Ce module porte sur les fondements d’une analyse et d’une gestion des incidents efficaces, crédibles et fiables. Une bonne compréhension des principes, des concepts et des pratiques exemplaires est cruciale, car les établissements doivent motiver et soutenir l’utilisation de ceux-ci de façon continue. Des exemples pratiques et des discussions dirigées aideront les participants à faire le pont entre ces notions théoriques et leur pratique.

1. Programme d’apprentissage sur l’analyse
des incidents - Module 2
Les fondements :
principes, concepts et pratiques exemplaires
Le mardi 8 janvier 2013

2. Bienvenue
Paule Bernier Pedro Villagran Marie-Suzanne Lavallée

3. Objectifs d’apprentissage
Comprendre les :
• principes : culture sécuritaire et juste; cohérence et équité;
approche d’équipe; confidentialité
• concepts : modèle du fromage suisse; pensée systémique;
facteurs humains; complexité; sphère d’influence; niveaux de
système; biais
Être en mesure de :
• faire la distinction entre une culture équitable et une culture
« culpabilisante »
• présenter et décrire la ou les différentes qui existent entre la
pensée personnelle et la pensée systémique
• décrire l’utilisation des facteurs humains pour améliorer la
fiabilité et la sécurité
• décrire, à l’aide d’un exemple personnel, une façon de surmonter
les biais.

4. Ordre du jour
1. Étude de cas
2. Théorie
3. Discussion en petits groupes

5. La salle de réunion virtuelle
5
9-Jan-13 5
Soyez prêt à utiliser :
• l’outil texte pour faire des
annotations
• la foire aux questions et le
clavardage pour poser des questions
• les binettes pour interagir avec les
autres

6. D’où êtes-vous?
Cliquez sur « T »  cliquez
sur la carte  tapez X
International :
(tapez ici)

7. À propos de vous
0 Degré de familiarité avec le cadre canadien d’analyse des incidents 10
0 Degré de familiarité avec l’analyse et la gestion des incidents 10

8. Partie 1 : Étude de cas
Marie-Suzanne Lavallée

9. Denise Melanson
http://www.cbc.ca/news/health/story/2007/05/08/chemotherapy-report.html

10. Éléments servant à administrer
un médicament
http://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf

11. Ordonnance
http://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf

12. Étiquette du médicament
http://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf

13. Calcul
5 250 mg/4 jours = 1 312,5 mg/jour
1 312,5 mg/24 heures = 54,69 mg/heure
54,69 mg/heure divisé par 45,57 mg/ml
= 1,2 ml/h
= 28,8 ml/h
http://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf

14. Biais de confirmation
http://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf

15. « Nous utiliserons cette
terrible tragédie comme un
tremplin vers des soins plus
sécuritaires » déclare Dr.
Tony Fields, vice-
président du Alberta
Cancer Board, qui
promet que les résultats de
l’analyse seront aussi
disponibles pour tous les
centres d’oncologie du
Canada

16. Changement de culture

18. Partie 2 : Théorie - Principes
Pedro Villagran

19. Incident lié à la sécurité des patients
Incident préjudiciable Incident sans préjudice Incident évité de justesse
A atteint le patient N’a pas atteint le patient

21. Culture sécuritaire et juste
« Pour instaurer une culture qui apprend de ses
erreurs, les établissements doivent réévaluer la
place qu’occupe leur régime disciplinaire dans
l’équation.
Imposer des mesures disciplinaires aux employés
qui font des erreurs de bonne foi contribue très
peu à l’amélioration de la sécurité du système
dans son ensemble. »
David Marx

22. Cohérence et équité

23. Approche d’équipe

24. Confidentialité

25. Théorie - Concepts

26. Modèle du fromage suisse
Dangers
Pertes

27. Pensée systémique et facteurs
humains
« Il faut évidemment une certaine structure,
mais il est tout aussi évident qu’on ne peut
modifier un résultat sans modifier le
processus, puisque le résultat révèle le
processus. »
VN Slee et al. (1996)

28. Pensée systémique et facteurs
humains
L’étude des facteurs humains est une discipline qui
cherche à déceler et à corriger l’absence d’interaction
entre :
• les gens
• les outils et la technologie
• le milieu
Lorsque les gens utilisent des outils et travaillent dans
un milieu qui ne les soutient pas, des erreurs ou des
accidents évités de justesse peuvent survenir.

29. Science de la complexité

30. Sphère d’influence
Sphère d’influence
Sphère d’influence du nœud 32
De 10 noeuds
De 13 noeuds

32. Niveaux de système

33. Contexte
CONTEXTE

34. Pratiques exemplaires-Analyse
Caractéristiques principales:
Enclenchée rapidement
Interdisciplinaire
Impartiale et objective
Pour approfondir:
Détails
Examen systèmes sous-jacents
Recommandations
Documentation
Suivi
Pour conférer une crédibilité:
Participation patient et famille
Personnel lié à l’incident
Direction
Recherche de l’information
Plan d’évaluation
LEÇONS

35. Pièges cognitifs
Types de biais cognitifs ayant une incidence sur le
résultat de l’analyse :
• Simplification excessive
• Surestimation
• Surpondération
• Mauvais jugement
• Achèvement prématuré
• Excès de confiance

36. Pièges cognitifs
Comme les biais peuvent mener à un incident lié à la
sécurité des patients :
• Biais de confirmation
• Biais d’inattention

38. Partie 3 : Apprentissage appliqué

39. La plupart des
participants « vont »
dans les salles de
discussion
Certains participants restent
dans la salle principale
À ceux qui reçoivent ce
message : cliquez sur
OUI dans les deux
fenêtres pour vous
déplacer
Séance en petit groupe

40. Situation actuelle
Culture juste
Cohérence, équité
Approche d’équipe
Confidentialité
Pensée systémique
(niveaux, contexte, influence)
Facteurs humains

41. Discutez des
obstacles solutions

42. Fixez-vous un objectif
« Demain, je ferai/nous
ferons... »

43. Retour en plénière

45. Récapitulation

46. Principes

47. Concepts
Sphère d’influence
Sphère d’influence du nœud 32
De 10 noeuds
De 13 noeuds
CONTEXTE
Dangers
Pertes

48. Prochaines étapes
• Évaluation de fin de séance  attestation
• Questionnaire de suivi  nous apprenons de vous
Programme d’apprentissage sur l’analyse des
incidents:
3. L’analyse des incidents comme partie intégrante du
continuum de gestion des incidents -29 janvier 2013
4. Méthode d’analyse exhaustive – 19 février 2013
5. Méthode d’analyse concise – 19 mars 2013
6. Analyse d’incidents multiples – 9 avril 2013
7. Gestion des recommandations – 23 avril 2013
8. Suivi et partage des apprentissages – 21 mai 2013

49. Autres ressources
• Fluorouracil Incident Root Cause Analysis - ISMP
Canada
• Analyse et gestion des incidents - Outils – série de
documents, modèles, lignes directrices et exemples
• Enregistrements/diapos : modules précédents et
appel d'information
• Nous joindre : analysis@cpsi-icsp.ca
• pbernier@jgh.mcgill.ca

50. Thank You
Mulţumesc