Le document présente plusieurs études cliniques sur l'utilisation de nouveaux anticoagulants et de techniques de resynchronisation cardiaque. L'étude Averroes montre qu'Apixaban réduit le risque d'AVC chez les patients inaptes aux AVK, tandis que Care-HF LTFU souligne le maintien des bénéfices de la resynchronisation à long terme. D'autres études telles que Danpace et RAFT montrent comparativement les effets des différentes méthodes de stimulation cardiaque et de resynchronisation sur la mortalité et les résultats cliniques.

1. Collector « What’s up » RYTHMOLOGIE II ESC 2010 AVERROES CARE-HF LTFU DANPACE AHA 2010 RAFT Rocket-AF SMART AV Trial

2. AVERROES (Apixaban Versus ASA To Reduce the Risk Of Stroke) ESC 2010 Hot Lines Sessions

3. AVERROES Préambule : Malgré l’efficacité démontrée des AVK en prévention des AVC d’origine cardio-embolique sur F.A., de nombreux patients ne peuvent en bénéficier du fait d’un risque de saignement accru et de la difficulté de contrôler et d’équilibrer l’INR Nécessite d’une molécule efficace, sûre et facile à utiliser pour des patients chez qui les AVK sont contre-indiqués.

4. AVERROES Etude internationale multicentrique (522 centres répartis sur 36 pays) randomisée en double aveugle (phase 3) menée chez 5600 patients comparant sur une période de 36 mois dans la F.A. non valvulaire : Apixaban (inhibiteur sélectif du facteur Xa par voie orale) 5 mg x 2/j (2,5 mg X 2/j dans 6 % cas), Aspirine 81 à 324 mg/j (≤ 162 mg/j dans 91% cas) Critère primaire de jugement : taux d’AIT/AVC et d’embolie systémique

5. AVERROES population Apixaban Aspirine Nombre après randomisation 2809 2791 Âge moyen 70 ± 10 ans 70 ± 10 ans Sexe ratio (masculin) 59 % 58 % Score CHADS2 0-1 2 3 et + 2,1 ± 1,1 36 % 37 % 27 % 2,1 ± 1,1 37 % 34 % 29 % Antécédent d’AVC/AIT 14 % 13 % Diabète 19 % 20 % HTA 86 % 87 % Insuffisance cardiaque 40 % 38 % Prise d’aspirine à l’inclusion 76 % 74 % AVK secondairement interrompus 39 % 40 %

6. AVERROES : résultats (I)

7. AVERROES : résultats (II)

8. AVERROES : résultats (III)

9. AVERROES : taux de saignement

10. AVERROES Conclusions et commentaires : Chez les patients ayant une contre-indication aux AVK, l’apixaban réduit de plus de 50 % le risque d’AVC/embolie systémique en comparaison avec l’aspirine sans risque accru de saignement majeur Cependant, la mortalité globale ou vasculaire ou le taux d’IdM est comparable dans les 2 groupes Il faudra attendre les résultats de l’étude ARISTOTLE pour savoir si l’apixaban est non inférieur aux AVK

11. CARE-HF LTFU ( Cardiac Resynchronization in Heart Failure Long Term Follow Up) ESC 2010 Clinical Trial Update III

12. CARE HF LTFU Contexte : La plupart des grands essais contrôlés randomisés (MIRACLE-CRT, COMPANION, CARE HF, MADIT-CRT) qui ont démontré l’efficacité de la resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque n’ont qu’un suivi limité dans le temps (de 6 mois pour MIRACLE-CRT à 29 mois pour CARE HF) CARE HF fut la seule étude sur la resynchronisation à ne pas inclure de défibrillateur biventriculaire

13. CARE HF LTFU Méthodologie Registre de suivi de patients à long terme initié en 2006 qui a concerné sur les 813 patients inclus initialement dans l’étude CARE HF (entre fin 2000 et mars 2003) : 173 patients dans le groupe resynchronisation 136 patients dans le groupe contrôle Suivi sur 6,5 ans jusqu’à 9 ans pour les 1ers patients (clôture au 30 septembre 2009)

14. CARE HF LTFU * Compte tenu des résultats très positifs de l’étude CARE-HF, plus de 90 % des patients du groupe contrôle initial ont bénéficier secondairement le la pose d’un CRT-P ou -D Population initiale CARE-HF Groupe CRT (n = 409) Groupe contrôle (n = 404) Nombre de décès 153 190 Nombre de patients perdus de vue 55 56 Accord de participation au registre CARE HF LTFU 173 136 % en classe NYHA I/II au cours du suivi 61 % 63 % Dispositif de resynchronisation actif > 95 % > 90 % *

15. CARE HF LTFU Résultats HR à 6,5 ans en terme de mortalité CRT/groupe contrôle = 0,77 (IC 95 % 0,633 à 0,931 p = 0,007 Chez les patients resynchronisés ayant un âge inférieur ou égal à 66 ans, la mortalité à 6,5 ans est inférieure à 50 % L'analyse en sous-groupe n’identifie pas de population avec un bénéfice particulier de la resynchronisation ou, à l'inverse, un sur-risque

17. CARE HF LTFU Conclusion et commentaires : L’impact de la resynchronisation sur la mortalité totale observée dans l’étude CARE HF se maintient au long cours. Même tardive, la resynchronisation apporte une réduction de la mortalité. Ce registre ne fournit cependant pas d’information sur la proportion de patients ayant reçu un défibrillateur-resynchronisateur (CRT-D) dans le groupe control initial. À quel moment, l’implantation d’un dispositif de resynchronisation dans le groupe contrôle modifie-t-elle la survie ? La question n’est pas résolue …

18. DANPACE The Danish multicenter randomised trial on single lead atrial versus dual chamber pacing in sick sinus syndrome ESC 2010 Hot Line III – Cardiovascular disease and rhythm disturbances

19. DANPACE Contexte : La maladie du nœud sinusal symptomatique se traite par l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Les effets délétères de la stimulation monochambre ventriculaire droite dans cette pathologie sont maintenant bien connus (désynchronisation, baisse de la FE VG, dilatation de l’OG, etc.). Cependant, aucune étude n’a démontré la supériorité de la stimulation en mode AAIR sur le mode DDDR

20. DANPACE Méthodologie Essai prospectif multicentrique randomisé Analyse en intention de traiter Critères d’inclusion : Bradycardie symptomatique avec pause sinusale > 2 sec ou bradycardie sinusale < 40/min pendant plus d’1 min en dehors des phases de repos Espace PR ≤ 0,22 sec (entre 18 et 70 ans) ou ≤ 0,26 sec (au-delà de 70 ans) Largeur QRS < 0,12 sec Critères d’exclusion : BAV, bloc de branche, F.A. > 12 mois, hypersensibilité sino-carotidienne Critère primaire de jugement : décès toute cause confondue Critères secondaires de jugement : survenue de F.A. paroxystique ou chronique, AVC, insuffisance cardiaque, ré-intervention

21. DANPACE Programmation des PM : Asservissement actif Fréq. Minimale à 60 bpm Fréq. Maximale à 130 bpm En mode DDDR : Délai A-V stimulé ≤ 220 msec Délai A-V détecté ≤ 200 msec Raccourcissement du délai A-V à l’effort

22. DANPACE

23. DANPACE : taux de survie

24. DANPACE : incidence de la F.A.

25. DANPACE : ré-interventions

26. DANPACE Conclusions Aucune différence en terme de survie entre les modes AAIR et DDDR dans la maladie du nœud sinusal L’incidence de la F.A. paroxystique est plus faible dans le groupe DDDR que dans le groupe AAIR Le taux de ré-intervention est plus important dans le groupe AAIR au cours du suivi Les auteurs concluent que le mode de stimulation AAIR devrait être abandonné …

27. DANPACE Commentaires : Ces résultats sont assez surprenant car en contradiction avec les études antérieures (SAVEPace) qui démontrait l’inverse … Une des explications réside probablement dans un taux moindre de stimulation VD dans DANPACE ( 65 ± 33 %) que dans SAVEPace (≈ 99 %)

28. RAFT Resynchronization-defibrillation for Ambulatory heart Failure Trial AHA 2010 Late Breaking Clinical Trials I

29. RAFT Contexte : On connaît le bénéfice de la resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque modérée avec les études REVERSE et MADIT-CRT. Le DAI améliore la survie chez les patients en stade II ou III malgré un traitement médical optimal (SCD-HeFT). Il ne restait plus qu’à démontrer le bénéfice de la resynchronisation-défibrillation en terme de mortalité

30. RAFT Méthodologie : Étude multicentrique randomisée en double aveugle comparant (Jan 2003 à Fév 2009) 2 stratégies thérapeutiques chez des patients en insuffisance cardiaque modérée : Traitement médical optimal + DAI Traitement médical optimal + DAI + CRT Critères d’inclusion : patients en classe II ou III NHYA avec FE VG ≤ 30 %, QRS larges (≥ 120 msec ou ≥ 200 msec si stimulés) Révision du protocole d’étude en février 2006 pour n’inclure que les patients en classe II (suite aux résultats de l’étude CARE HF) Critère principal de jugement : mortalité globale ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque

31. RAFT Population DAI (n = 904) DAI + CRT (n = 894) Âge moyen (années) 66,2 ± 9,4 66,1 ± 9,3 Sexe ratio (hommes) 732 (81,0 %) 758 (84,8 %) Cardiopathie - ischémique - non ischémique 587 (64.9 %) 317 (35.1 %) 614 (68.7 %) 280 (31.3 %) Stade NYHA - II - III 730 (80.8 %) 174 (19.2 %) 708 (79.2 %) 186 (20.8 %) FE VG 22.6 ± 5.1 % 22.6 ± 5.4 % Rythme atrial : F.A. permanente/flutter sinusal ou stimulé 115 (12.7 %) 789 (87.3 %) 114 (12.8 %) 780 (87.2 %) Durée du QRS (msec) - intrinsèque (n pts) - stimulé (n patients) 158.3 ± 4.0 (837) 210.3 ± 18.3 (67) 157 ± 23.6 (826) 206.5 ± 24.0 (68) Morphologie du QRS : - BBD - BBG - fins - stimulé 93 (10.3 %) 643 (71.1 %) 101 (11.2 %) 67 (7.4 %) 68 (7.6 %) 652 (72.9) 106 (11.9 %) 68 (7.6 %)

32. RAFT

33. RAFT

34. RAFT

35. RAFT

36. RAFT

37. RAFT Commentaire et conclusion RAFT confirme les résultats des études REVERSE et MADIT-CRT en démontrant un effet bénéfique de la resynchronisation sur la morbidité cardiovasculaire sur un suivi plus long. Ce bénéfice est similaire quelque soit le type de cardiopathie sous jacente.

38. ROCKET AF Rivaroxaban Once-daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation AHA 2010 Late Breaking Clinical Trials II

39. Contexte : La recherche d’une alternative au traitement AVK dans la F.A. non valvulaire en prévention du risque cardio-embolique se poursuit … Après l’étude AVERROES (apixaban) présentée à l’ESC 2010, un nouvel antithrombotique de la classe des inhibiteurs du facteur Xa, le rivaroxaban, a été testé en prévention des complications thrombo-emboliques de la F.A. contre la warfarine ROCKET AF

40. Méthodologie : Étude multicentrique internationale randomisée en double aveugle menée sur 14264 patients en F.A. à haut risque embolique (au moins 2 ou 3 facteurs) répartis dans 1178 centres dans 45 pays comparant : Warfarine (INR cible entre 2 et 3) Rivaroxaban 20 mg/jour en 1 prise (ou 15 mg/j en cas de clairance de la créatinine entre 30 et 49 ml/min) Critère primaire de jugement : taux d’AVC ou d’embolie systémique 2 types d’interprétation statistique : Analyse per-protocole Intention de traiter ROCKET AF

41. ROCKET AF population Rivaroxaban (n = 7081) Warfarine (n = 7090) Âge moyen 73 ans (65-78) 73 ans (65-78) Sexe féminin 40 % 40 % Score CHADS2 moyen = 2 = 3 = 4 = 5 = 6 3,48 13 % 43 % 29 % 13 % 2 % 3,46 13 % 44 % 28 % 12 % 2 % Utilisation antérieure d’AVK 62 % 63 % Insuffisance cardiaque congestive 63 % 62 % HTA 90 % 91 % Diabète 40 % 39 % ATCD AVC/AIT/embolie artérielle 55 % 55 % ATCD nécrose myocardique 17 % 18 %

42. ROCKET AF

43. ROCKET AF Critère primaire de jugement

44. ROCKET AF Taux d’AVC en analyse per protocole Taux d’AVC en intention de traiter

45. ROCKET AF Commentaires et conclusion Cette étude montre que le rivaroxaban n’est pas inférieur à la warfarine en prévention des évènements emboliques induits par la F.A. Taux identiques de saignements et d’effets indésirables dans les 2 groupes Les patients inclus avaient un plus haut risque embolique que dans l’étude RE-LY. L’analyse perprotocole élimine les patients mauvais observants et ceux qui ont arrêté le traitement mais reflète plus la réalité … Compte tenu de la demi-vie courte du rivaroxaban, une prise bi-quotidienne aurait peut-être permis d’atteindre la supériorité par rapport à la warfarine.

46. SMART AV The SmartDelay Determined AV Optimization : A Comparison to Other AV Delay Methods Used in Cardiac Resynchronization Therapy AHA 2010 Late Breaking Clinical Trials I

47. SMART AV Contexte : Le réglage du délai auriculo-ventriculaire au sein des dispositifs de resynchronisation cardiaque est un élément important (mais parfois négligé) concernant l’équilibre clinique d’un patient insuffisant cardiaque. Pour autant, aucune étude prospective n’avait jusqu’à présent comparé plusieurs méthodes de réglage.

48. SMART AV Méthodologie : Étude multicentrique randomisée en double aveugle menée chez des patients ayant une indication conventionnelle d’implantation d’un défibrillateur-resynchronisateur (CRT-D) randomisée en 3 groupes : Délai AV fixé arbitrairement à 120 msec Délai AV réglé sur l’analyse du flux mitral en écho-doppler Délai AV réglé automatiquement par l’algorithme du CRT-D (Smart Delay ™ Boston Scientific ®) Contrôle échocardiographique à 3 et 6 mois Critère primaire de jugement: modification du volume télésystolique VG Critères secondaires de jugement : classe NYHA, qualité de vie (questionnaire du Minnesota), test de marche de 6 min., volume télédiastolique et FE VG.

49. SMART AV

50. SMART AV

51. SMART AV P = 0,52 P = 0,66

52. SMART AV

53. SMART AV Commentaire et conclusion : Il s’agit de la 1 ère étude qui compare, sur une large échelle, 3 techniques de réglage du délai AV au sein de dispositifs de resynchronisation cardiaque. Aucune ne montre de supériorité dans un délai de 6 mois sur l’évolution de volume télésystolique VG ce qui permet de régler à 120 msec le délai AV dans la plupart des cas compte tenu du temps requis pour un réglage sous échocardiographie en pratique quotidienne. Cette étude ne tient pas compte du réglage du délai interventriculaire cependant …