Conférence du Dr Bernard Charlin (Faculté de médecine, Université de Montréal) présentée le 16 mai 2016 dans le cadre de la 2e Journée de la recherche et de l’innovation en éducation des sciences de la santé à l'Université de Montréal. Résumé: En se basant sur des travaux de recherche menés à l’Université de Montréal, nous avons conçu un système de formation en ligne qui place les participants devant des situations complexes et leur demande de donner un sens aux informations complémentaires qui leur sont fournies. En répondant, les participants ont accès aux réponses et aux justifications données par un panel de praticiens expérimentés, suivies par des messages clés amenés par un expert du domaine. L’ensemble forme un système de formation interactif ancré sur la pratique qui donne un feedback automatisé permettant de former au raisonnement clinique et au jugement en matière de professionnalisme.

1. CENTRE
DE
PÉDAGOGIE
APPLIQUÉE
AUX
SCIENCES
DE
LA
SANTÉ
Réfléchir
en
contexte
clinique
Recevoir
le
feedback
d’un
panel
de
référence
B.
Charlin,
MD,
PhD
Mai
2016
Forma;on
par
concordance
(FpC)
Complexité
et
incerItude
L’exper'se
en
sciences
de
la
santé
ne
repose
pas
uniquement
sur
des
données
probantes
ou
des
«
guidelines
».
Elle
consiste
également
à
raisonner
et
agir
adéquatement
dans
les
mul'ples
situa'ons
professionnelles
comportant
complexité
et
surtout
incer'tude.

2. FormaIons
par
concordance
Les
forma'ons
par
concordance
(FpC)
visent
à
préparer
les
étudiants,
les
résidents
à
leur
future
pra'que
(forma'on
ini'ale)
ou
à
amener
les
professionnels
à
réfléchir
sur
leur
pra'que
actuelle,
à
iden'fier
leurs
lacunes
et
à
actualiser
leurs
connaissances
(développement
professionnel
con'nu).
FpC
:
principes
§ Placer les participants en situation clinique
simulée, en ligne
§ Poser des questions « authentiques” portant sur
des éléments clés
§ Donner un feedback immédiat
• Le panel: quelles réponses?
• Quelles justifications?
• Messages synthèses et ressources
4
Amener
informaIon
après
avoir
• AcIvé
les
connaissances
perInentes
(scripts)
• Créé
un
besoin
d’apprenIssage

3. FpC
:
plan
de
la
présentaIon
• Toujours
cogniIvement
acIfs
• Un
peu
de
théorie
• FormaIon
au
raisonnement
clinique
• Exemple
en
formaIon
conInue
• Exemple
en
formaIon
iniIale
(1ère
année
de
médecine)
• FormaIon
au
professionnalisme
et
à
l’éthique
• Exemple
en
formaIon
iniIale
(3e
année
de
médecine)
• Exemple
en
formaIon
conInue
(journalistes)
5
Toujours
cogniIvement
acIfs
Raisonnement
• Avec
des
hypothèses
en
tête
/
scripts
•
Des
a`entes:
signes,
circonstances
survenue,
d’évoluIon
,…
• Les
hypothèses
sont
en
compéIIon
Toujours
acIfs
à
micro
décisions
àImplicaIon
pour
la
formaIon
/
évaluaIon
6
Charlin
et
al
(2000).
…
Assess
the
ReflecIve
Clinician.
TeachLearnMed

4. Processus
hypothé;co-­‐déduc;f
/
Scripts
Jugements
sur
l’impact
des
données
sur
les
opIons
OpIon
retenue
Données
iniIales
GénéraIon
d’hypothèses
–
opIons
/
connaissances
Collecte
de
données
Vous
rentrez
chez
vous
après
un
voyage
fa'guant.
Au
moment
d’ouvrir
la
porte,
impossible
de
trouver
vos
clés
Un
serrurier?
Amis
qui
ont
double
clés
?
une
voisine?
Jour
de
fête
du
travail
2h
du
ma'n
Voisine
insomniaque
La
voisine
insomniaque
A
Demeester,
2015
Processus
Hypothé;co-­‐déduc;f
/
Scripts
VérificaIon
des
hypothèses
Hypothèse(s)
finale(s)
Données
du
paIent
GénéraIon
d’hypothèses
InterprétaIon
des
données
Depuis
que
j’ai
perdu
mon
emploi,
il
y
a
3
semaines,
et
c’est
la
deuxième
fois
que
cela
m’arrive
en
deux
ans,
je
ne
dors
plus,
je
suis
rendue
à
fleur
de
peau,
j’oublie
mes
clés
et
mes
verres
fumés
partout,
je
n’arrive
pas
à
m’organiser.
Fa'gue,
anxiété,
dépression,
TDAH?
La
raison
de
son
congédiement
est
le
manque
d’aVen'on
aux
détails
et
le
non-­‐respect
des
échéanciers.
L’insomnie
est
probablement
reliée
à
la
perte
d’emploi
et
l’irritabilité
au
manque
de
sommeil.
Oublier
ses
choses
et
se
plaindre
de
ne
pas
pouvoir
s’organier
ressemble
à
une
aVeinte
fonc'onnelle
–
TDAH?

5. The
script
theory
of
diagnosIc
reasoning
proposes
that
clinicians
evaluate
cases
in
the
context
of
an
‘‘illness
script’’,
iteraIvely
tesIng
internal
hypotheses
against
new
informaIon
eventually
reaching
a
diagnosis
Hayward
et
al.
Med
Teacher,
2016
Indices
iniIaux
(paIent,
contexte)
Hypothèses
Collecte
de
données
ÉvaluaIon
de
l’hypothèse
(acceptée,
rejetée)
Raisonnement
clinique
:
Étapes
clés
Vigne`e
du
cas
Si
vous
pensiez…
Et
qu’alors
vous
trouvez…
L’impact
sur
l’
hypothèse
est
…
(-­‐2
,-­‐1
,0,
+1,
+2)
Format
TCS
AcIvaIon
de
Script
AcIvaIon
de
script
InterpretaIon
des
données
InterprétaIon
des
données
Lubarsky, 2012

6. Le
format
(Test
de
concordance
de
script
TCS)
Si
vous
pensez
à,
…
(ou
faire...)
Et
qu’alors
vous
trouvez
…
l’impact
sur
votre
hypothèse
ou
op;on
est
…
Q1
-­‐2
-­‐1
0
+1
+2
Q2
Q3
Le cas
Une option Une donnée Likert à 5 points
Fortement négatif Négatif Ça ne change rien Positif Fortement positif
Les Q
Historiquement
Ancrage
Le
format
(Test
de
concordance
de
script,
TCS)
Il
est
2h
du
maIn.
Vous
rentrez
chez
vous
après
un
long
et
faIguant
voyage.
Au
moment
d’ouvrir
la
porte,
impossible
de
trouver
vos
clés
Si
vous
pensez
à,
…
(ou
faire...)
Et
qu’alors
vous
trouvez
…
l’impact
sur
votre
hypothèse
ou
op;on
est
…
Appeler
un
serrurier
Nous
sommes
le
jour
de
la
fête
du
travail
-­‐2
-­‐1
0
+1
+2
Appeler
un
couple
d’amis
qui
a
le
double
Il
est
2h
du
maIn
et
ils
ont
un
bébé
de
1
mois
-­‐2
-­‐1
0
+1
+2
Sonner
chez
la
voisine
et
lui
demander
de
vous
héberger
pour
la
nuit
Elle
est
insomniaque
-­‐2
-­‐1
0
+1
+2
Le cas
Fortement négatif Négatif Ça ne change rien Positif Fortement positif
Les Q
Une option Une donnée Likert à 5 points

7. Concordance: pourquoi ?
• Situation d’incertitude
• Pas toujours une “bonne réponse” absolue
• Dans quelle mesure les décisions prises
par les praticiens
concordent
avec celles
des membres du panel d’experts
Charlin et al. A Tool to Assess the Reflective Clinician
Teaching &Learning in Medicine, 2000

8.
• Le
raisonnement
clinique:
de
la
théorie
vers
un
système
d’évaluaIon,
le
test
de
concordance
de
script
(TCS)
• Internet
!
D’un
système
d’évaluaIon
à
un
système
de
forma;on
avec
feedback
automaIsé
• Le panel: quelles réponses?
• Quelles justifications?
• Messages synthèses et ressources
Applica;ons
en
ligne
Forma;on
raisonnement
clinique
Développement
professionnel
conInu
o
Cancer
de
la
thyroïde
FormaIon
iniIale
o
Hémato-­‐oncologie
(1ere
année)
Forma;on
raisonnement
professionnel
et
éthique
o 1ère
année
de
stages
cliniques
o Journalistes

12. Applica;ons
en
ligne
Développement
professionnel
con;nu
o
Cancer
de
la
thyroïde
Forma;on
ini;ale
o
Hémato-­‐oncologie
(1ere
année)

14. CENTRE
DE
PÉDAGOGIE
APPLIQUÉE
AUX
SCIENCES
DE
LA
SANTÉ
Concordance
de
jugement
éthique
Former
dans
les
domaines
relevant
de
l’éthique
et
du
professionnalisme
Concordance
de
jugement:
format
A
Une
situaIon
problémaIque,
Irée
de
la
praIque
Vous
observez
…
Ce]e
a^tude,
ce
comportement
sont?
Comportement
proposé
1
-­‐2
-­‐1
+1
+2
Comportement
proposé
2
-­‐2
-­‐1
+1
+2
Comportement
proposé
3
-­‐2
-­‐1
+1
+2
cas
Likert à 4 points
-2 Totalement inacceptable;
- 1 Difficilement acceptable;
+1 Plutôt acceptable;
+2 totalement acceptable

15. Concordance
de
jugement:
format
A
Vous
êtes
externe,
en
stage
de
chirurgie.
Votre
résident
a
prescrit
de
la
pénicilline
à
un
paIent
hospitalisé
pour
une
infecIon
quelconque.
Or,
dans
le
dossier
informaIsé
du
paIent,
il
est
bien
précisé
que
ce
dernier
est
allergique
à
la
pénicilline.
Il
en
a
reçu
deux
doses
avant
que
vous
vous
aperceviez
qu’il
y
a
eu
erreur.
Le
paIent
est
demeuré
asymptomaIque.
Le
résident,
après
que
vous
l’ayez
avisé
Ce]e
a^tude,
ce
comportement
sont?
modifie
la
prescripIon,
mais
n’en
parle
pas
au
paIent
-­‐2
-­‐1
+1
+2
cas
Likert à 4 points
-2 Totalement inacceptable;
- 1 Difficilement acceptable;
+1 Plutôt acceptable;
+2 totalement acceptable
Panel
de
référence
:
point
crucial
Modèles
de
rôle
o Désignés
par
les
étudiants
(externat)
o Reconnus
dans
la
profession
(journalistes)

17. Présenter
des
situaIons
où
un
dilemme
professionnel
est
présent
Proposer
différentes
façons
de
réagir
Demander
au
parIcipant
de
se
prononcer
sur
la
valeur
d’une
façon
d’agir
Feedback
:
1-­‐
Réponses
du
panel
2-­‐
JusIficaIons
du
panel
3-­‐
Messages
clés
Concordance
de
jugement
:
format
B
Une
situaIon
problémaIque,
Irée
de
la
praIque
À
quel
point
est-­‐il
acceptable?
de
…
(une
proposi;on
d’ac;on)
?
Compte
tenu
d’une
informaIon
X
-­‐2
-­‐1
+1
+2
Compte
tenu
d’une
informaIon
Y
-­‐2
-­‐1
+1
+2
Compte
tenu
d’une
informaIon
Z
-­‐2
-­‐1
+1
+2
Cas
Likert
à
4
points
-­‐2
=
Totalement
inacceptable
+1
=
Plutôt
acceptable
-­‐1
=
Difficilement
acceptable
+2
=
Totalement
acceptable

18. Concordance
de
jugement
:
format
B
Un
ancien
détenu,
condamné
pour
meurtre,
fait
l’objet
d’un
arIcle
portant
sur
la
vie
après
le
pénitencier.
Il
pose
cependant
une
condiIon:
que
son
fils
apparaisse
à
ses
côtés,
sur
les
photos
qui
seront
publiées
avec
l’arIcle,
afin
que
le
public
puisse
constater
qu’il
mène
une
vie
normale.
Il
revendique
ouvertement
la
reconnaissance
d’un
droit
à
la
réhabilitaIon.
À
quel
point
est-­‐il
acceptable…
d’accepter
la
condiIon
de
l’ex-­‐détenu
et
de
publier
une
photo
de
lui
accompagné
de
son
fils?
-­‐2
-­‐1
+1
+2
Cas
Likert
à
4
points
-­‐2
=
Totalement
inacceptable
+1
=
Plutôt
acceptable
-­‐1
=
Difficilement
acceptable
+2
=
Totalement
acceptable

20. Concordance
de
jugement
:
format
B
Le
Canadien
de
Montréal
remporte
la
Coupe
Stanley,
et
une
émeute
éclate.
Un
photojournaliste
couvre
l’événement.
Parce
que
certaines
de
ses
photos
pourraient
perme`re
d'idenIfier
l'auteur
d'un
acte
criminel,
des
policiers
lui
rendent
visite
et
veulent
obtenir
copie
de
ses
clichés.
À
quel
point
est-­‐il
légi;me…
de
les
transme]re
à
la
police
?
Considérant
que
le
crime
en
quesIon
est
le
bris
du
pare-­‐brise
d’une
Porsche?
-­‐2
-­‐1
+1
+2
Considérant
que
le
crime
en
quesIon
est
un
meurtre?
-­‐2
-­‐1
+1
+2
Cas
Likert
à
4
points
-­‐2
=
Totalement
inacceptable
+1
=
Plutôt
acceptable
-­‐1
=
Difficilement
acceptable
+2
=
Totalement
acceptable
CENTRE
DE
PÉDAGOGIE
APPLIQUÉE
AUX
SCIENCES
DE
LA
SANTÉ
Site
Web,
TCS
et
FpC
h`p://cpass2016.umontreal.ca/recherche/tcs/
PDF
@
bernard.charlin@umontreal.ca