Thérapeutique le point sur les anticoagulants - entre nouveautés et médicam...Réseau Pro Santé
Revue " Le Bulletin des Jeunes Médecins Généraliste n°9" Juillet 2014
Les antivitamine K
Les antivitamine K sont les anticoagulants de référence depuis les années 1950. Ils sont utilisés pour le traitement ou la prévention des récidives des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires et en prévention dans certaines situations à risque thrombotique élevé.
En France, on dispose de trois antivitamine K : l’acénocoumarol (Sintrom° ou Minisintrom°), la warfarine (Coumadine°) et la fluindione (Previscan°).
L’anticoagulant de référence est la warfarine, en effet, il s’agit de l’anticoagulant de loin le mieux évalué et le plus utilisé dans le monde. En l’absence de données solides sur les autres antivitamine K, les modalités pratiques d’utilisation sont calquées sur celles de la warfarine. Cependant, en France, c’est la fluindione qui est l’anticoagulant le pus prescrit, elle est utilisée par 80 % des patients sous antivitamine K.
La marge thérapeutique des antivitamine K est étroite, entre une efficacité insuffisante exposant à un risque de thrombose et un surdosage exposant à des hémorragies. En France, les hémorragies sous antivitamine K sont la première cause d’hospitalisation pour effets indésirables médicamenteux.
Leur effet anticoagulant est mesuré par l’INR. Pour chaque patient, l’INR cible correspond au niveau d’anticoagulation ayant la meilleure balance bénéfice-risque. L’instabilité de l’INR est connue pour être un facteur de risque d’hémorragies ou de thromboses.
En cas de surdosage ou d’hémorragie, la coagulation est à rétablir rapidement, pour cela, la vitamine K1 et des concentrés de complexe prothrombinique normalisent l’INR en quelques minutes.
reseauprosante.fr
Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...Haute Autorité de Santé
Les recommandations portent sur la prévention secondaire de l’ensemble des événements vasculaires (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde et décès d’origine vasculaire), parce que l’IC confère non seulement un risque élevé de récidive, mais aussi un risque conséquent d’infarctus du myocarde et de décès d’origine vasculaire.
Elles concernent les patients adultes ayant eu un AIT ou un IC après la phase aiguë, alors que le diagnostic a déjà été établi.
La durée de la phase aiguë varie de quelques jours à plusieurs semaines en fonction de la taille et de la sévérité de l’IC . La prévention vasculaire comprend une prévention globale par le contrôle des facteurs de risque et un traitement spécifique en fonction de l’étiologie de l’IC ou de l’AIT. L’éducation thérapeutique fait partie intégrante de la prévention secondaire après un IC ou un AIT . Toutes les recommandations, un particulier celles relatives au contrôle des facteurs de risque ou à l’observance médicamenteuse, peuvent entrer dans une démarche d'éducation thérapeutique du patient.
Pour consulter la recommandation de la HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1252051/fr/prevention-vasculaire-apres-un-infarctus-cerebral-ou-un-accident-ischemique-transitoire
Thérapeutique le point sur les anticoagulants - entre nouveautés et médicam...Réseau Pro Santé
Revue " Le Bulletin des Jeunes Médecins Généraliste n°9" Juillet 2014
Les antivitamine K
Les antivitamine K sont les anticoagulants de référence depuis les années 1950. Ils sont utilisés pour le traitement ou la prévention des récidives des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires et en prévention dans certaines situations à risque thrombotique élevé.
En France, on dispose de trois antivitamine K : l’acénocoumarol (Sintrom° ou Minisintrom°), la warfarine (Coumadine°) et la fluindione (Previscan°).
L’anticoagulant de référence est la warfarine, en effet, il s’agit de l’anticoagulant de loin le mieux évalué et le plus utilisé dans le monde. En l’absence de données solides sur les autres antivitamine K, les modalités pratiques d’utilisation sont calquées sur celles de la warfarine. Cependant, en France, c’est la fluindione qui est l’anticoagulant le pus prescrit, elle est utilisée par 80 % des patients sous antivitamine K.
La marge thérapeutique des antivitamine K est étroite, entre une efficacité insuffisante exposant à un risque de thrombose et un surdosage exposant à des hémorragies. En France, les hémorragies sous antivitamine K sont la première cause d’hospitalisation pour effets indésirables médicamenteux.
Leur effet anticoagulant est mesuré par l’INR. Pour chaque patient, l’INR cible correspond au niveau d’anticoagulation ayant la meilleure balance bénéfice-risque. L’instabilité de l’INR est connue pour être un facteur de risque d’hémorragies ou de thromboses.
En cas de surdosage ou d’hémorragie, la coagulation est à rétablir rapidement, pour cela, la vitamine K1 et des concentrés de complexe prothrombinique normalisent l’INR en quelques minutes.
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Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique t...Haute Autorité de Santé
Les recommandations portent sur la prévention secondaire de l’ensemble des événements vasculaires (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde et décès d’origine vasculaire), parce que l’IC confère non seulement un risque élevé de récidive, mais aussi un risque conséquent d’infarctus du myocarde et de décès d’origine vasculaire.
Elles concernent les patients adultes ayant eu un AIT ou un IC après la phase aiguë, alors que le diagnostic a déjà été établi.
La durée de la phase aiguë varie de quelques jours à plusieurs semaines en fonction de la taille et de la sévérité de l’IC . La prévention vasculaire comprend une prévention globale par le contrôle des facteurs de risque et un traitement spécifique en fonction de l’étiologie de l’IC ou de l’AIT. L’éducation thérapeutique fait partie intégrante de la prévention secondaire après un IC ou un AIT . Toutes les recommandations, un particulier celles relatives au contrôle des facteurs de risque ou à l’observance médicamenteuse, peuvent entrer dans une démarche d'éducation thérapeutique du patient.
Pour consulter la recommandation de la HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1252051/fr/prevention-vasculaire-apres-un-infarctus-cerebral-ou-un-accident-ischemique-transitoire
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANTNessie Productions
•Sclérothérapie chez les patients sous anticoagulants possible, sûre et même préférable à la chirurgie dans de nombreuses circonstances
•mais attention car sujets souvent fragiles, âgés, à comorbidités
•Balance bénéfice/risque à réévaluer au cas par cas
•Possible diminution de l’efficacité de la sclérothérapie si anticoagulants à doses « efficaces »
•Néanmoins traitement sclérosant initial : mêmes doses (augmenter secondairement avec prudence)
Ces fichiers sont � votre disposition pour une utilisation personnelle (consultation) :
aucun �l�ment ne peut �tre diffus� sans mon autorisation.
N�h�sitez pas � me contacter pour toutes questions.
Stéphane Boulé - objets connectés en cardiologieStéphane Boulé
Place des objets connectés en rythmologie, pour la détection des troubles du rythme cardiaque.
Dépistage de la fibrillation atriale
Palpitations non documentées
Holter implantable (Reveal), applications smartphones (AliveCor Kardia Mobile, etc.)
Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?Emergency Live
Les nouveaux anticoagulants: faut-il changer nos pratiques?
Prescription hors AMM: quels risques pour le médecin?
<a> MORE ON EMERGENCY-LIVE</a>
Document établi avec le concours méthodologique de la HAS et conforme à la méthode de la HAS de production des listes de critères d'évaluation et d'amélioration
des pratiques professionnelles
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017Dr Riyadh Essefi
Conférence présentée par Dr Maged Hassine( professeur agrégé en médecine - Cardiologie -CHU F BOURGUIBA MONASTIR), Symposium des Laboratoires SANOFI lors de la 5ème journée médicale de l'AMUT (association des médecins unis pour la Tunisie), le 18 novembre 2017 à l'hôtel Golden Tulip - Sfax - Tunisie.
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANTNessie Productions
•Sclérothérapie chez les patients sous anticoagulants possible, sûre et même préférable à la chirurgie dans de nombreuses circonstances
•mais attention car sujets souvent fragiles, âgés, à comorbidités
•Balance bénéfice/risque à réévaluer au cas par cas
•Possible diminution de l’efficacité de la sclérothérapie si anticoagulants à doses « efficaces »
•Néanmoins traitement sclérosant initial : mêmes doses (augmenter secondairement avec prudence)
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Prescription hors AMM: quels risques pour le médecin?
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Document établi avec le concours méthodologique de la HAS et conforme à la méthode de la HAS de production des listes de critères d'évaluation et d'amélioration
des pratiques professionnelles
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017Dr Riyadh Essefi
Conférence présentée par Dr Maged Hassine( professeur agrégé en médecine - Cardiologie -CHU F BOURGUIBA MONASTIR), Symposium des Laboratoires SANOFI lors de la 5ème journée médicale de l'AMUT (association des médecins unis pour la Tunisie), le 18 novembre 2017 à l'hôtel Golden Tulip - Sfax - Tunisie.
Thérapeutiques médicaments posant problèmes en médecine générale – février ...Réseau Pro Santé
Devant le déficit d’information de l’agence sanitaire, le SNJMG a décidé de proposer une grille de lecture aux médecins généralistes en croisant cette liste avec des informations fournies par les sites Internet de l’AFSSAPS elle-même, de la HAS et de la revue Prescrire.
Une liste de produits pouvant poser problème dans la pratique courante d’un médecin généraliste a été ainsi établie et diffusée par le SNJMG, moins de 4 jours après la publication de la liste de l’AFSSAPS. Depuis cette date, la liste a été plusieurs fois actualisée.
Le 01 février 2013 (hasard du calendrier, en pleine crise sur Diane 35 et les contraceptifs oraux), la revue Prescrire a publié, en accès libre sur son site Internet, une liste de « médicaments à écarter » pour « mieux soigner ».
Le SNJMG complète cette action citoyenne de la revue indépendante en diffusant une nouvelle mise à jour de sa propre liste, incluant les dernières mises en garde des agences sanitaires et les informations données par « Prescrire ».
S’il y a bien sûr de nombreuses reprises de la liste de « Prescrire » dans la liste établie par le SNJMG, il existe une volonté de complémentarité car la liste proposée par le SNJMG ne concerne que les médicaments rencontrés dans la pratique quotidienne des médecins généralistes (des médicaments présents dans la liste Prescrire, des médicaments présents dans la liste de l’AFSSAPS et des médicaments ayant fait l’objet d’alertes).
Il est donc conseillé de disposer des 2 listes (liste Prescrire et liste SNJMG) pour sa pratique !
La liste ci-dessous a été publiée le 05.02.13 et actualisée le 15.02.13, le 20.02.13, le 12.03.13 et le 24.03.13.
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Comment adapter les dernières recommandations à ma pratique aux urgences ? Bases physiopathologiques de l'utilisations des thérapeutiques de l'oxygène aux drogues vasoactives et au-delà.
Up-to-date guidelines and recommendations on Acute Heart Failure treatments from oxygen to vasoactive drugs and beyond.
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Editeur responsable:V. Leclercq
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ESPACE
PHARMA
Il y a 5 ans, l’arrivée du dabigatran a constitué une (petite)
révolution en termes de traitement anticoagulant. Cet inhi-
biteur direct de la thrombine permettait désormais de pallier
les multiples inconvénients des antagonistes de la vitamine K.
Ces inconvénients ont été évoqués à maintes reprises et sont
vraisemblablement responsables d’un degré de protection
pour le moins perfectible. Les antagonistes de la vitamine K ne
sont souvent utilisés que chez 50-60% des patients candidats
à un traitement (1) tandis que leur TTR (time in therapeutic
range) n’est habituellement situé qu’entre 50 et 60% (2). «En
d’autres termes, les antagonistes de la vitamine K ne permet-
taient de traiter correctement qu’1 patient sur 4», constate John
Eikelboom (Hamilton, Canada).
L’étude RE-LY a considérablement modifié le paysage de l’an-
ticoagulation (3, 4). Cette étude a démontré le profil d’effica-
cité et de sécurité du dabigatran etexilate (Pradaxa®
), par rap-
port à la warfarine, en prévention des AVC et des embolies
systémiques chez les patients avec fibrillation auriculaire non
valvulaire (FANV).
RE-LY a été à l’origine d’un nouveau standard de soins dans
la prévention de l’accident vasculaire cérébral dans la FA non
valvulaire, illustrant la possibilité de recourir à un anticoagu-
lant ne requérant pas de monitoring, ne présentant pas d’in-
teractions avec les aliments et un risque faible d’interactions
médicamenteuses.
En 2013, les données de RELY-ABLE sont venues renforcer
les résultats initiaux, montrant, sur base d’un suivi complé-
mentaire de 4 ans, que le bénéfice du dabigatran par rapport
à la warfarine perdure sur le long terme (5, 6).
Real world
Les données observées dans des conditions de pratique
quotidienne corroborent celles de RE-LY et de RELY-ABLE.
Ainsi, le Danish registry of Medicinal Product Statistics s’est
intéressé aux patients ayant une fibrillation auriculaire, naïfs
de tout traitement anticoagulant, et ayant été traités par
dabigatran après l’autorisation de mise sur le marché au
Danemark (7).
L’analyse a porté sur 4.978 sujets traités par dabigatran et ap-
pariés à 8.936 patients recevant de la warfarine. Elle montre
que les taux d’accidents vasculaires cérébraux et d’embolies
systémiques sont comparables au sein des deux populations
mais que la mortalité est significativement plus basse chez les
sujets traités par dabigatran, qu’il s’agisse de la dose de 150mg
2x/j ou de la dose de 110mg 2x/j. Les saignements intra-
crâniens sont moins fréquents avec le dabigatran et c’est le
cas également pour les infarctus du myocarde.
En 2014, le programme de surveillance instauré par la Food
and Drug Administration (FDA) a confirmé le profil de to-
lérance favorable du dabigatran. Il a livré des informations
portant sur 134.000 assurés Medicare, âgés de 65 ans ou
plus, et a confirmé, dans la vraie vie, que le dabigatran est
associé à un risque moindre d’accidents cérébrovasculaires
ischémiques, d’hémorragies intracrâniennes et de décès
que celui qui est observé chez les patients traités par
warfarine (8).
Enfin, l’analyse combinée de l’étude RE-LY et des données de
Medicare montre à quel point les résultats rapportés dans le
cadre de l’étude randomisée qu’est RE-LY et ceux qui sont
observés dans la vraie vie sont superposables. La seule excep-
tion concerne l’incidence des infarctus du myocarde, qui n’est
pas augmentée et pourrait même diminuer légèrement dans
l’étude observationnelle Medicare.
FIBRILLATION AURICULAIRE
RE-LY, 5 ans plus tard
D’après un symposium satellite organisé à l’initiative des laboratoires
Boehringer Ingelheim, lors du congrès annuel de l’European Society
of Cardiology (ESC), Barcelone, 30 août – 3 septembre 2014
En 2009, l’étude RE-LY a constitué un tournant majeur dans la prévention des accidents vasculaires
cérébraux (AVC) chez les patients en fibrillation auriculaire (FA). Depuis lors, ses résultats ont été
largement confirmés sur le long terme et dans la vraie vie. Retour sur les faits marquants d’une histoire
dont les pages s’écrivent aujourd’hui encore.
VC691FBE/PRA14191111/2014
RE-LY et RELY-ABLE mettent en lumière, dans le cadre d’un essai
randomisé, l’efficacité et la sécurité du dabigatran dans la
prévention de l’accident vasculaire cérébral ischémique.
VC691F.indd 1 21/11/14 11:30
Quelle dose pour quel patient?
Le choix de la dose dépend du profil du patient. Selon le do-
cument de l’EMA (European Medicines Agency) mentionnant
les caractéristiques du dabigatran (SmPC, Summary of Product
Characteristics), la dose de 150mg 2x/j est considérée comme
dose standard dans le traitement de la fibrillation auriculaire
non valvulaire (9). La dose de 110mg 2x/j est destinée aux
patients de 80 ans ou plus ou aux patients traités par du vé-
rapamil. Une évaluation individuelle du risque thrombo-em-
bolique et du risque de saignement est indiquée au sein de
populations spécifiques et une dose de 110mg 2x/j peut être
envisagée le cas échéant.
Enfin, une autre analyse publiée cette année a déterminé les
résultats qui auraient été observés si, dans l’étude RE-LY, les
deux doses de dabigatran avaient été administrées en suivant
les indications formulées dans la notice (Figure 1) (10). Elle
révèle que l’utilisation du dabigatran suivant les prescriptions
de la notice est associée à une réduction significative du risque
d’AVC et d’embolie systémique (HR = 0,74), d’accident vas-
culaire cérébral hémorragique (HR = 0,22), de décès (HR =
0,86) et de décès d’origine vasculaire (HR = 0,80). Le dabi-
gatran est également associé à un taux moindre de saigne-
ments majeurs (HR = 0,85), de saignements mettant en jeu
le pronostic vital (HR = 0,72), d’hémorragie intracrânienne
(HR = 0,28) et de saignements de tous types (HR = 0,86).
En résumé, on peut affirmer, 5 ans après l’étude RE-LY,
que le dabigatran etexilate (Pradaxa®
) a compilé des données
probantes à son sujet:
- une supériorité démontrée de son profil d’efficacité et de
sécurité par rapport à la warfarine, s’il est délivré selon le
label EU, c.-à-d. adapté aux besoins spécifiques de chaque
patient (10);
- le seul NOAC pour lequel tant les petits dosages que les
dosages élevés ont été largement étudiés (3, 4);
- un profil de sécurité confirmé à long terme et en pratique
clinique dans la «vraie vie» (6-8).
Références
1. Go AS, et al. Ann Intern Med 1999;131:927-34.
2. Reynolds MW, et al. Chest 2004;126:1938-45.
3. Connoly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
4. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6.
5. Connolly SJ, et al. Circulation 2013;128:237-43.
6. Ezekowitz MD, et al. AHA 2013, oral presentation, # 10684.
7. Larsen TB, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2264-73.
8. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm
9. www.ema.europa.eu
10. Lip GY, et al. Thromb Haemost 2014;111:933-42.
AVC et embolies
systémiques
Saignements
majeurs
Décès
RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI)
0,74
(0,60-0,91)
0,85
(0,73-0,98)
0,86
(0,75-0,98)
Figure 1: Efficacité et sécurité du dabigatran administré selon les prescriptions de la notice et comparé avec la
warfarine (10).
Une utilisation des doses de dabigatran basée sur les
recommandations de l’ EMA est associée à un bénéfice clinique
net significatif.
Le dabigatran approuvé pour le
traitement et la prévention des
récidives de thrombose veineuse
profonde et d’embolie pulmonaire
Le dabigatran a été récemment approuvé par la
Commission européenne dans le traitement et la
prévention des récidives de thrombose veineuse
profonde (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP).
Cette nouvelle indication repose sur les résultats de
trois essais cliniques de phase III ayant démontré l’effi-
cacité du dabigatran comparé avec la warfarine (1-3).
1. S Schulman, et al. N Engl J Med 2009;361:2342-52.
2. S Schulman, et al. Circulation 2014;129:764-772.
3. S Schulman, et al. N Engl J Med 2013;368:709-18.
VC691F.indd 2 21/11/14 11:30
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