SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  23
Revue de morbi-mortalité : retours
d'expérience
Errare humanum est, perseverare
diabolicum
« se tromper est humain, persévérer est
Session paramédicale du mercredi 9 décembre 2015
Marro Valérie Cadre de Santé
Service de soins intensifs et
blocs coronarographie /
Electrophysiologie
CH Cannes
DÉ CLARATION DE RELATIONS
PROFESSIONNELLES
Confé rencier : Marro Valé rie Cannes
Je n’ai pas de lien d’intérêt potentiel à déclarer
Sommaire
Au CH Cannes
Historique
Organisation des RMM
En pratique
Déroulement
Apport
Conclusion
Historique
• Service pilote au démarrage 2009 ( médecin
expérimenté, volontaire, impliqué président de CME)
• Approche médicale
• Procédure : écrite, diffusée à tous les
professionnels concernés, décrit l'organisation et
le fonctionnement de la RMM procedure RMM.docx
L’amélioration de la qualité, de la sécurité des soins
et des pratiques professionnelles constitue le seul
objectif des RMM.
Organisation des RMM
 Les modalités de recueil et de sélection des cas sont
précisées au sein de la procédure RMM. Fiche de
repérage
 Les cas présentés et analysés dans une RMM sont
ceux marqués par un décès brutal inattendu, une
complication, un presque accident, une plainte ou
une stratégie thérapeutique qui aurait pu causer un
dommage au patient. Fiche de présentation d’un cas
Infections, reprises chirurgicales, prolongation d’hospitalisation, ré
hospitalisation, événement anormal
En pratique : la RMM
Discussion collégiale
Événement évitable ? Evènement grave ?
Recherche d’un dysfonctionnement éventuel de la
chaîne de soins responsable de l’événement
Durée: 2h
Séances quadri annuelles
Exemples d'évènements :
Complication (hématome) malgré une surveillance effectuée conformément aux
bonnes pratiques / Défaut de surveillance de soins / Erreur de diagnostic :
Complication liée à l’angioseal…
En pratique : la RMM
 Toute l’équipe: chef de service, cardiologues,
internes, l’ingénieur qualité, cadre de santé et
est ouverte aux personnels paramédicaux de
l’équipe. Feuille de présence signée.
 Selon l’événement, d’autres services peuvent
être sollicités pour le traiter collectivement
(réa, chir ortho)
Déroulement de la RMM
Présentation des cas de manière chronologique et
factuelle.
Discussion en équipe engagée afin d'identifier les
problèmes rencontrés et d'en rechercher les
causes en privilégiant une approche systémique.
Actions d'amélioration proposées en termes de
qualité et sécurité, visant à réduire l'occurrence de
ces causes, à limiter leurs effets et à prévenir les
récidives
Suivi et évaluation des actions lors de réunions
ultérieures.
Documents RMM
fiche de présentation,
résumé anonymisé des comptes
rendus
Suivi d’action d’amélioration
bilan annuel d'activité
sont rédigés et diffusés aux
participants par mail par l’ingénieur
qualité.
Apport RMM
Mise en place de procédure : Prise en charge des
hémorragies graves sous nouveaux anticoagulants oraux /
Conduite à tenir en cas de chirurgie chez patients traités par
nouveaux anticoagulants oraux
Organisationnel : Staff USIC tous les matins, tableaux des
visites médicales, ECG de sortie, changement matériel…
Rédaction : consentement, document d’information
recommandation lors d’utilisation ou prescription d’anti-
coagulant…
Autres perspectives
Staff EPP intra-établissement : Urgences SAMU
cardiologie
Staff EPP inter établissement : décembre 2011
Cannes grasse et depuis 2015 Antibes
Conclusion
Intérêts de la RMM :
-Responsabiliser des professionnels
-Déterminer dysfonctionnements éventuels dans la
chaîne de soins.
-Améliorer de la tenue du dossier médical
-Harmoniser des pratiques
-Rédiger de référentiels
non-culpabilisation des personnes
Conclusion
La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la
prise en charge est indispensable à l’objectivité et au succès
de la recherche des causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM.
réussir une analyse à la fois transparente et non culpabilisante.
Point à améliorer : Exhaustivité du repérage des événements
indésirables.
Présence de l’ensemble de l’équipe
Précision de certaine analyse (autopsie?)
Suivi des mesures proposées et des éventuelles modifications des
pratiques
L’expérience est le nom que chacun donne à ses
erreurs. Oscar Wilde
Merci de votre attention

Contenu connexe

Tendances

Perpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Perpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa PemerintahPerpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Perpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa PemerintahMassaputro Delly TP
 
Resume management s2 [learneconomie.blogspot.com]
Resume management s2 [learneconomie.blogspot.com]Resume management s2 [learneconomie.blogspot.com]
Resume management s2 [learneconomie.blogspot.com]Jamal Yasser
 
ATTESTATION DE STAGE DE PERFECTIONNEMENT
ATTESTATION DE STAGE DE PERFECTIONNEMENTATTESTATION DE STAGE DE PERFECTIONNEMENT
ATTESTATION DE STAGE DE PERFECTIONNEMENTJean Firmin DAKOUO
 
SPC - Kiểm soát quá trình bằng phương pháp thống kê
SPC - Kiểm soát quá trình bằng phương pháp thống kêSPC - Kiểm soát quá trình bằng phương pháp thống kê
SPC - Kiểm soát quá trình bằng phương pháp thống kêLe Minh Sang
 
Gullivera by milo manara prevod joep
Gullivera by milo manara   prevod joepGullivera by milo manara   prevod joep
Gullivera by milo manara prevod joepzoran radovic
 
Lms 442 - kit teler - blago faraona
Lms   442 - kit teler - blago faraonaLms   442 - kit teler - blago faraona
Lms 442 - kit teler - blago faraonaStripovizijacom
 
Bimby dicas, truques e etc
Bimby   dicas, truques e etcBimby   dicas, truques e etc
Bimby dicas, truques e etcPaulaRabelo3
 
11. Zagor - Seminole - Osvetnici - Satko - Dečko pik - Krvava staza.pdf
11. Zagor - Seminole - Osvetnici - Satko - Dečko pik - Krvava staza.pdf11. Zagor - Seminole - Osvetnici - Satko - Dečko pik - Krvava staza.pdf
11. Zagor - Seminole - Osvetnici - Satko - Dečko pik - Krvava staza.pdfzoran radovic
 
Attestation de travail
Attestation de travailAttestation de travail
Attestation de travailKadi Moumen
 
Pertolongan pertama pmr mula
Pertolongan pertama pmr mulaPertolongan pertama pmr mula
Pertolongan pertama pmr mulaJunk Assasaqi
 
Pibd lib 9 princ koji se vratio iz tame [corpz magicni-vetar][sz] (coa_back...
Pibd lib 9   princ koji se vratio iz tame [corpz magicni-vetar][sz] (coa_back...Pibd lib 9   princ koji se vratio iz tame [corpz magicni-vetar][sz] (coa_back...
Pibd lib 9 princ koji se vratio iz tame [corpz magicni-vetar][sz] (coa_back...zoran radovic
 
Sampling Inspection (Kỹ thuật kiểm tra mẫu)
Sampling Inspection (Kỹ thuật kiểm tra mẫu)Sampling Inspection (Kỹ thuật kiểm tra mẫu)
Sampling Inspection (Kỹ thuật kiểm tra mẫu)Le Minh Sang
 
JUB - 400 - Teks Viler - GLAS U OLUJI.PDF
JUB - 400 - Teks Viler - GLAS U OLUJI.PDFJUB - 400 - Teks Viler - GLAS U OLUJI.PDF
JUB - 400 - Teks Viler - GLAS U OLUJI.PDFzoran radovic
 
Kupdf.com zagor tajna-na-mapi
Kupdf.com zagor tajna-na-mapiKupdf.com zagor tajna-na-mapi
Kupdf.com zagor tajna-na-mapizoran radovic
 
Zs 0008. Smrt U Senci
Zs 0008. Smrt U SenciZs 0008. Smrt U Senci
Zs 0008. Smrt U SenciTompa *
 
Pindaan sap logon
Pindaan sap logonPindaan sap logon
Pindaan sap logonazman_awan9
 

Tendances (20)

Perpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Perpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa PemerintahPerpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Perpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
 
Resume management s2 [learneconomie.blogspot.com]
Resume management s2 [learneconomie.blogspot.com]Resume management s2 [learneconomie.blogspot.com]
Resume management s2 [learneconomie.blogspot.com]
 
財產歸屬資料清單
財產歸屬資料清單財產歸屬資料清單
財產歸屬資料清單
 
ATTESTATION DE STAGE DE PERFECTIONNEMENT
ATTESTATION DE STAGE DE PERFECTIONNEMENTATTESTATION DE STAGE DE PERFECTIONNEMENT
ATTESTATION DE STAGE DE PERFECTIONNEMENT
 
SPC - Kiểm soát quá trình bằng phương pháp thống kê
SPC - Kiểm soát quá trình bằng phương pháp thống kêSPC - Kiểm soát quá trình bằng phương pháp thống kê
SPC - Kiểm soát quá trình bằng phương pháp thống kê
 
Gullivera by milo manara prevod joep
Gullivera by milo manara   prevod joepGullivera by milo manara   prevod joep
Gullivera by milo manara prevod joep
 
Lms 442 - kit teler - blago faraona
Lms   442 - kit teler - blago faraonaLms   442 - kit teler - blago faraona
Lms 442 - kit teler - blago faraona
 
Bimby dicas, truques e etc
Bimby   dicas, truques e etcBimby   dicas, truques e etc
Bimby dicas, truques e etc
 
11. Zagor - Seminole - Osvetnici - Satko - Dečko pik - Krvava staza.pdf
11. Zagor - Seminole - Osvetnici - Satko - Dečko pik - Krvava staza.pdf11. Zagor - Seminole - Osvetnici - Satko - Dečko pik - Krvava staza.pdf
11. Zagor - Seminole - Osvetnici - Satko - Dečko pik - Krvava staza.pdf
 
Attestation de Travail SPC
Attestation de Travail SPCAttestation de Travail SPC
Attestation de Travail SPC
 
Transcript Certificate
Transcript CertificateTranscript Certificate
Transcript Certificate
 
Attestation de travail
Attestation de travailAttestation de travail
Attestation de travail
 
Pertolongan pertama pmr mula
Pertolongan pertama pmr mulaPertolongan pertama pmr mula
Pertolongan pertama pmr mula
 
Pibd lib 9 princ koji se vratio iz tame [corpz magicni-vetar][sz] (coa_back...
Pibd lib 9   princ koji se vratio iz tame [corpz magicni-vetar][sz] (coa_back...Pibd lib 9   princ koji se vratio iz tame [corpz magicni-vetar][sz] (coa_back...
Pibd lib 9 princ koji se vratio iz tame [corpz magicni-vetar][sz] (coa_back...
 
Sampling Inspection (Kỹ thuật kiểm tra mẫu)
Sampling Inspection (Kỹ thuật kiểm tra mẫu)Sampling Inspection (Kỹ thuật kiểm tra mẫu)
Sampling Inspection (Kỹ thuật kiểm tra mẫu)
 
JUB - 400 - Teks Viler - GLAS U OLUJI.PDF
JUB - 400 - Teks Viler - GLAS U OLUJI.PDFJUB - 400 - Teks Viler - GLAS U OLUJI.PDF
JUB - 400 - Teks Viler - GLAS U OLUJI.PDF
 
Certificat de travail CNIC
Certificat de travail CNICCertificat de travail CNIC
Certificat de travail CNIC
 
Kupdf.com zagor tajna-na-mapi
Kupdf.com zagor tajna-na-mapiKupdf.com zagor tajna-na-mapi
Kupdf.com zagor tajna-na-mapi
 
Zs 0008. Smrt U Senci
Zs 0008. Smrt U SenciZs 0008. Smrt U Senci
Zs 0008. Smrt U Senci
 
Pindaan sap logon
Pindaan sap logonPindaan sap logon
Pindaan sap logon
 

En vedette

OCT et bases techniques
OCT et bases techniquesOCT et bases techniques
OCT et bases techniquesHervé Faltot
 
IVUS bases techniques de l'échographie endocoronaire
IVUS bases techniques de l'échographie endocoronaireIVUS bases techniques de l'échographie endocoronaire
IVUS bases techniques de l'échographie endocoronaireHervé Faltot
 
FFR comment éviter les pièges
FFR comment éviter les piègesFFR comment éviter les pièges
FFR comment éviter les piègesHervé Faltot
 
IVUS les indications actuelles
IVUS les indications actuellesIVUS les indications actuelles
IVUS les indications actuellesHervé Faltot
 
L’hémodynamique normale
L’hémodynamique normaleL’hémodynamique normale
L’hémodynamique normaleHervé Faltot
 
Le rôle du paramédical dans la démarche multidisciplinaire de la radioprot...
Le rôle du paramédical dans la démarche multidisciplinaire de la radioprot...Le rôle du paramédical dans la démarche multidisciplinaire de la radioprot...
Le rôle du paramédical dans la démarche multidisciplinaire de la radioprot...Hervé Faltot
 
Le pari de Nantes à dakar
Le pari de Nantes à dakarLe pari de Nantes à dakar
Le pari de Nantes à dakarHervé Faltot
 
Hémodynamique et TAVI
Hémodynamique et TAVIHémodynamique et TAVI
Hémodynamique et TAVIHervé Faltot
 
Place du paramédical dans l'éducation thérapeutique pour la prise en charg...
Place du paramédical dans l'éducation thérapeutique pour la prise en charg...Place du paramédical dans l'éducation thérapeutique pour la prise en charg...
Place du paramédical dans l'éducation thérapeutique pour la prise en charg...Hervé Faltot
 
HTAP pré-post capillaire
HTAP pré-post capillaireHTAP pré-post capillaire
HTAP pré-post capillaireHervé Faltot
 
Quand le paramédical devient aide opérateur
Quand le paramédical devient aide opérateurQuand le paramédical devient aide opérateur
Quand le paramédical devient aide opérateurHervé Faltot
 
Pourquoi j'ai fait le DU?
Pourquoi j'ai fait le DU?Pourquoi j'ai fait le DU?
Pourquoi j'ai fait le DU?Hervé Faltot
 
Analyse des EIG de l'aéronautique à la santé
Analyse des EIG de l'aéronautique à la santéAnalyse des EIG de l'aéronautique à la santé
Analyse des EIG de l'aéronautique à la santéHervé Faltot
 
IDE référent de cath lab
IDE référent de cath labIDE référent de cath lab
IDE référent de cath labHervé Faltot
 

En vedette (17)

OCT et bases techniques
OCT et bases techniquesOCT et bases techniques
OCT et bases techniques
 
Les EIG
Les EIGLes EIG
Les EIG
 
IVUS bases techniques de l'échographie endocoronaire
IVUS bases techniques de l'échographie endocoronaireIVUS bases techniques de l'échographie endocoronaire
IVUS bases techniques de l'échographie endocoronaire
 
FFR comment éviter les pièges
FFR comment éviter les piègesFFR comment éviter les pièges
FFR comment éviter les pièges
 
IVUS les indications actuelles
IVUS les indications actuellesIVUS les indications actuelles
IVUS les indications actuelles
 
FFR les nouveautes
FFR les nouveautesFFR les nouveautes
FFR les nouveautes
 
L’hémodynamique normale
L’hémodynamique normaleL’hémodynamique normale
L’hémodynamique normale
 
Le rôle du paramédical dans la démarche multidisciplinaire de la radioprot...
Le rôle du paramédical dans la démarche multidisciplinaire de la radioprot...Le rôle du paramédical dans la démarche multidisciplinaire de la radioprot...
Le rôle du paramédical dans la démarche multidisciplinaire de la radioprot...
 
Le pari de Nantes à dakar
Le pari de Nantes à dakarLe pari de Nantes à dakar
Le pari de Nantes à dakar
 
Hémodynamique et TAVI
Hémodynamique et TAVIHémodynamique et TAVI
Hémodynamique et TAVI
 
Place du paramédical dans l'éducation thérapeutique pour la prise en charg...
Place du paramédical dans l'éducation thérapeutique pour la prise en charg...Place du paramédical dans l'éducation thérapeutique pour la prise en charg...
Place du paramédical dans l'éducation thérapeutique pour la prise en charg...
 
HTAP pré-post capillaire
HTAP pré-post capillaireHTAP pré-post capillaire
HTAP pré-post capillaire
 
Quand le paramédical devient aide opérateur
Quand le paramédical devient aide opérateurQuand le paramédical devient aide opérateur
Quand le paramédical devient aide opérateur
 
Pourquoi j'ai fait le DU?
Pourquoi j'ai fait le DU?Pourquoi j'ai fait le DU?
Pourquoi j'ai fait le DU?
 
Analyse des EIG de l'aéronautique à la santé
Analyse des EIG de l'aéronautique à la santéAnalyse des EIG de l'aéronautique à la santé
Analyse des EIG de l'aéronautique à la santé
 
Paramédical ARC
Paramédical ARC Paramédical ARC
Paramédical ARC
 
IDE référent de cath lab
IDE référent de cath labIDE référent de cath lab
IDE référent de cath lab
 

Similaire à RMM retour d'expériences

Thrombectomie mécanique dans l’AVC ischémique un challenge global
Thrombectomie mécanique dans l’AVC ischémique un challenge globalThrombectomie mécanique dans l’AVC ischémique un challenge global
Thrombectomie mécanique dans l’AVC ischémique un challenge globalRéseau Pro Santé
 
2008 EPP Evaluations des Pratiques Professionnelles
2008 EPP Evaluations des Pratiques Professionnelles2008 EPP Evaluations des Pratiques Professionnelles
2008 EPP Evaluations des Pratiques ProfessionnellesAPRHOC
 
3 comment mener-une-verification
3 comment mener-une-verification3 comment mener-une-verification
3 comment mener-une-verificationvtesimplified
 
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les Nancy
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les NancyProgramme CTO clinique Pasteur - Essey Les Nancy
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les NancyHervé Faltot
 
2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de ...
2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de ...2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de ...
2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de ...APRHOC
 
La certification des hôpitaux et ses implications pour l'anesthésie réanimati...
La certification des hôpitaux et ses implications pour l'anesthésie réanimati...La certification des hôpitaux et ses implications pour l'anesthésie réanimati...
La certification des hôpitaux et ses implications pour l'anesthésie réanimati...Réseau Pro Santé
 
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des RisquesRadiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des Risquescoutte
 
La télécardiologie
La télécardiologieLa télécardiologie
La télécardiologieHervé Faltot
 
La dextérité des jeunes chirurgiens mise à mal par l'usage des écrans
La dextérité des jeunes chirurgiens mise à mal par l'usage des écransLa dextérité des jeunes chirurgiens mise à mal par l'usage des écrans
La dextérité des jeunes chirurgiens mise à mal par l'usage des écransPelouze Guy-André
 
HAS - Journée des fabricants : Attentes de la CNEDiMTS en matière de donnée...
HAS - Journée des fabricants : Attentes de la CNEDiMTS en matière de donnée...HAS - Journée des fabricants : Attentes de la CNEDiMTS en matière de donnée...
HAS - Journée des fabricants : Attentes de la CNEDiMTS en matière de donnée...Haute Autorité de Santé
 
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...Haute Autorité de Santé
 
Rencontres régionales HAS 2013 (Lyon) - Sécurité du patient, des défis à rele...
Rencontres régionales HAS 2013 (Lyon) - Sécurité du patient, des défis à rele...Rencontres régionales HAS 2013 (Lyon) - Sécurité du patient, des défis à rele...
Rencontres régionales HAS 2013 (Lyon) - Sécurité du patient, des défis à rele...Haute Autorité de Santé
 
Le du pour les paramédicaux
Le du pour les paramédicauxLe du pour les paramédicaux
Le du pour les paramédicauxHervé Faltot
 
Annual Results and Impact Evaluation Workshop for RBF - Day One - Renforcer l...
Annual Results and Impact Evaluation Workshop for RBF - Day One - Renforcer l...Annual Results and Impact Evaluation Workshop for RBF - Day One - Renforcer l...
Annual Results and Impact Evaluation Workshop for RBF - Day One - Renforcer l...RBFHealth
 
Session 4 c Cas du district de Ngoumou, Camaroun
Session 4 c Cas du district de Ngoumou, Camaroun Session 4 c Cas du district de Ngoumou, Camaroun
Session 4 c Cas du district de Ngoumou, Camaroun COP_HHA
 
M.kettana - cvp - hammamet 2003 - t.7
M.kettana - cvp - hammamet 2003 - t.7M.kettana - cvp - hammamet 2003 - t.7
M.kettana - cvp - hammamet 2003 - t.7ReDoc Tunisia
 
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITALSECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITALYOUAN BI BENIET MARIUS
 

Similaire à RMM retour d'expériences (20)

Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé?
Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé? Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé?
Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé?
 
Thrombectomie mécanique dans l’AVC ischémique un challenge global
Thrombectomie mécanique dans l’AVC ischémique un challenge globalThrombectomie mécanique dans l’AVC ischémique un challenge global
Thrombectomie mécanique dans l’AVC ischémique un challenge global
 
2008 EPP Evaluations des Pratiques Professionnelles
2008 EPP Evaluations des Pratiques Professionnelles2008 EPP Evaluations des Pratiques Professionnelles
2008 EPP Evaluations des Pratiques Professionnelles
 
3 comment mener-une-verification
3 comment mener-une-verification3 comment mener-une-verification
3 comment mener-une-verification
 
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les Nancy
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les NancyProgramme CTO clinique Pasteur - Essey Les Nancy
Programme CTO clinique Pasteur - Essey Les Nancy
 
2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de ...
2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de ...2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de ...
2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de ...
 
La certification des hôpitaux et ses implications pour l'anesthésie réanimati...
La certification des hôpitaux et ses implications pour l'anesthésie réanimati...La certification des hôpitaux et ses implications pour l'anesthésie réanimati...
La certification des hôpitaux et ses implications pour l'anesthésie réanimati...
 
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des RisquesRadiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
 
La télécardiologie
La télécardiologieLa télécardiologie
La télécardiologie
 
Resc ue 2014 12 05 jnucv cek
Resc ue 2014 12 05 jnucv cekResc ue 2014 12 05 jnucv cek
Resc ue 2014 12 05 jnucv cek
 
Article compression sib
Article compression sibArticle compression sib
Article compression sib
 
La dextérité des jeunes chirurgiens mise à mal par l'usage des écrans
La dextérité des jeunes chirurgiens mise à mal par l'usage des écransLa dextérité des jeunes chirurgiens mise à mal par l'usage des écrans
La dextérité des jeunes chirurgiens mise à mal par l'usage des écrans
 
HAS - Journée des fabricants : Attentes de la CNEDiMTS en matière de donnée...
HAS - Journée des fabricants : Attentes de la CNEDiMTS en matière de donnée...HAS - Journée des fabricants : Attentes de la CNEDiMTS en matière de donnée...
HAS - Journée des fabricants : Attentes de la CNEDiMTS en matière de donnée...
 
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
 
Rencontres régionales HAS 2013 (Lyon) - Sécurité du patient, des défis à rele...
Rencontres régionales HAS 2013 (Lyon) - Sécurité du patient, des défis à rele...Rencontres régionales HAS 2013 (Lyon) - Sécurité du patient, des défis à rele...
Rencontres régionales HAS 2013 (Lyon) - Sécurité du patient, des défis à rele...
 
Le du pour les paramédicaux
Le du pour les paramédicauxLe du pour les paramédicaux
Le du pour les paramédicaux
 
Annual Results and Impact Evaluation Workshop for RBF - Day One - Renforcer l...
Annual Results and Impact Evaluation Workshop for RBF - Day One - Renforcer l...Annual Results and Impact Evaluation Workshop for RBF - Day One - Renforcer l...
Annual Results and Impact Evaluation Workshop for RBF - Day One - Renforcer l...
 
Session 4 c Cas du district de Ngoumou, Camaroun
Session 4 c Cas du district de Ngoumou, Camaroun Session 4 c Cas du district de Ngoumou, Camaroun
Session 4 c Cas du district de Ngoumou, Camaroun
 
M.kettana - cvp - hammamet 2003 - t.7
M.kettana - cvp - hammamet 2003 - t.7M.kettana - cvp - hammamet 2003 - t.7
M.kettana - cvp - hammamet 2003 - t.7
 
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITALSECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
 

RMM retour d'expériences

  • 1. Revue de morbi-mortalité : retours d'expérience Errare humanum est, perseverare diabolicum « se tromper est humain, persévérer est Session paramédicale du mercredi 9 décembre 2015 Marro Valérie Cadre de Santé Service de soins intensifs et blocs coronarographie / Electrophysiologie CH Cannes
  • 2. DÉ CLARATION DE RELATIONS PROFESSIONNELLES Confé rencier : Marro Valé rie Cannes Je n’ai pas de lien d’intérêt potentiel à déclarer
  • 3. Sommaire Au CH Cannes Historique Organisation des RMM En pratique Déroulement Apport Conclusion
  • 4. Historique • Service pilote au démarrage 2009 ( médecin expérimenté, volontaire, impliqué président de CME) • Approche médicale • Procédure : écrite, diffusée à tous les professionnels concernés, décrit l'organisation et le fonctionnement de la RMM procedure RMM.docx L’amélioration de la qualité, de la sécurité des soins et des pratiques professionnelles constitue le seul objectif des RMM.
  • 5. Organisation des RMM  Les modalités de recueil et de sélection des cas sont précisées au sein de la procédure RMM. Fiche de repérage  Les cas présentés et analysés dans une RMM sont ceux marqués par un décès brutal inattendu, une complication, un presque accident, une plainte ou une stratégie thérapeutique qui aurait pu causer un dommage au patient. Fiche de présentation d’un cas Infections, reprises chirurgicales, prolongation d’hospitalisation, ré hospitalisation, événement anormal
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10. En pratique : la RMM Discussion collégiale Événement évitable ? Evènement grave ? Recherche d’un dysfonctionnement éventuel de la chaîne de soins responsable de l’événement Durée: 2h Séances quadri annuelles Exemples d'évènements : Complication (hématome) malgré une surveillance effectuée conformément aux bonnes pratiques / Défaut de surveillance de soins / Erreur de diagnostic : Complication liée à l’angioseal…
  • 11. En pratique : la RMM  Toute l’équipe: chef de service, cardiologues, internes, l’ingénieur qualité, cadre de santé et est ouverte aux personnels paramédicaux de l’équipe. Feuille de présence signée.  Selon l’événement, d’autres services peuvent être sollicités pour le traiter collectivement (réa, chir ortho)
  • 12. Déroulement de la RMM Présentation des cas de manière chronologique et factuelle. Discussion en équipe engagée afin d'identifier les problèmes rencontrés et d'en rechercher les causes en privilégiant une approche systémique. Actions d'amélioration proposées en termes de qualité et sécurité, visant à réduire l'occurrence de ces causes, à limiter leurs effets et à prévenir les récidives Suivi et évaluation des actions lors de réunions ultérieures.
  • 13. Documents RMM fiche de présentation, résumé anonymisé des comptes rendus Suivi d’action d’amélioration bilan annuel d'activité sont rédigés et diffusés aux participants par mail par l’ingénieur qualité.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19. Apport RMM Mise en place de procédure : Prise en charge des hémorragies graves sous nouveaux anticoagulants oraux / Conduite à tenir en cas de chirurgie chez patients traités par nouveaux anticoagulants oraux Organisationnel : Staff USIC tous les matins, tableaux des visites médicales, ECG de sortie, changement matériel… Rédaction : consentement, document d’information recommandation lors d’utilisation ou prescription d’anti- coagulant…
  • 20. Autres perspectives Staff EPP intra-établissement : Urgences SAMU cardiologie Staff EPP inter établissement : décembre 2011 Cannes grasse et depuis 2015 Antibes
  • 21. Conclusion Intérêts de la RMM : -Responsabiliser des professionnels -Déterminer dysfonctionnements éventuels dans la chaîne de soins. -Améliorer de la tenue du dossier médical -Harmoniser des pratiques -Rédiger de référentiels non-culpabilisation des personnes
  • 22. Conclusion La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la prise en charge est indispensable à l’objectivité et au succès de la recherche des causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM. réussir une analyse à la fois transparente et non culpabilisante. Point à améliorer : Exhaustivité du repérage des événements indésirables. Présence de l’ensemble de l’équipe Précision de certaine analyse (autopsie?) Suivi des mesures proposées et des éventuelles modifications des pratiques
  • 23. L’expérience est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde Merci de votre attention