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LES EVALUATIONS DES
      PRATIQUES PROFESSIONNELLES
                                     EPP
       Dr Sylvie TOUQUET-GARNAUD




APHROC, Orléans le 07 octobre 2008
                                      1
Définition de l’EPP

  Il s’agit de :

  « L’analyse de la pratique professionnelle en
    référence à des recommandations et selon
    une méthode élaborée ou validée par la HAS
    et inclut la mise en œuvre et le suivi d’action
    d’amélioration des pratiques »

           Art 1 du Décret 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’EPP



                                   2
L’EPP : Objectifs
 • « Elle a pour but l’amélioration continue de la
   qualité des soins et du service rendu aux patients
   par les professionnels de santé.
 • Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité,
   l’efficacité et l’efficience des soins et de la
   prévention et plus généralement la santé
   publique, dans le respect des règles
   déontologiques. »
                                 Décret du 14 avril 2005


                           3
Obligation EPP « individuelle » médicale
                         Art 14 Loi 13/08/04



Certification V2 ES                                    Obligation FMC
  Réf. 40, 41, 42             EPP                       Loi 09/08/04



                       Accréditation Médecins
              Spécialités « à risque » interventionnelles
                  (gynécologues, anesthésistes…)
                          Art 16 Loi 13/08/04
                                   4
Circuit de validation des EPP au niveau de
l’établissement
                                                     Sous
                                                 commission EPP
          (1) EPP réalisée en
                interne                                Et
                                                 Médecin expert
                                                   extérieur
                                                                                              CME
         (2) EPP Organismes
               agréés                                                                               (4)



          (3) Accréditation
         Médecins/équipes                           HAS
         Spécialités à risque


(1)   EPP réalisées en interne dans l’établissement et qui seront validées par la CME après avis du médecin
      expert extérieur.
(2)   EPP conduites avec le concours d’un organisme agréé.
(3)   Les médecins accrédités seront déclarés avoir satisfait ipso facto à leur obligation d’EPP.
(4)   CME, en formation restreinte.
                                                       5
EPP : Obligatoire pour TOUS les médecins

 • EPP         Evaluation intégrée à l’exercice médical et
   incluse dans une démarche organisée d’amélioration
   des pratiques.

 • Si la validation de cette obligation est, par définition
   légale, individuelle, sa réalisation en établissement de
   santé n’a le plus souvent de sens que dans le cadre
   d’un travail d’équipe mono ou pluridisciplinaire ou
   encore pluriprofessionnelle.


                             6
EPP : Les Professions de santé concernées
Les professions de santé sont impliquées dans la mise en place de l’EPP à travers
   l’obligation de formation continue (loi du 09/08/2004) :
   « L’obligation de formation est satisfaite notamment par tout moyen
            permettant d’évaluer les compétences et les pratiques
                             professionnelles ».
Les professions concernées sont :
•    Les chirurgiens dentistes (art 99, loi du 09/08/2004 – L4143-1, Code de Santé Publique
     –CSP-)
•    Les sages-femmes (art 99, loi du 09/08/2004 – L4153-1, CSP)
•    Les préparateurs en pharmacie (art 99, loi du 09/08/2004 – L4242-1, CSP)
•    Les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes,
     orthoptistes (art 99, loi du 09/08/2004 – L4382-1, CSP)
•    Les pharmaciens en établissement public de santé ou en PSPH (art 98, loi du
     09/08/2004 – L6155-1, CSP)
•    Les pharmaciens (art 100, loi du 09/08/2004 – L4236-1, L4222-7, CSP)
•    Les ergothérapeutes, les psychologues, les psychomotriciens, les diététiciens, les
     audioprothésistes, les opticiens lunetiers, les manipulateurs d’électroradiologie (livre 2
     du CSP).
                                               7
L’EPP dans le cadre de la
                                              certification V2
               Références et critères relatifs à l’EPP
    Manuel de certification version 2 (V2 2007)



APHROC, Orléans le 07 octobre 2008
                                          8
Les Evaluations des Pratiques Professionnelles

Réf. 40. Les professionnels évaluent la
 pertinence de leurs pratiques (anciennement
 réf. 44 du manuel V2)
  40.a - La pertinence des hospitalisations est évaluée
  40.b – La pertinence des actes à risque est évaluée
  40.c – La pertinence des prescriptions médicamenteuses
  est évaluée
  40.d – La pertinence des examens de laboratoire et des
         examens d’imagerie ou d’explorations fonctionnelle
  est évaluée

                              9
Réf. 41. Les professionnels évaluent le risque lié aux
  soins (anciennement réf. 45 du manuel V2)

  41.a – Les professionnels identifient les actes, les processus et
  les pratiques à risques et évaluent leurs conditions de sécurité.

  41.b – L’analyse des événements indésirables et la mise en
         œuvre des actions de prévention et d’amélioration
         correspondantes sont assurées




                                 10
Réf. 42. La prise en charge des pathologies et des problèmes de
  santé principaux fait l’objet d’une évaluation (anciennement réf.
  46 du manuel V2)

  42.a - Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés
  42.b - Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés
  42.c - Les recommandations et les données de la littérature sont prises en
         compte
  42.d - Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en oeuvre
  42.e - Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des
         actions d’amélioration
  42.f - Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de
         comparaisons



                                        11
Les invariants d’un projet d’évaluation des
pratiques professionnelles
1.   Le choix d’un sujet porteur de potentialités d’amélioration
2.   Le positionnement par rapport à des références externes
     reconnues (recommandations de bonnes pratiques, conférences
     de consensus, référentiels, pratiques d’autres équipes,…)
3.   La définition d’objectifs d’amélioration à priori de l’étude
4.   L’analyse des pratiques actuelles et la définition d’actions
     d’amélioration
5.   La conduite d’amélioration
6.   La mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs)
7.   La communication (en amont et en aval) du projet afin de faciliter
     la compréhension du sens du thème, des résultats et des actions
     d’amélioration proposées.

                                   12
Approches et méthodes de l’EPP


    Comparaison               Processus




                4 Approches



     Problème                  Indicateur


                    13
Approche par comparaison

• Objectifs :
Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art

• Méthodes / outils :
   –   Audit clinique / ciblé
   –   Revue de pertinence
   –   Enquête de pratique
   –   Visite académique
   –   Groupe de pairs
   –   Réunion de concertation pluridisciplinaire
   –   Staff protocolé = staff EPP


                                     14
Approche par processus / problèmes / indicateurs
                             Objectifs                          Méthodes / outils

Par           Optimiser ou améliorer une prise en     Analyse de processus
processus     charge ou une étape de cette prise en   Chemin clinique
              charge
              Maîtriser les risques d’un secteur ou   AMDEC (Analyse des Modes de
              d’une activité                          Défaillance, de leurs Effets et de
                                                      leur Criticité)
Par           Traiter un dysfonctionnement            Revue de mortalité-morbidité
problèmes                                             Méthode de résolution des
                                                      problèmes
              Analyser et traiter des événements
                                                      Analyse de processus
              indésirables
                                                      Méthodes d’analyse des causes
                                                      Staff protocolé = staff EPP
Par           Surveiller un phénomène important et    Mise en place et analyse
indicateurs   agir en fonction du résultat            d’indicateurs (ex : indicateurs
                                                      qualité COMPAQH)
                                                      Maîtrise statistique des processus
                                              15
L’AUDIT CLINIQUE - L’AUDIT
     CLINIQUE CIBLE

                           Introduction


       Les principes    Les caractéristiques
                           de la méthode

                        Audit clinique - ACC
                          et certification



                            Les étapes
       La démarche

                            Les acteurs




                   16
Définitions


Les principes
                 L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation
                des pratiques professionnelles, de première intention,
                «qui permet à l’aide de critères déterminés de
                comparer des pratiques de soins à des références
                admises, en vue de mesurer la qualité de ces
                pratiques et des résultats de soins, avec l’objectif de
                les améliorer».
                L’audit clinique ciblé (ACC) est une méthode qui
                découle de l’AC mais, qui comporte un nombre limité
                de critères.




                                 17
Objectifs et champ d’application

                   Mesurer les écarts entre la pratique observée et la
Les principes   pratique attendue définie par un référentiel
                (procédures, protocoles…).
                  Evaluer le niveau de conformité des pratiques à un
                référentiel donné en vue de les améliorer
                  C’est une méthode centrée sur les pratiques de
                soins. Le champ (domaine d’application) est variable
                allant de la pratique d’un acte à la prise en charge
                complète d’une pathologie (ex : amélioration de la
                prise en charge des hémorragies digestives hautes)
                sur un thème transversal (ex : évaluation du risque
                infectieux relatif à la pose des cathéters à chambres
                implantables).
                                   La question à se poser :
                        La prise en charge actuelle est-elle de qualité ?
                                   18
L’AC et l’ACC et leurs plans
                d’amélioration

Les principes
                L’AC et l’ACC ne présentent de l’intérêt
                que   s’ils  sont    suivis d’un    plan
                d’amélioration, décidé et mis en œuvre
                par   les   professionnels   de    santé
                concernés puis, évalué.

                «La réussite de l’audit clinique et de son
                plan d’amélioration dépendent de la
                qualité de la conduite du projet et de
                l’accompagnement du changement».




                              19
Les étapes


              La réalisation et la mise en oeuvre
               de l’AC ou de l’ACC s’effectuent
               en 4 étapes qui s’inscrivent dans
La démarche         le cycle d’amélioration
                     continue de la qualité,
                  Plan, Do, Check, Act (PDCA)
                       également appelé
                     Roue de Deming


                      20
L’AC et l’ACC dans un PDCA
                AMELIORER (ACT)                        PLANIFIER (PLAN)

               Réévaluer                            Décider l’AC / l’ACC

              Mettre en œuvre le                        Impliquer les acteurs
              plan d’actions
                                                             Choisir le champ
La démarche                                 A   P
                                                               Communiquer
                                            C   D
          COMPRENDRE LES                                       FAIRE (DO)
          RESULTATS (CHECK)
                                                              Préparer les grilles
                                                              et les guides
               Rechercher les causes
                                                       Élaborer le protocole
               Analyser les écarts
                                                     Recueillir les données
                                       21
L’audit clinique
                                          (AC)




APHROC, Orléans le 07 octobre 2008
                                            22
Impliquer les acteurs (1/3)

                           PLAN (planifier)

                    La structure qualité (Sous-commission FMC-
                    EPP, Direction Qualité, équipe EPP…) :
                     • pilote ou soutient la démarche d’audit clinique
                       et coordonne les actions d’amélioration au
La démarche            niveau institutionnel.


                    Le demandeur ou commanditaire :
                     • prend l’initiative de réaliser un audit clinique,
                       nomme le chef de projet et valide avec lui la
                       composition de l’équipe projet, détermine les
                       délais et négocie les moyens à allouer, s’assure
                       de l’avancement du projet …

                                 23
Impliquer les acteurs (2/3)


                   Le chef de projet :
                   • possède une expérience dans le gestion de
                     projet, maîtrise la méthode de l’audit clinique,
                     sait conduire le changement et communiquer,
                   • coordonne l’ensemble du travail et guide
La démarche          l’équipe projet, rédige le rapport.


                   L’équipe projet :
                   • travaille en collaboration avec le chef de projet,
                     elle est reconnue pour ses compétences dans
                     la pratique à évaluer.



                                 24
Impliquer les acteurs (3/3)



                   Les autres partenaires :
                    • les professionnels des unités de soins
                      participent à l’audit clinique et conduisent le
                      plan d’amélioration ;
La démarche
                    • les autres partenaires susceptibles d’ajouter
                      une contribution directe à la réalisation du
                      projet sont à mobiliser.




                                  25
Choisir le thème

              Le sujet est choisi selon la fréquence ou la
              gravité d’une prise en charge, selon la faisabilité
              des possibilités d’amélioration avec l’existence
              de recommandations applicables
              Exemples :
               • Amélioration de la prise en charge des appels
La démarche      pour douleur thoracique non traumatique au
                 SAMU 45,
               • Amélioration de la prise en charge des
                 hémorragies digestives,
               • Amélioration de la prise en charge des AVC en
                 Neurologie
                                     Les questions à se poser :
                                Le thème est-il une priorité actuelle ?
                Le thème correspond-il à une préoccupation forte des professionnels ?

                                  26
Communiquer (1/2)

                                 PLAN
              Vous devez élaborer un plan de communication

              1. Le plan de communication :
              •   Porté tout au long du projet par le chef de projet, il
                  doit être simple, compréhensible et faire l’objet d’un
                  document écrit.
La démarche
              •   À chaque étape du projet, il faut :
                   identifier les destinataires de l’information,
                     définir les objectifs de communication,
                     déterminer les messages prioritaires,
                     choisir et positionner les acteurs,
                     sélectionner les modes de communication,
                     prévoir l’organisation.


                                 27
Communiquer (2/2)

                              PLAN
              2. L’information et la communication auprès des différents
                 acteurs :

                                  •    Elles s’effectuent

                     au niveau institutionnel :
                     donner de la visibilité à la démarche et valoriser les
La démarche          bénéfices obtenus et l’implication des professionnels ;

                     au sein de l’équipe projet :
                     mettre en place un système d’information et
                     communiquer pour fédérer l’équipe projet ;

                     au niveau des services concernés :
                     choisir des méthodes de communication appropriées
                     au fonctionnement des équipes pour être efficace et
                     gagner leur confiance.



                                  28
Préparer les supports

                             DO (FAIRE)

              1. Élaborer le référentiel d’évaluation.

              2. Construire la grille de recueil des données et rédiger le
                 guide d’utilisation.

              3. Définir le protocole d’audit (champ d’application, type
La démarche      d’étude, critères d’inclusion-d’exclusion, taille de
                 l’échantillon, etc.)

              4. Établir les modalités de recueil et de traitement des
                 données.
              •   L’ensemble des documents doit être testé afin d’en
                  assurer leur compréhension.

                  •   Le chef de projet conduit et réalise cette étape
                                   avec l’équipe projet.


                                 29
Élaborer le référentiel (1/2)

                                DO

                Il est judicieux d’utiliser un référentiel déjà existant (au
                préalable s’assurer de son actualisation), il sera à créer
                si nécessaire.
                Il s’appuie sur des données récentes, validées (en
La démarche     priorité réglementation et les recommandations
                professionnelles).
                Le référentiel se présente sous la forme d’une grille de
                recueil des données.




                                     30
Élaborer le référentiel (2/2)

        DO                    REFERENTIEL => Ensemble des critères
                              CRITERE => Elément + Standard + Exception
                                 −Les critères doivent être représentatifs de la qualité des soins,
La démarche                      ils constituent la base de comparaison et ils doivent être précis,
                                 concis et mesurables.
                              ELEMENT => Ce qui doit être fait (représentatif de la qualité)
                              STANDARD => Niveau de ce qui doit être fait
                              EXCEPTION             => Situation permettant de ne pas faire
                                                              Exemple
               Elément               Standard attendu      Résultat audit 1          Résultat audit 2        Exception
Une NFS doit être réalisée           100%                  23%                       75%              Durée du traitement
2 fois/semaine pendant le traitement                                                                  < 5 jours
préventif par HBPM
                                                Les questions à se poser :
                          Les sources sur lesquelles s’appuie le référentiel sont-elles fiables ?
                        Les critères sont-ils représentatifs de la qualité de la pratique à évaluer ?
                                                             31
Construire la grille

                            DO
                 Une grille de recueil des données comporte :

               les données d’identification du dossier ou de la
               pratique évaluée,
               la date et le numéro de la grille,
La démarche    l’identification de l’auditeur.
               Les critères d’évaluation sont rédigés de façon
               affirmative précisant les modalités de réponse : OUI,
               NON.
               La réponse Non Applicable (NA) est possible pour un
               nombre limité de critères.
               Une case « commentaires » est prévue pour faciliter
               l’analyse des résultats.
                 La grille est associée à un guide d’utilisation.

                                 32
Rédiger le guide

                      DO
                  Le guide d’utilisation
              précise le sens du libellé des critères ;
              prévoit les situations où la réponse «Non
La démarche   Applicable» est possible ;
              apporte les instructions relatives au recueil
              des données (sources d’informations).


                La grille de données et son guide
                 d’utilisation doivent être testés


                           33
Définir le protocole d’audit

                                          DO
                         Le champ d’application : les services participant
                    à l’audit clinique en lien avec le thème, les objectifs
                    poursuivis…
                        Les critères d’inclusion et d’exclusion : de la
                    population à étudier et des pratiques à évaluer.

La démarche              Le type d’étude : prospective pour évaluer les
                    pratiques et rétrospective pour l’examen des documents
                    (dossiers médicaux…).
                         Les sources et les modes de recueil des données :
                    l’observation des pratiques, l’entretien, le questionnaire,
                    l’analyse des documents.
                        La taille de l’échantillon : en général, 30 pratiques
                    ou dossiers par unité de soins ou service.
                        La période d’évaluation : 6 à 8 semaines maximum
                    pour les observations de pratiques avec élaboration d’un
                    calendrier.
                                     34
Préciser les modalités de recueil et de
            traitement des données
                                  DO
                entraînement des auditeurs au recueil de données,

                  préparation des documents utiles aux recueils (protocole,
              grilles d’audit, guide d’utilisation),

                organisation pratique de cette phase, outil QQOQCCP :
                                − Qui (personnes ou catégories de
                                     personnes concernés),
La démarche                     − Quoi (actions à effectuer),
                                − Où (domaines touchés par le projet, lieux),
                                − Quand (programmation dans le temps),
                                − Comment (moyens, méthodes...),
                                − Combien (quantités, budget),
                                − Pourquoi et/ou Pour quoi (motifs et
                                     objectifs).

                prévision des modalités de traitement des données (manuel ou
              informatisé).


                                    35
Réaliser l’audit

                                          DO


                 Recueillir les données selon les ressources
                            humaines et matérielles


La démarche   Les questions à se poser :
               Les critères sont-ils bien compris ?
                Les    règles        de    remplissage   sont-elles
              respectées ?
                Le recueil est-il exhaustif ?
                Observez-vous une bonne cohérence des
              réponses selon les commentaires ?

                                36
Analyser les résultats
                           CHECK
                 Faire les calculs nécessaires pour traiter les données
                 Présenter de façon claire vos résultats quantitatifs
                  Identifier vos points forts et analyser vos points faibles
               (l’analyse des écarts par rapport au référentiel
                 •   Identifier la nature des problèmes selon chaque critère
La démarche          déficitaire
                 •   Identifier les causes possibles des écarts et les
                     hiérarchiser en tenant compte de leur fréquence, de
                     leur gravité, de leurs conséquences
                  Proposer des actions d’amélioration et finaliser le rapport
               d’audit
                 Prévoir une communication adaptée à cette étape afin de
               présenter les résultats et les propositions d’amélioration



                                 37
Zoom sur l’audit clinique ciblé
                    (ACC)




APHROC, Orléans le 07 octobre 2008
                                     38
Caractéristiques de la méthode


Les principes   L’audit clinique ciblé (ACC) est un audit clinique au
                nombre limité de critères. Il permet un traitement rapide
                des données et des résultats. Ses objectifs sont de :

                   Faciliter la mise en place d’actions d’amélioration concrètes
                et dans un délai le plus court possible,

                  Proposer aux équipes soignantes, un outil de management
                de la qualité et des compétences, pouvant être utilisé au sein
                  de l’unité de soins ou du service,

                  Favoriser l’adhésion des professionnels à l’évaluation des
                  pratiques professionnelles.




                                   39
La construction des référentiels d’ACC


              1. Les audits cliniques peuvent être ciblés sur :
                  un segment du processus de prise en charge du
                  patient (pose de sonde urinaire, retrait de sonde
                  urinaire),
                  un acte lié à un métier,
La démarche       un thème transversal (information du patient,
                  traçabilité),
                  l’organisation de la prise en charge et les
                  ressources.
              2. Pour chaque Audit Clinique Ciblé : un ou plusieurs
              objectifs qualité.

              3. Pour chaque objectif qualité : un nombre limité de
              critères sélectionnés.

                                40
Plan d’amélioration (1/2)
              1 - Sélectionner et prioriser les actions :
   ACT        (critères les + déficitaires ou mettant en jeu la sécurité des
              patients) (voir exemple de matrice multicritères ci-dessous)
                   • 1er niveau : actions concrètes, applicables
                   immédiatement,
                   • 2ème niveau : actions à entreprendre sur un temps plus
                   long ou qui nécessitent des moyens ou des
                   changements importants.

              2 - Plusieurs approches peuvent être abordées selon les
La démarche   thèmes ou les axes d’amélioration :
                  • Approche « Processus » : amélioration d’un processus
                  ou d’un segment de processus de prise en charge,
                  l’actualisation, la rédaction, la validation de procédure de
                  soins, de protocoles thérapeutiques… (ex : prise en
                  charge des hémorragies digestives hautes actives)
                  • Approche « Ressources » : introduction de nouveaux
                  matériels, équipements (ex : nouveaux appareils
                  d’aspiration à mucosités)
                  • Approche « Résultats » : amélioration des résultats
                  attendus (ex : diminuer de 20 % la consommation de
                  Perfalgan ® injectable)

                                     41
Plan d’amélioration (2/2)

    ACT
                3 - Pour chaque action :

                    • Identifier la ou les personnes chargées de la
                    mise en oeuvre de l’action,
                    • Définir un délai et le calendrier,
La démarche         • Préciser les moyens.

                4 - Planifier les actions (diagramme de Gantt).

                5 - Réaliser les actions et en assurer le suivi.




                                  42
En conclusion


              L’audit clinique et l’audit clinique ciblé sont des
              méthodes d’évaluation de première intention
              Elles sont rigoureuses et précises, elles offrent une
              bonne visibilité de la progression de la qualité des soins.

              Les bénéfices du plan d’amélioration concernent
              la personne soignée, les professionnels de santé
              et les établissements.
La démarche
              L’investissement humain et logistique doit être :
               • précis suivant la technique de gestion de projet,
               • partagé au travers de l’implication de tous les acteurs,
               • visible au travers d’un plan de communication.

               Les facteurs de réussite sont liés à :
                • l’instauration d’un climat de confiance,
                • la capacité des acteurs du changement à
                  provoquer le désir d’évaluer et d’innover.
                                 43

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  • 1. LES EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES EPP Dr Sylvie TOUQUET-GARNAUD APHROC, Orléans le 07 octobre 2008 1
  • 2. Définition de l’EPP Il s’agit de : « L’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’action d’amélioration des pratiques » Art 1 du Décret 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’EPP 2
  • 3. L’EPP : Objectifs • « Elle a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. • Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. » Décret du 14 avril 2005 3
  • 4. Obligation EPP « individuelle » médicale Art 14 Loi 13/08/04 Certification V2 ES Obligation FMC Réf. 40, 41, 42 EPP Loi 09/08/04 Accréditation Médecins Spécialités « à risque » interventionnelles (gynécologues, anesthésistes…) Art 16 Loi 13/08/04 4
  • 5. Circuit de validation des EPP au niveau de l’établissement Sous commission EPP (1) EPP réalisée en interne Et Médecin expert extérieur CME (2) EPP Organismes agréés (4) (3) Accréditation Médecins/équipes HAS Spécialités à risque (1) EPP réalisées en interne dans l’établissement et qui seront validées par la CME après avis du médecin expert extérieur. (2) EPP conduites avec le concours d’un organisme agréé. (3) Les médecins accrédités seront déclarés avoir satisfait ipso facto à leur obligation d’EPP. (4) CME, en formation restreinte. 5
  • 6. EPP : Obligatoire pour TOUS les médecins • EPP Evaluation intégrée à l’exercice médical et incluse dans une démarche organisée d’amélioration des pratiques. • Si la validation de cette obligation est, par définition légale, individuelle, sa réalisation en établissement de santé n’a le plus souvent de sens que dans le cadre d’un travail d’équipe mono ou pluridisciplinaire ou encore pluriprofessionnelle. 6
  • 7. EPP : Les Professions de santé concernées Les professions de santé sont impliquées dans la mise en place de l’EPP à travers l’obligation de formation continue (loi du 09/08/2004) : « L’obligation de formation est satisfaite notamment par tout moyen permettant d’évaluer les compétences et les pratiques professionnelles ». Les professions concernées sont : • Les chirurgiens dentistes (art 99, loi du 09/08/2004 – L4143-1, Code de Santé Publique –CSP-) • Les sages-femmes (art 99, loi du 09/08/2004 – L4153-1, CSP) • Les préparateurs en pharmacie (art 99, loi du 09/08/2004 – L4242-1, CSP) • Les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes (art 99, loi du 09/08/2004 – L4382-1, CSP) • Les pharmaciens en établissement public de santé ou en PSPH (art 98, loi du 09/08/2004 – L6155-1, CSP) • Les pharmaciens (art 100, loi du 09/08/2004 – L4236-1, L4222-7, CSP) • Les ergothérapeutes, les psychologues, les psychomotriciens, les diététiciens, les audioprothésistes, les opticiens lunetiers, les manipulateurs d’électroradiologie (livre 2 du CSP). 7
  • 8. L’EPP dans le cadre de la certification V2 Références et critères relatifs à l’EPP Manuel de certification version 2 (V2 2007) APHROC, Orléans le 07 octobre 2008 8
  • 9. Les Evaluations des Pratiques Professionnelles Réf. 40. Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques (anciennement réf. 44 du manuel V2) 40.a - La pertinence des hospitalisations est évaluée 40.b – La pertinence des actes à risque est évaluée 40.c – La pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée 40.d – La pertinence des examens de laboratoire et des examens d’imagerie ou d’explorations fonctionnelle est évaluée 9
  • 10. Réf. 41. Les professionnels évaluent le risque lié aux soins (anciennement réf. 45 du manuel V2) 41.a – Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risques et évaluent leurs conditions de sécurité. 41.b – L’analyse des événements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondantes sont assurées 10
  • 11. Réf. 42. La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation (anciennement réf. 46 du manuel V2) 42.a - Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés 42.b - Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés 42.c - Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte 42.d - Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en oeuvre 42.e - Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration 42.f - Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons 11
  • 12. Les invariants d’un projet d’évaluation des pratiques professionnelles 1. Le choix d’un sujet porteur de potentialités d’amélioration 2. Le positionnement par rapport à des références externes reconnues (recommandations de bonnes pratiques, conférences de consensus, référentiels, pratiques d’autres équipes,…) 3. La définition d’objectifs d’amélioration à priori de l’étude 4. L’analyse des pratiques actuelles et la définition d’actions d’amélioration 5. La conduite d’amélioration 6. La mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs) 7. La communication (en amont et en aval) du projet afin de faciliter la compréhension du sens du thème, des résultats et des actions d’amélioration proposées. 12
  • 13. Approches et méthodes de l’EPP Comparaison Processus 4 Approches Problème Indicateur 13
  • 14. Approche par comparaison • Objectifs : Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art • Méthodes / outils : – Audit clinique / ciblé – Revue de pertinence – Enquête de pratique – Visite académique – Groupe de pairs – Réunion de concertation pluridisciplinaire – Staff protocolé = staff EPP 14
  • 15. Approche par processus / problèmes / indicateurs Objectifs Méthodes / outils Par Optimiser ou améliorer une prise en Analyse de processus processus charge ou une étape de cette prise en Chemin clinique charge Maîtriser les risques d’un secteur ou AMDEC (Analyse des Modes de d’une activité Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) Par Traiter un dysfonctionnement Revue de mortalité-morbidité problèmes Méthode de résolution des problèmes Analyser et traiter des événements Analyse de processus indésirables Méthodes d’analyse des causes Staff protocolé = staff EPP Par Surveiller un phénomène important et Mise en place et analyse indicateurs agir en fonction du résultat d’indicateurs (ex : indicateurs qualité COMPAQH) Maîtrise statistique des processus 15
  • 16. L’AUDIT CLINIQUE - L’AUDIT CLINIQUE CIBLE Introduction Les principes Les caractéristiques de la méthode Audit clinique - ACC et certification Les étapes La démarche Les acteurs 16
  • 17. Définitions Les principes L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles, de première intention, «qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer des pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l’objectif de les améliorer». L’audit clinique ciblé (ACC) est une méthode qui découle de l’AC mais, qui comporte un nombre limité de critères. 17
  • 18. Objectifs et champ d’application Mesurer les écarts entre la pratique observée et la Les principes pratique attendue définie par un référentiel (procédures, protocoles…). Evaluer le niveau de conformité des pratiques à un référentiel donné en vue de les améliorer C’est une méthode centrée sur les pratiques de soins. Le champ (domaine d’application) est variable allant de la pratique d’un acte à la prise en charge complète d’une pathologie (ex : amélioration de la prise en charge des hémorragies digestives hautes) sur un thème transversal (ex : évaluation du risque infectieux relatif à la pose des cathéters à chambres implantables). La question à se poser : La prise en charge actuelle est-elle de qualité ? 18
  • 19. L’AC et l’ACC et leurs plans d’amélioration Les principes L’AC et l’ACC ne présentent de l’intérêt que s’ils sont suivis d’un plan d’amélioration, décidé et mis en œuvre par les professionnels de santé concernés puis, évalué. «La réussite de l’audit clinique et de son plan d’amélioration dépendent de la qualité de la conduite du projet et de l’accompagnement du changement». 19
  • 20. Les étapes La réalisation et la mise en oeuvre de l’AC ou de l’ACC s’effectuent en 4 étapes qui s’inscrivent dans La démarche le cycle d’amélioration continue de la qualité, Plan, Do, Check, Act (PDCA) également appelé Roue de Deming 20
  • 21. L’AC et l’ACC dans un PDCA AMELIORER (ACT) PLANIFIER (PLAN) Réévaluer Décider l’AC / l’ACC Mettre en œuvre le Impliquer les acteurs plan d’actions Choisir le champ La démarche A P Communiquer C D COMPRENDRE LES FAIRE (DO) RESULTATS (CHECK) Préparer les grilles et les guides Rechercher les causes Élaborer le protocole Analyser les écarts Recueillir les données 21
  • 22. L’audit clinique (AC) APHROC, Orléans le 07 octobre 2008 22
  • 23. Impliquer les acteurs (1/3) PLAN (planifier) La structure qualité (Sous-commission FMC- EPP, Direction Qualité, équipe EPP…) : • pilote ou soutient la démarche d’audit clinique et coordonne les actions d’amélioration au La démarche niveau institutionnel. Le demandeur ou commanditaire : • prend l’initiative de réaliser un audit clinique, nomme le chef de projet et valide avec lui la composition de l’équipe projet, détermine les délais et négocie les moyens à allouer, s’assure de l’avancement du projet … 23
  • 24. Impliquer les acteurs (2/3) Le chef de projet : • possède une expérience dans le gestion de projet, maîtrise la méthode de l’audit clinique, sait conduire le changement et communiquer, • coordonne l’ensemble du travail et guide La démarche l’équipe projet, rédige le rapport. L’équipe projet : • travaille en collaboration avec le chef de projet, elle est reconnue pour ses compétences dans la pratique à évaluer. 24
  • 25. Impliquer les acteurs (3/3) Les autres partenaires : • les professionnels des unités de soins participent à l’audit clinique et conduisent le plan d’amélioration ; La démarche • les autres partenaires susceptibles d’ajouter une contribution directe à la réalisation du projet sont à mobiliser. 25
  • 26. Choisir le thème Le sujet est choisi selon la fréquence ou la gravité d’une prise en charge, selon la faisabilité des possibilités d’amélioration avec l’existence de recommandations applicables Exemples : • Amélioration de la prise en charge des appels La démarche pour douleur thoracique non traumatique au SAMU 45, • Amélioration de la prise en charge des hémorragies digestives, • Amélioration de la prise en charge des AVC en Neurologie Les questions à se poser : Le thème est-il une priorité actuelle ? Le thème correspond-il à une préoccupation forte des professionnels ? 26
  • 27. Communiquer (1/2) PLAN Vous devez élaborer un plan de communication 1. Le plan de communication : • Porté tout au long du projet par le chef de projet, il doit être simple, compréhensible et faire l’objet d’un document écrit. La démarche • À chaque étape du projet, il faut : identifier les destinataires de l’information, définir les objectifs de communication, déterminer les messages prioritaires, choisir et positionner les acteurs, sélectionner les modes de communication, prévoir l’organisation. 27
  • 28. Communiquer (2/2) PLAN 2. L’information et la communication auprès des différents acteurs : • Elles s’effectuent au niveau institutionnel : donner de la visibilité à la démarche et valoriser les La démarche bénéfices obtenus et l’implication des professionnels ; au sein de l’équipe projet : mettre en place un système d’information et communiquer pour fédérer l’équipe projet ; au niveau des services concernés : choisir des méthodes de communication appropriées au fonctionnement des équipes pour être efficace et gagner leur confiance. 28
  • 29. Préparer les supports DO (FAIRE) 1. Élaborer le référentiel d’évaluation. 2. Construire la grille de recueil des données et rédiger le guide d’utilisation. 3. Définir le protocole d’audit (champ d’application, type La démarche d’étude, critères d’inclusion-d’exclusion, taille de l’échantillon, etc.) 4. Établir les modalités de recueil et de traitement des données. • L’ensemble des documents doit être testé afin d’en assurer leur compréhension. • Le chef de projet conduit et réalise cette étape avec l’équipe projet. 29
  • 30. Élaborer le référentiel (1/2) DO Il est judicieux d’utiliser un référentiel déjà existant (au préalable s’assurer de son actualisation), il sera à créer si nécessaire. Il s’appuie sur des données récentes, validées (en La démarche priorité réglementation et les recommandations professionnelles). Le référentiel se présente sous la forme d’une grille de recueil des données. 30
  • 31. Élaborer le référentiel (2/2) DO REFERENTIEL => Ensemble des critères CRITERE => Elément + Standard + Exception −Les critères doivent être représentatifs de la qualité des soins, La démarche ils constituent la base de comparaison et ils doivent être précis, concis et mesurables. ELEMENT => Ce qui doit être fait (représentatif de la qualité) STANDARD => Niveau de ce qui doit être fait EXCEPTION => Situation permettant de ne pas faire Exemple Elément Standard attendu Résultat audit 1 Résultat audit 2 Exception Une NFS doit être réalisée 100% 23% 75% Durée du traitement 2 fois/semaine pendant le traitement < 5 jours préventif par HBPM Les questions à se poser : Les sources sur lesquelles s’appuie le référentiel sont-elles fiables ? Les critères sont-ils représentatifs de la qualité de la pratique à évaluer ? 31
  • 32. Construire la grille DO Une grille de recueil des données comporte : les données d’identification du dossier ou de la pratique évaluée, la date et le numéro de la grille, La démarche l’identification de l’auditeur. Les critères d’évaluation sont rédigés de façon affirmative précisant les modalités de réponse : OUI, NON. La réponse Non Applicable (NA) est possible pour un nombre limité de critères. Une case « commentaires » est prévue pour faciliter l’analyse des résultats. La grille est associée à un guide d’utilisation. 32
  • 33. Rédiger le guide DO Le guide d’utilisation précise le sens du libellé des critères ; prévoit les situations où la réponse «Non La démarche Applicable» est possible ; apporte les instructions relatives au recueil des données (sources d’informations). La grille de données et son guide d’utilisation doivent être testés 33
  • 34. Définir le protocole d’audit DO Le champ d’application : les services participant à l’audit clinique en lien avec le thème, les objectifs poursuivis… Les critères d’inclusion et d’exclusion : de la population à étudier et des pratiques à évaluer. La démarche Le type d’étude : prospective pour évaluer les pratiques et rétrospective pour l’examen des documents (dossiers médicaux…). Les sources et les modes de recueil des données : l’observation des pratiques, l’entretien, le questionnaire, l’analyse des documents. La taille de l’échantillon : en général, 30 pratiques ou dossiers par unité de soins ou service. La période d’évaluation : 6 à 8 semaines maximum pour les observations de pratiques avec élaboration d’un calendrier. 34
  • 35. Préciser les modalités de recueil et de traitement des données DO entraînement des auditeurs au recueil de données, préparation des documents utiles aux recueils (protocole, grilles d’audit, guide d’utilisation), organisation pratique de cette phase, outil QQOQCCP : − Qui (personnes ou catégories de personnes concernés), La démarche − Quoi (actions à effectuer), − Où (domaines touchés par le projet, lieux), − Quand (programmation dans le temps), − Comment (moyens, méthodes...), − Combien (quantités, budget), − Pourquoi et/ou Pour quoi (motifs et objectifs). prévision des modalités de traitement des données (manuel ou informatisé). 35
  • 36. Réaliser l’audit DO Recueillir les données selon les ressources humaines et matérielles La démarche Les questions à se poser : Les critères sont-ils bien compris ? Les règles de remplissage sont-elles respectées ? Le recueil est-il exhaustif ? Observez-vous une bonne cohérence des réponses selon les commentaires ? 36
  • 37. Analyser les résultats CHECK Faire les calculs nécessaires pour traiter les données Présenter de façon claire vos résultats quantitatifs Identifier vos points forts et analyser vos points faibles (l’analyse des écarts par rapport au référentiel • Identifier la nature des problèmes selon chaque critère La démarche déficitaire • Identifier les causes possibles des écarts et les hiérarchiser en tenant compte de leur fréquence, de leur gravité, de leurs conséquences Proposer des actions d’amélioration et finaliser le rapport d’audit Prévoir une communication adaptée à cette étape afin de présenter les résultats et les propositions d’amélioration 37
  • 38. Zoom sur l’audit clinique ciblé (ACC) APHROC, Orléans le 07 octobre 2008 38
  • 39. Caractéristiques de la méthode Les principes L’audit clinique ciblé (ACC) est un audit clinique au nombre limité de critères. Il permet un traitement rapide des données et des résultats. Ses objectifs sont de : Faciliter la mise en place d’actions d’amélioration concrètes et dans un délai le plus court possible, Proposer aux équipes soignantes, un outil de management de la qualité et des compétences, pouvant être utilisé au sein de l’unité de soins ou du service, Favoriser l’adhésion des professionnels à l’évaluation des pratiques professionnelles. 39
  • 40. La construction des référentiels d’ACC 1. Les audits cliniques peuvent être ciblés sur : un segment du processus de prise en charge du patient (pose de sonde urinaire, retrait de sonde urinaire), un acte lié à un métier, La démarche un thème transversal (information du patient, traçabilité), l’organisation de la prise en charge et les ressources. 2. Pour chaque Audit Clinique Ciblé : un ou plusieurs objectifs qualité. 3. Pour chaque objectif qualité : un nombre limité de critères sélectionnés. 40
  • 41. Plan d’amélioration (1/2) 1 - Sélectionner et prioriser les actions : ACT (critères les + déficitaires ou mettant en jeu la sécurité des patients) (voir exemple de matrice multicritères ci-dessous) • 1er niveau : actions concrètes, applicables immédiatement, • 2ème niveau : actions à entreprendre sur un temps plus long ou qui nécessitent des moyens ou des changements importants. 2 - Plusieurs approches peuvent être abordées selon les La démarche thèmes ou les axes d’amélioration : • Approche « Processus » : amélioration d’un processus ou d’un segment de processus de prise en charge, l’actualisation, la rédaction, la validation de procédure de soins, de protocoles thérapeutiques… (ex : prise en charge des hémorragies digestives hautes actives) • Approche « Ressources » : introduction de nouveaux matériels, équipements (ex : nouveaux appareils d’aspiration à mucosités) • Approche « Résultats » : amélioration des résultats attendus (ex : diminuer de 20 % la consommation de Perfalgan ® injectable) 41
  • 42. Plan d’amélioration (2/2) ACT 3 - Pour chaque action : • Identifier la ou les personnes chargées de la mise en oeuvre de l’action, • Définir un délai et le calendrier, La démarche • Préciser les moyens. 4 - Planifier les actions (diagramme de Gantt). 5 - Réaliser les actions et en assurer le suivi. 42
  • 43. En conclusion L’audit clinique et l’audit clinique ciblé sont des méthodes d’évaluation de première intention Elles sont rigoureuses et précises, elles offrent une bonne visibilité de la progression de la qualité des soins. Les bénéfices du plan d’amélioration concernent la personne soignée, les professionnels de santé et les établissements. La démarche L’investissement humain et logistique doit être : • précis suivant la technique de gestion de projet, • partagé au travers de l’implication de tous les acteurs, • visible au travers d’un plan de communication. Les facteurs de réussite sont liés à : • l’instauration d’un climat de confiance, • la capacité des acteurs du changement à provoquer le désir d’évaluer et d’innover. 43