

126. @DocNikko
Nicolas PESCHANSKI
#FrOAMed