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Analyse des EIG de l'aéronautique à la santé
Dominique Arickx présente une analyse des erreurs dans les systèmes aéronautique et de santé, mettant en évidence la nécessité de retourner à l'expérience pour améliorer la sécurité et prévenir les accidents. Le document aborde des incidents spécifiques liés aux erreurs humaines et préconise l'utilisation de check-lists et de bonnes pratiques pour diminuer les risques. Il souligne également l'importance d'une communication efficace et d'une formation adéquate des acteurs concernés pour assurer un environnement plus sûr.
Analyse des EIG de l'aéronautique à la santé
- 1. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM421 09/12/2015 1 « Analyse des EIG » de l’aéronautique à la santé Dominique ARICKX 9 décembre 2015 1960 1970 1980 1990 2000 Nombre d’accidents Nombre de départs avion Arrivée des réacteurs Nouvelles populations PN Simulateurs de vol Travail en équipe Normalisation et standardisation des process techniques Analyse des vols Nouvelle génération avion Facteurs humains Instrumentation Généralisation des facteurs humains 2010 Recherche Signaux faibles Compétences 2 09/12/2015 La Sécurité aérienne... une longue mise en œuvre Retour d’expérience
- 2. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM422 09/12/2015 3 Éléments observables Dossiers incomplets Mauvaise orientation patient Erreur de posologie détectée à temps .... Le retour d’expérience: visibilité et plan d’action Retour d’expérience La solution : visibilité sur les précurseurs et plan d’action sur les événements Partager son expérience
- 3. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM423 Les retours... Partager, sensibiliser et alerter
- 4. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM424 Analyser, se remettre en cause...modifier et respecter Exemple: Volets non sortis au moment spécifié 8 Erreur et système ACCIDENT PROCEDURESPROCEDURES OPERATIONNELLESOPERATIONNELLES CONDITIONS DE TRAVAILCONDITIONS DE TRAVAIL POLITIQUE ETPOLITIQUE ET ORGANISATIONORGANISATION FONCTIONNEMENT DEFONCTIONNEMENT DE L’EQUIPEL’EQUIPE EXECUTANTSEXECUTANTS –– INDIVIDUSINDIVIDUS -- PATIENTPATIENT L’événement, l’incident ou l’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système... V4 090209 Le modèle de James REASON Si une seule de ces défaillances avait pu être corrigée à temps... 09/12/2015
- 5. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM425 Ressemblance entre deux types de pousse-seringue Sous- effectif dans le service Pousse- seringue Inconnu de l’IDE 5 types de pousse-seringue dans l'établissement Pas de mode d'emploi « Pas nécessaire, tout le monde le connaît » Pas de lever de doute Culture du « On sait faire, on se débrouille" Pas de briefing Erreur de réglage de pousse-seringue de morphine Absence de do-list BPS* non enseignées BPS* non enseignées L’analyse systémique d’un événement Evénement Erreur de réglage du pousse-seringue Pas de formation effective des renforts Absence de logiciel de planification Pas de coordination des achats Avec deux questions : « pourquoi ? » et « était-ce suffisant ? » 9 Procédure incomplète Erreur de planification Absence de procédure Absence de formation aux Facteurs Humains Absence de formation aux Facteurs Humains Pression du temps * BPS : Bonnes Pratiques de Sécurité Absence de formation aux Facteurs Humains IDE d'un autre service appelée en renfort EXEMPLE D’EVENEMENT 10 EVENEMENT : Un patient a reçu une dose de produit radioactif ne correspondant pas à la dose qu'il aurait dû recevoir dans le cadre d'une scintigraphie osseuse. Enfant reçu dose adulte PILOTE DE L'ANALYSE : Manip X + Médecin Y DATE HEURE FAITS ECARTS FACTEURS CONTRIBUTIFS FACTEURS INFLUENTS ACTIONS CORRECTIVES J-2 10h Médecin 1 du CHU prescrit la scintigraphie NOK > absence de mention du poids du patient > diagnostic enfant considéré suffisant AC1 Indiquer obligatoirement le poids du patient AC2 Communiquer l'évènement vers le CHU J-2 11h Secrétaire 1 reçoit à la gestion des RDV la demande d'examen de scintigraphie par fax OK J-2 12h Secrétaire 1 programme l'examen sur le logiciel GERA NOK > absence de mention du poids du patient > habitude du service AC3 Interdire la programmation avec absence du poids J0 8h Médecin interne 2 du service, au vu du fax, prescrit la dose NOK > erreur de prescription > poids non mentionné > bébé non reçu > visite patient non prévue > date de naissance non vérifiée > absence du médecin responsable > affichage par défaut de la dose 740 mbq > tension médecin en période de vacances > lectures simultanées des dossiers AC1 AC4 Obliger le médecin à voir le patient AC5 Mentionner automatiquement l'âge du patient sur l'étiquette AC6 Supprimer l'affichage du dosage par défaut AC7 Obliger la présence du médecin responsable J0 8h30 Prépa 1 prélève dans le bureau des secrétaires les étiquettes éditées par le logiciel avec nom, prénom, date de naissance et dose OK J0 10h Prépa 1 prélève l'activité et prépare le flacon pour les examens de même type de la journée OK J0 10h30 Prépa 1 demande au radio pharmacien le contrôle pharmaceutique prévu OK J0 10h35 Radio pharmacien répond "pas d'enfant dans le service" et valide la péparation NOK > non vérification de la date de naissance > non "calcul" de l'âge > réponse "pas d'enfant" liée à la lecture de la dose et non à l'âge du patient > radio pharmacien en charge d'activité annexe de formation d'étudiants AC5 AC6 AC8 Sensibiliser à la lecture inverse des éléments de vérification J0 11h Le bébé arrive à l'accueil du service accompagné de son papa pour une scintigraphie osseuse OK J0 11h05 Secrétaire 2 accueille le patient, vérifie son identité, enregistre sa présence dans le logiciel et dépose le dossier interne dans le casier ( avec prescription et étiquettes) OK J0 11h10 Prépa 1 prépare la seringue patient avec la dose correspondant à l'étiquette (740mbq) NOK > non vérification de la date de naissance > non "calcul" de l'âge AC5 AC6 AC8 Sensibiliser à la lecture inverse des éléments de vérification J0 11h20 Prépa 1 met la seringue dans la pochette et le passe plats OK J0 11H30 Manip 1 va chercher le bébé et contrôle son identité OK J0 11h32 Manip 1, 2 et 3 installent le bébé OK J0 11h35 Manip 1 va chercher le produit, contrôle le nom sur l'étiquette qui correspond au dossier NOK > non vérification de la dose en regard avec la date de naissance, bébé étant présent AC9 Sensibiliser à la notion d'erreur domino J0 11h40 Manip 1 injecte le produit OK J0 11h45 Manip 1, au vu des images de l'examen, va vérifier l'étiquette et l'activité injectée OK J0 11h50 Manip 1 constate l'erreur de dosage OK J0 11h55 Manip 1 appelle le labo et informe de l'erreur OK J0 12h Prépa 1 répond "pas d'enfant programmé" NOK > raisonnement à l'envers, en référence à la dose programmée et non au patient > idem J0 12h15 Médecin 1 informe le papa OK J0 12h30 Bébé hydraté, et récupère OK
- 6. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM426 L'Erreur Dans toute activité humaine, 80% des causes premières d'accidents sont liées à des erreurs humaines. 09/12/2015 11 L’action en fonction la conscience de la situation Perception Projet d’action Action IntentionCompréhension Anticipation Conscience de la situation Action 09/12/2015 12
- 7. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM427 Synergie et conscience collective de la situation CS (1) CS (2) CS (3) CS (4) Compétences (1) + (2) + (3) + (4) Conscience collective (1 + 1 + 1 + 1 > 4) Modèles mentaux communs Tâches, objectifs, stratégies Compréhension de la situation Compétences partagées 09/12/2015 13 Information Suggestion Critique Conflit Abandon La Synergie et les niveaux d’influence Conscience collective de la situation 09/12/2015 14
- 8. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM428 La vigilance collective La communication verbale RécepteurÉmetteur Message Compréhension ? ça se complique... « Le langage est source de malentendu » 09/12/2015 16
- 9. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM429 Supprimer l'erreur ? James Reason : « La sécurité d’une activité ne peut pas être assurée par l’unique recherche de la suppression de l’erreur. Il s’agit plutôt de rendre l’activité robuste à l’erreur en donnant aux acteurs les outils permettant de les détecter et les récupérer. » 17 Mais il s’agit aussi, en amont de l’erreur : de donner aux acteurs les outils qui, en adaptant les comportements et les attitudes, permettent de construire un environnement générant moins d’erreurs... 09/12/2015 409/12/2015
- 10. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM4210 Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La gestion de l'interruption de tâches La répartition des tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation. Le "NO GO" (stop) EN COMMUNICATION DANS L’ACTION 09/12/2015 20 Les Bonnes Pratiques de Sécurité Faire la check-list La check-list sécurise les points critiques d’un processus à la fin de celui-ci et avant d’initialiser le suivant L’objectif est de vérifier: la réalisation d’une action la conformité des conséquences d’une action la configuration d’un système la présence des éléments indispensables à une action L’utilisation de la check-list est intégrée dans la procédure 09/12/2015 21 Juste avant
- 11. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM4211 « Check list avant décollage » avion léger 22 Détecter et récupérer une ou des erreurs sur des conditions de sécurité vitales avant une action irréversible Actions avant décollage Check-list avant décollage Conditions vitales « Check list avant décollage » B747-400
- 12. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM4212 Exemple de check-list dans la santé « C/L Avant libération de poche chimiothérapie» 09/12/2015 24 Appel de l’item Réponse « Médicaments/prescription » « Etiquetage » « Dates de péremptions » « Volume poche (seringue) » « C/L Avant libération de poche chimiothérapie terminée » « xxxx (noms des médicaments), ...............Vérifiés » « xxxx (Nom patient, dose...), ......................Vérifié » « xxxx (date), .................................................Vérifiées » « xxxx (volume ), ............................................Vérifié » Processus: Opération de la cataracte CHECK-LIST avant intervention chirurgicale PHASE ACTIONS ITEM REPONSE Chirurgie Entrée du patient Nom du chirurgien Identito Identité du patient Nom prénom......................Vérifié intitulé de l'opération Intervention prévue Nom de l'intervention........Vérifié Site opératoire Site opératoire Nom du site........................Vérifié Installation correcte Installation Type Installation ................Vérifiée Documents – Imagerie Documents – Imagerie Doc - Images ......................Vérifiées Latéralité Latéralité Côté xx...............................Vérifié Allergies Allergies Allergies xxx .....................Nommées Type d'implant Type d'implant Nom de l'implant...............Vérifié Matériel nécessaire Matériel nécessaire Nom du matériel................Vérifié A jeun Arrêt médicaments Type d'anesthésie Préparation du patient Site opératoire sain Site opératoire sain Site sain ..............................Vérifié Particularités vitales du patient Particularités vitales du patient Particularités XXX............Annoncées Risques anesthésiques Risques vérifiés...................Nommés Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie..............Vérifiée Préparation du champ opératoire Préparation du champ opératoire Champ opératoire................Vérifié Adapter la check-list .. pour l’adopter
- 13. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM4213 S’assurer de la disponibilité de chacun avant de la commencer Un acteur doit être chargé d'appeler la check-list La check-list est lue par une seule personne La réponse est faite par la ou les personnes en charge de l’item Une check-list interrompue est reprise à son début Lire la check-list 09/12/2015 26 Sacraliser le temps de la check-list Annoncer la check-list par son titre : « Check-list avant xxx » Annoncer la fin de la check-list :« Check-list avant xxx terminée » Points clés de la check-list 09/12/2015 27 Une bonne check-list est comprise et respectée Adaptez la check-list pour l’adopter La check-list vous sauve, sauvez la check list
- 14. Dominique Arickx 09/12/2015 AFM4214 Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La gestion de l'interruption de tâches La répartition des tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation. Le "NO GO" (stop) EN COMMUNICATION DANS L’ACTION 09/12/2015 28 Les Bonnes Pratiques de Sécurité 09/12/2015 29 Merci de votre attention dominique.arickx@afm42.fr