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Module 6 : Analyses multi-incidents
Le document présente le module 6 d'un programme d'apprentissage sur l'analyse des incidents multiples en santé, soulignant les méthodologies d'analyse et les étapes à suivre pour évaluer les incidents touchant plusieurs patients. Il couvre également l'importance de la communication des résultats d'analyse, la distinction entre différents types d'incidents, et les recommandations pour améliorer la sécurité des patients. Des exemples concrets d'incidents et des facteurs contributifs sont fournis pour faciliter la compréhension et l'application des concepts abordés.
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Module 6 : Analyses multi-incidents
- 1. Programme d’apprentissage surl’analyse des incidents – module 6 Méthode d’analyse d’incidents multiples 9 avril 2013
- 2. Bienvenue Tina Cullimore Ioana Popescu Paule Bernier Pedro Villagran Linda lessard
- 3. Certificats de participation •Pour chaque module: • Inscription individuelle payée • Présence à la séance ( votre connexion webex nous donne les informations) • Évaluation complétée dans les délais prévus o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la séance dans un message courriel
- 4. Attestation d’achèvement du programme • Une participation à ce programme (8 modules) par un membre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE / Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à l'égard de l'exigence du maintien de la certification à laquelle ceux-ci sont soumis.
- 5. Programme d’apprentissage QU’A-T-ON APPRIS? QUE PEUT-ON FAIRE? COMMENT ET POURQUOI? QUE S’EST-IL PASSÉ? NOUVEAU Incidents multiples Concise Exhaustive
- 6. Objectifs d’apprentissage Comprendre laméthodologie de l’analyse d’incidents multiples. (Aisi que la logique qui soutend la méthodologie) Décrire les étapes à faire lorsqu’une analyse d’incidents multiples doit être effectuée Comprendre dans quelles situations une analyse d’incidents multiples est recommandée Programme Connaissances + Apprendre Pratique + Q&R Q&R ensemble
- 7. Introduction à WebEx Soyezprêt(e) à utiliser : - Lever la main et cocher - Clavardage et Q + R - Pointeur & texte 7 7
- 8. À propos devous 0 Connaissance de l’analyse d’incidents multiples 10
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- 10. Comparaison des méthodes d’analyse NB: La classification 1-3 utilisée dans le cadre canadien de l'ICPS provient du Dep. of Veterans Affairs (USA).Il n'y a pas eu de travaux d'association entre la nomencalture proposée (“1-3”) et les degrés de gravité (A-I) utilisés dans le cadre des analyses d'événements au Québec.
- 11. Types d’incidents àpatients multiples Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique • Incidents homogènes / examens sur une période de temps • Incidents hétérogènes / examens sur une période de temps • Divers degrés de préjudice (y compris les incidents évités de justesse) • Synonymes : groupe, ensemble, méta-analyse Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident Divers degrés de préjudice (inconnu à grave) Synonyme : examen rétrospectif Npc :type d’INCIDENT 1 et 2 vs Code sévérité 1,2,3
- 12. Pourquoi? Type 1 -Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique Pour identifier les thèmes, les fréquences relatives des incidents ou des facteurs contributifs; évaluer les tendances au fil du temps, évaluer la mise en œuvre des recommandations; avoir une perspective de recul Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident Pour déterminer si un préjudice est survenu (détermination de seuil essentiel), et si oui, qui a été impacté Puis, comme pour l’analyse unique (exhaustive), pour déterminer comment et pourquoi cela s'est produit et ce qui peut être fait pour réduire les risques Mène habituellement à la notification de plusieurs patients
- 13. Type 1 :exemples
- 14. Type 1 :exemples http://www.ismp-canada.org/ISMPCSafetyBulletins.htm
- 15. Type 1 :exemple
- 16. Type 2 :les responsables habituels 1. Diagnostic (surtout pathologies) 2. Prévention des infections 3. Bris de la confidentialité
- 17. Type 2 :exemples Toronto (1994) o Sang/processus rétrospectif Québec (2009) Toronto (2003) o Pathologie o Nettoyage du matériel C.-B. (2011) Terre-Neuve (2005) o Radiologie o Pathologie Alberta (2012) Sud de l’Ontario (2010) o Pathologie, radiologie o Pathologie Partout (2010, 2011, 2012, Coeur du Québec (2006) 2013) o Infection C.difficile o Perte de données personnelles de santé
- 18. Survol du processus Page55 Cadre canadien d'analyse des incidents
- 19. Se préparer (Type1) Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique 1. Déterminer les critères d'inclusion et le thème 2. Recueillir des données 3. Convoquer une équipe interdisciplinaire 4. Revue de la documentation et obtenir des avis d'experts pour donner une perspective à l'analyse 5. Élaborer le plan de l'analyse et préparer les éléments
- 20. Se préparer (Type2) Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident 1. Convoquer une équipe interdisciplinaire 2. Obtenir des avis d'experts • clinique, épidémiologique, gestion des risques 3. Établir un plan rétrospectif et recueillir des données • évaluer attentivement les taux de faux négatifs et positifs, en particulier lors de l'utilisation de nouvelles méthodes de test plus sensibles 4. Évaluer les résultats 5. Plan pour la divulgation (si nécessaire) • clinique, épidémiologique, éthique, juridique/assureur(s), professionnels
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- 22. Mise en garde-Québec • Divulgation et présentation d’excuses • Tout comme dans le cas de la publication des Lignes directrices canadiennes relatives à la divulgation, l’AQESSS et la DARSSS recommandent aux établissements d’être prudents dans l’interprétation des dispositions relatives à la divulgation d’informations aux usagers en cas d’accident. En effet, la divulgation est encadrée par des dispositions législatives et règlementaires différentes que celles en vigueur dans les autres provinces canadiennes. À ce chapitre, il importe de mentionner qu’il n’existe pas présentement au Québec de loi qui permet de différencier la présentation d’excuses et l’admission de responsabilité. Il importe donc d’éviter de tenir des propos qui pourraient être perçus comme une admission de responsabilité face à l’événement survenu. Cela ne veut cependant pas dire que l’établissement ne peut pas déplorer les conséquences d’un événement indésirable pour l’usager. • Également, contrairement à ce qui est proposé par le cadre canadien, les établissements n’ont pas à remettre à l’usager le rapport d’analyse de l’accident. L’établissement doit cependant s’assurer de noter au dossier de l’usager toute l’information transmise lors d’une divulgation et peut, pour cela, utiliser le Rapport de divulgation d’accident. • AQESSS ,décembre 2012
- 23. Quoi (Type 1) •Examen des rapports d'incidents ou analyses et informations à l’appui • Examen des informations complémentaires : politiques, procédures, documentation, analyse du milieu, incidents déjà signalés, analyses précédentes, consultations avec des collègues ou experts, etc. • Comparer et contraster les rapports d'incidents ou analyses qui composent l'analyse thématique (peut utiliser la cartographie des processus) • Achever l'analyse quantitative (statistiques descriptives)
- 24. Comment et pourquoi(Type 1) • Achever une analyse qualitative : • Comparer et contraster les facteurs contributifs ou les actions recommandées pour cerner les tendances ou thèmes communs • Résumer les résultats : • Inclure toutes les tendances, les récurrences de facteurs contributifs et toute autre conclusion
- 25. Que peut-on faire?(Type 1) • Élaborer des recommandations • Proposer un ordre de priorité • Transmettre aux décideurs concernés pour soutenir les décisions finales et les mesures
- 26. Puis... Suite • Réaliser • Surveiller •Évaluer Boucler la boucle • Partager ce qu‘on a appris • À l’interne • À l’externe (publier?)
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- 29. Analyse d’incidents multiples Uneanalyse des causes fréquentes identifiées dans la déclaration des échappées-belle
- 30. Patient Safety Incident Incident lié à la sécurité des patients Atteint le patient N’atteint pas le patient Incident avec préjudice Incident sans préjudice Échappée-belle Échappée-belle Évité de justesse Quasi-incident
- 31. Pourquoi les échappées-belle? Source précieuse de renseignements à propos du niveau de sécurité de votre système Source de données pour l'élaboration de stratégies d'amélioration de la sécurité des patients Aident à identifier les problèmes du système et des processus qui peuvent contribuer à des erreurs atteignant le patient ___ Améliorez le taux de déclaration en fournissant une rétroaction utile au personnel
- 32. Favoriser l’amélioration • Examende l’ensemble des incidents sans préjudice et des échappées-belle • Recherche de thèmes communs • Compréhension des vulnérabilités du système
- 33. 0 % %de temps passé à examiner les échappées-belle 100 %
- 34. Se préparer àl’analyse Déterminer un thème ou objectif de l'examen Déterminer quel type de données vous avez ou avez besoin de collecter Élaborer un cadre permettant d'enregistrer des informations
- 35. Analyse des causescommunes Outil de surveillance de causes communes élaboré Erreurs évitées rapportées analysées pour événements médicamenteux/solutés et de chute du 1er juin 2011 à juin 2012 Présence de facteurs à la fois du système, de l’individu et du patient identifiés
- 36. Médicaments/ solutés Au total,18 incidents évités qui ont été classés de type A ou B * : A = erreur potentielle du processus : le pharmacien a constaté que le mauvais médicament fut dispensé au patient avant qu’il ne quitte la pharmacie, ou que des médicaments au nom ou aspect semblables étaient entreposés côte à côte B = erreur détectée avant l'administration de la 1re dose, par exemple : erreur constatée par l'infirmière lors de la transcription de l’ordonnance; ou un médicament incorrect remarqué avant la première dose administrée au patient * Système NCC MERP pour classer les erreurs médicamenteuses
- 37. Facteurs individuels etsystémiques Individu Système Inattention Information manquante/incorrecte Distraction Flux de travail manque de judgment Mauvaise transcription/manque d’information Mauvaise interprétation Vérification/validation Validation non faite Politique/protocole Raccourci emprunté Technologie Connaissance/compétences Facteurs humains Environnement/bruit Culture/travail d’équipe Charge de travail/degré de contrôle
- 38. Ce que nousavons appris… La non-validation était la première cause d'erreur potentielle L’information manquante ou incorrecte principalement constatée dans le cadre du processus d'admission • Le bilan comparatif des médicaments établi par le pharmacien a trouvé des erreurs avant que le patient soit atteint Les erreurs de noms à consonance semblable se sont produites peu fréquemment
- 39. Chutes évitées 116 erreursde risque de chutes évitées signalées Facteurs contributifs principaux liés à des questions comportementales / cognitives résultant des facteurs suivants : • Aucune demande d'aide avec les transferts ou autres mesures de confort • Utilisation incorrecte des dispositifs de mobilité La non-conformité au plan documenté de soins a été constatée à deux reprises 33 % des dossiers avaient des modifications documentées au plan de soins à la suite du rapport
- 40. Facteurs contributifs Une simple feuille de pointage est utilisée pour collecter tous les facteurs contributifs documentés Système Individu Patient Risque de trébucher/d’encombrement Risques inconnus car l'évaluation n'est N'a pas demandé de l'aide avec les dans la chambre ou les couloirs pas encore terminée ou refaite transferts ou d’autres mesures de confort Surfaces de plancher glissantes Sonnettes d’appel / équipements ne sont N'a pas de chaussures antidérapantes / inégales pas à la portée des patients bien ajustées Éclairage insuffisant Le plan de soins établi n’est pas Patient ne suit / ne comprend pas les respecté par le personnel (par exemple, instructions données pour éviter les alarme de lit, tapis au sol) chutes Défaillance de l'équipement Lit pas laissé dans une position optimale Famille ne suit / ne comprend pas les pour des transferts sécuritaires instructions données pour éviter les chutes Équipement non disponible Serrures lit /WC pas barrées Facteurs cognitifs / comportementaux, p. ex ne reconnaissant pas les contraintes, la confusion Personnel / manque de suivi des N’utilisent pas les dispositifs de mobilité patients en fonction du niveau de de manière appropriée risque Environnement (salle de bain n'est Facteurs de langue / de communication pas sans obstacle / placement des toilettes)
- 41. Boucler la boucle Suiviauprès des gestionnaires où les informations portaient l'équipe à croire que les informations étaient liées à un incident réel et ne répondaient pas à la définition d'une échappée-belle
- 42. Ce qui peutêtre fait… Présentation au groupe PCM • Réunions du personnel • Rassemblements de sécurité Suivi de la direction passe de 61 % au 1er trimestre à 84 % au T2 Importance du bilan comparatif des médicaments et de la vérification des informations sur les transitions de soins
- 43. Partager ce quia été appris Prix annuel Good catch (erreurs évitées) 2009 - 2012 1. Pharmacien – ‘Le plus sérieux’ – ‘Sauveur de vies’ o Pompe à morphine / à l’hydromorphone 2. PCM – meilleur suivi de la direction 3. Unité ou service ayant les meilleurs scores rapportés. Utilisez le clavardage pour nous dire ce que vous faites pour partager les échappées-belle, pour encourager la déclaration
- 44. Partager ce quia été appris Bulletins destinés au personnel • The Point • Safe Med Times
- 45. Partager ce quia été appris
- 46. Prochaines étapes Fréquence desrapports : trimestrielle Développer la participation de l'équipe interprofessionnelle Diffuser l'information plus largement Inclure les incidents sans préjudice ou à préjudices mineurs
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- 48. Apprendre ensemble : périoded’échange avec nos conférenciers -experts
- 49. Résumé et prochainesétapes Évaluation de fin de séance - demain Sondage de suivi – 6 mois • Suivi et partage de ce qui a été appris 23 avril 2013 • Gestion des recommandations 21 mai 2013
- 50. Ressources Programme d’apprentissage –modulesprécédents : http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/news/incid entanalysislearningprogram/pages/session-recordings- and-documents.aspx Outils d’analyse d’incidents http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresour ces/incidentanalysis/pages/tools.aspx
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