SlideShare une entreprise Scribd logo
Gestion des Risques
               &
  Non-conformités dans le
circuit des produits de santé

    38° journées de l’APRHOC
     Chateauroux oct. 2007

                           H. du Portal
                             CHRU de Tours




Plan
Notion de risque
Analyse de risque
Points critiques du circuit PS
Non-conformité, erreur Mteuse
Mesures pour sécuriser
Intérêt syst de déclaration NC
Tt des signalements




                                             1
Le risque - Définition

   Probabilité d’occurrence
                        X
  Effets ou conséquences
   (humaines, économiques, sur
         l’environnement)




Le risque
Risque individuel
     Nature de l’accident    Risque individuel et annuel
             Véhicules                 3.   10-4
               Chutes                  9.   10-5
             Incendies                 4.   10-5
              Poisons                  3.   10-5
             Machines                  2.   10-5
              Noyades                  1.   10-5
            Arme à feu                 1.   10-5
        Transport sur eau              9.   10-6
          Chute d’objets               9.   10-6
          Voyage aérien                6.   10-6
           Electrocution               6.   10-6
          Chemin de fer                4.   10-6
             Tornades                  5.   10-7
               Foudre                  5.   10-7
  Toutes causes confondues             6. 10-4




                                                           2
Le risque
Acceptation - Application à l’hôpital
Volontaire / non volontaire
• Effet immédiat / retardé du risque
• Présence / absence d’alternatives
• Connaissance précise / imprécise du risque
• Danger commun / particulier à certains individus
• Réversibilité / irréversibilité des conséquences




 Le risque
 Acceptation par les citoyens
  10-2/an      risque de décès par maladie
  10-3/an      inacceptable > prendre des mesures
               immédiates pour le réduire
  10-4/an      réclame des dépenses publiques pour le
               réduire (dangers de la conduite auto
               rapide, dommages du tabac, alcoolisme)
  10-5/an      risque identifié, conseil pour le réduire
               (ex. noyade, ne jamais nager seul)
  10-6/an      n’inquiète pas l’individu, pense que cela
               n’arrive qu’aux autres (ex. foudre)
  10-7/an      limite supérieure acceptable fixée pour le
               risque d’accident nucléaire




                                                            3
Le risque
   Perception par les citoyens
 Le public juge moins dangereux une activité qui fait
 1 mort tous les jours que 365 morts une fois par an !

 Ex : sous-estimations en santé
 Risque subi : pollution atmosphérique, chimique et santé pulmonaire, cardio
 vasculaire (3 millions de victimes chaque année dans le monde)
 Cholestérol et maladies cardiovasculaires (17 millions de victimes des suites d’une
 maladie cardiovasculaire chaque année dans le monde)
 Conduite sexuelle à risque : environ 1/10 jeune 20-24 ans n’a utilisé ni préservatif, ni
 pilule lors des derniers rapports sexuels (Baromètre santé 2000).
 15% d’événements iatrogènes (= non désirés) en établissement de santé (45 à 50%
 liés aux interventions chirurgicales ou aux actes invasifs, 10 à 20% liés aux
 médicaments) : 40% sont évitables (Dress 2003)




  Les risques             liés aux soins
Primum non nocere domine depuis longtemps la pratique
médicale + notion de balance bénéfice/risque
•Médecins : parfois tendance à surélévation relative du bénéfice et sous
estimation du risque (risque « théorique ») => +/-- information préalable
du malade

•Usagers/Malades : parfois bénéfice sous-estimé et risque surévalué =>
parfois abstention thérapeutique regrettable

Arriver à l’analyse mesurée de l’équation bénéfice - risque
(meilleure connaissance du risque objectif, réduction du risque -->
inévitable incompressible, transparence médecin/malade lors des procédures
diagnostiques et thérapeutiques)
 … mais reste toujours une part de non-dit, fonction du type de relation
entre médecin et malade




                                                                                            4
Le risque Comment l’aborder ?
   Rôle du responsable d’un processus à
   haut risque
• Identifier les risques
• Quantifier les risques
• Définir le degré d’acceptabilité de chaque risque
• Définir la faisabilité et le coût de l’amélioration
  de la sécurité
• Mettre en place des actions de sécurisation de
  certains risques




Le risque
Coût de la sécurité
       Coût sécurité
Coût




                                  Coût risque




                                      Idéal !
                           ☺


  100 % sécurité                                100 % risque




                                                               5
Le risque
Stratégie de maîtrise
• Prévention
     Analyse de risque
     Sécurisation du processus
     Formation du personnel
• Diagnostic
     Déclaration d’incidents
     Analyse de causes racines
• Traitement
     Mise en place de mesures correctives




Analyse des causes racines
Facteurs contributifs liés : Exemples
au patient                          état de santé, personnalité, attitude, aptitude à
                                    communiquer, observance, …
à l’environnement de travail        horaires de travail, charge de travail, éclairage,
                                    bruit, éléments de distraction, ergonomie
au matériel (instruments, outils,   maintenance du matériel, panne, organisation du
documents)                          stockage, accès à la documentation
à l’équipe soignante                taille, composition, communication écrite ou orale,
                                    supervision, assistance entre collègues, conflits
au soignant(s)                      savoir, savoir faire, savoir être, santé physique ou
                                    mentale, fatigue, formation
à la tache ou activité              instructions de travail et autres documents (clarté,
                                    exactitude, lisibilité), ergonomie, conception des
                                    soins et planification
au contexte institutionnel,         Structures, modifications de cahier des charges,
managérial                          contraintes financières, politique en matière de
                                    sécurité …




                                                                                           6
Analyse de risque
Caractéristiques principales

 Vision globale de l’ensemble des processus
 Permet de remettre en question le
 fonctionnement, sans attendre un incident
 Evaluation de la fiabilité et détermination des
 points critiques
 Support à la détermination de l’acceptabilité
 Définition de priorités d’action et estimation de
 l’impact de mesures correctives




Méthodes
HACCP                    Méthode
Conduire une analyse de risques (étapes, risques, mesures
préventives)
Identifier les points critiques de contrôle (PCC)
Etablir les limites critiques de contrôle pour les mesures de
prévention de chaque PCC
Etablir les besoins de suivi des PCC (monitoring)
Etablir les actions en cas de déviation par rapport aux
limites fixées
Etablir une procédure de documentation du suivi des
opérations et des mesures correctives




                                                                7
Méthodes
AMDEC
                            Méthode
Découpage du processus en étapes
Brainstorming : modes de défaillances « qu’est ce qui
pourrait mal se passer dans ce processus ? »
Cotation en groupe de la fréquence, sévérité,
détectabilité à l’aide de table de cotation
Calcul des indices de criticité
Evaluation de l’acceptabilité et propositions de mesures
d’amélioration




Méthodes
AMDEC
                          Fréquence             Probabilité Indice
Inexistante pas d’occurrence connue             1/10.000            1
Basse possible, pas de données existantes       1/5.000             2-4

Modérée documenté, mais peu fréquent             1/200              5-6

Elevée documenté et fréquent                    1/100               7
                                                1/50                8
Très élevée erreur pratiquement certaine         1/10               10

                                      Williams E, Hosp Pharm 1994; 29:331-7




                                                                              8
Méthodes
AMDEC
                        Sévérité Gravité                           Indice
Ennui léger peu affecter le système                                  1
Problème systémique léger peut affecter le patient                  2-3

Problème systémique majeur peut affecter le patient                  4-5

Atteinte mineure du patient                                           6
Atteinte majeure du patient                                           7
Atteinte terminale ou décès du patient                               8-9

                                       Williams E, Hosp Pharm 1994; 29:331-7




Méthodes
AMDEC
                           Détectabilité
                                                  Probabilité Indice
Très élevée système détectera toujours l’erreur         9/10         1
Élevée probabilité élevée de détection avant            7/10         2-3
       d’atteindre le patient

Modérée probabilité modérée de détection                4-5/10       4-6
Basse probabilité basse de détection                    1-2/10       7-8
Inexistante détection impossible dans le système        0/10         9

                                       Williams E, Hosp Pharm 1994; 29:331-7




                                                                               9
Méthodes
AMDEC
           Indice de criticité (IC)
 Fréquence x Sévérité x Détectabilité



                       Minimum : 1
                      Maximum : 810




Méthodes
AMDEC                       Intérêts
  Quantitatif
  Calcul de la criticité en prenant en compte 3
  paramètres complémentaires
  Simplicité de mise en oeuvre

                       Inconvénients
  Subjectivité de l’évaluation
         groupe assez large, grille, consensus
         chiffre exact pas important --> classification globale

  Pas possible d’évaluer la combinaison de plusieurs
  modes de défaillance




                                                                  10
Ex en MV :                        Fréquence
Consommables et implants
     3        incident isolé
     5        plusieurs incidents sur le même n° de lot
              ou sur un n° de lot différent avec le même utilisateur
     10       plusieurs incidents sur le même n° de lot
              avec plusieurs utilisateurs
     15       plusieurs incidents avec des n° de lot différents
              et plusieurs utilisateurs
Équipements
     3         nouveau type d’incident
     5      incident répétitif en dénomination commune ou en modèle
     (dénomination commerciale) pour un site
     10     incident répétitif pour un modèle sur plusieurs sites
     15        incident répétitif en dénomination commune, sur plusieurs sites




Ex en MV :                     Détectabilité
3         = défaut détectable avant utilisation
5         = défaut détectable en cours d’utilisation
10        = des possibilités de détection du défaut existent mais sont aléatoires
15        = le défaut ne peut être détecté

                                     Gravité
3=          l’incident ou le RI est mineur, il a entraîné une gêne pour l’utilisateur
            et/ou un inconfort pour le patient
5 =         l’incident ou le RI est moyen, il a entraîné une gêne importante pour
            l’utilisateur et/ou une lésion mineure avec source d’inconfort pour le
            patient
10 =        l’incident ou le RI est sévère : nécessité d’intervention chirurgicale ou
            médicale, hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation (patient ou
            utilisateur)
15 =        l’incident est critique : décès, menace du pronostic vital, malformation
            congénitale, incapacité permanente ou importante, séquelle ou lésions
            graves irréversibles du patient ou de l’utilisateur




                                                                                        11
Intérêt AMDEC pour les processus à haut risque
Approche systémique
+ re-enginnering = possibilité
de réduction du risque

Analyse de risque = outil
d’accompagnement utile

Le risque zéro n’existe pas
… mais il est possible de s’en
rapprocher … et d’accepter
le risque résiduel




               Analyse des sinistres
Surveiller l’organisation
       majorité des sinistres déclarés assureurs de responsabilité civile :
       mauvaise organisation > défaillance des individus
       interfaces = points névralgiques de l’organisation hospitalière

Prévention de l’enchaînement des I bénins
       majorité des sinistres déclarés assureurs auraient pu être évités
       Accident très souvent précédé par I bénins, révélateurs dysf°ment.
       Dysfonctionnements « normaux » n’attirent pas l’attention.

Faible couverture des risques par systèmes de vigilance
       syst institutionnels de vigilance = 5% sinistres corporels SHAM.

L’essentiel des risques susceptibles de se produire ds ES
ne font l’objet d’aucun système spécifique de prévention.
        l’      d’      systè   spé           pré




                                                                              12
Circuit des PS hospitaliers
Multiplicité des intervenants, processus complexe
Difficultés en terme de circulation d’information (retranscriptions)
Nombre croissant de produits de santé (+ génériques)
Nombre croissant de précautions d’emploi (+ malades à risques) …


  Avant           Interface        Pendant            Après
 Prescription      Transport        Préparation         Suivi
Transcription      Réception                         Observance
 Commande                          Administration    Déclaration
Dispensation      Conservation

                       Identification
                  Information - Traçabilité




                                                                       13
Circuit - les points critiques
    Prescription            Transmission         Dispensation            Administration
                           médecin phcien
P° orale                   Erreur dans la      Analyse de la P°         oubli d’adm°,
Absence P° écrite          transmission        Pas d’infos du dossier   E de patient, E de
                                               patient, pas de          médt, poso, voie,
Absence id P°teur                              banque de données,       forme, horaire, durée
Abs. signature             Erreur de saisie    BD non actualisée,
                           ou de               manque de tps phcien     E dans la tech d’adm°
Non identif ou
mauvaise id patient        transcription       Prép° des doses :        Adm° périmé dégradé
                                               E médt forme dosage      Adm° de médt non
Mauvaise lisibilité P°
                                               E suite substitution.    autorisé, non prescrit
Usage inapproprié
                                               E conditionnement        Absence enregistre
d’abréviations
                                               (DJIN ou DHIN)           ment de l’adm°
Libellé imprécis ou                            E préparation.
erroné (nom, forme,                                                     Absence transmission
                                               E étiquetage.            au p°teur et phcien,
dosage, poso, durée)
                                               E répartit° horaire.     d’un médt non pris
Erreur indication                                                       par le patient.
                                               Délivrance
CI non respectée                                                        Absence de suivi biolo
                                               non respect ch. Froid
Existence d’interact°                                                   efficacité / tolérance
                                               E acheminement vers
Surv non précisée …                            U.Soins ou patients.     Absence recueil E.I.
                                               Pas info Bon Usage       et incidents.




                             Circuit
                      Où sont les erreurs ?
Événements indésirables évitables :
            indé
6,5 % des admissions.

Ils sont liés à :
         lié
      39 %                      12 %                 11 %                      38%
    erreur de                   erreur             délivrance            administration
   prescription            d’écriture et re-                             dont 20% par
                            transcription                                     défaut
                                                                          d’information
                                                                         documentation

 Toutes les 100 erreurs …
           20                       6                     6                       37
                         … atteignent le patient
                                                              Bates DW, JAMA 1995; 274:29




                                                                                                 14
Informatiser le circuit
1-Appréhender la complexité du SIH
2-Appréhender la complexité de la
  prescription
3-Appréhender le besoin de mobilité des
  soignants
4-déterminer les besoins en terme
  d ’analyse pharmaceutique
5-Gérer les échanges avec la pharmacie




       Informatiser le circuit

6-Déterminer le niveau de paramétrage
  souhaité
7-Former les équipes et les accompagner
8-Informatiser la dispensation (robot ?)
9- sécuriser l’administration




                                           15
Non conformité - Erreur médteuse
NC = erreurs médt ≠ E.I. (attendus, inattendus, graves)     PV
E.I. = événements iatrogènes inévitables
                  iatrogè    iné
E.M. = accident médicamenteux évitable

Déf° (AAQTE) :
 ”Toute erreur survenant au sein du circuit du médicament, ¥
 le stade au niveau duquel elle est commise (P°, D°, Pr°,
 A°), ¥ l’acteur du circuit qui la comet (M, P, IDE, Pr, malade)
 qu’elle soit due à la conception du circuit, à son organisation
 ou à sa communication en son sein, et ¥ les csqces”.




Erreur Médicamenteuse avérée
Toute EM se produisant effectivement, survenue
au sein du circuit et susceptible d’avoir des csqces
pour le patient.

EM potentielle
Toute EM détectée et corrigée sur l’intervention
d’un autre professionnel de santé ou du patient
avant l’administration du produit de santé
concerné.

Une EM se caractérise par son origine,
sa gravité, sa fréquence.




                                                                   16
Origine des EM               - Causes
EM scientifiques :
 Apparaissent au niveau P°, Prép°, D°, A° ou Utilisat°.
                           P° Pré  D° A°     Utilisat°
 Origine liée à un manque de connaissances ou une non
          lié
 application de celles-ci.
                celles-

EM techniques et/ou organisationnelles :
 - dues à erreurs humaines dans l’exécution des tâches
                                        l’ exé
 (oublis, confusions, inattention, …)
 - dues à un défaut de la structure / organisation existante qui
              dé
 ne permet pas de déceler / corriger l’erreur tq : inexistence
                      dé                 l’
 de procédures ; inefficacité du SI / données non disponibles,
    procé          inefficacité       donné
 insuffisantes, verbales ; ss-estim du R et un défaut de
                               ss-                   dé
 contrôles / identité patient ou produit rangement ; prestation
             identité
 pharma insuf / disp° globale, non reconst° inj.
                 disp°              reconst° inj.




                       Origine des EM
  Survenance de la cause dans le circuit
¥ la cause, l’origine EM souvent multidisplinaire, multifactorielle,
et peut survenir à un ou plusieurs niveaux du circuit.
Au niveau P° :
 - Erreur de NON P° : le patient à besoin d’un médt précis et
 celui-ci n’est pas prescrit
 - Erreur de P° : acte médical.
 EM par pb scientifique (mauvais médt prescrit /indicat°,
 mauvaise utilisat° du bon médt /poso, non-respect CI PE IM)
 EM par pb technique (mauvais medt prescrit, bon médt au
 mauvais malade)       erreur de formulation écrite ou P° orale
 - Erreurs de retranscription (médt, forme, dosage, poso) suite
 à erreur de lecture, omission, transcription de mémoire




                                                                       17
Origine des EM
 Survenance de la cause dans le circuit
En aval P° : erreurs de médication
-Erreur  Préparat° : (Phcie ou IDE) prép magistrales pédia,
poches nutrition par., anticancéreux, inj. (choix solvant,
dilution étiquetage, conditionnement, …)
-Erreur de D° : (Phcie)

Erreurs analyse (non mise en év IM dangereuses, poso
incorrectes, incomp φ chim), erreur lors de la délivrance
(nature / qtité médt, étiquetage, conditiomnt, mode conserv)
-Erreurs au niv A° (IDE) E au niveau patient, D°, Prép°, A°

-Erreurs utilisat° (patient) si médts laissés à dispo (omissions
/ qtité excédentaire, horaires prises inadéquats)




                  Gravité de EM
 Impact double : clinique et économique
 Aug° morbidité – mortalité, prolong hospi, maj° coûts tt
 Aug° morbidité mortalité            hospi, maj° coû

 Classification des EM :
 1993 ASHP, 1996 Medication Errors Index
 9 catégories
  = classification réseau REEM
 Pour une même EM, la gravité dépend :
 - du médt concerné (si faible index thérap)
 - du patient (sujet à risque, terrain)




                                                                   18
Gravité de EM
Type        Catégorie
Absence        A        Circonstances ou événement susceptibles de
d’erreur                provoquer une erreur
               B        Une erreur s’est produite mais le médicament n’est
                        pas parvenu jusqu’au patient
Erreur
               C        Une erreur s’est produite sans conséquence pour le
sans
                        patient
préjudice
               D        Une erreur s’est produite et a provoqué une
                        surveillance accrue pour le patient sans préjudice
               E        Une erreur s’est produite et a nécessité un
                        traitement ou une intervention en provoquant un
                        préjudice temporaire
               F        Une erreur s’est produite et a nécessité un
Erreur
                        traitement ou une intervention en provoquant un
avec
                        préjudice temporaire
préjudice
               G        Une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice
                        permanent
               H        Une erreur s’est produite et a provoqué un accident
                        mettant en jeu le pronostic vital
Erreur          I       Une erreur s’est produite et a provoqué le décès
avec
décès




    Classification pratique
Impact nul :
    pas de retentissement
Impact mineur :
    Pas de prise en charge spécifique
Impact majeur :
    Surveillance et/ou prise en charge spécifique
     entraînant une augmentation de
     l’hospitalisation
Impact sévère :
    Risque létal




                                                                               19
Fréquence des EM
  Détection
        Aisé de définir ≠ types d’erreurs
        Aisé      dé            d’
        Difficultés méthodo pour détect° fiable et à temps
        Difficulté                   tect°
        PV et EI : w a posteriori , rarement sur syst de prévent°
                                                         pré vent°


  Ev. iatrogènes hôpital :
    45 - 50 % : lié aux intervent° chir + autres actes invasifs
                lié     intervent°
    10 – 20% : lié aux médts
                lié
    Pour ces 2 causes, taux év. évitables : ~ 40%




           Fréquence – les chiffres
France, Nabarette 1998 :
   130 000 hospitalisations /an
   30 à 40% dues à un mauvais usage
   8% de décès
          dé
France, rapport Queneau :
  fréquence de survenue des effets iatrogènes
  médteux : 1/1000 patients, dont près 1/3 dus à
  des erreurs thérapeutiques (autres causes : 51%
  absence d’erreurs, 9% automédication, 9% mauvaise
            erreurs,    automé dication,
  observance)
CRPV - prévalence effets iatrogènes médteux :
       pré               iatrogè
  10.3% dont 1/3 graves




                                                                     20
Facteurs de risque
Lié au patient
Lié
        Âge, nb médt >5, ATCD pathologie iatrogène
Lié au médt
Lié
         Classe : SNC, CV, antalgiques, Anti-inflam, antibiotiques
Lié au circuit du médt
Lié
Études portant sur le type de dispensation (globalisé, nominative) ou de
l’informatisation des P° sur la fréquence des erreurs de médication.
Comparaison des données difficiles (méthodes de mesure, pop variable, publi
US peu transposables Fr.

Schmitt : lien EM / organisation du circuit.
DIN améliore la qualité des soins avec baisse des EM

Bates & Leape : + les erreurs surviennent précocement dans le circuit,
+ elles peuvent être facilement interceptées.
Mais pratiquement aucune erreur d’A° ne peut être interceptée.




Poon 2006 :
La traçabilité à la dose par codes barres est efficace pour
sécuriser le circuit (- 74% erreurs dispensation, - 63% év.
iatrogènes médteux) + efficacité en terme de prévention
EM (CB scanné lors A° de chaque dose)
                                     Annals of internal Medicine 2006 vol 145 n°6 426-434



   Impact du conditionnement des spécialités pharma


En résumé:
L’individualisation du circuit permet une réduction des EI,
de la durée de séjour ou de la morbidité.




                                                                                            21
Système d’identification des
  dysfonctionnements = clé de voûte GR
Circuit spécifique signalement év. indésirables
     nombreuses sources possibles (Q satisfaction, CR commission
     conciliation, plaintes, audits, vigilances, A.T, I.Noso …)
     = mais système parcellaire à compléter pour les EI non
     couverts par vigilances réglementaires
                               ré
     Cf. manuel certification = syst signalement év. indésirables

Réorganisation
      Mise en cohérence des # structures --> centralisation des
      infos. CCVS --> système gal couvrant l’ensemble des secteurs

Détecter les D, déceler les causes
  Analyse des causes, planifier, suivre actions correctives
  Programme planifié de prévention des R et d’amélioration dela Q
  Critère d’évaluation : ¼ réserves certification concernent GR




   CBUMPP et déclaration de NC

Mise en place d’un syst de recueil de
déclaration de NC /dysfonctionnement dans
le circuit des PS ?
Nb de fiche déclarées par semestre ?
Nb de mesures correctives mises en place
suite aux déclarations I et RI ?




                                                                     22
Système d’identification des
               dysfonctionnements
Une nouvelle culture
Existence d’un circuit d’identification des év.ind. heurte la culture
hosp. et médicale.
Notions d’erreur, d’incident, d’accident liées à notion de faute et de
responsabilité, donc de mise en cause.
Prévention R + signalement D = autre état d’esprit
« L’erreur médicale doit être exploitée »
            mé                 exploité
« Admettre nos erreurs et les déceler »
                                dé
« recenser pour élucider leurs raisons, trouver par là les moyens de
                                                    là
les éviter ou d’en réduire fréquence, gravité »
              d’ ré        fré        gravité

Rôle pédagogique de la GR, développement d’une culture Q, se sentir
acteur d’un processus d’amélioration continue de la Q, en permettant à
chacun de signaler les D constatés --> mesures de prévention prises




      Mise en place d’un système de
   déclaration de non-conformité sur le
   circuit de produits pharmaceutiques
Vous êtes chargé de mettre en place ce
système de recueil.
Comment vous y prenez-vous ?
Quelles sont les différentes étapes ?
(documents de départ, …)
              dé
Conditions pratiques pour une organisation
efficace ? (engagements réalistes, suivi, …)
                        ré




                                                                         23
Mise en place d’un système de
     déclaration de non conformité
1ère étape : état des lieux
- rapports d’accréditation/certification
   (référentiels V1 : QPR, VST, SPI ; V2 (ref 16d (ATB), 30c (MTE),
      32a, d (douleur), 36b (PEC thérap médicamenteuse), 39c, 40a
      (éducation thérapeutique), 44c (pertinence P°), 45b (analyse
      EI), 46 (éval PEC patologies)
- vigilances réglementaires : fonctionnelles, efficaces.
- CBUMPP : re-penser les organisations, promoteur de
   changement --> financement des produits onéreux, maîtrise
  médicalisée des dépenses pharmaceutiques, informatisation, centralisation,
  moyens matériel, personnel …




  Mise en place d’un système de
  déclaration de non conformité
2ème étape : forces et faiblesses, moyens dispo
   Politique qualité affirmée
   Développer une politique de GR,
   Structurer la cellule Q, élaborer projet amélioration
   Implication des acteurs, dont direction, CME
   Outils de communication envers le personnel
   Expérimenter, dans certains secteurs, les systèmes de
   détection des risques




                                                                               24
Mise en place d’un système de signalement :
              mode de signalement
Système de collecte des fiches
Fiche facilement utilisable, pour l’ensemble du personnel.
Envoi CGR sans intervention hiérarchique
Système informatisé (intranet) si accès à tous possible.
Signalement : tous les I, même si pas gravité. Bénin et répétitif.
Réflexe = déclaration le + rapidement possible après survenue I

Contenu de la fiche de déclaration
Caractère facilement utilisable.
Recueil succinct des conditions de survenue --> enquête compl.
La fiche ne doit pas prétendre à l’exhaustivité, place pour
expression libre pour relater des faits souvent complexes.




 Mise en place d’un système de signalement
             conditions pratiques
Organisation efficace
Simple, claire, connue de l’ensemble du personnel
                          l’
Identifier les fonctions, déterminer les responsabilités
Signalement: tous les personnels sont concernés


Qui traite les fiches ?
CQ, tous les jours,
repérer f° gravité, proposition d’actions
Planification d’actions : implication direction, crédibilité
Lien avec COMEDIMS? CCVS, rôle d’expert des vigilants, médecin
travail, CHSCT, …




                                                                     25
Mise en place d’un système de
              signalement
Participation de tous les personnels
Cible : dysfonctionnement bénins et modérés
Pas de refus par certains secteurs
Pas de refus de certaines catégories personnels
--> risque sélection de certains types d’incidents
Participation suivie, analysée par la CGR, enquêtes

Formation ++
Implication de la direction visible
Implication du corps médical essentielle
Implication de la CME




    Mise en place d’un système de
signalement : Tt des signalements
Système propre de classification des incidents
Objectif attendu CGR : 1 fiche pour 100-150 lits/jour
Traiter, instruire, hiérarchiser --> thèmes prioritaires d’amélioration
• EI non I --> suivi stat

• D bénins, csqce faible

• D modérés --> actions préventives court/moyen terme

• Accidents, D graves --> réaction, PEC précoce patients/familles




Détermination des actions d’amélioration
Coût de mise en œuvre : selon coût humain et matériel,
Délai de mise en œuvre : si modifs de fonctionnement, de structure
Bénéfice attendu apprécié : satisfaction patient/personnel/sécurité




                                                                          26
Mise en place d’un système de
    déclaration de non conformité
3ème étape
Politique « qualité » plus globale, sur l’ensemble de l’ES
CQ en place
Gestion documentaire de la Q opérationnelle
Outil central : système de déclaration des I
Système de déclaration utilisé par le personnel dans une
intention d’amélioration de la Q
Coordination des vigilances intégrée à la démarche

Rôle de la COMEDIMS renforcée : participation CGR,
                       renforcé
sécuriser la PEC thérap du patient, améliorer la
connaissance sur le BU des produits.




    Mise en place d’un système de
    déclaration de non conformité
4ème étape
Outils qualité déployés.
Signalements incidents, erreurs, dysfonctionnements,
perçus comme moyens d’amélioration de la Q.
Revues d’analyse approfondie des EIM
Évaluation du fonctionnement du système,
Indicateurs.

Informatisation P°, mise en conditionnement unitaire,
traça dossier patient, étude du coût des prestations
pharma, …




                                                             27

Contenu connexe

En vedette

Collection passion 124 version papier2
Collection passion 124 version papier2Collection passion 124 version papier2
Collection passion 124 version papier2Dominique Pongi
 
Déménagement Roy & Martineau
Déménagement Roy & MartineauDéménagement Roy & Martineau
Déménagement Roy & MartineauNancy Boisvert
 
Examen online
Examen onlineExamen online
Examen online
Yeiberth04
 
D60 b-jp.--envie de crier
D60 b-jp.--envie de crierD60 b-jp.--envie de crier
D60 b-jp.--envie de crierDominique Pongi
 
2014 03 17 Fin du support Windows XP by Competitic
2014 03 17 Fin du support Windows XP by Competitic2014 03 17 Fin du support Windows XP by Competitic
2014 03 17 Fin du support Windows XP by Competitic
COMPETITIC
 
Dossier sponsoring aide d'urgence aux sinistrés du sud du maroc - 2014
Dossier sponsoring   aide d'urgence aux sinistrés du sud du maroc - 2014Dossier sponsoring   aide d'urgence aux sinistrés du sud du maroc - 2014
Dossier sponsoring aide d'urgence aux sinistrés du sud du maroc - 2014
Imane Chafchaouni
 
Tema 3 estadística descriptiva bivariante
Tema 3   estadística descriptiva bivarianteTema 3   estadística descriptiva bivariante
Tema 3 estadística descriptiva bivariante
Tarik Natan Dos Santos
 
Une belle histoire_finalement1
Une belle histoire_finalement1Une belle histoire_finalement1
Une belle histoire_finalement1Dominique Pongi
 
La violencia en la escuela jaavier
La violencia en la escuela jaavierLa violencia en la escuela jaavier
La violencia en la escuela jaavier
javibonilla89
 

En vedette (20)

Collection passion 124 version papier2
Collection passion 124 version papier2Collection passion 124 version papier2
Collection passion 124 version papier2
 
EPRUS
EPRUSEPRUS
EPRUS
 
Déménagement Roy & Martineau
Déménagement Roy & MartineauDéménagement Roy & Martineau
Déménagement Roy & Martineau
 
Diaporama ateliers ecriture
Diaporama ateliers ecritureDiaporama ateliers ecriture
Diaporama ateliers ecriture
 
Fermes bresse 1811 ag
Fermes bresse 1811 agFermes bresse 1811 ag
Fermes bresse 1811 ag
 
Informatique en humour
Informatique en humourInformatique en humour
Informatique en humour
 
Examen online
Examen onlineExamen online
Examen online
 
Je continuerai
Je continueraiJe continuerai
Je continuerai
 
Rencontre toilette1
Rencontre toilette1Rencontre toilette1
Rencontre toilette1
 
Monet et shakespeare1
Monet et shakespeare1Monet et shakespeare1
Monet et shakespeare1
 
Philatélistes.net
Philatélistes.netPhilatélistes.net
Philatélistes.net
 
D60 b-jp.--envie de crier
D60 b-jp.--envie de crierD60 b-jp.--envie de crier
D60 b-jp.--envie de crier
 
2014 03 17 Fin du support Windows XP by Competitic
2014 03 17 Fin du support Windows XP by Competitic2014 03 17 Fin du support Windows XP by Competitic
2014 03 17 Fin du support Windows XP by Competitic
 
Dossier sponsoring aide d'urgence aux sinistrés du sud du maroc - 2014
Dossier sponsoring   aide d'urgence aux sinistrés du sud du maroc - 2014Dossier sponsoring   aide d'urgence aux sinistrés du sud du maroc - 2014
Dossier sponsoring aide d'urgence aux sinistrés du sud du maroc - 2014
 
Tema 3 estadística descriptiva bivariante
Tema 3   estadística descriptiva bivarianteTema 3   estadística descriptiva bivariante
Tema 3 estadística descriptiva bivariante
 
Chine lexiaguo
Chine lexiaguoChine lexiaguo
Chine lexiaguo
 
Une belle histoire_finalement1
Une belle histoire_finalement1Une belle histoire_finalement1
Une belle histoire_finalement1
 
Lejaby1 1-1
Lejaby1  1-1Lejaby1  1-1
Lejaby1 1-1
 
Lafrance
LafranceLafrance
Lafrance
 
La violencia en la escuela jaavier
La violencia en la escuela jaavierLa violencia en la escuela jaavier
La violencia en la escuela jaavier
 

Similaire à 2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de santé

Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé?
Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé? Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé?
Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé?
Canadian Patient Safety Institute
 
4-_Gestion_des_risques_et_risques_infecteieux.ppt
4-_Gestion_des_risques_et_risques_infecteieux.ppt4-_Gestion_des_risques_et_risques_infecteieux.ppt
4-_Gestion_des_risques_et_risques_infecteieux.ppt
bemorad
 
Module 6 : Analyses multi-incidents
Module 6 : Analyses multi-incidentsModule 6 : Analyses multi-incidents
Module 6 : Analyses multi-incidents
Canadian Patient Safety Institute
 
Pb analyse risque_certif_qualite11
Pb analyse risque_certif_qualite11Pb analyse risque_certif_qualite11
Pb analyse risque_certif_qualite11
ZAKARIAEELOMARI1
 
Indices paludométriques
Indices paludométriquesIndices paludométriques
Indices paludométriques
Institut Pasteur de Madagascar
 
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITALSECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
YOUAN BI BENIET MARIUS
 
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des RisquesRadiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
coutte
 
Incidental findings throughout multigene panel testing in cancer genetics
Incidental findings throughout multigene panel testing in cancer geneticsIncidental findings throughout multigene panel testing in cancer genetics
Incidental findings throughout multigene panel testing in cancer genetics
Pasteur_Tunis
 
Module 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires
Module 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplairesModule 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires
Module 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires
Canadian Patient Safety Institute
 
Les EIG
Les EIGLes EIG
Les EIG
Hervé Faltot
 
Evaluation épidémiologique de la lutte antivectorielle. Méthodologie et appli...
Evaluation épidémiologique de la lutte antivectorielle. Méthodologie et appli...Evaluation épidémiologique de la lutte antivectorielle. Méthodologie et appli...
Evaluation épidémiologique de la lutte antivectorielle. Méthodologie et appli...
Institut Pasteur de Madagascar
 
Guide méthodologie catarisk
Guide méthodologie catariskGuide méthodologie catarisk
Guide méthodologie catarisk
Abdelmalek Nezzal
 
Smart Metrology - 2017
Smart Metrology -  2017Smart Metrology -  2017
Smart Metrology - 2017
Deltamu
 
Smart Metrology - 2017
Smart Metrology - 2017Smart Metrology - 2017
Smart Metrology - 2017
Nuno DOS REIS
 
Présentation Smart Metrology - 2017
Présentation Smart Metrology - 2017Présentation Smart Metrology - 2017
Présentation Smart Metrology - 2017
Nuno DOS REIS
 
L’année du sein 2017 - Biomarqueurs : signatures génomiques & immunothérapie
L’année du sein 2017 - Biomarqueurs : signatures génomiques & immunothérapieL’année du sein 2017 - Biomarqueurs : signatures génomiques & immunothérapie
L’année du sein 2017 - Biomarqueurs : signatures génomiques & immunothérapie
Elisabeth RUSS
 
trouble du neurodéveloppement autisme, TDHA, défficience intelectuelle
trouble du neurodéveloppement autisme, TDHA, défficience intelectuelletrouble du neurodéveloppement autisme, TDHA, défficience intelectuelle
trouble du neurodéveloppement autisme, TDHA, défficience intelectuelle
MohamedMalfi
 
Plan de Gestion des Risques Pr Soulaymani septembre 2017
Plan de Gestion des Risques Pr Soulaymani septembre 2017Plan de Gestion des Risques Pr Soulaymani septembre 2017
Plan de Gestion des Risques Pr Soulaymani septembre 2017
SMMI2015
 
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
Haute Autorité de Santé
 

Similaire à 2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de santé (20)

Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé?
Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé? Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé?
Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé?
 
4-_Gestion_des_risques_et_risques_infecteieux.ppt
4-_Gestion_des_risques_et_risques_infecteieux.ppt4-_Gestion_des_risques_et_risques_infecteieux.ppt
4-_Gestion_des_risques_et_risques_infecteieux.ppt
 
Module 6 : Analyses multi-incidents
Module 6 : Analyses multi-incidentsModule 6 : Analyses multi-incidents
Module 6 : Analyses multi-incidents
 
Pb analyse risque_certif_qualite11
Pb analyse risque_certif_qualite11Pb analyse risque_certif_qualite11
Pb analyse risque_certif_qualite11
 
Indices paludométriques
Indices paludométriquesIndices paludométriques
Indices paludométriques
 
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITALSECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT A L HOPITAL
 
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des RisquesRadiothérapie Amiens Gestion des Risques
Radiothérapie Amiens Gestion des Risques
 
Incidental findings throughout multigene panel testing in cancer genetics
Incidental findings throughout multigene panel testing in cancer geneticsIncidental findings throughout multigene panel testing in cancer genetics
Incidental findings throughout multigene panel testing in cancer genetics
 
Methodes risques vp
Methodes risques vpMethodes risques vp
Methodes risques vp
 
Module 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires
Module 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplairesModule 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires
Module 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires
 
Les EIG
Les EIGLes EIG
Les EIG
 
Evaluation épidémiologique de la lutte antivectorielle. Méthodologie et appli...
Evaluation épidémiologique de la lutte antivectorielle. Méthodologie et appli...Evaluation épidémiologique de la lutte antivectorielle. Méthodologie et appli...
Evaluation épidémiologique de la lutte antivectorielle. Méthodologie et appli...
 
Guide méthodologie catarisk
Guide méthodologie catariskGuide méthodologie catarisk
Guide méthodologie catarisk
 
Smart Metrology - 2017
Smart Metrology -  2017Smart Metrology -  2017
Smart Metrology - 2017
 
Smart Metrology - 2017
Smart Metrology - 2017Smart Metrology - 2017
Smart Metrology - 2017
 
Présentation Smart Metrology - 2017
Présentation Smart Metrology - 2017Présentation Smart Metrology - 2017
Présentation Smart Metrology - 2017
 
L’année du sein 2017 - Biomarqueurs : signatures génomiques & immunothérapie
L’année du sein 2017 - Biomarqueurs : signatures génomiques & immunothérapieL’année du sein 2017 - Biomarqueurs : signatures génomiques & immunothérapie
L’année du sein 2017 - Biomarqueurs : signatures génomiques & immunothérapie
 
trouble du neurodéveloppement autisme, TDHA, défficience intelectuelle
trouble du neurodéveloppement autisme, TDHA, défficience intelectuelletrouble du neurodéveloppement autisme, TDHA, défficience intelectuelle
trouble du neurodéveloppement autisme, TDHA, défficience intelectuelle
 
Plan de Gestion des Risques Pr Soulaymani septembre 2017
Plan de Gestion des Risques Pr Soulaymani septembre 2017Plan de Gestion des Risques Pr Soulaymani septembre 2017
Plan de Gestion des Risques Pr Soulaymani septembre 2017
 
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
Rencontres HAS 2011 - Évolution de la certification : quel impact demain sur ...
 

Plus de APRHOC

2012 questionnaire-chariot-d-urgence
2012 questionnaire-chariot-d-urgence2012 questionnaire-chariot-d-urgence
2012 questionnaire-chariot-d-urgenceAPRHOC
 
2012 presentation-resultats-enquete-chariot-urgence
2012 presentation-resultats-enquete-chariot-urgence2012 presentation-resultats-enquete-chariot-urgence
2012 presentation-resultats-enquete-chariot-urgenceAPRHOC
 
2012 poste-sanitaire-mobile
2012 poste-sanitaire-mobile2012 poste-sanitaire-mobile
2012 poste-sanitaire-mobileAPRHOC
 
2012 plan-blanc-elargi
2012 plan-blanc-elargi2012 plan-blanc-elargi
2012 plan-blanc-elargiAPRHOC
 
2012 plan-blanc
2012 plan-blanc2012 plan-blanc
2012 plan-blancAPRHOC
 
ORSEC: Dispositifs et planification
ORSEC: Dispositifs et planificationORSEC: Dispositifs et planification
ORSEC: Dispositifs et planificationAPRHOC
 
2012 developpement-durable-et-marches-publics
2012 developpement-durable-et-marches-publics2012 developpement-durable-et-marches-publics
2012 developpement-durable-et-marches-publicsAPRHOC
 
Rôle et missions du pharmacien sapeur-pompier
Rôle et missions du pharmacien sapeur-pompierRôle et missions du pharmacien sapeur-pompier
Rôle et missions du pharmacien sapeur-pompierAPRHOC
 
2008 protocole antibioprophylaxie-chirurgie_ortho
2008 protocole antibioprophylaxie-chirurgie_ortho2008 protocole antibioprophylaxie-chirurgie_ortho
2008 protocole antibioprophylaxie-chirurgie_orthoAPRHOC
 
2008 Grille guide antibioprophylaxie
2008 Grille guide antibioprophylaxie2008 Grille guide antibioprophylaxie
2008 Grille guide antibioprophylaxieAPRHOC
 
2008 Bulletin d’inscription Pharmaciens
2008 Bulletin d’inscription Pharmaciens2008 Bulletin d’inscription Pharmaciens
2008 Bulletin d’inscription PharmaciensAPRHOC
 
2007 Procédure de validation avant mise en service d’un réseau de fluid...
2007 Procédure de validation avant mise en service d’un réseau de fluid...2007 Procédure de validation avant mise en service d’un réseau de fluid...
2007 Procédure de validation avant mise en service d’un réseau de fluid...APRHOC
 
2007 Guide GPEM sur les fluides médicaux
2007 Guide GPEM sur les fluides médicaux2007 Guide GPEM sur les fluides médicaux
2007 Guide GPEM sur les fluides médicauxAPRHOC
 
2007 Circulaire couleur des bouteilles de gaz
2007 Circulaire couleur des bouteilles de gaz2007 Circulaire couleur des bouteilles de gaz
2007 Circulaire couleur des bouteilles de gazAPRHOC
 
2007 Annexe à la circulaire couleur des bouteilles de gaz
2007 Annexe à la circulaire couleur des bouteilles de gaz2007 Annexe à la circulaire couleur des bouteilles de gaz
2007 Annexe à la circulaire couleur des bouteilles de gazAPRHOC
 
2007 bulletin inscription-pharmaciens
2007 bulletin inscription-pharmaciens2007 bulletin inscription-pharmaciens
2007 bulletin inscription-pharmaciensAPRHOC
 
2007 Bulletin d’inscription Industriels
2007 Bulletin d’inscription Industriels2007 Bulletin d’inscription Industriels
2007 Bulletin d’inscription IndustrielsAPRHOC
 
2006 questionnaire « stylos injecteurs »
2006 questionnaire « stylos injecteurs »2006 questionnaire « stylos injecteurs »
2006 questionnaire « stylos injecteurs »APRHOC
 
2007 Procédure de réception des gaz médicaux Fabricant
2007 Procédure de réception des gaz médicaux Fabricant2007 Procédure de réception des gaz médicaux Fabricant
2007 Procédure de réception des gaz médicaux FabricantAPRHOC
 
2009 Prise en charge spécifique de la population carcérale
2009 Prise en charge spécifique de la population carcérale2009 Prise en charge spécifique de la population carcérale
2009 Prise en charge spécifique de la population carcéraleAPRHOC
 

Plus de APRHOC (20)

2012 questionnaire-chariot-d-urgence
2012 questionnaire-chariot-d-urgence2012 questionnaire-chariot-d-urgence
2012 questionnaire-chariot-d-urgence
 
2012 presentation-resultats-enquete-chariot-urgence
2012 presentation-resultats-enquete-chariot-urgence2012 presentation-resultats-enquete-chariot-urgence
2012 presentation-resultats-enquete-chariot-urgence
 
2012 poste-sanitaire-mobile
2012 poste-sanitaire-mobile2012 poste-sanitaire-mobile
2012 poste-sanitaire-mobile
 
2012 plan-blanc-elargi
2012 plan-blanc-elargi2012 plan-blanc-elargi
2012 plan-blanc-elargi
 
2012 plan-blanc
2012 plan-blanc2012 plan-blanc
2012 plan-blanc
 
ORSEC: Dispositifs et planification
ORSEC: Dispositifs et planificationORSEC: Dispositifs et planification
ORSEC: Dispositifs et planification
 
2012 developpement-durable-et-marches-publics
2012 developpement-durable-et-marches-publics2012 developpement-durable-et-marches-publics
2012 developpement-durable-et-marches-publics
 
Rôle et missions du pharmacien sapeur-pompier
Rôle et missions du pharmacien sapeur-pompierRôle et missions du pharmacien sapeur-pompier
Rôle et missions du pharmacien sapeur-pompier
 
2008 protocole antibioprophylaxie-chirurgie_ortho
2008 protocole antibioprophylaxie-chirurgie_ortho2008 protocole antibioprophylaxie-chirurgie_ortho
2008 protocole antibioprophylaxie-chirurgie_ortho
 
2008 Grille guide antibioprophylaxie
2008 Grille guide antibioprophylaxie2008 Grille guide antibioprophylaxie
2008 Grille guide antibioprophylaxie
 
2008 Bulletin d’inscription Pharmaciens
2008 Bulletin d’inscription Pharmaciens2008 Bulletin d’inscription Pharmaciens
2008 Bulletin d’inscription Pharmaciens
 
2007 Procédure de validation avant mise en service d’un réseau de fluid...
2007 Procédure de validation avant mise en service d’un réseau de fluid...2007 Procédure de validation avant mise en service d’un réseau de fluid...
2007 Procédure de validation avant mise en service d’un réseau de fluid...
 
2007 Guide GPEM sur les fluides médicaux
2007 Guide GPEM sur les fluides médicaux2007 Guide GPEM sur les fluides médicaux
2007 Guide GPEM sur les fluides médicaux
 
2007 Circulaire couleur des bouteilles de gaz
2007 Circulaire couleur des bouteilles de gaz2007 Circulaire couleur des bouteilles de gaz
2007 Circulaire couleur des bouteilles de gaz
 
2007 Annexe à la circulaire couleur des bouteilles de gaz
2007 Annexe à la circulaire couleur des bouteilles de gaz2007 Annexe à la circulaire couleur des bouteilles de gaz
2007 Annexe à la circulaire couleur des bouteilles de gaz
 
2007 bulletin inscription-pharmaciens
2007 bulletin inscription-pharmaciens2007 bulletin inscription-pharmaciens
2007 bulletin inscription-pharmaciens
 
2007 Bulletin d’inscription Industriels
2007 Bulletin d’inscription Industriels2007 Bulletin d’inscription Industriels
2007 Bulletin d’inscription Industriels
 
2006 questionnaire « stylos injecteurs »
2006 questionnaire « stylos injecteurs »2006 questionnaire « stylos injecteurs »
2006 questionnaire « stylos injecteurs »
 
2007 Procédure de réception des gaz médicaux Fabricant
2007 Procédure de réception des gaz médicaux Fabricant2007 Procédure de réception des gaz médicaux Fabricant
2007 Procédure de réception des gaz médicaux Fabricant
 
2009 Prise en charge spécifique de la population carcérale
2009 Prise en charge spécifique de la population carcérale2009 Prise en charge spécifique de la population carcérale
2009 Prise en charge spécifique de la population carcérale
 

2007 Gestion des risques et non-conformitéés dans le circuit des produits de santé

  • 1. Gestion des Risques & Non-conformités dans le circuit des produits de santé 38° journées de l’APRHOC Chateauroux oct. 2007 H. du Portal CHRU de Tours Plan Notion de risque Analyse de risque Points critiques du circuit PS Non-conformité, erreur Mteuse Mesures pour sécuriser Intérêt syst de déclaration NC Tt des signalements 1
  • 2. Le risque - Définition Probabilité d’occurrence X Effets ou conséquences (humaines, économiques, sur l’environnement) Le risque Risque individuel Nature de l’accident Risque individuel et annuel Véhicules 3. 10-4 Chutes 9. 10-5 Incendies 4. 10-5 Poisons 3. 10-5 Machines 2. 10-5 Noyades 1. 10-5 Arme à feu 1. 10-5 Transport sur eau 9. 10-6 Chute d’objets 9. 10-6 Voyage aérien 6. 10-6 Electrocution 6. 10-6 Chemin de fer 4. 10-6 Tornades 5. 10-7 Foudre 5. 10-7 Toutes causes confondues 6. 10-4 2
  • 3. Le risque Acceptation - Application à l’hôpital Volontaire / non volontaire • Effet immédiat / retardé du risque • Présence / absence d’alternatives • Connaissance précise / imprécise du risque • Danger commun / particulier à certains individus • Réversibilité / irréversibilité des conséquences Le risque Acceptation par les citoyens 10-2/an risque de décès par maladie 10-3/an inacceptable > prendre des mesures immédiates pour le réduire 10-4/an réclame des dépenses publiques pour le réduire (dangers de la conduite auto rapide, dommages du tabac, alcoolisme) 10-5/an risque identifié, conseil pour le réduire (ex. noyade, ne jamais nager seul) 10-6/an n’inquiète pas l’individu, pense que cela n’arrive qu’aux autres (ex. foudre) 10-7/an limite supérieure acceptable fixée pour le risque d’accident nucléaire 3
  • 4. Le risque Perception par les citoyens Le public juge moins dangereux une activité qui fait 1 mort tous les jours que 365 morts une fois par an ! Ex : sous-estimations en santé Risque subi : pollution atmosphérique, chimique et santé pulmonaire, cardio vasculaire (3 millions de victimes chaque année dans le monde) Cholestérol et maladies cardiovasculaires (17 millions de victimes des suites d’une maladie cardiovasculaire chaque année dans le monde) Conduite sexuelle à risque : environ 1/10 jeune 20-24 ans n’a utilisé ni préservatif, ni pilule lors des derniers rapports sexuels (Baromètre santé 2000). 15% d’événements iatrogènes (= non désirés) en établissement de santé (45 à 50% liés aux interventions chirurgicales ou aux actes invasifs, 10 à 20% liés aux médicaments) : 40% sont évitables (Dress 2003) Les risques liés aux soins Primum non nocere domine depuis longtemps la pratique médicale + notion de balance bénéfice/risque •Médecins : parfois tendance à surélévation relative du bénéfice et sous estimation du risque (risque « théorique ») => +/-- information préalable du malade •Usagers/Malades : parfois bénéfice sous-estimé et risque surévalué => parfois abstention thérapeutique regrettable Arriver à l’analyse mesurée de l’équation bénéfice - risque (meilleure connaissance du risque objectif, réduction du risque --> inévitable incompressible, transparence médecin/malade lors des procédures diagnostiques et thérapeutiques) … mais reste toujours une part de non-dit, fonction du type de relation entre médecin et malade 4
  • 5. Le risque Comment l’aborder ? Rôle du responsable d’un processus à haut risque • Identifier les risques • Quantifier les risques • Définir le degré d’acceptabilité de chaque risque • Définir la faisabilité et le coût de l’amélioration de la sécurité • Mettre en place des actions de sécurisation de certains risques Le risque Coût de la sécurité Coût sécurité Coût Coût risque Idéal ! ☺ 100 % sécurité 100 % risque 5
  • 6. Le risque Stratégie de maîtrise • Prévention Analyse de risque Sécurisation du processus Formation du personnel • Diagnostic Déclaration d’incidents Analyse de causes racines • Traitement Mise en place de mesures correctives Analyse des causes racines Facteurs contributifs liés : Exemples au patient état de santé, personnalité, attitude, aptitude à communiquer, observance, … à l’environnement de travail horaires de travail, charge de travail, éclairage, bruit, éléments de distraction, ergonomie au matériel (instruments, outils, maintenance du matériel, panne, organisation du documents) stockage, accès à la documentation à l’équipe soignante taille, composition, communication écrite ou orale, supervision, assistance entre collègues, conflits au soignant(s) savoir, savoir faire, savoir être, santé physique ou mentale, fatigue, formation à la tache ou activité instructions de travail et autres documents (clarté, exactitude, lisibilité), ergonomie, conception des soins et planification au contexte institutionnel, Structures, modifications de cahier des charges, managérial contraintes financières, politique en matière de sécurité … 6
  • 7. Analyse de risque Caractéristiques principales Vision globale de l’ensemble des processus Permet de remettre en question le fonctionnement, sans attendre un incident Evaluation de la fiabilité et détermination des points critiques Support à la détermination de l’acceptabilité Définition de priorités d’action et estimation de l’impact de mesures correctives Méthodes HACCP Méthode Conduire une analyse de risques (étapes, risques, mesures préventives) Identifier les points critiques de contrôle (PCC) Etablir les limites critiques de contrôle pour les mesures de prévention de chaque PCC Etablir les besoins de suivi des PCC (monitoring) Etablir les actions en cas de déviation par rapport aux limites fixées Etablir une procédure de documentation du suivi des opérations et des mesures correctives 7
  • 8. Méthodes AMDEC Méthode Découpage du processus en étapes Brainstorming : modes de défaillances « qu’est ce qui pourrait mal se passer dans ce processus ? » Cotation en groupe de la fréquence, sévérité, détectabilité à l’aide de table de cotation Calcul des indices de criticité Evaluation de l’acceptabilité et propositions de mesures d’amélioration Méthodes AMDEC Fréquence Probabilité Indice Inexistante pas d’occurrence connue 1/10.000 1 Basse possible, pas de données existantes 1/5.000 2-4 Modérée documenté, mais peu fréquent 1/200 5-6 Elevée documenté et fréquent 1/100 7 1/50 8 Très élevée erreur pratiquement certaine 1/10 10 Williams E, Hosp Pharm 1994; 29:331-7 8
  • 9. Méthodes AMDEC Sévérité Gravité Indice Ennui léger peu affecter le système 1 Problème systémique léger peut affecter le patient 2-3 Problème systémique majeur peut affecter le patient 4-5 Atteinte mineure du patient 6 Atteinte majeure du patient 7 Atteinte terminale ou décès du patient 8-9 Williams E, Hosp Pharm 1994; 29:331-7 Méthodes AMDEC Détectabilité Probabilité Indice Très élevée système détectera toujours l’erreur 9/10 1 Élevée probabilité élevée de détection avant 7/10 2-3 d’atteindre le patient Modérée probabilité modérée de détection 4-5/10 4-6 Basse probabilité basse de détection 1-2/10 7-8 Inexistante détection impossible dans le système 0/10 9 Williams E, Hosp Pharm 1994; 29:331-7 9
  • 10. Méthodes AMDEC Indice de criticité (IC) Fréquence x Sévérité x Détectabilité Minimum : 1 Maximum : 810 Méthodes AMDEC Intérêts Quantitatif Calcul de la criticité en prenant en compte 3 paramètres complémentaires Simplicité de mise en oeuvre Inconvénients Subjectivité de l’évaluation groupe assez large, grille, consensus chiffre exact pas important --> classification globale Pas possible d’évaluer la combinaison de plusieurs modes de défaillance 10
  • 11. Ex en MV : Fréquence Consommables et implants 3 incident isolé 5 plusieurs incidents sur le même n° de lot ou sur un n° de lot différent avec le même utilisateur 10 plusieurs incidents sur le même n° de lot avec plusieurs utilisateurs 15 plusieurs incidents avec des n° de lot différents et plusieurs utilisateurs Équipements 3 nouveau type d’incident 5 incident répétitif en dénomination commune ou en modèle (dénomination commerciale) pour un site 10 incident répétitif pour un modèle sur plusieurs sites 15 incident répétitif en dénomination commune, sur plusieurs sites Ex en MV : Détectabilité 3 = défaut détectable avant utilisation 5 = défaut détectable en cours d’utilisation 10 = des possibilités de détection du défaut existent mais sont aléatoires 15 = le défaut ne peut être détecté Gravité 3= l’incident ou le RI est mineur, il a entraîné une gêne pour l’utilisateur et/ou un inconfort pour le patient 5 = l’incident ou le RI est moyen, il a entraîné une gêne importante pour l’utilisateur et/ou une lésion mineure avec source d’inconfort pour le patient 10 = l’incident ou le RI est sévère : nécessité d’intervention chirurgicale ou médicale, hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation (patient ou utilisateur) 15 = l’incident est critique : décès, menace du pronostic vital, malformation congénitale, incapacité permanente ou importante, séquelle ou lésions graves irréversibles du patient ou de l’utilisateur 11
  • 12. Intérêt AMDEC pour les processus à haut risque Approche systémique + re-enginnering = possibilité de réduction du risque Analyse de risque = outil d’accompagnement utile Le risque zéro n’existe pas … mais il est possible de s’en rapprocher … et d’accepter le risque résiduel Analyse des sinistres Surveiller l’organisation majorité des sinistres déclarés assureurs de responsabilité civile : mauvaise organisation > défaillance des individus interfaces = points névralgiques de l’organisation hospitalière Prévention de l’enchaînement des I bénins majorité des sinistres déclarés assureurs auraient pu être évités Accident très souvent précédé par I bénins, révélateurs dysf°ment. Dysfonctionnements « normaux » n’attirent pas l’attention. Faible couverture des risques par systèmes de vigilance syst institutionnels de vigilance = 5% sinistres corporels SHAM. L’essentiel des risques susceptibles de se produire ds ES ne font l’objet d’aucun système spécifique de prévention. l’ d’ systè spé pré 12
  • 13. Circuit des PS hospitaliers Multiplicité des intervenants, processus complexe Difficultés en terme de circulation d’information (retranscriptions) Nombre croissant de produits de santé (+ génériques) Nombre croissant de précautions d’emploi (+ malades à risques) … Avant Interface Pendant Après Prescription Transport Préparation Suivi Transcription Réception Observance Commande Administration Déclaration Dispensation Conservation Identification Information - Traçabilité 13
  • 14. Circuit - les points critiques Prescription Transmission Dispensation Administration médecin phcien P° orale Erreur dans la Analyse de la P° oubli d’adm°, Absence P° écrite transmission Pas d’infos du dossier E de patient, E de patient, pas de médt, poso, voie, Absence id P°teur banque de données, forme, horaire, durée Abs. signature Erreur de saisie BD non actualisée, ou de manque de tps phcien E dans la tech d’adm° Non identif ou mauvaise id patient transcription Prép° des doses : Adm° périmé dégradé E médt forme dosage Adm° de médt non Mauvaise lisibilité P° E suite substitution. autorisé, non prescrit Usage inapproprié E conditionnement Absence enregistre d’abréviations (DJIN ou DHIN) ment de l’adm° Libellé imprécis ou E préparation. erroné (nom, forme, Absence transmission E étiquetage. au p°teur et phcien, dosage, poso, durée) E répartit° horaire. d’un médt non pris Erreur indication par le patient. Délivrance CI non respectée Absence de suivi biolo non respect ch. Froid Existence d’interact° efficacité / tolérance E acheminement vers Surv non précisée … U.Soins ou patients. Absence recueil E.I. Pas info Bon Usage et incidents. Circuit Où sont les erreurs ? Événements indésirables évitables : indé 6,5 % des admissions. Ils sont liés à : lié 39 % 12 % 11 % 38% erreur de erreur délivrance administration prescription d’écriture et re- dont 20% par transcription défaut d’information documentation Toutes les 100 erreurs … 20 6 6 37 … atteignent le patient Bates DW, JAMA 1995; 274:29 14
  • 15. Informatiser le circuit 1-Appréhender la complexité du SIH 2-Appréhender la complexité de la prescription 3-Appréhender le besoin de mobilité des soignants 4-déterminer les besoins en terme d ’analyse pharmaceutique 5-Gérer les échanges avec la pharmacie Informatiser le circuit 6-Déterminer le niveau de paramétrage souhaité 7-Former les équipes et les accompagner 8-Informatiser la dispensation (robot ?) 9- sécuriser l’administration 15
  • 16. Non conformité - Erreur médteuse NC = erreurs médt ≠ E.I. (attendus, inattendus, graves) PV E.I. = événements iatrogènes inévitables iatrogè iné E.M. = accident médicamenteux évitable Déf° (AAQTE) : ”Toute erreur survenant au sein du circuit du médicament, ¥ le stade au niveau duquel elle est commise (P°, D°, Pr°, A°), ¥ l’acteur du circuit qui la comet (M, P, IDE, Pr, malade) qu’elle soit due à la conception du circuit, à son organisation ou à sa communication en son sein, et ¥ les csqces”. Erreur Médicamenteuse avérée Toute EM se produisant effectivement, survenue au sein du circuit et susceptible d’avoir des csqces pour le patient. EM potentielle Toute EM détectée et corrigée sur l’intervention d’un autre professionnel de santé ou du patient avant l’administration du produit de santé concerné. Une EM se caractérise par son origine, sa gravité, sa fréquence. 16
  • 17. Origine des EM - Causes EM scientifiques : Apparaissent au niveau P°, Prép°, D°, A° ou Utilisat°. P° Pré D° A° Utilisat° Origine liée à un manque de connaissances ou une non lié application de celles-ci. celles- EM techniques et/ou organisationnelles : - dues à erreurs humaines dans l’exécution des tâches l’ exé (oublis, confusions, inattention, …) - dues à un défaut de la structure / organisation existante qui dé ne permet pas de déceler / corriger l’erreur tq : inexistence dé l’ de procédures ; inefficacité du SI / données non disponibles, procé inefficacité donné insuffisantes, verbales ; ss-estim du R et un défaut de ss- dé contrôles / identité patient ou produit rangement ; prestation identité pharma insuf / disp° globale, non reconst° inj. disp° reconst° inj. Origine des EM Survenance de la cause dans le circuit ¥ la cause, l’origine EM souvent multidisplinaire, multifactorielle, et peut survenir à un ou plusieurs niveaux du circuit. Au niveau P° : - Erreur de NON P° : le patient à besoin d’un médt précis et celui-ci n’est pas prescrit - Erreur de P° : acte médical. EM par pb scientifique (mauvais médt prescrit /indicat°, mauvaise utilisat° du bon médt /poso, non-respect CI PE IM) EM par pb technique (mauvais medt prescrit, bon médt au mauvais malade) erreur de formulation écrite ou P° orale - Erreurs de retranscription (médt, forme, dosage, poso) suite à erreur de lecture, omission, transcription de mémoire 17
  • 18. Origine des EM Survenance de la cause dans le circuit En aval P° : erreurs de médication -Erreur Préparat° : (Phcie ou IDE) prép magistrales pédia, poches nutrition par., anticancéreux, inj. (choix solvant, dilution étiquetage, conditionnement, …) -Erreur de D° : (Phcie) Erreurs analyse (non mise en év IM dangereuses, poso incorrectes, incomp φ chim), erreur lors de la délivrance (nature / qtité médt, étiquetage, conditiomnt, mode conserv) -Erreurs au niv A° (IDE) E au niveau patient, D°, Prép°, A° -Erreurs utilisat° (patient) si médts laissés à dispo (omissions / qtité excédentaire, horaires prises inadéquats) Gravité de EM Impact double : clinique et économique Aug° morbidité – mortalité, prolong hospi, maj° coûts tt Aug° morbidité mortalité hospi, maj° coû Classification des EM : 1993 ASHP, 1996 Medication Errors Index 9 catégories = classification réseau REEM Pour une même EM, la gravité dépend : - du médt concerné (si faible index thérap) - du patient (sujet à risque, terrain) 18
  • 19. Gravité de EM Type Catégorie Absence A Circonstances ou événement susceptibles de d’erreur provoquer une erreur B Une erreur s’est produite mais le médicament n’est pas parvenu jusqu’au patient Erreur C Une erreur s’est produite sans conséquence pour le sans patient préjudice D Une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le patient sans préjudice E Une erreur s’est produite et a nécessité un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire F Une erreur s’est produite et a nécessité un Erreur traitement ou une intervention en provoquant un avec préjudice temporaire préjudice G Une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice permanent H Une erreur s’est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital Erreur I Une erreur s’est produite et a provoqué le décès avec décès Classification pratique Impact nul : pas de retentissement Impact mineur : Pas de prise en charge spécifique Impact majeur : Surveillance et/ou prise en charge spécifique entraînant une augmentation de l’hospitalisation Impact sévère : Risque létal 19
  • 20. Fréquence des EM Détection Aisé de définir ≠ types d’erreurs Aisé dé d’ Difficultés méthodo pour détect° fiable et à temps Difficulté tect° PV et EI : w a posteriori , rarement sur syst de prévent° pré vent° Ev. iatrogènes hôpital : 45 - 50 % : lié aux intervent° chir + autres actes invasifs lié intervent° 10 – 20% : lié aux médts lié Pour ces 2 causes, taux év. évitables : ~ 40% Fréquence – les chiffres France, Nabarette 1998 : 130 000 hospitalisations /an 30 à 40% dues à un mauvais usage 8% de décès dé France, rapport Queneau : fréquence de survenue des effets iatrogènes médteux : 1/1000 patients, dont près 1/3 dus à des erreurs thérapeutiques (autres causes : 51% absence d’erreurs, 9% automédication, 9% mauvaise erreurs, automé dication, observance) CRPV - prévalence effets iatrogènes médteux : pré iatrogè 10.3% dont 1/3 graves 20
  • 21. Facteurs de risque Lié au patient Lié Âge, nb médt >5, ATCD pathologie iatrogène Lié au médt Lié Classe : SNC, CV, antalgiques, Anti-inflam, antibiotiques Lié au circuit du médt Lié Études portant sur le type de dispensation (globalisé, nominative) ou de l’informatisation des P° sur la fréquence des erreurs de médication. Comparaison des données difficiles (méthodes de mesure, pop variable, publi US peu transposables Fr. Schmitt : lien EM / organisation du circuit. DIN améliore la qualité des soins avec baisse des EM Bates & Leape : + les erreurs surviennent précocement dans le circuit, + elles peuvent être facilement interceptées. Mais pratiquement aucune erreur d’A° ne peut être interceptée. Poon 2006 : La traçabilité à la dose par codes barres est efficace pour sécuriser le circuit (- 74% erreurs dispensation, - 63% év. iatrogènes médteux) + efficacité en terme de prévention EM (CB scanné lors A° de chaque dose) Annals of internal Medicine 2006 vol 145 n°6 426-434 Impact du conditionnement des spécialités pharma En résumé: L’individualisation du circuit permet une réduction des EI, de la durée de séjour ou de la morbidité. 21
  • 22. Système d’identification des dysfonctionnements = clé de voûte GR Circuit spécifique signalement év. indésirables nombreuses sources possibles (Q satisfaction, CR commission conciliation, plaintes, audits, vigilances, A.T, I.Noso …) = mais système parcellaire à compléter pour les EI non couverts par vigilances réglementaires ré Cf. manuel certification = syst signalement év. indésirables Réorganisation Mise en cohérence des # structures --> centralisation des infos. CCVS --> système gal couvrant l’ensemble des secteurs Détecter les D, déceler les causes Analyse des causes, planifier, suivre actions correctives Programme planifié de prévention des R et d’amélioration dela Q Critère d’évaluation : ¼ réserves certification concernent GR CBUMPP et déclaration de NC Mise en place d’un syst de recueil de déclaration de NC /dysfonctionnement dans le circuit des PS ? Nb de fiche déclarées par semestre ? Nb de mesures correctives mises en place suite aux déclarations I et RI ? 22
  • 23. Système d’identification des dysfonctionnements Une nouvelle culture Existence d’un circuit d’identification des év.ind. heurte la culture hosp. et médicale. Notions d’erreur, d’incident, d’accident liées à notion de faute et de responsabilité, donc de mise en cause. Prévention R + signalement D = autre état d’esprit « L’erreur médicale doit être exploitée » mé exploité « Admettre nos erreurs et les déceler » dé « recenser pour élucider leurs raisons, trouver par là les moyens de là les éviter ou d’en réduire fréquence, gravité » d’ ré fré gravité Rôle pédagogique de la GR, développement d’une culture Q, se sentir acteur d’un processus d’amélioration continue de la Q, en permettant à chacun de signaler les D constatés --> mesures de prévention prises Mise en place d’un système de déclaration de non-conformité sur le circuit de produits pharmaceutiques Vous êtes chargé de mettre en place ce système de recueil. Comment vous y prenez-vous ? Quelles sont les différentes étapes ? (documents de départ, …) dé Conditions pratiques pour une organisation efficace ? (engagements réalistes, suivi, …) ré 23
  • 24. Mise en place d’un système de déclaration de non conformité 1ère étape : état des lieux - rapports d’accréditation/certification (référentiels V1 : QPR, VST, SPI ; V2 (ref 16d (ATB), 30c (MTE), 32a, d (douleur), 36b (PEC thérap médicamenteuse), 39c, 40a (éducation thérapeutique), 44c (pertinence P°), 45b (analyse EI), 46 (éval PEC patologies) - vigilances réglementaires : fonctionnelles, efficaces. - CBUMPP : re-penser les organisations, promoteur de changement --> financement des produits onéreux, maîtrise médicalisée des dépenses pharmaceutiques, informatisation, centralisation, moyens matériel, personnel … Mise en place d’un système de déclaration de non conformité 2ème étape : forces et faiblesses, moyens dispo Politique qualité affirmée Développer une politique de GR, Structurer la cellule Q, élaborer projet amélioration Implication des acteurs, dont direction, CME Outils de communication envers le personnel Expérimenter, dans certains secteurs, les systèmes de détection des risques 24
  • 25. Mise en place d’un système de signalement : mode de signalement Système de collecte des fiches Fiche facilement utilisable, pour l’ensemble du personnel. Envoi CGR sans intervention hiérarchique Système informatisé (intranet) si accès à tous possible. Signalement : tous les I, même si pas gravité. Bénin et répétitif. Réflexe = déclaration le + rapidement possible après survenue I Contenu de la fiche de déclaration Caractère facilement utilisable. Recueil succinct des conditions de survenue --> enquête compl. La fiche ne doit pas prétendre à l’exhaustivité, place pour expression libre pour relater des faits souvent complexes. Mise en place d’un système de signalement conditions pratiques Organisation efficace Simple, claire, connue de l’ensemble du personnel l’ Identifier les fonctions, déterminer les responsabilités Signalement: tous les personnels sont concernés Qui traite les fiches ? CQ, tous les jours, repérer f° gravité, proposition d’actions Planification d’actions : implication direction, crédibilité Lien avec COMEDIMS? CCVS, rôle d’expert des vigilants, médecin travail, CHSCT, … 25
  • 26. Mise en place d’un système de signalement Participation de tous les personnels Cible : dysfonctionnement bénins et modérés Pas de refus par certains secteurs Pas de refus de certaines catégories personnels --> risque sélection de certains types d’incidents Participation suivie, analysée par la CGR, enquêtes Formation ++ Implication de la direction visible Implication du corps médical essentielle Implication de la CME Mise en place d’un système de signalement : Tt des signalements Système propre de classification des incidents Objectif attendu CGR : 1 fiche pour 100-150 lits/jour Traiter, instruire, hiérarchiser --> thèmes prioritaires d’amélioration • EI non I --> suivi stat • D bénins, csqce faible • D modérés --> actions préventives court/moyen terme • Accidents, D graves --> réaction, PEC précoce patients/familles Détermination des actions d’amélioration Coût de mise en œuvre : selon coût humain et matériel, Délai de mise en œuvre : si modifs de fonctionnement, de structure Bénéfice attendu apprécié : satisfaction patient/personnel/sécurité 26
  • 27. Mise en place d’un système de déclaration de non conformité 3ème étape Politique « qualité » plus globale, sur l’ensemble de l’ES CQ en place Gestion documentaire de la Q opérationnelle Outil central : système de déclaration des I Système de déclaration utilisé par le personnel dans une intention d’amélioration de la Q Coordination des vigilances intégrée à la démarche Rôle de la COMEDIMS renforcée : participation CGR, renforcé sécuriser la PEC thérap du patient, améliorer la connaissance sur le BU des produits. Mise en place d’un système de déclaration de non conformité 4ème étape Outils qualité déployés. Signalements incidents, erreurs, dysfonctionnements, perçus comme moyens d’amélioration de la Q. Revues d’analyse approfondie des EIM Évaluation du fonctionnement du système, Indicateurs. Informatisation P°, mise en conditionnement unitaire, traça dossier patient, étude du coût des prestations pharma, … 27