SlideShare une entreprise Scribd logo
Antiagrégants plaquettaires : prise en compte
des risques thrombotique et hémorragique lors
des actes invasifs de proctologie chez le
coronarien
Juin 2012
SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Environ 18 % des patients candidats à une intervention chirurgicale proctologique sont sous antiagrégants
plaquettaires (AAP) (enquête CREGG 2008), ceux-ci augmentant le risque hémorragique du geste
effectué.
Chez les patients coronariens, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur
d’accident thrombotique cardiaque sévère ou létal.
Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’évaluer préalablement :
1. le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ;
2. le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP.
OBJECTIF
Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques
en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie.
1 - ÉVALUER L’HÉMOSTASE ET INFORMER LE
PATIENT
! L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif.
! La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous
aspirine, clopidogrel ou prasugrel.
! Un bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient
sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile.
! Il est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer
la stratégie thérapeutique envisagée.
! La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents utilisés
et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision.
! En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique
de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée.
! En cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par AINS ou HBPM n’est recommandé.
Antiagrégants plaquettaires : prise en compte
des risques thrombotique et hémorragique lors
d’une endoscopie digestive chez le coronarien
Juin 2012
SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Environ 13 % des endoscopies digestives sont effectuées chez des patients prenant des antiagrégants
plaquettaires (AAP) au long cours, augmentant ainsi le risque hémorragique du geste effectué. Chez le
coronarien, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident
thrombotique cardiaque sévère ou létal.
Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’identifier au préalable :
1 - le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ;
2 - le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP.
OBJECTIF
Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques
en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie.
1 – ÉVALUER L’HÉMOSTASE ET INFORMER LE
PATIENT
! L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif.
! La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous
aspirine, clopidogrel ou prasugrel.
! Un bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient
sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile.
! Il est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer
la stratégie thérapeutique envisagée.
! La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents utilisés
et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision.
! En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique
de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée.
! En cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par AINS ou HBPM n’est recommandé.
Antiagrégants plaquettaires : prise en compte
des risques thrombotique et hémorragique lors
d’une intervention endoscopique urologique
chez le coronarien
Juin 2012
SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Dix à 15 % des interventions endoscopiques urologiques sont effectuées chez des patients prenant des
antiagrégants plaquettaires (AAP) au long cours, qui augmentent le risque hémorragique du geste effectué.
Chez le coronarien, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident
thrombotique cardiaque sévère ou létal.
Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’identifier au préalable :
1 - le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ;
2 - le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP.
OBJECTIF
Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques
en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie.
1 - ÉVALUER L’HÉMOSTASE ET INFORMER LE
PATIENT
L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif.
La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous
aspirine, clopidogrel ou prasugrel.
Un bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient
sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile.
Il est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer
la stratégie thérapeutique envisagée.
La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents utilisés
et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision.
En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique
de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée.
En cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par AINS ou HBPM n’est recommandé.
Clopidogrel Clopidogrel 5 jours
AAS + clopidogrel Clopidogrel 5 jours
AAS + prasugrel Prasugrel 7 jours
AAS + ticagrélor Ticagrélor 5 jours
Recommandations sur le traitement et la reprise des AAP
Traitement initial
Traitement
poursuivi lors du
geste invasif
Traitement envisagé en
post-opératoire
immédiat
Modalités pratiques de la reprise
Monothérapie AAP
AAS AAS AAS Poursuite AAS même dose.
AAS Aucun AAS Reprise AAS même dose.
Clopidogrel Aucun Clopidogrel Reprise clopidogrel (après dose de charge
300 mg si besoin).
Clopidogrel AAS (relais) AAS Poursuite AAS même dose jusqu'à la reprise du
clopidogrel.
Bithérapie AAP
AAS + clopidogrel AAS AAS AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après
dose de charge 300 mg si risque thrombotique
majeur).
AAS + clopidogrel Aucun AAS AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après
dose de charge 300 mg si risque thrombotique
majeur).
AAS + prasugrel AAS AAS AAS même dose + prasugrel même dose.
! La reprise est possible très précocement après le geste invasif, au mieux le jour même, en fonction du
risque de saignement postopératoire, si l’hémostase a été jugée correcte et en l’absence de saignement
majeur. Le patient doit être informé des modalités de la reprise du traitement et en recevoir une trace
écrite.
AVERTISSEMENT
L’ensemble des situations cliniques ne pouvant être traité ici, il est important de se re-
porter au texte des recommandations autant que de besoin.
La HAS et la SFED remercient les sociétés savantes suivantes qui ont contribué activement à ce travail :
! Groupe d’Étude sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT)
©HauteAutoritédeSanté–2012
! Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP)
! Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED)
! Société Française de Cardiologie (SFC)
! Société Française de Rhumatologie (SFR)
! Collège de Médecine Générale (CMG)
! Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)
! Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (SCV)
! Association Française d’Urologie (AFU)
! Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)
Ce document présente les points essentiels des recommandations de bonne pratique
Gestion des AAP
a > b > c ++++
Risque HémorragiqueRisque HémorragiqueRisque HémorragiqueRisque Hémorragique
Risque
Thrombotique
Risque
Thrombotique
Risque
Thrombotique
Risque
Thrombotique
Elevé
(ne pouvant pas être réalisé sous AAP)
Intermédiaire
(réalisable sous un
AAP)
Faible
(ou réalisable
sous bithérapie)
Elevé
- Stent nu (<6 semaines)
- Stent actif (<1 an)
- SCA (<1 an, mais risque
moindre au-delà de 6
semaines)
- Patient traité par
bithérapie (contexte de
coronaropathie
ischémique/pathologie
neuro-vasculaire)
a) Retarder le geste (2 mois stent nu et
SCA, 1 an stent actif)
b) Réaliser le geste sous au moins 1
AAP (considérer que le sur-risque
hémorragique est acceptable)
c) Arrêt du Clopidogrel 5 jrs en pré-op et
arrêt de l’AAS 3 jrs, sans substitution:
SSI chirurgie semi-urgente
Dans tous les cas, reprise en post-op dès
que l’hémostase est jugée satisfaisante
Retarder le geste ou le
réaliser sous 1 AAP
selon l’urgence
- Retarder le
geste
- Réaliser le
geste sous
bithérapie
Intermédiaire
Prévention Secondaire
(IDM, AVC, et AOMI sévère)
par monothérapie
a) Réaliser le geste sous l’AAP
b) Relais Clopidogrel par AAS 75mg 5 jrs
avant le geste
c) Arrêt AAS 3 jrs avant le geste sans
substitution
Dans tous les cas, reprise en post-op dès
que l’hémostase est jugée satisfaisante
Réaliser le geste sous
AAP (monothérapie:
Clopidogrel ou AAS)
Réaliser le geste
sous AAP
(monothérapie:
Clopidogrel ou
AAS)
Faible
Prévention Primaire et
AOMI par monothérapie
Arrêt de l’AAS 8 jrs en pré-opératoire
Reprise en post-op dès que l’hémostase
est jugée satisfaisante
Arrêt de l’AAS 8 jrs en
pré-opératoire
Reprise en post-op
dès que l’hémostase
est jugée satisfaisante
Réaliser le geste
sous AAP
(monothérapie:
Clopidogrel ou
AAS)
AAS : acide acétylsalicylique
Gestion des AAP
Notion de risque hémorragique
Le risque hémorragique est élevé, intermédiaire ou faible : ce risque est défini a priori lorsque les sociétés savantes ont déterminé une
liste de gestes réalisables sous agents antiplaquettaires. En l’absence d’une telle liste, le risque hémorragique doit être jugé acceptable
ou inacceptable face au risque lié à l’arrêt des agents antiplaquettaires.
Sont considérées notamment comme chirurgies à risque hémorragique élevé : neurochirurgie, chirurgie du segment postérieur de
l’oeil, pansinusite (ORL), résection de prostate, chirurgie carcinologique extensive (dissection élargie).
RISQUE HÉMORRAGIQUE D'UN ACTE INVASIF
SOUS AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
Le risque hémorragique chez un patient traité par un médicament antiplaquettaire, opéré de chirurgie non cardiaque, reste mal défini et
n'est pas évalué objectivement pour chaque type de chirurgie [2]. Le recul le plus important concerne l'aspirine. Dans certaines
chirurgies, la question ne se pose pas en raison du risque hémorragique majeur. C'est par exemple le cas de la chirurgie intracrânienne.
Pour d'autres chirurgies, l'aspirine encadre la stratégie chirurgicale (chirurgie carotidienne) ou a été évaluée pour prévenir les
complications thrombotiques veineuses. C'est le cas de la chirurgie orthopédique (prothèse totale de hanche, fracture du col du fémur)
[3]. Ces études ont permis de mesurer le risque hémorragique lié au maintien de l'aspirine. Mais, dans l'immense majorité des chirurgies,
il existe peu de données. La possibilité de réaliser une chirurgie sous médicaments antiplaquettaires dépend des capacités à réaliser
une hémostase chirurgicale satisfaisante (par exemple résection endoscopique de prostate) ou bien d'utiliser une technique
particulière (photocoagulation laser) et des conséquences d'un événement hémorragique (hématome de paroi, transfusion, risque
infectieux, reprise chirurgicale).
P. Albaladejo
Gestion des AAP
Notion de risque thrombotique
Le risque thrombotique est particulièrement élevé dans les 4 à 6 semaines suivant la survenue d’un syndrome coronaire aigu, même en
cas de traitement par double antiagrégation bien conduit. SCA : douleur thoracique ne cédant pas à la prise de nitrés (=angor instable
+IDM complet+IDM incomplet).
Le risque thrombotique majeur nécessite une bithérapie par AAP : acide acétylsalicylique (AAS) : 75 mg/j + thiénopyridine (clopidogrel
ou prasugrel ou ticagrélor) durant au moins six semaines pour les stents nus et 12 mois pour les stents
actifs, puis à adapter au cas par cas.
Le risque thrombotique moindre nécessite en principe une monothérapie par AAP à vie.
Gestion des AAP
Figure 1. Gestion du double risque.
 
Gestion des AAP
Traitement AAP recommandé chez le coronarien
Modalités d’arrêt des AAP
AAS : 3 jours
Clopidogrel (PLAVIX) : 5 jours
Ticagrelor (BRILIQUE) : 5 jours
Prasugrel (EFIENT) : 7 jours.
Gestion des AAP
! Modalités de reprise des AAP
La reprise est possible au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement post-op, si l’hémostase a été jugée correcte, et
en l’absence de saignement majeur.
Gestion des AAP
Exemple de l’endoscopie urologique
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste endoscopique sous Prasugrel (EFIENT) ni Ticagrelor (BRILIQUE).
Concertation pluridisciplinaire nécessaire ++++Gestion des AAP selon l’acte endoscopique et le risque thrombotique coronarien
Acte endoscopique Risque thrombotique majeur
(bithérapie antiagrégante)
Risque thrombotique mineur
(monothérapie antiagrégante)
Uréthrocystoscopie Maintien des AAP
en cours.
Maintien de l’AAP en cours.
Urétéroscopie
diagnostique +/- biopsie
Urétéroscopie rigide
extraction+
(± fragmentation de calcul)
Urétéroscopie
souple + extraction
(+/- fragmentation) de calcul
Montée d’une endoprothèse
urétérale (type sonde JJ)
Dilatation urétérale +/- stent
Biopsies prostatiques
Endoscopies à
risque
hémorragique
faible à modéré
Uréthrotomie endoscopique
Différer l’endoscopie
OU
maintien du traitement par AAS
et arrêt du clopidogrel 5 jours
avant (ou prasugrel 7 jours
avant) (concertation
pluridisciplinaire).
Monothérapie par AAS :
maintien du traitement.
Monothérapie par
clopidogrel : arrêt du
clopidogrel 5 jours avant.
Résection transuréthrale de
prostate
Résection transuréthrale de
vessie
Endoscopies à
risque
hémorragique
élevé
Biopsies de vessie
Différer l’endoscopie
OU
maintien du traitement par AAS
et arrêt du clopidogrel 5 jours
avant (ou prasugrel 7 jours
avant)
(concertation pluridisciplinaire).
Privilégier les techniques
alternatives (laser ou bipolaire).
Monothérapie par AAS : arrêt
3 jours avant.
Monothérapie par
clopidogrel : arrêt du
clopidogrel 5 jours avant,
ou relais par AAS, à discuter
au cas par cas, en tenant
compte de la balance
bénéfice/risque (thrombotique
et hémorragique) entre
l'urologue, l'anesthésiste et/ou
le cardiologue.
Privilégier les techniques
alternatives (laser ou
bipolaire).
Gestion des AAP
Exemple de l’endoscopie digestive
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste endoscopique sous Prasugrel (EFIENT) ni Ticagrelor (BRILIQUE).
Concertation pluridisciplinaire nécessaire ++++
Dans la majorité des cas, l’AAS est maintenue durant l’endoscopie car un arrêt, même bref, expose à des accidents cardio-vasculaires
graves.
!
R'(&*-(4&=,-!
S=+'))-(4&=,-!!
P!-3!'4,),*:34!9-*!=-*'6-*!+65H-34,H-*!M,3U-(4,&3!9V:9653:),3-W!:3*-!):6B:1)-W!(),+*OX!
) :);)<=9>?@A)B=9)=AB@9C@5?=9)CD=E)F=)
C@*@A4*?=A)
!! F)!3V-*4!+:*!6-(&==:395!9-!65:),*-6!'3!B-*4-!,3H:*,I!*&'*!+6:*'B6-)!&'!4,(:B65)&6X!
!! E3-!(&3(-64:4,&3!+)'6,9,*(,+),3:,6-!-*4!35(-**:,6-!)&6*!9-!):!+6,*-!9-!95(,*,&3W!:'!
=&,3*!-346-!)-!+6:4,(,-3!>',!65:),*-!)V:(4-!-4!(-'Y!>',!*',H-34!)-!46:,4-=-34!9-!):!(&0
6&3:6&+:48,-X!
!! %:3*! ):! =:U&6,45! 9-*! (:*W! )VSSD! -*4! =:,34-3'-! 9'6:34! )V-39&*(&+,-! (:6! '3! :66Z4W!
=Z=-!16-IW!-Y+&*-!J!9-*!:((,9-34*!(:69,&0H:*('):,6-*!B6:H-*X!
<-$'#03)7-$)445)$-&03)&G"6'-)-370$608#+,-)-')&-)1#$+,-)'.10/%0'#+,-)60103"1#-3)
46'-)-370$608#+,-)
*#$+,-)'.10/%0'#+,-)/"H-,1)
M1,4856:+,-!:34,:B65B:34-O!
*#$+,-)'.10/%0'#+,-)
/0#371-)
M=&3&4856:+,-!:34,:B65B:34-O!
"#$%!&'!(&)&*(&+,-!./0!
-3456&*(&+,-!./0!1,&+*,-!
R:,34,-3!9-*!SS;!
-3!(&'6*X!
7(8&-39&*(&+,-!*:3*!+&3(4,&3!
;&)<+-(4&=,-!(&),>'-!?!@!(=!
K,B:4'6-!9-!H:6,(-*!
L*&+8:B,-33-*!
%,):4:4,&3!*453&*-!153,B3-!&'!
=:),B3-!
7(8&-39&*(&+,-!+&3(4,&3!9-!
=:**-!*&),9-!
;6&48G*-!9,B-*4,H-!
A;C2!*:3*!D2!
239&*(&+,-*!J!6,*>'-!
85=&66:B,>'-!I:,1)-!J!
=&9565!
A&:B'):4,&3!+):*=:!:6B&3!
R:,34,-3!9-*!SS;!
-3!(&'6*!
#E!:66Z4!9'!()&+,9&B6-)![!U&'6*!MUO!
:H:34!M(&3(-64:4,&3!
+)'6,9,*(,+),3:,6-OX!
R:,34,-3!9-!)VSS;!-3!(&'6*X!
!
;&)<+-(4&=,-!(&),>'-!MN!@!(=O!
D+8,3(456&4&=,-!-39&*(&+,>'-!!
D+8,3(456&():*,-!
7(8&+&3(4,&3!)5*,&3!Q<*4,>'-!
$:*46&*4&=,-!$;2!
%,**-(4,&3!*&'*0='>'-'*-!
R'(&*-(4&=,-!
239&*(&+,-*!J!6,*>'-!
85=&66:B,>'-!
5)-H5!
S=+'))-(4&=,-!!
!
%,II56-6!)V-39&*(&+,-!
#E!
9,*('**,&3!+)'6,9,*(,+),3:,6-!9-!
)V:66Z4!9-!):!48,53&+<6,9,3-!!
!
0!()&+,9&B6-)!![!U&'6*!]!
0!+6:*'B6-)!!^!U&'6*X!
SSD!4&'U&'6*!=:,34-3'-X!
R&3&4856:+,-!+:6!SSD!!:66Z4!
[!U&'6*!:H:34!*,!
5(8&+&3(4,&3W!)5*,&3!Q<*4,>'-W!
9,**-(4,&3!*&'*0='>'-'*-W!
='(&*-(4&=,-X!
!
R&3&4856:+,-!()&+,9&B6-)!!
*'1*4,4'4,&3!+:6!SSDX!
Gestion des AAP
Polypectomie
(risque hémorragique
modéré)
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
Mucosectomie
(risque hémorragique
majeur)
Arrêt aspirine
Arrêt clopidogrel
Maintien aspirine
Maintien clopidogrel
Biopsies
(risque hémorragique
minime)
Recommandations SFED-GEHT-SFC-SFAR
Gestion des AAP
Exemple de la chirurgie proctologique
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste invasif sous prasugrel (EFIENT) ou ticagrélor (BRILIQUE).
Dans la totalité des cas, l’AAS est maintenue durant l’acte de proctologie car un arrêt, même bref, expose à des accidents cardio-
vasculaires graves.
Il faut préférer un acte chirurgical permettant de régler le problème proctologique en un temps à des séances de traitement instrumental
itératives exposant à un plus grand risque de complications.
Le relais du clopidogrel par l’aspirine 5 jours avant l’intervention permet de maintenir une antiagrégation efficace avec un risque
hémorragique minime.
Concertation pluridisciplinaire ++++
Risque
hémorragique
sans AAP
Acte proctologique Sous AAS
Sous clopidogrel
ou prasugrel
Injections sclérosantes
Photocoagulation infrarouge
Ligature élastique
Cryothérapie
Coagulation bipolaire BICAP
Destruction de petites tumeurs ou de condylomes
Excision de fissure (fissurectomie avec ou sans anoplastie)
Fistulotomie
Obturation de fistule après 1er temps de drainage par séton (colle
biologique, plug, lambeau rectal d’avancement)
Risque faible
Plasties cutanées
OUI NON
Mise à plat d’abcès ano-rectaux OUI
Excision de kyste pilonidal
HAL-Doppler et HAL-mucopexie
Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte (type Milligan et Morgan)
Hémorroïdopexie agrafée (type Longo)
Résection agrafée transanale (STARR)
Risque modéré
Tumorectomie par voie transanale
OUI
NON
3 - GESTION DES ACTES DE PROCTOLOGIE
CHEZ LE CORONARIEN
Gestion des AAP
ATTENTION ++++
Spécialités contenant des AAP :
DUOPLAVIN : association AAS 75 mg + Clopidogrel 75 mg
PRAVADUAL : association AAS 75 mg + Pravastatine
CANGRELOR : AAP de demi-vie très courte, sans indication à l’heure actuelle, et en cours d’évaluation
ELINOGREL : AAP en cours d’évaluation
Aspirine :
La dose reconnue comme ayant une action antiagrégante plaquettaire est comprise entre 75 et 325 mg/j (en entretien). Il a été montré
que 75 à 150 mg suffisent, selon les indications (niveau de preuve 1). À des doses supérieures (> 500 mg/j), l’aspirine n’a pas
d’indication comme AAP car elle inhibe également la COX-2, provoquant ainsi une augmentation de ses effets secondaires sans
augmentation de son action antiagrégante plaquettaire (elle aurait même à ces doses un effet délétère sur l’action antithrombotique).
La réduction des posologies quotidiennes à moins de 160mg ne modifie pas l’efficacité antithrombotique, mais réduit les complications
hémorragiques gastro-intestinales.
Gestion des AAP

Contenu connexe

Tendances

Etats de choc
Etats de chocEtats de choc
Etats de choc
Hamlaoui Saddek
 
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
Claude EUGENE
 
Le retrecissement mitral
Le retrecissement mitralLe retrecissement mitral
Le retrecissement mitralMenhunter
 
Hémorragie méningiée
Hémorragie méningiéeHémorragie méningiée
Hémorragie méningiée
algermen
 
Ahai
AhaiAhai
Ahaimai13
 
Syndrome coronarien aigu new (1)
Syndrome coronarien aigu new (1)Syndrome coronarien aigu new (1)
Syndrome coronarien aigu new (1)Rose De Sable
 
Coeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chroniqueCoeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chronique
Dr. Kerfah Soumia
 
CHC 2022.pdf
CHC 2022.pdfCHC 2022.pdf
CHC 2022.pdf
Claude EUGENE
 
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expertTraumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
Arnaud Depil-Duval
 
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
Claude EUGENE
 
Cholangiocarcinome 2022.pdf
Cholangiocarcinome 2022.pdfCholangiocarcinome 2022.pdf
Cholangiocarcinome 2022.pdf
Claude EUGENE
 
Syndrome coronarien aigu tizi
Syndrome coronarien aigu tiziSyndrome coronarien aigu tizi
Syndrome coronarien aigu tizikillua zoldyck
 
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
Claude EUGENE
 
Syndrome hémolytique et urémique
Syndrome hémolytique et urémiqueSyndrome hémolytique et urémique
Syndrome hémolytique et urémique
Kamel Abidi
 
Hypertension portale
Hypertension portaleHypertension portale
Hypertension portale
Claude EUGENE
 
M2 anémie en grossesse
M2 anémie en grossesseM2 anémie en grossesse
M2 anémie en grossesse
Idrissou Fmsb
 
THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)
THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)
THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)
Claude EUGENE
 
ponction-ascite
 ponction-ascite  ponction-ascite
ponction-ascite
Patou Conrath
 
CHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirCHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenir
Claude EUGENE
 

Tendances (20)

Etats de choc
Etats de chocEtats de choc
Etats de choc
 
Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire
 
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
 
Le retrecissement mitral
Le retrecissement mitralLe retrecissement mitral
Le retrecissement mitral
 
Hémorragie méningiée
Hémorragie méningiéeHémorragie méningiée
Hémorragie méningiée
 
Ahai
AhaiAhai
Ahai
 
Syndrome coronarien aigu new (1)
Syndrome coronarien aigu new (1)Syndrome coronarien aigu new (1)
Syndrome coronarien aigu new (1)
 
Coeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chroniqueCoeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chronique
 
CHC 2022.pdf
CHC 2022.pdfCHC 2022.pdf
CHC 2022.pdf
 
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expertTraumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
 
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
 
Cholangiocarcinome 2022.pdf
Cholangiocarcinome 2022.pdfCholangiocarcinome 2022.pdf
Cholangiocarcinome 2022.pdf
 
Syndrome coronarien aigu tizi
Syndrome coronarien aigu tiziSyndrome coronarien aigu tizi
Syndrome coronarien aigu tizi
 
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
 
Syndrome hémolytique et urémique
Syndrome hémolytique et urémiqueSyndrome hémolytique et urémique
Syndrome hémolytique et urémique
 
Hypertension portale
Hypertension portaleHypertension portale
Hypertension portale
 
M2 anémie en grossesse
M2 anémie en grossesseM2 anémie en grossesse
M2 anémie en grossesse
 
THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)
THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)
THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)
 
ponction-ascite
 ponction-ascite  ponction-ascite
ponction-ascite
 
CHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirCHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenir
 

En vedette

Gestion des antithrombotiques
Gestion  des antithrombotiquesGestion  des antithrombotiques
Gestion des antithrombotiques
Dr Bassem Jerbi
 
Avc HéMorragique
Avc HéMorragiqueAvc HéMorragique
Avc HéMorragique
Mede Space
 
Dr Hitache HTA et AVC
Dr Hitache HTA et AVCDr Hitache HTA et AVC
Dr Hitache HTA et AVC
BENAOUDA67
 
03 07
03 0703 07
Karma
KarmaKarma
Karma
Strujen
 
Avenant employés ouvriers_du_7_juin_2002_1.2
Avenant employés ouvriers_du_7_juin_2002_1.2Avenant employés ouvriers_du_7_juin_2002_1.2
Avenant employés ouvriers_du_7_juin_2002_1.2
gt_unsa_casino
 
Gabriela rodriguez trabajo final
Gabriela rodriguez trabajo finalGabriela rodriguez trabajo final
Gabriela rodriguez trabajo final
Gabriela Rodriguez
 
Redes De InnovacióN Barbastro
Redes De InnovacióN BarbastroRedes De InnovacióN Barbastro
Redes De InnovacióN Barbastro
Universidad Internacional Menendez Pelayo
 
Filosofiaoriental
FilosofiaorientalFilosofiaoriental
Filosofiaoriental
Strujen
 
Entrega 10 Septiembre
Entrega 10 SeptiembreEntrega 10 Septiembre
Entrega 10 Septiembrenatotlia
 
Un Mensaje Para Ti
Un Mensaje Para TiUn Mensaje Para Ti
Un Mensaje Para Ti
Strujen
 
Carta Obispos
Carta ObisposCarta Obispos
Carta Obispos
MaestroPedro .
 
Diaporama posture du collégien
Diaporama posture du collégienDiaporama posture du collégien
Diaporama posture du collégienJC Linier
 
Vers un nouveau dialogue social territorial
Vers un nouveau dialogue social territorial Vers un nouveau dialogue social territorial
Vers un nouveau dialogue social territorial
CJD Côte d'Emeraude
 
Formulaire de candidature Etudiants - Bourses Ozavino 2014
Formulaire de candidature Etudiants - Bourses Ozavino 2014Formulaire de candidature Etudiants - Bourses Ozavino 2014
Formulaire de candidature Etudiants - Bourses Ozavino 2014CSBO
 
Produits
ProduitsProduits
Produits
teammax
 
Communication and investor's after-care in Morocco
Communication and investor's after-care in MoroccoCommunication and investor's after-care in Morocco
Communication and investor's after-care in Morocco
OECDglobal
 
Agenda de la UIMP, Lunes 7 de Septiembre de 2009
Agenda de la UIMP, Lunes 7 de Septiembre de 2009Agenda de la UIMP, Lunes 7 de Septiembre de 2009
Agenda de la UIMP, Lunes 7 de Septiembre de 2009
Universidad Internacional Menendez Pelayo
 

En vedette (20)

Gestion des antithrombotiques
Gestion  des antithrombotiquesGestion  des antithrombotiques
Gestion des antithrombotiques
 
Avc HéMorragique
Avc HéMorragiqueAvc HéMorragique
Avc HéMorragique
 
Dr Hitache HTA et AVC
Dr Hitache HTA et AVCDr Hitache HTA et AVC
Dr Hitache HTA et AVC
 
03 07
03 0703 07
03 07
 
Karma
KarmaKarma
Karma
 
Avenant employés ouvriers_du_7_juin_2002_1.2
Avenant employés ouvriers_du_7_juin_2002_1.2Avenant employés ouvriers_du_7_juin_2002_1.2
Avenant employés ouvriers_du_7_juin_2002_1.2
 
Gabriela rodriguez trabajo final
Gabriela rodriguez trabajo finalGabriela rodriguez trabajo final
Gabriela rodriguez trabajo final
 
Redes De InnovacióN Barbastro
Redes De InnovacióN BarbastroRedes De InnovacióN Barbastro
Redes De InnovacióN Barbastro
 
Filosofiaoriental
FilosofiaorientalFilosofiaoriental
Filosofiaoriental
 
Le tailleur de pierre
Le tailleur de pierreLe tailleur de pierre
Le tailleur de pierre
 
Entrega 10 Septiembre
Entrega 10 SeptiembreEntrega 10 Septiembre
Entrega 10 Septiembre
 
Un Mensaje Para Ti
Un Mensaje Para TiUn Mensaje Para Ti
Un Mensaje Para Ti
 
Carta Obispos
Carta ObisposCarta Obispos
Carta Obispos
 
Diaporama posture du collégien
Diaporama posture du collégienDiaporama posture du collégien
Diaporama posture du collégien
 
Vers un nouveau dialogue social territorial
Vers un nouveau dialogue social territorial Vers un nouveau dialogue social territorial
Vers un nouveau dialogue social territorial
 
Formulaire de candidature Etudiants - Bourses Ozavino 2014
Formulaire de candidature Etudiants - Bourses Ozavino 2014Formulaire de candidature Etudiants - Bourses Ozavino 2014
Formulaire de candidature Etudiants - Bourses Ozavino 2014
 
Produits
ProduitsProduits
Produits
 
Le métier
Le métierLe métier
Le métier
 
Communication and investor's after-care in Morocco
Communication and investor's after-care in MoroccoCommunication and investor's after-care in Morocco
Communication and investor's after-care in Morocco
 
Agenda de la UIMP, Lunes 7 de Septiembre de 2009
Agenda de la UIMP, Lunes 7 de Septiembre de 2009Agenda de la UIMP, Lunes 7 de Septiembre de 2009
Agenda de la UIMP, Lunes 7 de Septiembre de 2009
 

Similaire à Gestion des AAP périopératoires

Prevention-secondaire-eso.pptx
Prevention-secondaire-eso.pptxPrevention-secondaire-eso.pptx
Prevention-secondaire-eso.pptx
ManelTibouche
 
La durée de la double antiagrégation plaquettaire
La durée de la double antiagrégation plaquettaireLa durée de la double antiagrégation plaquettaire
La durée de la double antiagrégation plaquettaire
oussama El-h
 
St -, il était une fois dans l'ouest
St -,  il était une fois dans l'ouest St -,  il était une fois dans l'ouest
St -, il était une fois dans l'ouest
bilal abboub
 
Article scientifique Gestion du saignement peropératoire : spécificités de la...
Article scientifique Gestion du saignement peropératoire : spécificités de la...Article scientifique Gestion du saignement peropératoire : spécificités de la...
Article scientifique Gestion du saignement peropératoire : spécificités de la...
Réseau Pro Santé
 
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
oussama El-h
 
What's up Collector Cardiologie Interventionnelle
What's up Collector Cardiologie InterventionnelleWhat's up Collector Cardiologie Interventionnelle
What's up Collector Cardiologie Interventionnelle
Collège National des Cardiologues Français
 
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
Haute Autorité de Santé
 
Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?
Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?
Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?
Emergency Live
 
Article Dabigatran Vs Warfarine
Article Dabigatran Vs WarfarineArticle Dabigatran Vs Warfarine
Article Dabigatran Vs Warfarinesfa_angeiologie
 
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaireModalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
oussama El-h
 
Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille
Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 MarseilleLes nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille
Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille
SJBioMed
 
Pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas
Pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolasPre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas
Pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Dr A. ILBOUDO
 
La pharmacologie en salle de coro
La pharmacologie en salle de coroLa pharmacologie en salle de coro
La pharmacologie en salle de coro
Hervé Faltot
 
Syndromes coronariens aiguës actualisation 2017
Syndromes coronariens aiguës actualisation 2017Syndromes coronariens aiguës actualisation 2017
Syndromes coronariens aiguës actualisation 2017
Islem Soualhi
 
Maladie thrombo embolique en orthopedie
Maladie thrombo embolique en orthopedieMaladie thrombo embolique en orthopedie
Maladie thrombo embolique en orthopedieslimanirabie
 

Similaire à Gestion des AAP périopératoires (20)

Prevention-secondaire-eso.pptx
Prevention-secondaire-eso.pptxPrevention-secondaire-eso.pptx
Prevention-secondaire-eso.pptx
 
La durée de la double antiagrégation plaquettaire
La durée de la double antiagrégation plaquettaireLa durée de la double antiagrégation plaquettaire
La durée de la double antiagrégation plaquettaire
 
St -, il était une fois dans l'ouest
St -,  il était une fois dans l'ouest St -,  il était une fois dans l'ouest
St -, il était une fois dans l'ouest
 
Article scientifique Gestion du saignement peropératoire : spécificités de la...
Article scientifique Gestion du saignement peropératoire : spécificités de la...Article scientifique Gestion du saignement peropératoire : spécificités de la...
Article scientifique Gestion du saignement peropératoire : spécificités de la...
 
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
 
What's up Collector Cardiologie Interventionnelle
What's up Collector Cardiologie InterventionnelleWhat's up Collector Cardiologie Interventionnelle
What's up Collector Cardiologie Interventionnelle
 
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...
 
Afssaps mtev
Afssaps mtevAfssaps mtev
Afssaps mtev
 
Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?
Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?
Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?
 
Article Dabigatran Vs Warfarine
Article Dabigatran Vs WarfarineArticle Dabigatran Vs Warfarine
Article Dabigatran Vs Warfarine
 
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaireModalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
 
What's Up Collector Rythmologie II
What's Up Collector Rythmologie IIWhat's Up Collector Rythmologie II
What's Up Collector Rythmologie II
 
Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille
Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 MarseilleLes nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille
Les nouveaux anticoagulants oraux - Congrès SJBM 2013 Marseille
 
Pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas
Pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolasPre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas
Pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas
 
RMN_brochure_digital_fr
RMN_brochure_digital_frRMN_brochure_digital_fr
RMN_brochure_digital_fr
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
 
La pharmacologie en salle de coro
La pharmacologie en salle de coroLa pharmacologie en salle de coro
La pharmacologie en salle de coro
 
Syndromes coronariens aiguës actualisation 2017
Syndromes coronariens aiguës actualisation 2017Syndromes coronariens aiguës actualisation 2017
Syndromes coronariens aiguës actualisation 2017
 
Maladie thrombo embolique en orthopedie
Maladie thrombo embolique en orthopedieMaladie thrombo embolique en orthopedie
Maladie thrombo embolique en orthopedie
 
Whats Up Collector Insuffisance Cardiaque
Whats Up Collector Insuffisance CardiaqueWhats Up Collector Insuffisance Cardiaque
Whats Up Collector Insuffisance Cardiaque
 

Plus de pquentin

CME 30 juin 2016
CME 30 juin 2016CME 30 juin 2016
CME 30 juin 2016
pquentin
 
Article raw aids
Article raw aidsArticle raw aids
Article raw aids
pquentin
 
Article raw pour AIDS
Article raw pour AIDS Article raw pour AIDS
Article raw pour AIDS
pquentin
 
Pmp chir gynéco hpsm
Pmp chir gynéco hpsmPmp chir gynéco hpsm
Pmp chir gynéco hpsm
pquentin
 
20151217 pmp cme hpsm 1
20151217 pmp cme hpsm 120151217 pmp cme hpsm 1
20151217 pmp cme hpsm 1
pquentin
 
Charte de fonctionnement des équipes anesthésiques et chirurgicales
Charte de fonctionnement des équipes anesthésiques et chirurgicalesCharte de fonctionnement des équipes anesthésiques et chirurgicales
Charte de fonctionnement des équipes anesthésiques et chirurgicales
pquentin
 
Nutrition péri operatoire
Nutrition péri operatoire Nutrition péri operatoire
Nutrition péri operatoire
pquentin
 
Copil certif 18 12 2014
Copil certif 18 12 2014Copil certif 18 12 2014
Copil certif 18 12 2014
pquentin
 
Ordo antibio
Ordo antibioOrdo antibio
Ordo antibio
pquentin
 
Compte rendu du comédims 02 2015
Compte rendu du comédims 02 2015Compte rendu du comédims 02 2015
Compte rendu du comédims 02 2015
pquentin
 
Présentation CME direction 15.01.2015
Présentation CME direction 15.01.2015Présentation CME direction 15.01.2015
Présentation CME direction 15.01.2015pquentin
 
CR CLUD 08.01.2015
CR CLUD 08.01.2015CR CLUD 08.01.2015
CR CLUD 08.01.2015pquentin
 
CME certification HAS v2014 15.01.2015
CME certification HAS v2014 15.01.2015CME certification HAS v2014 15.01.2015
CME certification HAS v2014 15.01.2015
pquentin
 
Présentation Novescia Bourgogne
Présentation Novescia BourgognePrésentation Novescia Bourgogne
Présentation Novescia Bourgognepquentin
 
Plannning comité -hpsm---07112014
Plannning comité -hpsm---07112014Plannning comité -hpsm---07112014
Plannning comité -hpsm---07112014pquentin
 
Plannning c artographie des risques has -hpsm--07112014
Plannning c artographie des risques has -hpsm--07112014Plannning c artographie des risques has -hpsm--07112014
Plannning c artographie des risques has -hpsm--07112014pquentin
 
Copil HAS v2014 30.10.2014
Copil HAS v2014 30.10.2014Copil HAS v2014 30.10.2014
Copil HAS v2014 30.10.2014
pquentin
 
RMM réunion du 20 novembre 2014
RMM   réunion du 20 novembre 2014RMM   réunion du 20 novembre 2014
RMM réunion du 20 novembre 2014pquentin
 
Renutrition avant une chirurgie lourde jepu 2013
Renutrition avant une chirurgie lourde jepu 2013Renutrition avant une chirurgie lourde jepu 2013
Renutrition avant une chirurgie lourde jepu 2013pquentin
 
Recommandations nutrition periop 090111 sfar
Recommandations nutrition periop 090111 sfarRecommandations nutrition periop 090111 sfar
Recommandations nutrition periop 090111 sfarpquentin
 

Plus de pquentin (20)

CME 30 juin 2016
CME 30 juin 2016CME 30 juin 2016
CME 30 juin 2016
 
Article raw aids
Article raw aidsArticle raw aids
Article raw aids
 
Article raw pour AIDS
Article raw pour AIDS Article raw pour AIDS
Article raw pour AIDS
 
Pmp chir gynéco hpsm
Pmp chir gynéco hpsmPmp chir gynéco hpsm
Pmp chir gynéco hpsm
 
20151217 pmp cme hpsm 1
20151217 pmp cme hpsm 120151217 pmp cme hpsm 1
20151217 pmp cme hpsm 1
 
Charte de fonctionnement des équipes anesthésiques et chirurgicales
Charte de fonctionnement des équipes anesthésiques et chirurgicalesCharte de fonctionnement des équipes anesthésiques et chirurgicales
Charte de fonctionnement des équipes anesthésiques et chirurgicales
 
Nutrition péri operatoire
Nutrition péri operatoire Nutrition péri operatoire
Nutrition péri operatoire
 
Copil certif 18 12 2014
Copil certif 18 12 2014Copil certif 18 12 2014
Copil certif 18 12 2014
 
Ordo antibio
Ordo antibioOrdo antibio
Ordo antibio
 
Compte rendu du comédims 02 2015
Compte rendu du comédims 02 2015Compte rendu du comédims 02 2015
Compte rendu du comédims 02 2015
 
Présentation CME direction 15.01.2015
Présentation CME direction 15.01.2015Présentation CME direction 15.01.2015
Présentation CME direction 15.01.2015
 
CR CLUD 08.01.2015
CR CLUD 08.01.2015CR CLUD 08.01.2015
CR CLUD 08.01.2015
 
CME certification HAS v2014 15.01.2015
CME certification HAS v2014 15.01.2015CME certification HAS v2014 15.01.2015
CME certification HAS v2014 15.01.2015
 
Présentation Novescia Bourgogne
Présentation Novescia BourgognePrésentation Novescia Bourgogne
Présentation Novescia Bourgogne
 
Plannning comité -hpsm---07112014
Plannning comité -hpsm---07112014Plannning comité -hpsm---07112014
Plannning comité -hpsm---07112014
 
Plannning c artographie des risques has -hpsm--07112014
Plannning c artographie des risques has -hpsm--07112014Plannning c artographie des risques has -hpsm--07112014
Plannning c artographie des risques has -hpsm--07112014
 
Copil HAS v2014 30.10.2014
Copil HAS v2014 30.10.2014Copil HAS v2014 30.10.2014
Copil HAS v2014 30.10.2014
 
RMM réunion du 20 novembre 2014
RMM   réunion du 20 novembre 2014RMM   réunion du 20 novembre 2014
RMM réunion du 20 novembre 2014
 
Renutrition avant une chirurgie lourde jepu 2013
Renutrition avant une chirurgie lourde jepu 2013Renutrition avant une chirurgie lourde jepu 2013
Renutrition avant une chirurgie lourde jepu 2013
 
Recommandations nutrition periop 090111 sfar
Recommandations nutrition periop 090111 sfarRecommandations nutrition periop 090111 sfar
Recommandations nutrition periop 090111 sfar
 

Gestion des AAP périopératoires

  • 1. Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors des actes invasifs de proctologie chez le coronarien Juin 2012 SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE Environ 18 % des patients candidats à une intervention chirurgicale proctologique sont sous antiagrégants plaquettaires (AAP) (enquête CREGG 2008), ceux-ci augmentant le risque hémorragique du geste effectué. Chez les patients coronariens, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident thrombotique cardiaque sévère ou létal. Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’évaluer préalablement : 1. le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ; 2. le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP. OBJECTIF Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie. 1 - ÉVALUER L’HÉMOSTASE ET INFORMER LE PATIENT ! L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif. ! La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel. ! Un bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile. ! Il est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer la stratégie thérapeutique envisagée. ! La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents utilisés et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision. ! En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée. ! En cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par AINS ou HBPM n’est recommandé. Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors d’une endoscopie digestive chez le coronarien Juin 2012 SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE Environ 13 % des endoscopies digestives sont effectuées chez des patients prenant des antiagrégants plaquettaires (AAP) au long cours, augmentant ainsi le risque hémorragique du geste effectué. Chez le coronarien, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident thrombotique cardiaque sévère ou létal. Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’identifier au préalable : 1 - le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ; 2 - le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP. OBJECTIF Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie. 1 – ÉVALUER L’HÉMOSTASE ET INFORMER LE PATIENT ! L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif. ! La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel. ! Un bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile. ! Il est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer la stratégie thérapeutique envisagée. ! La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents utilisés et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision. ! En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée. ! En cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par AINS ou HBPM n’est recommandé. Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors d’une intervention endoscopique urologique chez le coronarien Juin 2012 SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE Dix à 15 % des interventions endoscopiques urologiques sont effectuées chez des patients prenant des antiagrégants plaquettaires (AAP) au long cours, qui augmentent le risque hémorragique du geste effectué. Chez le coronarien, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident thrombotique cardiaque sévère ou létal. Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’identifier au préalable : 1 - le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ; 2 - le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP. OBJECTIF Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie. 1 - ÉVALUER L’HÉMOSTASE ET INFORMER LE PATIENT L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif. La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel. Un bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile. Il est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer la stratégie thérapeutique envisagée. La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents utilisés et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision. En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée. En cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par AINS ou HBPM n’est recommandé. Clopidogrel Clopidogrel 5 jours AAS + clopidogrel Clopidogrel 5 jours AAS + prasugrel Prasugrel 7 jours AAS + ticagrélor Ticagrélor 5 jours Recommandations sur le traitement et la reprise des AAP Traitement initial Traitement poursuivi lors du geste invasif Traitement envisagé en post-opératoire immédiat Modalités pratiques de la reprise Monothérapie AAP AAS AAS AAS Poursuite AAS même dose. AAS Aucun AAS Reprise AAS même dose. Clopidogrel Aucun Clopidogrel Reprise clopidogrel (après dose de charge 300 mg si besoin). Clopidogrel AAS (relais) AAS Poursuite AAS même dose jusqu'à la reprise du clopidogrel. Bithérapie AAP AAS + clopidogrel AAS AAS AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après dose de charge 300 mg si risque thrombotique majeur). AAS + clopidogrel Aucun AAS AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après dose de charge 300 mg si risque thrombotique majeur). AAS + prasugrel AAS AAS AAS même dose + prasugrel même dose. ! La reprise est possible très précocement après le geste invasif, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire, si l’hémostase a été jugée correcte et en l’absence de saignement majeur. Le patient doit être informé des modalités de la reprise du traitement et en recevoir une trace écrite. AVERTISSEMENT L’ensemble des situations cliniques ne pouvant être traité ici, il est important de se re- porter au texte des recommandations autant que de besoin. La HAS et la SFED remercient les sociétés savantes suivantes qui ont contribué activement à ce travail : ! Groupe d’Étude sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT) ©HauteAutoritédeSanté–2012 ! Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP) ! Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED) ! Société Française de Cardiologie (SFC) ! Société Française de Rhumatologie (SFR) ! Collège de Médecine Générale (CMG) ! Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) ! Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (SCV) ! Association Française d’Urologie (AFU) ! Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) Ce document présente les points essentiels des recommandations de bonne pratique Gestion des AAP
  • 2. a > b > c ++++ Risque HémorragiqueRisque HémorragiqueRisque HémorragiqueRisque Hémorragique Risque Thrombotique Risque Thrombotique Risque Thrombotique Risque Thrombotique Elevé (ne pouvant pas être réalisé sous AAP) Intermédiaire (réalisable sous un AAP) Faible (ou réalisable sous bithérapie) Elevé - Stent nu (<6 semaines) - Stent actif (<1 an) - SCA (<1 an, mais risque moindre au-delà de 6 semaines) - Patient traité par bithérapie (contexte de coronaropathie ischémique/pathologie neuro-vasculaire) a) Retarder le geste (2 mois stent nu et SCA, 1 an stent actif) b) Réaliser le geste sous au moins 1 AAP (considérer que le sur-risque hémorragique est acceptable) c) Arrêt du Clopidogrel 5 jrs en pré-op et arrêt de l’AAS 3 jrs, sans substitution: SSI chirurgie semi-urgente Dans tous les cas, reprise en post-op dès que l’hémostase est jugée satisfaisante Retarder le geste ou le réaliser sous 1 AAP selon l’urgence - Retarder le geste - Réaliser le geste sous bithérapie Intermédiaire Prévention Secondaire (IDM, AVC, et AOMI sévère) par monothérapie a) Réaliser le geste sous l’AAP b) Relais Clopidogrel par AAS 75mg 5 jrs avant le geste c) Arrêt AAS 3 jrs avant le geste sans substitution Dans tous les cas, reprise en post-op dès que l’hémostase est jugée satisfaisante Réaliser le geste sous AAP (monothérapie: Clopidogrel ou AAS) Réaliser le geste sous AAP (monothérapie: Clopidogrel ou AAS) Faible Prévention Primaire et AOMI par monothérapie Arrêt de l’AAS 8 jrs en pré-opératoire Reprise en post-op dès que l’hémostase est jugée satisfaisante Arrêt de l’AAS 8 jrs en pré-opératoire Reprise en post-op dès que l’hémostase est jugée satisfaisante Réaliser le geste sous AAP (monothérapie: Clopidogrel ou AAS) AAS : acide acétylsalicylique Gestion des AAP
  • 3. Notion de risque hémorragique Le risque hémorragique est élevé, intermédiaire ou faible : ce risque est défini a priori lorsque les sociétés savantes ont déterminé une liste de gestes réalisables sous agents antiplaquettaires. En l’absence d’une telle liste, le risque hémorragique doit être jugé acceptable ou inacceptable face au risque lié à l’arrêt des agents antiplaquettaires. Sont considérées notamment comme chirurgies à risque hémorragique élevé : neurochirurgie, chirurgie du segment postérieur de l’oeil, pansinusite (ORL), résection de prostate, chirurgie carcinologique extensive (dissection élargie). RISQUE HÉMORRAGIQUE D'UN ACTE INVASIF SOUS AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES Le risque hémorragique chez un patient traité par un médicament antiplaquettaire, opéré de chirurgie non cardiaque, reste mal défini et n'est pas évalué objectivement pour chaque type de chirurgie [2]. Le recul le plus important concerne l'aspirine. Dans certaines chirurgies, la question ne se pose pas en raison du risque hémorragique majeur. C'est par exemple le cas de la chirurgie intracrânienne. Pour d'autres chirurgies, l'aspirine encadre la stratégie chirurgicale (chirurgie carotidienne) ou a été évaluée pour prévenir les complications thrombotiques veineuses. C'est le cas de la chirurgie orthopédique (prothèse totale de hanche, fracture du col du fémur) [3]. Ces études ont permis de mesurer le risque hémorragique lié au maintien de l'aspirine. Mais, dans l'immense majorité des chirurgies, il existe peu de données. La possibilité de réaliser une chirurgie sous médicaments antiplaquettaires dépend des capacités à réaliser une hémostase chirurgicale satisfaisante (par exemple résection endoscopique de prostate) ou bien d'utiliser une technique particulière (photocoagulation laser) et des conséquences d'un événement hémorragique (hématome de paroi, transfusion, risque infectieux, reprise chirurgicale). P. Albaladejo Gestion des AAP
  • 4. Notion de risque thrombotique Le risque thrombotique est particulièrement élevé dans les 4 à 6 semaines suivant la survenue d’un syndrome coronaire aigu, même en cas de traitement par double antiagrégation bien conduit. SCA : douleur thoracique ne cédant pas à la prise de nitrés (=angor instable +IDM complet+IDM incomplet). Le risque thrombotique majeur nécessite une bithérapie par AAP : acide acétylsalicylique (AAS) : 75 mg/j + thiénopyridine (clopidogrel ou prasugrel ou ticagrélor) durant au moins six semaines pour les stents nus et 12 mois pour les stents actifs, puis à adapter au cas par cas. Le risque thrombotique moindre nécessite en principe une monothérapie par AAP à vie. Gestion des AAP
  • 5. Figure 1. Gestion du double risque.   Gestion des AAP
  • 6. Traitement AAP recommandé chez le coronarien Modalités d’arrêt des AAP AAS : 3 jours Clopidogrel (PLAVIX) : 5 jours Ticagrelor (BRILIQUE) : 5 jours Prasugrel (EFIENT) : 7 jours. Gestion des AAP
  • 7. ! Modalités de reprise des AAP La reprise est possible au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement post-op, si l’hémostase a été jugée correcte, et en l’absence de saignement majeur. Gestion des AAP
  • 8. Exemple de l’endoscopie urologique Il n’est pas recommandé de réaliser un geste endoscopique sous Prasugrel (EFIENT) ni Ticagrelor (BRILIQUE). Concertation pluridisciplinaire nécessaire ++++Gestion des AAP selon l’acte endoscopique et le risque thrombotique coronarien Acte endoscopique Risque thrombotique majeur (bithérapie antiagrégante) Risque thrombotique mineur (monothérapie antiagrégante) Uréthrocystoscopie Maintien des AAP en cours. Maintien de l’AAP en cours. Urétéroscopie diagnostique +/- biopsie Urétéroscopie rigide extraction+ (± fragmentation de calcul) Urétéroscopie souple + extraction (+/- fragmentation) de calcul Montée d’une endoprothèse urétérale (type sonde JJ) Dilatation urétérale +/- stent Biopsies prostatiques Endoscopies à risque hémorragique faible à modéré Uréthrotomie endoscopique Différer l’endoscopie OU maintien du traitement par AAS et arrêt du clopidogrel 5 jours avant (ou prasugrel 7 jours avant) (concertation pluridisciplinaire). Monothérapie par AAS : maintien du traitement. Monothérapie par clopidogrel : arrêt du clopidogrel 5 jours avant. Résection transuréthrale de prostate Résection transuréthrale de vessie Endoscopies à risque hémorragique élevé Biopsies de vessie Différer l’endoscopie OU maintien du traitement par AAS et arrêt du clopidogrel 5 jours avant (ou prasugrel 7 jours avant) (concertation pluridisciplinaire). Privilégier les techniques alternatives (laser ou bipolaire). Monothérapie par AAS : arrêt 3 jours avant. Monothérapie par clopidogrel : arrêt du clopidogrel 5 jours avant, ou relais par AAS, à discuter au cas par cas, en tenant compte de la balance bénéfice/risque (thrombotique et hémorragique) entre l'urologue, l'anesthésiste et/ou le cardiologue. Privilégier les techniques alternatives (laser ou bipolaire). Gestion des AAP
  • 9. Exemple de l’endoscopie digestive Il n’est pas recommandé de réaliser un geste endoscopique sous Prasugrel (EFIENT) ni Ticagrelor (BRILIQUE). Concertation pluridisciplinaire nécessaire ++++ Dans la majorité des cas, l’AAS est maintenue durant l’endoscopie car un arrêt, même bref, expose à des accidents cardio-vasculaires graves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estion des AAP
  • 10. Polypectomie (risque hémorragique modéré) Maintien aspirine Arrêt clopidogrel Mucosectomie (risque hémorragique majeur) Arrêt aspirine Arrêt clopidogrel Maintien aspirine Maintien clopidogrel Biopsies (risque hémorragique minime) Recommandations SFED-GEHT-SFC-SFAR Gestion des AAP
  • 11. Exemple de la chirurgie proctologique Il n’est pas recommandé de réaliser un geste invasif sous prasugrel (EFIENT) ou ticagrélor (BRILIQUE). Dans la totalité des cas, l’AAS est maintenue durant l’acte de proctologie car un arrêt, même bref, expose à des accidents cardio- vasculaires graves. Il faut préférer un acte chirurgical permettant de régler le problème proctologique en un temps à des séances de traitement instrumental itératives exposant à un plus grand risque de complications. Le relais du clopidogrel par l’aspirine 5 jours avant l’intervention permet de maintenir une antiagrégation efficace avec un risque hémorragique minime. Concertation pluridisciplinaire ++++ Risque hémorragique sans AAP Acte proctologique Sous AAS Sous clopidogrel ou prasugrel Injections sclérosantes Photocoagulation infrarouge Ligature élastique Cryothérapie Coagulation bipolaire BICAP Destruction de petites tumeurs ou de condylomes Excision de fissure (fissurectomie avec ou sans anoplastie) Fistulotomie Obturation de fistule après 1er temps de drainage par séton (colle biologique, plug, lambeau rectal d’avancement) Risque faible Plasties cutanées OUI NON Mise à plat d’abcès ano-rectaux OUI Excision de kyste pilonidal HAL-Doppler et HAL-mucopexie Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte (type Milligan et Morgan) Hémorroïdopexie agrafée (type Longo) Résection agrafée transanale (STARR) Risque modéré Tumorectomie par voie transanale OUI NON 3 - GESTION DES ACTES DE PROCTOLOGIE CHEZ LE CORONARIEN Gestion des AAP
  • 12. ATTENTION ++++ Spécialités contenant des AAP : DUOPLAVIN : association AAS 75 mg + Clopidogrel 75 mg PRAVADUAL : association AAS 75 mg + Pravastatine CANGRELOR : AAP de demi-vie très courte, sans indication à l’heure actuelle, et en cours d’évaluation ELINOGREL : AAP en cours d’évaluation Aspirine : La dose reconnue comme ayant une action antiagrégante plaquettaire est comprise entre 75 et 325 mg/j (en entretien). Il a été montré que 75 à 150 mg suffisent, selon les indications (niveau de preuve 1). À des doses supérieures (> 500 mg/j), l’aspirine n’a pas d’indication comme AAP car elle inhibe également la COX-2, provoquant ainsi une augmentation de ses effets secondaires sans augmentation de son action antiagrégante plaquettaire (elle aurait même à ces doses un effet délétère sur l’action antithrombotique). La réduction des posologies quotidiennes à moins de 160mg ne modifie pas l’efficacité antithrombotique, mais réduit les complications hémorragiques gastro-intestinales. Gestion des AAP