Cardiovascular Medicine (French) Symposia presented in Milot, Haiti at Hôpital Sacré Coeur.
CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.
Cardiovascular Medicine (French) Symposia presented in Milot, Haiti at Hôpital Sacré Coeur.
CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.
Este documento presenta la agenda de varios eventos que tendrán lugar el viernes 3 de julio. Incluye conferencias sobre nutrición genómica, radio pública, políticas para la igualdad de género, el futuro de la radio, educación en Iberoamérica, literatura y economía, y el desarrollo de competencias para la enseñanza. Los eventos serán patrocinados por bancos, fundaciones y el gobierno e incluirán presentaciones en diferentes aulas por parte de expertos en cada tema.
El documento contiene 19 instrucciones para vivir una buena vida, como respetar a los demás, aprender las reglas para saber cuándo romperlas, pasar tiempo solo cada día, y amar y cocinar con derroche. También incluye un mantra que supuestamente mejorará la vida de una persona dependiendo de cuántas personas compartan el mensaje en 96 horas.
El documento recomienda identificar las características individuales de los estudiantes, valorando sus experiencias y conocimientos previos. Sugiere que los profesores actúen como facilitadores que propongan aprendizajes basados en la realidad de los estudiantes y sus problemas. Además, propone actividades colaborativas en grupos y el trabajo en proyectos para resolver problemas.
El documento describe la experiencia del Hospital de Barbastro en la construcción de redes de innovación locales en tecnologías de la información y la comunicación para la salud. Presenta la justificación, objetivos, metodología y algunos resultados iniciales de la unidad de innovación creada en el hospital, la cual busca unificar los esfuerzos innovadores de los profesionales, empresas e instituciones para mejorar la organización y generar nuevo tejido económico.
La historia trata sobre un chico malhumorado cuyo padre le dijo que clavara un clavo en la verja cada vez que se enfadara. Al principio clavó 37 clavos, pero luego fue mejorando su autocontrol y dejó de clavar clavos. Finalmente pudo quitar todos los clavos, aunque quedaron los agujeros, al igual que quedan heridas cuando se dicen cosas ofensivas a otros.
El documento alienta a las personas a seguir adelante sin importar la edad o las dificultades, a no rendirse a pesar de las limitaciones físicas, y a mantener la fuerza de voluntad y convicción a lo largo de la vida. Aconseja vivir el presente en lugar de vivir en el pasado, y continuar desafiándose a uno mismo aunque otros esperen que se rindan.
La carta de los obispos de la Comisión Episcopal de Enseñanza y Catequesis resume los derechos y deberes de padres, alumnos, profesores y sacerdotes con respecto a la enseñanza de la religión católica en la escuela. Reconoce el derecho de los padres a elegir la formación religiosa de sus hijos y los invita a pedir la enseñanza religiosa católica si responde a sus convicciones. También anima a los alumnos a valorar esta enseñanza y a
Le dialogue social est un des composants essentiels du patrimoine génétique de notre mouve- ment, car nous pensons qu’il est la clé du bon fonctionnement de nos entreprises et de la vie économique. Depuis 74 ans, nous n’avons cessé de militer pour l’amélioration de ce dialogue social dont on peut déplorer qu’il fonctionne encore trop souvent, dans notre pays, sur le mode du conflit alors qu’il devrait passer par la voie plus constructive du contrat.
El documento presenta el programa de una conferencia que tendrá lugar el lunes 7 de septiembre. Incluye diversas charlas y seminarios sobre medio ambiente, economía española, ciencias contemporáneas, orientación educativa y formación profesional patrocinados por diferentes instituciones. Los eventos se llevarán a cabo en diferentes aulas y salones entre las 10:00 y las 16:30 h con varios ponentes.
El documento expresa el deseo de ser diferentes cosas positivas como la luz de la luna, el silencio, el amanecer y la luz para brindar felicidad, consuelo y renacimiento a aquellos que sufren. Finalmente, el autor solo quiere ser un picaflor para visitar a un amigo, darle un beso o abrazo y desearle un hermoso día.
Article scientifique Gestion du saignement peropératoire : spécificités de la...Réseau Pro Santé
Revue SNIA, n° 205, Novembre 2016
I. Points essentiels
• Le principal facteur de risque de saignement peropératoire n’est pas la présence d’anticoagulants.
• Les anticoagulants peuvent contribuer à l’importance d’un saignement peropératoire.
• La réversion de l’action anticoagulante d’un médicament dépend du mécanisme pharmacologique de celui-ci.
• L’héparine non fractionnée est reversée par la protamine, mais l’action anticoagulante des héparines à bas poids moléculaire n’est que partiellement reversée par la protamine.
• La réversion des AVK repose sur l’utilisation de la vitamine K et des concentrés de complexes prothrombiniques (CCP).
• La réversion des AOD est plus complexe et repose sur l’administration de fortes doses de CCP activés ou non activés.
• Des antidotes spécifiques des AOD sont en cours de développement.
• Un antidote universel (sauf pour les AVK), appelé PER977 (pérosphère) est en cours de développement.
• Compte tenu de l’augmentation du risque hémorragique, l’administration d’antifibrinolytique (acide tranexamique) est d’autant plus justifiée.
(...)
http://www.reseauprosante.fr/
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...Haute Autorité de Santé
Les recommandations portent sur la prévention secondaire de l’ensemble des événements vasculaires (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde et décès d’origine vasculaire), parce que l’IC confère non seulement un risque élevé de récidive, mais aussi un risque conséquent d’infarctus du myocarde et de décès d’origine vasculaire.
Elles concernent les patients adultes ayant eu un AIT ou un IC après la phase aiguë, alors que le diagnostic a déjà été établi.
La durée de la phase aiguë varie de quelques jours à plusieurs semaines en fonction de la taille et de la sévérité de l’IC . La prévention vasculaire comprend une prévention globale par le contrôle des facteurs de risque et un traitement spécifique en fonction de l’étiologie de l’IC ou de l’AIT. L’éducation thérapeutique fait partie intégrante de la prévention secondaire après un IC ou un AIT . Toutes les recommandations, un particulier celles relatives au contrôle des facteurs de risque ou à l’observance médicamenteuse, peuvent entrer dans une démarche d'éducation thérapeutique du patient.
Pour consulter la recommandation de la HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1252051/fr/prevention-vasculaire-apres-un-infarctus-cerebral-ou-un-accident-ischemique-transitoire
Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?Emergency Live
Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?
Prescription hors AMM: quels risques pour le médecin?
<a> MORE ON EMERGENCY-LIVE</a>
Document établi avec le concours méthodologique de la HAS et conforme à la méthode de la HAS de production des listes de critères d'évaluation et d'amélioration
des pratiques professionnelles
Tous ce qu'il faut savoir en 2017 sur les syndromes coronariens de la physio , physiopathologie , diagnostique , prise en charge pré hospitalière et prise en charge intra-hospitalière
Article informatif rédigé pour la revue du club de race des chats Norvégiens AIDS sur l'alimentation naturelle au cru pour les chats.
Article basé sur mon expérience de quelques mois au raw feedind.
The document discusses the certification process for a private hospital. It notes that while the hospital has strong potential, quality improvement efforts have relaxed in the past 1.5 years. However, medical staff are highly motivated to restart dynamics. The certification process demands high standards and consolidation of past gains with progress. Objectives are to ensure patient safety and maintain business activity. The methodology involves auditing processes, policies and organization as well as tracing patient experiences with 80% of audit time spent on wards with care teams and treating physicians. An action plan is outlined that involves risk mapping, quality improvement plans, an internal audit dry run and the final certification audit scheduled for November 2015.
2. a > b > c ++++
Risque HémorragiqueRisque HémorragiqueRisque HémorragiqueRisque Hémorragique
Risque
Thrombotique
Risque
Thrombotique
Risque
Thrombotique
Risque
Thrombotique
Elevé
(ne pouvant pas être réalisé sous AAP)
Intermédiaire
(réalisable sous un
AAP)
Faible
(ou réalisable
sous bithérapie)
Elevé
- Stent nu (<6 semaines)
- Stent actif (<1 an)
- SCA (<1 an, mais risque
moindre au-delà de 6
semaines)
- Patient traité par
bithérapie (contexte de
coronaropathie
ischémique/pathologie
neuro-vasculaire)
a) Retarder le geste (2 mois stent nu et
SCA, 1 an stent actif)
b) Réaliser le geste sous au moins 1
AAP (considérer que le sur-risque
hémorragique est acceptable)
c) Arrêt du Clopidogrel 5 jrs en pré-op et
arrêt de l’AAS 3 jrs, sans substitution:
SSI chirurgie semi-urgente
Dans tous les cas, reprise en post-op dès
que l’hémostase est jugée satisfaisante
Retarder le geste ou le
réaliser sous 1 AAP
selon l’urgence
- Retarder le
geste
- Réaliser le
geste sous
bithérapie
Intermédiaire
Prévention Secondaire
(IDM, AVC, et AOMI sévère)
par monothérapie
a) Réaliser le geste sous l’AAP
b) Relais Clopidogrel par AAS 75mg 5 jrs
avant le geste
c) Arrêt AAS 3 jrs avant le geste sans
substitution
Dans tous les cas, reprise en post-op dès
que l’hémostase est jugée satisfaisante
Réaliser le geste sous
AAP (monothérapie:
Clopidogrel ou AAS)
Réaliser le geste
sous AAP
(monothérapie:
Clopidogrel ou
AAS)
Faible
Prévention Primaire et
AOMI par monothérapie
Arrêt de l’AAS 8 jrs en pré-opératoire
Reprise en post-op dès que l’hémostase
est jugée satisfaisante
Arrêt de l’AAS 8 jrs en
pré-opératoire
Reprise en post-op
dès que l’hémostase
est jugée satisfaisante
Réaliser le geste
sous AAP
(monothérapie:
Clopidogrel ou
AAS)
AAS : acide acétylsalicylique
Gestion des AAP
3. Notion de risque hémorragique
Le risque hémorragique est élevé, intermédiaire ou faible : ce risque est défini a priori lorsque les sociétés savantes ont déterminé une
liste de gestes réalisables sous agents antiplaquettaires. En l’absence d’une telle liste, le risque hémorragique doit être jugé acceptable
ou inacceptable face au risque lié à l’arrêt des agents antiplaquettaires.
Sont considérées notamment comme chirurgies à risque hémorragique élevé : neurochirurgie, chirurgie du segment postérieur de
l’oeil, pansinusite (ORL), résection de prostate, chirurgie carcinologique extensive (dissection élargie).
RISQUE HÉMORRAGIQUE D'UN ACTE INVASIF
SOUS AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
Le risque hémorragique chez un patient traité par un médicament antiplaquettaire, opéré de chirurgie non cardiaque, reste mal défini et
n'est pas évalué objectivement pour chaque type de chirurgie [2]. Le recul le plus important concerne l'aspirine. Dans certaines
chirurgies, la question ne se pose pas en raison du risque hémorragique majeur. C'est par exemple le cas de la chirurgie intracrânienne.
Pour d'autres chirurgies, l'aspirine encadre la stratégie chirurgicale (chirurgie carotidienne) ou a été évaluée pour prévenir les
complications thrombotiques veineuses. C'est le cas de la chirurgie orthopédique (prothèse totale de hanche, fracture du col du fémur)
[3]. Ces études ont permis de mesurer le risque hémorragique lié au maintien de l'aspirine. Mais, dans l'immense majorité des chirurgies,
il existe peu de données. La possibilité de réaliser une chirurgie sous médicaments antiplaquettaires dépend des capacités à réaliser
une hémostase chirurgicale satisfaisante (par exemple résection endoscopique de prostate) ou bien d'utiliser une technique
particulière (photocoagulation laser) et des conséquences d'un événement hémorragique (hématome de paroi, transfusion, risque
infectieux, reprise chirurgicale).
P. Albaladejo
Gestion des AAP
4. Notion de risque thrombotique
Le risque thrombotique est particulièrement élevé dans les 4 à 6 semaines suivant la survenue d’un syndrome coronaire aigu, même en
cas de traitement par double antiagrégation bien conduit. SCA : douleur thoracique ne cédant pas à la prise de nitrés (=angor instable
+IDM complet+IDM incomplet).
Le risque thrombotique majeur nécessite une bithérapie par AAP : acide acétylsalicylique (AAS) : 75 mg/j + thiénopyridine (clopidogrel
ou prasugrel ou ticagrélor) durant au moins six semaines pour les stents nus et 12 mois pour les stents
actifs, puis à adapter au cas par cas.
Le risque thrombotique moindre nécessite en principe une monothérapie par AAP à vie.
Gestion des AAP
6. Traitement AAP recommandé chez le coronarien
Modalités d’arrêt des AAP
AAS : 3 jours
Clopidogrel (PLAVIX) : 5 jours
Ticagrelor (BRILIQUE) : 5 jours
Prasugrel (EFIENT) : 7 jours.
Gestion des AAP
7. ! Modalités de reprise des AAP
La reprise est possible au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement post-op, si l’hémostase a été jugée correcte, et
en l’absence de saignement majeur.
Gestion des AAP
8. Exemple de l’endoscopie urologique
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste endoscopique sous Prasugrel (EFIENT) ni Ticagrelor (BRILIQUE).
Concertation pluridisciplinaire nécessaire ++++Gestion des AAP selon l’acte endoscopique et le risque thrombotique coronarien
Acte endoscopique Risque thrombotique majeur
(bithérapie antiagrégante)
Risque thrombotique mineur
(monothérapie antiagrégante)
Uréthrocystoscopie Maintien des AAP
en cours.
Maintien de l’AAP en cours.
Urétéroscopie
diagnostique +/- biopsie
Urétéroscopie rigide
extraction+
(± fragmentation de calcul)
Urétéroscopie
souple + extraction
(+/- fragmentation) de calcul
Montée d’une endoprothèse
urétérale (type sonde JJ)
Dilatation urétérale +/- stent
Biopsies prostatiques
Endoscopies à
risque
hémorragique
faible à modéré
Uréthrotomie endoscopique
Différer l’endoscopie
OU
maintien du traitement par AAS
et arrêt du clopidogrel 5 jours
avant (ou prasugrel 7 jours
avant) (concertation
pluridisciplinaire).
Monothérapie par AAS :
maintien du traitement.
Monothérapie par
clopidogrel : arrêt du
clopidogrel 5 jours avant.
Résection transuréthrale de
prostate
Résection transuréthrale de
vessie
Endoscopies à
risque
hémorragique
élevé
Biopsies de vessie
Différer l’endoscopie
OU
maintien du traitement par AAS
et arrêt du clopidogrel 5 jours
avant (ou prasugrel 7 jours
avant)
(concertation pluridisciplinaire).
Privilégier les techniques
alternatives (laser ou bipolaire).
Monothérapie par AAS : arrêt
3 jours avant.
Monothérapie par
clopidogrel : arrêt du
clopidogrel 5 jours avant,
ou relais par AAS, à discuter
au cas par cas, en tenant
compte de la balance
bénéfice/risque (thrombotique
et hémorragique) entre
l'urologue, l'anesthésiste et/ou
le cardiologue.
Privilégier les techniques
alternatives (laser ou
bipolaire).
Gestion des AAP
9. Exemple de l’endoscopie digestive
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste endoscopique sous Prasugrel (EFIENT) ni Ticagrelor (BRILIQUE).
Concertation pluridisciplinaire nécessaire ++++
Dans la majorité des cas, l’AAS est maintenue durant l’endoscopie car un arrêt, même bref, expose à des accidents cardio-vasculaires
graves.
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Gestion des AAP
11. Exemple de la chirurgie proctologique
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste invasif sous prasugrel (EFIENT) ou ticagrélor (BRILIQUE).
Dans la totalité des cas, l’AAS est maintenue durant l’acte de proctologie car un arrêt, même bref, expose à des accidents cardio-
vasculaires graves.
Il faut préférer un acte chirurgical permettant de régler le problème proctologique en un temps à des séances de traitement instrumental
itératives exposant à un plus grand risque de complications.
Le relais du clopidogrel par l’aspirine 5 jours avant l’intervention permet de maintenir une antiagrégation efficace avec un risque
hémorragique minime.
Concertation pluridisciplinaire ++++
Risque
hémorragique
sans AAP
Acte proctologique Sous AAS
Sous clopidogrel
ou prasugrel
Injections sclérosantes
Photocoagulation infrarouge
Ligature élastique
Cryothérapie
Coagulation bipolaire BICAP
Destruction de petites tumeurs ou de condylomes
Excision de fissure (fissurectomie avec ou sans anoplastie)
Fistulotomie
Obturation de fistule après 1er temps de drainage par séton (colle
biologique, plug, lambeau rectal d’avancement)
Risque faible
Plasties cutanées
OUI NON
Mise à plat d’abcès ano-rectaux OUI
Excision de kyste pilonidal
HAL-Doppler et HAL-mucopexie
Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte (type Milligan et Morgan)
Hémorroïdopexie agrafée (type Longo)
Résection agrafée transanale (STARR)
Risque modéré
Tumorectomie par voie transanale
OUI
NON
3 - GESTION DES ACTES DE PROCTOLOGIE
CHEZ LE CORONARIEN
Gestion des AAP
12. ATTENTION ++++
Spécialités contenant des AAP :
DUOPLAVIN : association AAS 75 mg + Clopidogrel 75 mg
PRAVADUAL : association AAS 75 mg + Pravastatine
CANGRELOR : AAP de demi-vie très courte, sans indication à l’heure actuelle, et en cours d’évaluation
ELINOGREL : AAP en cours d’évaluation
Aspirine :
La dose reconnue comme ayant une action antiagrégante plaquettaire est comprise entre 75 et 325 mg/j (en entretien). Il a été montré
que 75 à 150 mg suffisent, selon les indications (niveau de preuve 1). À des doses supérieures (> 500 mg/j), l’aspirine n’a pas
d’indication comme AAP car elle inhibe également la COX-2, provoquant ainsi une augmentation de ses effets secondaires sans
augmentation de son action antiagrégante plaquettaire (elle aurait même à ces doses un effet délétère sur l’action antithrombotique).
La réduction des posologies quotidiennes à moins de 160mg ne modifie pas l’efficacité antithrombotique, mais réduit les complications
hémorragiques gastro-intestinales.
Gestion des AAP