Gestion_des_risques_et_risques_infecteieu

1. 1
Gestion des risques et risque
infectieux
Formation Cadres de santé
FELIN Mai 2010

2. Risque infectieux et gestion
globale des risques
 Méthodologie d’identification des
dangers et des risques
 Analyse d’un événement indésirable
 Elaboration d’un plan d’actions
 Signalement
 Information du patient
 Cas pratique

3. « Un danger est ce que l’on ne
peut pas prévoir »
Machiavel

4. Définitions
 Le danger est défini comme une nuisance
potentielle pouvant porter atteinte aux
personnes, aux biens ou à l’environnement (Petit
Robert).
 Le risque est la concrétisation d’un événement
(E) associé à la perception d’une situation
dangereuse définie par le couple (p, g) A Desroches (1995)
- p est la probabilité ou la vraisemblance de
l’occurrence d’un événement
- g est la gravité des conséquences ou des dommages
consécutifs à la réalisation de l’événement (E)

5. Scénario d’un accident
Danger ou
élément
dangereux
Evénement
causant
la situation
dangereuse
Situation
dangereuse
Evénement
causant
l’accident
Accident
ET
ET

6. Scénario de la légionellose
Légionelle
Conception du
circuit d’eau
Légionelle dans
le circuit d’eau
Inhalation d’eau
par un patient
immunodéprimé
Sur-
infection
ET
ET
légionellose
Température
de l’eau
Maintenance
(entartrage des
canalisations)
>10 3 UFC

7. Scenario d’une séroconversion
ET
ET
Patient
porteur d’un
virus
Hépatite B
Malade agité
Matériel non adapté
Environnement restreint
Absence de gants
Prélèvement
Piqûre
Injection
de
sang
Séroconversion

8. Identification des risques
 Eviter d’être en situation dangereuse
 Identifier les dangers et les événements
initiateurs de risques (retour d’expérience, EI,
AMDEC, APR)
 Evaluer la criticité (fréquence X gravité),
 Hiérarchiser et prioriser
 Mise en place d ’actions de maîtrise de risque
 Suivi et contrôle de leur application

9. Identification des événements
redoutés
 Retour d ’expérience (fiches
d ’événements indésirables)
 Les outils issus de l ’industrie
 Rencontre avec les professionnels

10. Fréquence
 Définir une grille de fréquence
 Exemple de grille :
Fréquence de 1  1 fois par an
2  1 fois par mois
3  1 fois par semaine
4  1 fois par jour

11. Gravité
 Exemple de grille de gravité pour le
patient :
Gravité de 1  Gène, stress
2  Augmentation de la
durée du séjour
3  Atteinte réversible
4  Atteinte irréversible
Décès

12. Tableau de criticité
1 2 3 4
1
2
3
4
F
G

13. Définir un programme de
prévention
 Identifier les risques (nombre d’AES, gravité, secteurs,
tâches à risques ..)
 Déterminer les acteurs concernés : médecine du
travail, unité d’hygiène, DSSI, pharmacie,
professionnels…;
 Prévoir les actions: Informer ou former les acteurs,
organisation des soins, nouveau matériel, élimination
des déchets…
 Évaluer les actions de maîtrises
 Coordonner la prise en charge immédiate en cas
d’AES : Kit , chimioprophylaxie, suivi…

14. Suivi et contrôle de l’application
des actions de maîtrise
 Audits
 Surveillance
 Evaluations
 Indicateurs (suivi des AES….)

15. Analyse d’un événement indésirable
 L’analyse d’un événement n’est pas la
recherche d’une sanction
 L’analyse d’un EI est la recherche des
causes pour la mise en place d’actions
de prévention(« éviter que cela ne se
reproduise »)
 L’analyse favorise la transparence de
tous les acteurs

16. Erreurs humaines
 L’erreur est inséparable de l’intelligence
humaine (Reason, 1997)
 Les erreurs de routine
 Les erreurs de connaissance
– Application, manque de connaissances
 Approche positive de l’erreur et non
punitive

17. Analyse d’un événement indésirable
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

18. Patient
Soignants
Équipe
Tâches
Conditions de
travail
Organisation
Contexte
institutionnel
incident
Analyse appliquée aux évènements
indésirables liés aux soins
D’après J. Reason

19. Méthode ALARM
(Association of Litigation And Risk Management)
Conditions
latentes
Facteurs
contributifs
Causes
immédiates
Contexte
institutionnel
Facteurs influençant la
pratique clinique
Réalisation des
soins
Barrières
Défenses
incident
Ressources
Organisation
Culture qualité
Environneme
nt de travail
Facteurs
d’équipe
Facteurs
individuels
Facteurs liés
aux tâches
Facteurs liés
au patient
Problème
dispensation
soins
dérives
erreurs
D’après C Vincent et al., 2005

20.  Récupération
– Détection
• …
• Barrières ayant fonctionné
– Conséquences
– Prise en charge des conséquences
– Information du patient
– Traçabilité dossier patient
• De l’événement
• De l’information délivrée au patient et ou à ses proches
– Evitabilité
 Causes immédiates de l’incident
– …
– Barrières n’ayant pas fonctionné
Trame d’analyse (1)

21.  Facteurs contributifs
– Facteurs liés à l’environnement de travail
– Facteurs d’équipe
– Facteurs liés aux tâches
– Facteurs individuels
– Facteurs liés aux patients
 Conditions latentes institutionnelles
– Ressources
– Organisation
– Culture et politique qualité
– …
Cadre d’analyse (2)

22. Plan d’actions
Thèmes Actions Responsables Calendrier
Service ou pôle : Date :

23. Etudes de cas
 Analyse d’un événement indésirable
– Recherche des causes
– Proposition d’un plan d’actions