système d'information de gestion de risques

Réalisé par Mmes: Encadré par:
- Hassna MEFTAH Professeur S.M RAOUI.
- Fatima SEGHROUCHNI
Mars 2024.
Ins ti tut S u pé rie ur d es P ro fes s io ns In firm i ère s e t Te c hni q ues d e S an té,
FE S .
Ma s ter en Ma na ge me nt et Q ual it é d es S e rvi ce s de S o ins .
Mo du le : G es tio n de l’ en vi ron ne me nt de so in s.
Système d’information de la gestion des risques:
appliqucation aux services de soins.

Plan
Introduction
I-Fonctionnement du système d'information de gestion des risques
A. Identification et évaluation des risques
B. Analyse et traitement des risques
C. Suivi et reporting
II. Les composantes du système d'information de la gestion des risques
A-Système de collecte des données
B- Outils d'analyse et de modélisation
C- Plateformes de reporting et de suivi
III- Les technologies utilisées dans le système d'information de la gestion des risques
A. Logiciels de gestion des risques
B. Systèmes de surveillance et de détection
C. Solutions de gestion documentaire et de partage de l'information

IV- Implémentation du système d'information de gestion des risques dans les services de
soins
A. Intégration des processus de gestion des risques
B. Formation du personnel et sensibilisation
C. Suivi et évaluation de l'efficacité du système
V-Les avantages et les défis du système d'information de la gestion des risques dans les
services de soins
A. Avantages
B. les défis
VI- Les étapes à suivre pour la déclaration d’un EI
Conclusion
Bibliographie

Introduction:
Le secteur des soins de santé est en constante évolution,
avec des défis croissants en matière de qualité, de sécurité et
d’efficacité. Dans ce contexte, la gestion des risques joue un
rôle essentiel pour garantir des soins optimaux et sécurisés
pour les patients.
Le système d’information de la gestion des risques (SIGR) est
un outil stratégique qui permet aux établissements de santé de
mieux anticiper, évaluer et gérer les risques liés à leurs
activités.
:

Introduction:(suite)
Le SIGR est un ensemble de processus, de technologies et de pratiques visant
à collecter, analyser , évaluer et diffuser des informations pertinentes sur les
risques dans le domaine des soins de santé.
le SIGR est particulièrement crucial, il s’applique à divers domaines, tels que :
Sécurité des Patients ;
Gestion des Événements Indésirables ;
 Qualité des Soins;
 et la performance hospitalière.

I- Fonctionnement du système d'information de la gestion
des risques dans l’unité des soins:
A- Identification et évaluation des risques:
Il existe plusieurs méthodes pour identifier les risques dans les services de soins :
Analyse des processus : Il s'agit d'examiner chaque étape des processus de soins
afin d'identifier les points de défaillance potentiels.
Brainstorming : Cette méthode consiste à réunir un groupe de professionnels de
santé et de leur demander de réfléchir ensemble aux risques potentiels auxquels
ils sont confrontés.
Analyse des incidents : Il s'agit d'analyser les incidents qui ont déjà eu lieu afin
d'identifier les causes profondes et de prévenir de nouveaux incidents.
Enquête auprès des professionnels : Il s'agit de demander aux professionnels de
santé de s'exprimer sur les risques qu'ils rencontrent dans leur travail.
Revue de la littérature : Il s'agit de consulter des articles scientifiques et des
rapports d'experts sur les risques dans les services de soins.

Outils d'évaluation des risques:
Une fois les risques identifiés, il est important de les évaluer afin de
déterminer leur importance et leur probabilité d'occurrence. Il existe plusieurs
outils pour évaluer les risques :
Matrice de risques : Cet outil permet de classer les risques en fonction de leur
importance et de leur probabilité d'occurrence.
Arbre des défaillances : Cet outil permet d'analyser les causes profondes d'un
incident.
Méthode HAZOP : Cette méthode permet d'identifier les dangers potentiels liés
à un processus.
Analyse FMEA : Cette méthode permet d'identifier les modes de défaillance
potentiels d'un système.

B- Analyse et traitement des risque:
- Priorisation des risques:
Une fois les risques identifiés et évalués, il est important de les prioriser afin de
concentrer les efforts sur les risques les plus importants. Il existe plusieurs critères pour
prioriser les risques, tels que :
- La gravité des conséquences potentielles
- La probabilité d'occurrence
- Le coût de la prévention
- La faisabilité de la prévention
- Mise en place de plans d'action
Pour chaque risque priorisé, il est important de mettre en place un plan d'action. Le plan
d'action doit définir les objectifs à atteindre, les actions à mettre en place, les
responsables de chaque action, les délais et les ressources nécessaires.

Exemples de plans d'action:
Plan d'action pour réduire le risque d'erreurs médicales
*-Mettre en place un système de double vérification des prescriptions
médicales.
*-Former les professionnels de santé aux bonnes pratiques de
prescription.
*-Mettre en place un système de reporting des incidents.
Plan d'action pour réduire le risque d'infections nosocomiales
*-Mettre en place des protocoles d'hygiène des mains.
*-Nettoyer et désinfecter régulièrement les locaux et les matériels.
*-Former les professionnels de santé aux bonnes pratiques d'hygiène.

Plan d'action pour réduire le risque d'accidents du travail:
Mettre en place une évaluation des risques professionnels.
Former les professionnels de santé aux risques professionnels.
Mettre en place des mesures de prévention des accidents du travail.

-Suivi et évaluation des plans d'action
Il est important de suivre et d'évaluer l'efficacité des plans d'action mis en
place. Cela permet de s'assurer que les risques sont effectivement réduits et
de prendre les mesures correctives nécessaires.
-Outils pour le suivi et l'évaluation des plans d'action
- Tableau de suivi des risques
- Indicateurs de performance
- Audits

C- Suivi et reporting:
Le suivi des risques est essentiel pour s'assurer que les plans d'action
mis en place sont efficaces et que les risques sont effectivement réduits. Il
existe plusieurs outils pour le suivi des risques, tels que :
1. Tableau de suivi des risques : Cet outil permet de suivre l'évolution des
risques et de l'avancement des plans d'action.
2. Indicateurs de performance : (KPI) sont des outils essentiels pour le suivi
et l'évaluation de la gestion des risques. Ils permettent de mesurer
l'efficacité des plans d'action et de la gestion des risques en général.

Exemples d'indicateurs de performance
 Taux de réalisation des plans d'action
 Nombre d'incidents
 Gravité des incidents
 Coût des incidents
Satisfaction des patients

3. Audits : Les audits permettent de vérifier la conformité des pratiques aux
exigences réglementaires et aux bonnes pratiques.
Le reporting est le processus de communication des informations relatives aux
risques aux parties prenantes. Il est important de communiquer
les informations de manière claire, concise et précise. Le reporting peut être
réalisé sous forme de :
- Rapports écrits;
- Présentations;
- Tableaux de bord.

II-Les composantes du système d'information de la
gestion des risques
A- Système de collecte des données::
1-Signalement des incidents et des événements indésirables : Les
professionnels de la santé doivent être encouragés à
signaler tout incident ou événement indésirable survenu
dans le cadre de leur pratique clinique. Cela peut inclure
des erreurs médicales, des accidents, des réactions
indésirables aux médicaments, etc. Un système de
signalement facile à utiliser et confidentiel est crucial pour
encourager la participation du personnel.
.

2-Surveillance continue : Les systèmes de surveillance continue permettent de
détecter les événements indésirables en temps réel ou presque réel. Cela peut
inclure la surveillance électronique des paramètres vitaux des patients, la
surveillance des infections nosocomiales, la surveillance de l'utilisation des
médicaments à haut risque, etc...

3-Audits et inspections : Les audits et les inspections régulières des
processus et des pratiques cliniques permettent d'identifier les lacunes
potentielles dans les politiques, les procédures et les protocoles de sécurité.
Ces audits peuvent être menés par des équipes internes ou externes et
peuvent porter sur différents aspects des soins de santé, tels que l'hygiène
des mains, la gestion des médicaments, la sécurité des équipements, etc.
4-Rétroactions des patients : Les retours d'expérience des patients peuvent
également fournir des informations précieuses sur les risques potentiels dans
les services de soins de santé. Les enquêtes de satisfaction des patients, les
plaintes et les suggestions peuvent aider à identifier les domaines à
améliorer et à prévenir les incidents futurs.

5-Analyse des données existantes : Les données existantes dans les dossiers
médicaux électroniques, les systèmes de gestion des incidents et d'autres
sources peuvent être analysées pour identifier les tendances et les modèles de
risques. Des outils d'analyse des données, tels que les logiciels d'exploration
de données et les tableaux de bord de gestion des risques, peuvent aider à
identifier les zones à haut risque et à prendre des mesures préventives
appropriées.

II-Les composantes du système d'information de la gestion
des risques
B- Outils d'analyse et de modélisation:
1-Analyse statistique : Les logiciels d'analyse statistique permettent de traiter et
d'analyser les données recueillies dans le cadre de la gestion des risques. Ces
outils peuvent être utilisés pour identifier les tendances, les corrélations et les
modèles dans les données, ce qui aide à comprendre les facteurs de risque et à
prioriser les interventions.
2-Modélisation des risques : Les modèles de risques sont des outils qui
permettent de quantifier et de prédire les risques potentiels dans un
environnement donné. Dans le domaine des soins de santé, la modélisation des
risques peut être utilisée pour évaluer la probabilité d'occurrence d'événements
indésirables tels que les infections nosocomiales, les erreurs médicales, etc. Ces
modèles peuvent prendre en compte une variété de facteurs, y compris les
caractéristiques des patients, les pratiques cliniques et les environnements de
soins.

II-Les composantes du système d'information de la gestion des
risques
3-Analyse de cause profonde : L'analyse de cause profonde est une méthode
systématique pour identifier les causes sous-jacentes des incidents et des
événements indésirables. Les outils d'analyse de cause profonde, tels que
l'arbre des causes, permettent d'explorer les facteurs contributifs aux
incidents, y compris les erreurs humaines, les lacunes dans les processus et les
défaillances des systèmes.
4-Simulation et scénarios : Les outils de simulation permettent de modéliser et
de simuler différents scénarios de risque afin d'évaluer l'impact potentiel de
mesures préventives ou d'interventions sur la sécurité des patients.
Par exemple, la simulation peut être utilisée pour évaluer l'efficacité d'un
nouveau protocole de sécurité ou d'une modification des processus de travail

II-Les composantes du système d'information de la gestion des
risques
5-Tableaux de bord de gestion des risques :
Les tableaux de bord de gestion des risques fournissent une vue d'ensemble
des risques identifiés, des mesures préventives en place et des tendances dans
les données de gestion des risques. Ces outils permettent aux responsables de
la sécurité des patients de surveiller efficacement les risques et de prendre des
décisions éclairées pour améliorer la sécurité des soins.
En utilisant ces outils d'analyse et de modélisation, les organisations de soins
de santé peuvent mieux comprendre les risques potentiels, évaluer leur impact
et prendre des mesures préventives pour réduire les risques et améliorer la
sécurité des patients

II-Les composants du système d'information de la gestion des
risques.
C. Plateformes de reporting et de suivi:
1-Centralisation des données : Les plateformes de reporting et de suivi
centralisent les données relatives aux incidents, aux événements indésirables, aux
plaintes des patients, aux audits et aux inspections. Cela permet aux responsables
de la gestion des risques d'avoir une vue d'ensemble complète de tous les risques
potentiels dans l'organisation.
2-Interface conviviale : Les plateformes de reporting et de suivi sont conçues pour
être conviviales et faciles à utiliser, ce qui encourage les professionnels de la
santé à signaler les incidents et les événements indésirables de manière
opportune et précise. Une interface intuitive permet également aux utilisateurs de
naviguer facilement dans le système pour accéder aux informations pertinentes.

C. Plateformes de reporting et de suivi:
3-Classification des risques : Les plateformes de reporting et de suivi
permettent de classer les risques en fonction de leur gravité, de leur
probabilité d'occurrence et de leur impact potentiel sur les patients et
l'organisation. Cela aide les responsables de la gestion des risques à
hiérarchiser les risques et à prendre des mesures appropriées en fonction de
leur criticité.
4-Suivi des actions correctives : Les plateformes de reporting et de suivi
permettent de documenter et de suivre les actions correctives mises en œuvre
en réponse aux incidents et aux événements indésirables. Cela garantit que les
problèmes identifiés sont résolus de manière appropriée et que des mesures
préventives sont prises pour éviter leur récurrence.

A. Logiciels de gestion des risques:
1-Centralisation des données : Les logiciels de gestion des risques centralisent les
données relatives aux incidents, aux événements indésirables, aux plaintes des
patients, aux audits et aux inspections. Cela permet aux responsables de la gestion
des risques d'avoir une vue d'ensemble complète de tous les risques potentiels dans
l'organisation.
2-Classification et évaluation des risques : Ces logiciels permettent de classer les
risques en fonction de leur gravité, de leur probabilité d'occurrence et de leur impact
potentiel sur les patients et l'organisation. Ils offrent également des outils
d'évaluation des risques qui aident à déterminer la criticité des risques et à prioriser
les mesures de gestion des risques.

3-Suivi des actions correctives : Les logiciels de gestion des risques permettent
de documenter et de suivre les actions correctives mises en œuvre en réponse
aux incidents et aux événements indésirables. Ils facilitent le suivi des progrès
réalisés dans la résolution des problèmes et l'efficacité des mesures préventives.
4-Tableaux de bord et rapports : Ces logiciels offrent des tableaux de bord et
des fonctionnalités de reporting avancées qui permettent aux responsables de la
gestion des risques de suivre les tendances, les modèles et les performances en
matière de gestion des risques. Les rapports générés par ces logiciels sont utiles
pour identifier les domaines à améliorer et pour rendre compte des progrès
réalisés aux parties prenantes internes et externes.

III- Les technologies utilisées dans le système d'information de la gestion des risques.
5-Intégration avec d'autres systèmes : Les logiciels de gestion des risques
peuvent être intégrés avec d'autres systèmes d'information de l'organisation, tels
que les dossiers médicaux électroniques, les systèmes de gestion de la qualité et
les systèmes de surveillance des infections nosocomiales. Cette intégration
facilite le partage des données et la collaboration entre les différents
départements et parties prenantes.

III. Les technologies utilisées dans le système d'information de la gestion des risques
B. Systèmes de surveillance et de détection:
1-Surveillance électronique des patients : Les systèmes de surveillance électronique des
patients utilisent des capteurs et des dispositifs connectés pour surveiller en continu les
signes vitaux des patients, tels que la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la
saturation en oxygène, etc. Ces données sont souvent transmises automatiquement aux
dossiers médicaux électroniques et peuvent déclencher des alertes en cas de variations
anormales, aidant ainsi les professionnels de la santé à détecter rapidement les
situations à risque.
2-Surveillance des infections nosocomiales : Les systèmes de surveillance des infections
nosocomiales collectent et analysent les données sur les infections acquises à l'hôpital
afin d'identifier les tendances, les clusters et les facteurs de risque associés. Ces
systèmes peuvent inclure des outils de surveillance épidémiologique, des alertes
automatisées en cas d'augmentation des taux d'infection, et des fonctionnalités de
reporting pour aider les équipes de contrôle des infections à prendre des mesures
préventives.

3-Surveillance des médicaments : Les systèmes de surveillance des médicaments
utilisent des bases de données électroniques pour suivre et vérifier les prescriptions,
les doses administrées et les interactions médicamenteuses potentielles. Ils peuvent
également inclure des alertes en cas de prescriptions incompatibles ou de doses
excessives, aidant ainsi à prévenir les erreurs médicamenteuses et les événements
indésirables associés.
4-Surveillance des performances des systèmes : Les systèmes de surveillance des
performances des systèmes surveillent les équipements médicaux, les infrastructures
et les processus opérationnels pour détecter les défaillances, les pannes et les écarts
par rapport aux normes de sécurité. Cela peut inclure la surveillance des températures
dans les réfrigérateurs à médicaments, la détection des fuites de gaz médicaux, et la
surveillance des alarmes et des systèmes de sécurité incendie.

5-Surveillance des données de sécurité informatique : Avec l'essor des dossiers médicaux
électroniques et des systèmes d'information de santé, la surveillance des données de
sécurité informatique est devenue cruciale pour prévenir les violations de la
confidentialité des patients, les cyberattaques et les incidents de sécurité. Les systèmes
de surveillance des données de sécurité informatique peuvent inclure des outils de
détection des intrusions, des analyses de vulnérabilité et des journaux d'audit pour
suivre l'accès aux données sensibles.
Ensemble, ces systèmes de surveillance et de détection contribuent à renforcer la
sécurité des patients, à améliorer la qualité des soins et à réduire les risques dans les
services de soins de santé. Ils permettent une intervention précoce en cas de problèmes
potentiels, ce qui peut sauver des vies et éviter des incidents graves.

C- Solutions de gestion documentaire et de partage de l'information:
1-Dossiers médicaux électroniques (DME) : Les DME sont des systèmes informatisés qui
permettent de stocker et de gérer les informations médicales des patients de manière
électronique. Ils comprennent des fonctionnalités de gestion documentaire pour
organiser les dossiers des patients, y compris les antécédents médicaux, les résultats de
tests, les rapports d'imagerie médicale, etc. Les DME facilitent l'accès aux informations
médicales pertinentes pour les professionnels de la santé, ce qui contribue à une prise de
décision plus rapide et plus précise.

2-Portails patients : Les portails patients sont des applications web ou mobiles qui
permettent aux patients d'accéder à leurs propres informations médicales, de
communiquer avec leur équipe de soins et de participer activement à leur propre
prise en charge. Ces portails peuvent inclure des fonctionnalités de gestion
documentaire pour permettre aux patients de consulter et de télécharger leurs
dossiers médicaux, leurs résultats de tests, leurs ordonnances, etc.
3-Systèmes de gestion des incidents : Les systèmes de gestion des incidents sont des
plates-formes informatiques utilisées pour enregistrer, suivre et gérer les incidents et
les événements indésirables dans les services de santé. Ils comprennent des
fonctionnalités de gestion documentaire pour stocker les rapports d'incidents, les
enquêtes, les plans d'action correctifs, etc. Ces systèmes facilitent le suivi des
incidents et des actions correctives, ce qui permet d'améliorer la sécurité des
patients et de prévenir les récidives.

4-Partage sécurisé des informations : Les solutions de gestion documentaire
incluent souvent des fonctionnalités de partage sécurisé des informations
pour permettre aux professionnels de la santé de partager des documents et
des données sensibles de manière sécurisée. Cela peut inclure des
fonctionnalités telles que le chiffrement des données, les autorisations
d'accès basées sur les rôles, les pistes de vérification de l'activité, etc. Le
partage sécurisé des informations est essentiel pour assurer la confidentialité
et l'intégrité des données médicales.

IV- Implémentation du système d'information de gestion des risques dans les services
de soins
A. Intégration des processus de gestion des risques:
L'intégration des processus de gestion des risques dans les services de soins est une
étape fondamentale pour garantir l'efficacité et la réussite du système d'information de
la gestion des risques. Voici quelques aspects clés de cette intégration :
1-Développement d'une culture de gestion des risques : L'intégration des processus de
gestion des risques commence par la sensibilisation et la formation du personnel aux
principes de gestion des risques. Il est essentiel de promouvoir une culture de sécurité
et de qualité où tous les membres de l'équipe reconnaissent l'importance de signaler
les incidents, de participer à l'analyse des risques et de contribuer à l'amélioration
continue des pratiques.

2-Identification des responsabilités : Il est crucial de définir clairement les
responsabilités et les rôles de chacun dans le processus de gestion des risques.
Cela inclut la désignation de responsables de la gestion des risques au sein de
l'organisation, ainsi que la clarification des responsabilités individuelles pour
signaler les incidents, mener des analyses de risques et mettre en œuvre des
actions correctives.
3-Intégration dans les processus cliniques : Les processus de gestion des
risques doivent être intégrés de manière transparente dans les processus
cliniques existants. Cela signifie que la collecte de données, l'analyse des
risques et la mise en œuvre des mesures préventives doivent être intégrées
dans les flux de travail cliniques quotidiens, sans ajouter de charge de travail
supplémentaire aux professionnels de la santé.

4-Utilisation du système d'information de la gestion des risques : L'implémentation
réussie du système d'information de la gestion des risques implique une utilisation
efficace et régulière de tous les composants du système, tels que les systèmes de
signalement des incidents, les outils d'analyse des risques et les plateformes de
reporting. Il est important de fournir une formation adéquate au personnel sur
l'utilisation de ces outils et de promouvoir leur utilisation régulière.
5-Évaluation continue et amélioration : L'intégration des processus de gestion des
risques est un processus continu qui nécessite une évaluation régulière de
l'efficacité des mesures préventives mises en place. Les organisations de soins de
santé doivent être prêtes à apporter des ajustements et des améliorations à leur
système de gestion des risques en fonction des nouvelles données, des meilleures
pratiques et des changements dans l'environnement opérationnel.

B. Formation du personnel et sensibilisation:
1-Programmes de Formation :
* Formation Technique : Les membres du personnel doivent recevoir une formation sur
l'utilisation efficace du logiciel et des outils du SIGR. Cela inclut la compréhension des
procédures de saisie des données, la génération de rapports et l'interprétation des
analyses.
* Principes de Gestion des Risques : Les sessions de formation doivent se concentrer sur
l'éducation du personnel aux principes fondamentaux de la gestion des risques, tels que
l'identification, l'évaluation, l'atténuation et le suivi des risques. Cela garantit qu'ils
comprennent l'importance de leur rôle dans le SIGR.
* Formation Basée sur des Scénarios : La réalisation de sessions de formation basées sur
des scénarios peut aider les membres du personnel à comprendre comment appliquer les
stratégies de gestion des risques dans des situations réelles. Cette approche renforce leur
capacité à identifier les risques potentiels et à prendre des mesures appropriées.

2-Formation Spécifique aux Fonctions :
Différents rôles au sein des services de soins nécessitent des
programmes de formation adaptés. Par exemple, les cliniciens peuvent
avoir besoin d'une formation sur les techniques d'évaluation des risques
cliniques, tandis que le personnel administratif peut nécessiter une
formation sur la gestion des données et les procédures de reporting.
Concevoir une formation spécifique aux fonctions garantit que chaque
membre du personnel comprend ses responsabilités dans le cadre du
SIGR et peut contribuer efficacement aux efforts de gestion des risques.

3-Éducation Continue et Mises à Jour :
Les pratiques de gestion des risques évoluent avec le temps, ainsi
que les avancées technologiques et les changements dans la
réglementation en matière de soins de santé. Il est donc essentiel de
fournir une éducation continue et des mises à jour aux membres du
personnel pour les maintenir informés des derniers
développements.
Des sessions de formation régulières, des ateliers et l'accès à des
ressources pédagogiques aident à maintenir la compétence du
personnel et à garantir l'efficacité continue du SIGR.

4-Promotion de la Sensibilisation :
Outre les programmes de formation formels, favoriser une culture de
sensibilisation aux risques est essentiel au sein des organisations de soins de
santé. Cela implique une communication régulière et le renforcement de
l'importance de la gestion des risques à tous les niveaux.
Le soutien de la direction est crucial pour promouvoir la sensibilisation. Les
dirigeants et les gestionnaires doivent communiquer activement l'engagement
de l'organisation en matière de gestion des risques et encourager la
participation du personnel aux initiatives connexes.

5-Mécanismes de Feedback :
Établir des mécanismes de feedback permet aux membres du personnel de
fournir des commentaires sur la convivialité et l'efficacité du SIGR. Ces retours
peuvent aider à identifier les domaines d'amélioration dans les programmes
de formation et la fonctionnalité du système.
Encourager la communication ouverte et solliciter des retours d'information
démontre l'engagement de l'organisation envers l'amélioration continue et
donne aux membres du personnel les moyens de s'impliquer activement dans
le processus de gestion des risques.
En priorisant les initiatives de formation et de sensibilisation du personnel, les
organisations de soins de santé peuvent maximiser l'efficacité de la mise en
œuvre de leur SIGR et favoriser une culture de gestion proactive des risques.

C. Suivi et évaluation de l'efficacité du système:
1-Définition des Indicateurs de Performance : Identifiez les indicateurs clés de
performance (KPI) qui permettront de mesurer l'efficacité du SIGR. Cela peut inclure des
indicateurs tels que le nombre d'incidents signalés, le temps de réponse aux incidents, le
taux de récidive des incidents, etc.
2-Collecte de Données : Mettez en place des processus pour collecter régulièrement des
données pertinentes liées à la performance du SIGR. Les données peuvent être recueillies
à partir du système lui-même, des rapports d'incidents, des enquêtes de satisfaction du
personnel, etc.

3-Analyse des Données : Analysez les données collectées pour évaluer les
tendances, identifier les points forts et les faiblesses du système, et détecter
les domaines nécessitant des améliorations. Cette analyse peut être réalisée à
intervalles réguliers, par exemple trimestriellement ou annuellement.
4-Comparaison aux Objectifs Fixés : Comparez les résultats obtenus aux
objectifs fixés lors de la mise en place du SIGR. Cela permettra de déterminer
dans quelle mesure le système atteint ses objectifs en termes de réduction des
risques, d'amélioration de la sécurité des patients et d'efficacité
opérationnelle.

5-Révisions et Améliorations : Utilisez les résultats de l'évaluation pour identifier les
domaines où des améliorations sont nécessaires et apportez des ajustements au SIGR en
conséquence. Cela peut inclure des mises à jour logiciels, des modifications des processus
ou des protocoles, ou des efforts supplémentaires de formation du personnel.
6-Communication des Résultats : Communiquez les résultats de l'évaluation à toutes les
parties prenantes concernées, y compris la direction, le personnel clinique et administratif,
et les organismes de réglementation le cas échéant. Cela permettra de maintenir un
engagement continu envers l'amélioration continue du système.
7-Cycle d'Amélioration Continue : Intégrez le processus d'évaluation et d'amélioration
continue dans la culture organisationnelle. Le suivi et l'évaluation de l'efficacité du SIGR
doivent être perçus comme un processus continu et itératif visant à garantir la sécurité et
la qualité des soins de manière proactive.

les étapes de l’implémentation de SIGR dans l’unité de soins
A. Intégration des processus de gestion des risques:
1-Développement d'une culture de gestion des risques
2-Identification des responsabilités
3-Intégration dans les processus cliniques
4-Utilisation du système d'information de la gestion des risque
5-Évaluation continue et amélioration
B. Formation du personnel et sensibilisation:
1-Programmes de Formation :
2-Formation Spécifique aux Fonctions
3- Éducation Continue et Mises à Jour
4- Promotion de la Sensibilisation
5- Mécanismes de Feedback

C. Suivi et évaluation de l'efficacité du système:
1-Définition des Indicateurs de Performance
2-Collecte de Données
3- Analyse des Données :
4-Comparaison aux Objectifs Fixés
5-Révisions et Améliorations :
6- Communication des Résultats
7- Cycle d'Amélioration Continue :

V-Les avantages et les défis du système d'information de la gestion des risques dans les
services de soins:
A. Avantages du système d'information de gestion des risques
Le système d'information de gestion des risques présente de nombreux avantages, tels
que :
Amélioration de la sécurité des patients;
Amélioration de la qualité des soins;
Réduction des coûts;
Amélioration de la communication et de la coordination entre les équipes;
Amélioration de la prise de décision.

B. les défis du système d'information de la gestion des risques dans
les services de soins:
1-Complexité des Données : Les services de soins génèrent une grande quantité de
données provenant de sources diverses telles que les dossiers médicaux électroniques, les
systèmes de gestion des patients, les appareils médicaux, etc. La gestion et l'analyse de
ces données complexes peuvent être difficiles et nécessitent des solutions technologiques
sophistiquées.
2-Intégration des Systèmes : Les SIGR doivent souvent être intégrés à d'autres systèmes
d'information déjà en place dans les établissements de soins de santé, tels que les
systèmes de gestion des patients ou les systèmes de surveillance des infections.
L'interopérabilité entre ces systèmes peut être un défi technique et organisationnel.

3-Protection des Données : Les données de santé sont sensibles et doivent être
protégées conformément aux réglementations en matière de confidentialité et de
sécurité des données, telles que la loi HIPAA aux États-Unis ou le RGPD en Europe.
Assurer la sécurité et la confidentialité des données de santé tout en permettant un
accès approprié aux informations pertinentes constitue un défi majeur.
4-Coût et Ressources : La mise en œuvre et la maintenance d'un SIGR peuvent être
coûteuses en termes de ressources financières, humaines et technologiques. De
nombreuses organisations de soins de santé sont confrontées à des contraintes
budgétaires et doivent trouver des moyens efficaces de financer et de soutenir ces
systèmes.

5-Acceptation et Adoption par le Personnel : L'adoption réussie d'un SIGR
dépend en grande partie de l'acceptation et de l'engagement du personnel. La
résistance au changement, le manque de formation appropriée et la perception des
avantages potentiels peuvent constituer des obstacles à l'adoption et à l'utilisation
efficace du système.
6-Évolution des Menaces : Les menaces en matière de sécurité évoluent
constamment, et les systèmes d'information de la gestion des risques doivent être
constamment mis à jour pour faire face à de nouvelles cybermenaces et à d'autres
risques émergents.

7-Gestion des Incidents : Malgré les efforts de prévention, des incidents et des
événements indésirables peuvent se produire. La capacité à détecter, signaler et
gérer efficacement ces incidents est essentielle pour atténuer les risques et
minimiser les impacts sur la sécurité des patients et la qualité des soins.

VI- Etapes à suivre pour déclarer un événement indésirable:
• 1ère étape
► Indiquer la nature de l’incident
Il appartiendra au référent des risques et au directeur de réunir la cellule pluri
professionnelle qualité-risques qui déterminera si cet événement est grave, de le qualifier.
Tout évènement est étudié et les résultats de cet examen sont transmis à la personne qui a
rédigé une déclaration et à son responsable hiérarchique (cadre, chef de service).
Dans le cas d’incident grave, une suite spécifique est donnée au document envoyé. Les
responsables de la qualité et gestion des risques estiment qu’ils doivent déclencher une
analyse des causes profondes des risques, trouver des solutions pour empêcher que cette
situation ne se reproduise. Il est impératif qu’ils fassent connaître cette solution à tous les
personnels.

• 2ème étape:
► Définir qui peut déclarer
Tous les agents se posent la question : quels bénéfices peut-on attendre d’une
procédure de déclaration généralisée ? Il est préconisé d’avoir un système de
déclaration ouvert à tous les agents.
Il est indispensable de prévoir des formations ou/et des réunions d’information
pour sensibiliser le personnel.
• 3ème étape:
► Prévoir des formations
- Prévoir un groupe de personnes pour organiser les formations et les informations.
- Rédiger une charte pour préciser les objectifs de l’administration et insister sur
le fait qu’une déclaration n’est pas équivalente à une sanction.( voir exemple).

• 4ème étape:
► Elle sera consacrée à:
- l’organisation du circuit de l’information;
- la diffusion la plus large possible de la charte par l’utilisation de l’outil informatique: mails,
intranet, affichage.
-L’utilisation de Fiche type de signalement des EI, Indications devant obligatoirement figurer
sur cette fiche :( voir exemple)
o Date de survenue de l’évènement indésirable.
o Nom du déclarant.
o Nom du service.
o Nature du risque (cocher la case correspondante).
▪ Parcours de soins
Accueil (SAA, accueil dans les services, identification du patient, examen médical.)Examens
médicaux (date, identification du médecin, diagnostic …)
▪ Tenue du dossier médical (nom, prénom du patient, adresse, renseignements administratifs,
examens réalisés, les prescriptions, la recherche d’antécédents médicaux, de traitements
médicaux antérieurs ou en cours, prescriptions,

résultats d’examens, date de sortie, compte rendu d’hospitalisation envoyé au médecin qui
suit le patient …), en cas de consultation ouvrir aussi un dossier et mentionner les mêmes
éléments.
▪ Identito-vigilance (déterminer les moyens appropriés pour identifier le
patient et éviter toute erreur lors de son parcours, de l’admission à sa sortie,
et s’assurer de bonnes conditions pour effectuer la facturation …).
▪ Circuit du médicament (erreur lors de la livraison, lors de la dispensation-mauvaise
posologie, erreur de produit, administration à un autre patient …).
▪ Matério-vigilance (vérifier le plan de maintenance, signaler les défaillances du matériel, des
retards de réparations, les erreurs du prestataire de service pour les appareils sous contrat de
maintenance d’une autre société …).
▪ Transports (retards, véhicules non adaptés, état dangereux ....).
▪ Informatique (bug, signaler les dysfonctionnements des plans de sécurité
informatique, ceux liés à la mise en place de procédures dégradées qui ne sont pas
opérationnelles …).

▪ Management (mauvaise information, absence de tableaux de bord, absence de
communication, de plans stratégiques : risques financiers, risques de mauvaise gestion des
ressources humaines, erreurs de décisions, retards dans la prise de décision, absence de
management stratégique).
▪ Violence (actes de violence à l’encontre du personnel, dans les services
entre patients, de la part des visiteurs).
▪ Accident du travail (double procédure : déclaration EI et déclaration accident du travail).
▪ Hygiène (non-respect des règles de nettoyage des locaux, du lavage de mains, de
stérilisation). Cette déclaration entraine une saisie du CLIN.
▪ Infection nosocomiale (en principe utiliser la fiche diffusée par le ministère).
Cette liste peut être complétée par les membres de la cellule de gestion des risques en
fonction des spécificités de chaque CH.
Indiquer la nature du risque et les circonstances de l’accident :
o Ex : circuit du médicament, distribution d’un produit à des doses différentes de celles de la
prescription et de surcroît à un patient non concerné par l’ordonnance.
o Indiquer à nouveau le nom du patient et l’unité concernée.

o Préciser les destinataires de la fiche.
La fiche doit être envoyée directement par le déclarant à la cellule gestion
des risques et plus particulièrement au référent désigné en son sein pour traiter les EI.
Un double ou un volet détachable sera adressé au médecin responsable de l’unité où
est survenu l’EI.
Une partie devra être réservée pour la réponse.

Le référent de la cellule gestion des risques doit obligatoirement accuser réception
de la fiche de déclaration au déclarant et à ses supérieurs et leur indiquer la solution retenue
pour éviter qu’un tel accident ne se reproduise, si une analyse des causes profondes est
indispensable pour trouver une solution adaptée et dans ce cas indiquer les dates de
réalisation. La cellule ou le réfèrent devront convoquer les personnels intéressés par cette
démarche d’analyse des causes. Dans tous les cas , le référent ou la cellule de gestion doivent
indiquer les modalités à mettre en place pour éviter un EI du même genre et écrire avec les
soignants un protocole diffusé dans le service et dans tout l’établissement. Ne pas oublier de
rappeler ces solutions lors des réunions avec les cadres qui peuvent les transmettre aux
personnels des services.
Cette partie est primordiale et sera éventuellement intégrée dans le plan de prévention
des risques(cartographie des risques à priori//à posteriori) .

5ème étape: L’informatisation des déclarations
Il est indispensable que le circuit papier soit bien déjà formalisé, organisé, que
les personnes soient formées, que cette déclaration n’entraîne pas nécessairement
de sanction (indispensable de prévoir des réunions d’informations).
A partir de ce constat, l’établissement peut réaliser un cahier des charges pour
acquérir un logiciel, facile d’utilisation et répondant aux problèmes de l’établissement.
pour cette raison , le MSPS a crée une plate forme destinée aux déclaration des EI de
différents types.( www.camp.gov.santé.ma)

Conclusion
En conclusion, le SIGR est un outil essentiel pour promouvoir la
sécurité et la qualité des soins dans les services de soins de santé. En
continuant à innover et à collaborer, les organisations de soins de santé
peuvent maximiser les avantages du SIGR et garantir des résultats
optimaux pour les patients et les professionnels de la santé.

MERCI POUR VOTRE AIMABLE ATTENTION.

Références:
https://www.has-sante.fr/jcms/c_1239386/fr/mettre-en-oeuvre-la-gestion-des-risques-associes-aux-soins-en-et
ablissement-de-sante-8-pages
https://www.linguee.fr/francais-anglais/traduction/non+valide.html
Haute Autorité de Santé - Guide pour la mise en oeuvre de la gestion des risques en établissement de santé:
https://www.linguee.fr/francais-anglais/traduction/non+valide.html
American Society for Healthcare Risk Management (ASHRM). https://www.ashrm.org/
Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS). https://www.himss.org/
https://www.journals.elsevier.com/healthcare-informatics-research
"Journal of Healthcare Risk Management"https://onlinelibrary.wiley.com/journal/15528635
Heimar F. Marin, Jay Liebowitz 2010 Springer978-1441960261"Information Systems for Healthcare
Management
Ann M. Boker, G. Ross Baker 2017Jones & Bartlett Learning 978-1284050912
GUIDE METHODOLOGIQUE: La Gestion des Risques Hospitaliers dans les Hôpitaux Marocains.

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