HPSM

1. I
I
CLINIQUE PRIVE SAINTE-MARIE
COPIL CERTIFICATION HAS V2014
JEUDI 18 DÉCEMBRE 2014

2. I
I
SOMMAIRE
 NOUVELLES RECOMMANDATIONS HAS
 ETAT D’AVANCEMENT DES CARTOGRAPHIES
DES RISQUES
 ETAT D’AVANCEMENT DES PAQSS
 PLANIFICATION S1 2015
COPIL – 18/12/20142

3. I
I
NOUVELLES RECOMMANDATIONS HAS 03/11/14
3
 SYSTÈME DE COTATION HAS :
• Echelle à 5 paliers
• MAJ pris en compte immédiatement
COPIL – 18/12/2014
 ANALYSE DES RISQUES DIRECTEMENT DANS
LA CARTOGRAPHIE
 ANALYSE GLOBALE DU PROCESSUS
 CARTOGRAPHIES GLOBALES À DISPO
 …

4. I
I
4
EA DES CARTOGRAPHIES DES RISQUES
COPIL – 15/12/2014
Thème Pilote Médical Pilote Soignant Comité Cartographie
PEC Douleur Dr Meyniel Mme Blin CLUD 100%
Dossier patient /////////// Mme Dyon DPA-DPI 100%
Droits du patient et PEC et
droits du patient en fin de vie
Dr Le Cannellier
Mme Dyon
Mme Nollet
CRUQ
Ethique
75%
Identification du patient à
toutes les étapes
/////////// M Roiret CIV 100%
Management PEC
médicamenteuse
Dr Berthelon Mme Terrade COMEDIMS 60%
Parcours du patient : NUTRI Dr Gauthier Mme Nollet CLAN 75%
Parcours du patient & UV /////////// Mme Dyon
Coordination
des soins
62%
Management de la PEC au
BLOC & secteurs risques
Dr Massard Mme Beal Comité Bloc 40%
Qualité de vie au travail /////////// Mme Tacquard CHSCT
à partir du
16/01/15
Gestion du risques infectieux
Dr Fabre
Aubrespy
Mme Tremoy CLIN 50%
Gestion des SI /////////// M Roiret SIH 10%
13 processus prioritaires : 67%

5. I
I
5
PEC DE LA DOULEUR :
COPIL – 18/12/2014
18%
23%
0%
50%
9%
risques à surveiller
avec actions à 6 mois
avec actions à 3-4 mois
avec actions à 2-3 mois
avec actions à < 1 mois

6. I
I
6
PEC DE LA DOULEUR :
CRITICITÉ > 8 ET/OU MAITRISE > 3
COPIL – 18/12/2014
R1 Absence de prescription de protocole antalgique sur les douleurs induites
R2
Absence ou Manque de mise à jour des protocoles analgésiques pour les
douleurs induites par les soins
R3 Manque d'information sur la conduite à tenir si douleur
R4 R7 Absence d'évaluation de la douleur entrée SSPI et de réévaluation
R5 Manque d'éducation thérapeutique au patient sur la PEC de sa douleur
R6 Absence de la politique Douleur
R8 Manque d'audit de pratiques sur l'utilisation des matériels associés
R9
Manque de formation des personnels sur l'utilisation des matériels
associés
R10
Absence ou manque de mise à jour des protocoles analgésiques par
pathologie, ou type de chirurgie ou type de douleur

7. I
I
7
GESTION DU DPA-DPI :
COPIL – 18/12/2014
26%
32%
5%
32%
5%
risques à surveiller
avec actions à 6 mois
avec actions à 3-4 mois
avec actions à 2-3 mois
avec actions à < 1 mois

8. I
I
8
GESTION DU DPA-DPI :
CRITICITÉ > 8 ET/OU MAITRISE > 3
COPIL – 18/12/2014
R1 Absence des régles d'emprunt des dossiers
R2 Non respect des règles de tenue du DPA-DPI
R3
Non respect des délais réglementaires des courriers de fin
d'hospitalisation
R4 Manque de mise à jour des régles de tenue du DPA - DPI
R5 Manque de mise à jour des règles d'accès aux séjours antérieurs papier
R6 Manque de mise à jour des éléments constitutifs du DPA-DPI
R7 Manque de mise à jour des règles d'archivage

9. I
I
9
IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES ETAPES :
COPIL – 18/12/2014
42%
23%
16%
19%
0%
risques à surveiller
avec actions à 6 mois
avec actions à 3-4 mois
avec actions à 2-3 mois
avec actions à < 1 mois

10. I
I
10
IDENTIFICATION DU PATIENT :
CRITICITÉ > 8 ET/OU MAITRISE > 3
COPIL – 18/12/2014
R1 Absence de procédure de gestion des homonymies
R2 Absence de mise à jour de la procédure de signalement des doublons
R3
Manque de vérification par questionnement ouvert à toutes les étapes
de la prise en charge du patient
R4
Erreur sur l'orthographe, inversion nom-prénom, nom marital et nom de
jeune fille, erreur de prénom, sexe, date de naissance…
R5
Manque ou absence d'information au patient sur l'importance du port
du bracelet l'identifiant

11. I
I
11
ETAT D’AVANCEMENT DES PAQSS 2014
COPIL – 18/12/2014
NB :
MAJ EN COURS
ACTIONS NON
SOLDÉES :
REPORT 2015
Intitulé Etat
01 COPIL HAS 20,56%
02 Audit Risque GDS 2,46%
03 Qualiscope 2,29%
04 CLIN 36,39%
05 EPP / DPC 25,00%
06 ACRES 37,50%
07 DPA-DPI 9,38%
08 CSTH 13,33%
09 RMM 86,67%
10 Carnet Sanitaire 33,33%
11 Biomed 0,00%
12 CLUD 0,00%
13 Ethique – Pôle 0,00%
14 COMEDIMS & ATB 33,68%
15 CLAN - Pôle 2,76%
16 CRUQ 0,00%
17 CIV 42,16%
18 CHSCT 26,25%
19 Déploiement gestion documentaire YES 12,50%
20,22%

12. I
I
12
PLANIFICATION S1 2015 :
 6 PARCOURS HPSM
 STAFF EPPA RELANCER
 COMITE STERILISATION A RELANCER
 PROJET D’ETABLISSEMENT  TS EXCEL
 BILANS DES COMITES  VIA L’AG CME
 RÉUNIONS DE SUIVIS DES PAQSS
 VERIFICATION DES ELEMENTS DE PREUVES
DES AUTRES PROCESSUS
COPIL – 18/12/2014

13. I
I
PLANNING : CG – 4 MOIS
13
Novembre à mi-janvier Cartographie des risques
Décembre à mars Actions d’amélioration
Janvier à avril Revue des éléments de
preuves pour les processus
non prioritaires
Avril Revue des cotations
04 mai Envoie Compte Qualité
Mai à juillet Poursuites des actions et
Audits patient traceur
Août Audit Risques GDS
Août à octobre Poursuites des actions et
Audits patient traceur
Octobre Revue éléments de preuves
02 novembre Audit HAS
COPIL – 18/12/2014
J - 4 mois

14. I
I
14 COPIL – 21/10/2014