Copil HAS v2014 30.10.2014

1. I
I
HÔPITAL PRIVÉ SAINTE MARIE
COPIL QUALITÉ :
PRÉPARATION DE LA
DÉMARCHE HAS V2014

2. SOMMAIRE
I
I
 EVOLUTIONS HAS V2014
 APPROCHE PROCESSUS HPSM - HAS
 CARTOGRAPHIE DES RISQUES
 METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES
 AUDIT PROCESSUS & PATIENT TRACEUR
 GROUPE DE TRAVAIL
 PLANIFICATION
 COMMUNICATION
 GESTION DOCUMENTAIRES
 RESTITUTION AUDIT RISQUES GDS DU 07 & 08/10
2 COPIL – 30/10/2014

3. EVOLUTION V2014 HAS
 MANUEL
3 COPIL – 30/10/2014
I
I
• Très peu d’évolution
• Exigences/critères identiques
• Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) identiques
• Auto-évaluation non obligatoire
• APPROCHE par PROCESSUS  13 prioritaires
 ACQUIS V2010  CONSOLIDÉS
 NIVEAU D’EXIGENCE RENFORCÉ
 IMPORTANCE DES INDICATEURS RENFORCÉ
 AUDIT PAR PROCESSUS
 AUDIT DU PATIENT TRACEUR
• selon PEC types
• Audit des équipes médicales et soignantes
• Au lit des patients

4. EVOLUTION V2014 HAS
 EPP  DPC
 RMM
 COMITÉ DES VIGILANCES
 IMPORTANCE DE LA PLACE DES
REPRÉSENTANTS DES USAGERS
I
I
4
• Obligatoires sur les processus prioritaires
COPIL – 30/10/2014

5. APPROCHE PROCESSUS
Besoins & demandes du patient
Processus Stratégie & Management
5 COPIL – 30/10/2014
I
I
Satisfaction du patient
Processus Coeur Métier
Processus Support
Pcs 02 –
Gestion de crise
Pcs 03 -
Q-GDR
Pcs 01 - Projets
Stratégiques
Pcs 04 -
Hygiène
Pcs 10 – Vigilances & Veille réglementaire
Pcs 06 –
Maintenance &
Logistique
Pcs 09 –
Ressources
Financières
Pcs 07 –
Ressources
Humaines
Pcs 05 –
SIH
Pcs 08 –
PUI
Pcs 14 – Plateaux Techniques
Pcs 11 –
Prise en
charge
Patient
à son
entrée
Pcs 18 –
Préparat
ion de la
sortie
du
patient
Pcs 12 – Parcours Chirurgie HC
Pcs 13 – Parcours Chirurgie Ambulatoire
Pcs 15 – Parcours Médecine
Pcs 16 – Parcours Soins non programmés
Pcs 17 – PEC Dialyse

6. 13 PROCESSUS HAS
Besoins & demandes du patient
Processus Stratégie & Management
6 COPIL – 30/10/2014
I
I
Satisfaction du patient
Processus Coeur Métier
Processus Support
Pcs 02 –
Gestion de crise
Pcs 03 -
Q-GDR
Pcs 01 - Projets
Stratégiques
Pcs 04 -
Hygiène
Pcs 10 – Vigilances & Veille réglementaire
Pcs 06 –
PEC Plateaux techniques
Maintenance &
Logistique
Pcs 09 –
Ressources
Financières
Identification
Douleur
Pcs 07 –
Ressources
Humaines
Pcs 05 –
SIH
Pcs 08 –
PUI
Pcs 14 – Plateaux Techniques
Pcs 11 –
Prise en
charge
Patient
à son
entrée
Pcs 18 –
Préparat
ion de la
sortie
du
patient
Pcs 12 – Parcours Chirurgie HC
Pcs 13 – Parcours Chirurgie Ambulatoire
Pcs 15 – Parcours Médecine
Pcs 16 – Parcours Soins non programmés
Pcs 17 – PEC Dialyse
DPA-DPI
Droits du patient
PEC et droits du patient en fin de vie
PEC
Médicame
nteuse
Parcours Patient
Urgences et soins non programmés
Qualité de
Vie au
Travail
Risque
infectieux
SIH
PEC secteurs à risques

7. AUDIT PATIENT TRACEUR : 6 PARCOURS
Besoins & demandes du patient
Processus Stratégie & Management
7 COPIL – 30/10/2014
I
I
Satisfaction du patient
HOSPITALISATION COMPLETE CHIRURGIE PROGRAMMEE
HOSPITALISATION DE JOUR CHIRURGIE PROGRAMMEE
Processus Coeur Métier
Processus Support
Pcs 02 –
Gestion de crise
Pcs 03 -
Q-GDR
Pcs 01 - Projets
Stratégiques
Pcs 04 -
Hygiène
HOSPITALISATION COMPLETE MEDECINE
Pcs 06 –
Maintenance &
Logistique
Pcs 09 –
Ressources
Financières
Pcs 07 –
Ressources
Humaines
Pcs 05 –
SIH
Pcs 08 –
PUI
CANCEROLOGIE
SOINS NON PROGRAMMES UROLOGIE
DIALYSE

8. METHODOLOGIE CARTOGRAPHIE DES RISQUES
 OBJECTIFS
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I
I
• Avoir conscience des dangers
• Anticiper les risques
• Maitriser des risques
• Développer la culture sécurité
• Amélioration continue (roue de Deming)
• Communiquer à tous, à tous les
niveaux

9. METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES
 MÉTHODOLOGIE : 4 PHASES
9 COPIL – 30/10/2014
I
I
 Lister les risques (chronologie du
processus, du parcours patient, ….)
 Coter tous les risques (méthode HAS)
 Hiérarchiser les criticités
 Définir le plan d’amélioration
 Mesurer la pertinence des actions
 PDCA
 Réévaluer
 Hiérarchiser les criticités
 Définir le plan d’amélioration
 Mesurer la pertinence des actions……

10. METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES
 SYSTÈME DE COTATION
10 COPIL – 30/10/2014
I
I
 Imposé par la HAS (Compte Qualité)
 Fréquence  de 1 à 4
 Gravité  de 1 à 4
 Criticité  F x G = Criticité
 Niveau de maitrise  de 1 à 4
1 : Optimisé
2 : Maitrisé
3 : Défini
4 : fonctionnement de base
 Grille de maturité définie par HAS

11. AUDIT DE PROCESSUS
P
Prévoir
D
Mettre
en oeuvre
C Evaluer
A Agir
I
I
Définition de la politique :
- Identification des besoins/analyse des risques.
- Identification des objectifs d’amélioration.
- Identification des mesures de traitement de risques.=
Définition de la politique :
- Identification des besoins/analyse des risques.
- Identification des objectifs d’amélioration.
- Identification des mesures de traitement de risques.=
Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités, ressources, gestion des interfaces.
Mobilisation des équipes pour la mise en oeuvre opérationnelle.
Mobilisation des équipes pour la mise en oeuvre opérationnelle.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériels,…
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériels,…
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité).
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité).
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluation du fonctionnement du processus
Mise en place des actions d'amélioration.
Communication sur les résultats.
Mise en place des actions d'amélioration.
Communication sur les résultats.
11 COPIL – 30/10/2014

12. AUDIT DU PATIENT TRACEUR
 POUR 6 TYPES DE PRISE EN CHARGE
 ETUDE DU DOSSIER PATIENT
12 COPIL – 30/10/2014
I
I
 Sélection de 2-3 patients (la veille)
 Accord du patient et/ou de ses proches
 AUDITER EN SERVICE
 Equipe médicale et soignante
 toutes les étapes (accueil, TTT, bloc,
hygiène, transmissions, préparation de la
sortie, ….)
 Importance du travail en équipe
(PACTE – déploiement 2015)
 au lit du patient (10 – 15 mn)

13. GROUPES DE TRAVAIL
 1 CARTOGRAPHIE DES RISQUES / PROCESSUS
 1 GROUPE D’ÉVALUATION / PROCESSUS
 ENTRE 3 ET 6 RÉUNIONS / GROUPE (1H 30)
 REPRÉSENTATIF :
13 COPIL – 30/10/2014
I
I
– des types de Pec
– des fonctions
– du corps médical  présidents de comités
– de l’encadrement / CODIR

14. PROCESSUS « NON PRIORITAIRES »
 SUR S1-2015
PROCESSUS STRUCTURÉS
14 COPIL – 30/10/2014
I
I
Direction, QGDR (COVIR, Cellule de Crise, ACRES,
RETEX, CSTH, …), Finances, Logistiques, sécurité, …
 MISE À JOUR DE LA DOCUMENTATION
 VERIFICATION DES ÉLÉMENTS DE PREUVES
 PLAN D’AMELIORATION (AVEC OU SANS UNE
CARTOGRAHIE DES RISQUES)

15. PLANIFICATION
 PLANNING GENERAL
 PLANNING PAR PROCESSUS
15 COPIL – 30/10/2014
I
I
Novembre
Décembre
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Analyse des risques sur les 13
processus prioritaires  cartographie
des risques
- Plan d'Actions associés
- en lien avec l'Audit de risques GDS
- réévaluation
Compte QUALITE
04/05/2015
Poursuite
des plans
d'actions
Audit Blanc
Poursuite
des plans
d'actions
AUDIT de Certification
01/11/2015

16. COMMUNICATION
 AUX MÉDECINS  MENSUELLEMENT
 AUX EQUIPES
I
I
16
 principes de la démarche
 périodiquement : sur les bonnes pratiques,
les ACRES, RETEX,…
 Etat d’avancement de la préparation HAS et
plans d’amélioration
 AUX PARTENAIRES
 labo, imagerie, Alpabio, Sita
 ….
COPIL – 30/10/2014

17. GESTION DOCUMENTAIRE
 MISE EN PLACE D’UN OUTIL INFORMATIQUE
 COHÉRENCE AVEC LA CARTOGRAPHIE DES
PROCESSUS HPSM-HAS
 MISE À JOUR
 FORMATION DE TOUS
I
I
17
COPIL – 30/10/2014

18. AUDIT RISQUES GDS DU 07 & 08 OCTOBRE 2014
Mgnt
stratégi
que
18 COPIL – 30/10/2014
I
I
Mgnt
QGDR
Risque
s
Infecti
eux
Droits
du
patient
PEC
Douleu
r
PEC
Fin de
vie
Gestio
n
dossier
patient
Identit
ficatio
n du
patient
PEC
Médica
mente
use
Soins
non
progra
mmés
PEC
Bloc
opérat
oire
Gestio
n des
SI
Gestio
n des
RH
P
D
C
A

19. PATIENT TRACEUR : CHIRURGIE
POINTS FORTS :
1. La parfaite compréhension du parcours de soins : temps préopératoire, passage au bloc, retour en
service.
2. L’anticipation de son transfert en SSR.
ECARTS :
1. Présence d’un dossier infirmier informatisé et de prescriptions de soins médicales informatisées
et d’un dossier médical papier contenant les prescriptions médicales.
2. Recopiage du traitement personnel du patient de l’ordonnance du patient sur le support de
prescriptions administration sans validation du praticien.
3. Clarifier vos règles de gestion de la prémédication.
4. Pas de prescriptions relais des antibiotiques.
5. Pas d’identification des poches à l’aide d’une étiquette patient.
COMMENTAIRES DU PATIENT :
1. « La bouffe est dégueulasse ».
2. La gestion de son insuline (stagyg) avec contradiction entre le premier anesthésiste et le second
anesthésique sur l’arrêt en préopératoire. Finalement pas pris.
3. « L’art et la manière » d’expliquer le retrait du traitement personnel qui peut être amélioré.
19 COPIL – 30/10/2014
I
I

20. PATIENT TRACEUR : MEDECINE
ACTIONS D’AMELIORATION :
1. Supprimer la retranscription des prescriptions médicales (= Non certification).
2. Ne pas mélanger les prescriptions médicamenteuses et non médicamenteuses, et systématiser la
signature des prescripteurs sur ces différentes prescriptions (kiné…).
3. Systématiser la traçabilité de la recherche B/R et du consentement du patient.
4. Tracer la vérification de l’identité patient et la pose du bracelet dans le dossier.
5. Formaliser le projet de soins personnalisé et en prévoir la validation par le patient.
6. Tracer le retrait et la restitution du traitement personnel.
7. Tracer le suivi IMC (IPAQSS).
8. Veiller à mieux renseigner la fiche de surveillance de traitement anti-thrombolique (AVK).
9. Veiller à l’exhaustivité de la traçabilité de l’ensemble des informations données au patient et à son
entourage.
10. Tracer la remise du GIP.
11. Systématiser l’argumentation et la signature des demandes d’examens.
COMMENTAIRES DU PATIENT :
1. « Je les aime », en parlant des infirmières.
2. « Excellent relationnel » de l’ensemble des médecins.
20 COPIL – 30/10/2014
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21. 21 COPIL – 30/10/2014
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