RMM retour d'expériences

1. Revue de morbi-mortalité : retours
d'expérience
Errare humanum est, perseverare
diabolicum
« se tromper est humain, persévérer est
Session paramédicale du mercredi 9 décembre 2015
Marro Valérie Cadre de Santé
Service de soins intensifs et
blocs coronarographie /
Electrophysiologie
CH Cannes

2. DÉ CLARATION DE RELATIONS
PROFESSIONNELLES
Confé rencier : Marro Valé rie Cannes
Je n’ai pas de lien d’intérêt potentiel à déclarer

3. Sommaire
Au CH Cannes
Historique
Organisation des RMM
En pratique
Déroulement
Apport
Conclusion

4. Historique
• Service pilote au démarrage 2009 ( médecin
expérimenté, volontaire, impliqué président de CME)
• Approche médicale
• Procédure : écrite, diffusée à tous les
professionnels concernés, décrit l'organisation et
le fonctionnement de la RMM procedure RMM.docx
L’amélioration de la qualité, de la sécurité des soins
et des pratiques professionnelles constitue le seul
objectif des RMM.

5. Organisation des RMM
 Les modalités de recueil et de sélection des cas sont
précisées au sein de la procédure RMM. Fiche de
repérage
 Les cas présentés et analysés dans une RMM sont
ceux marqués par un décès brutal inattendu, une
complication, un presque accident, une plainte ou
une stratégie thérapeutique qui aurait pu causer un
dommage au patient. Fiche de présentation d’un cas
Infections, reprises chirurgicales, prolongation d’hospitalisation, ré
hospitalisation, événement anormal

10. En pratique : la RMM
Discussion collégiale
Événement évitable ? Evènement grave ?
Recherche d’un dysfonctionnement éventuel de la
chaîne de soins responsable de l’événement
Durée: 2h
Séances quadri annuelles
Exemples d'évènements :
Complication (hématome) malgré une surveillance effectuée conformément aux
bonnes pratiques / Défaut de surveillance de soins / Erreur de diagnostic :
Complication liée à l’angioseal…

11. En pratique : la RMM
 Toute l’équipe: chef de service, cardiologues,
internes, l’ingénieur qualité, cadre de santé et
est ouverte aux personnels paramédicaux de
l’équipe. Feuille de présence signée.
 Selon l’événement, d’autres services peuvent
être sollicités pour le traiter collectivement
(réa, chir ortho)

12. Déroulement de la RMM
Présentation des cas de manière chronologique et
factuelle.
Discussion en équipe engagée afin d'identifier les
problèmes rencontrés et d'en rechercher les
causes en privilégiant une approche systémique.
Actions d'amélioration proposées en termes de
qualité et sécurité, visant à réduire l'occurrence de
ces causes, à limiter leurs effets et à prévenir les
récidives
Suivi et évaluation des actions lors de réunions
ultérieures.

13. Documents RMM
fiche de présentation,
résumé anonymisé des comptes
rendus
Suivi d’action d’amélioration
bilan annuel d'activité
sont rédigés et diffusés aux
participants par mail par l’ingénieur
qualité.

19. Apport RMM
Mise en place de procédure : Prise en charge des
hémorragies graves sous nouveaux anticoagulants oraux /
Conduite à tenir en cas de chirurgie chez patients traités par
nouveaux anticoagulants oraux
Organisationnel : Staff USIC tous les matins, tableaux des
visites médicales, ECG de sortie, changement matériel…
Rédaction : consentement, document d’information
recommandation lors d’utilisation ou prescription d’anti-
coagulant…

20. Autres perspectives
Staff EPP intra-établissement : Urgences SAMU
cardiologie
Staff EPP inter établissement : décembre 2011
Cannes grasse et depuis 2015 Antibes

21. Conclusion
Intérêts de la RMM :
-Responsabiliser des professionnels
-Déterminer dysfonctionnements éventuels dans la
chaîne de soins.
-Améliorer de la tenue du dossier médical
-Harmoniser des pratiques
-Rédiger de référentiels
non-culpabilisation des personnes

22. Conclusion
La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la
prise en charge est indispensable à l’objectivité et au succès
de la recherche des causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM.
réussir une analyse à la fois transparente et non culpabilisante.
Point à améliorer : Exhaustivité du repérage des événements
indésirables.
Présence de l’ensemble de l’équipe
Précision de certaine analyse (autopsie?)
Suivi des mesures proposées et des éventuelles modifications des
pratiques

23. L’expérience est le nom que chacun donne à ses
erreurs. Oscar Wilde
Merci de votre attention