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Cas cliniques
Handicap Incapacité Dépendance
Cas clinique n° 1
Madame H., 47 ans, commerçante, célibataire sans enfants, a été victime d’un
AVC ischémique sylvien gauche le 15 juin 2006, responsable d’une hémiplégie
droite spastique avec une aphasie sévère.
QUESTION 1
Quelles sont les principales complications d’immobilisation qui menacent
Madame H. ? Quelles mesures prenez vous ? et pendant combien de temps
environ ?
QUESTION 2
Pensez-vous que Madame H. ait besoin d’une mesure de protection juridique ?
Laquelle ? Pourquoi ? Rappelez les différents régimes de protection dans l’ordre
croissant.
QUESTION 3
Quels sont les besoins de rééducation de Madame H., pourquoi ? et comment les
assurer ?
QUESTION 4
Proposez deux échelles permettant d’évaluer l’autonomie de Madame H.
QUESTION 5
Quels conseils donnez vous à Madame H. pour obtenir de l’aide sociale ?
d’immobilisation qui menacent Madame H. ?
Quelles mesures prenez vous ? et pendant
combien de temps environ ?
Réponse 1
- Escarres pendant la période d’alitement ou de troubles de vigilance :
changements de position, surveillance pluri quotidienne, support adapté…
- Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire pendant toute la période
d’alitement et au moins trois mois en absence de marche ; bas de contention
24h/24 plus héparine de bas poids moléculaire.
- Rétractions musculo tendineuses liées à la paralysie et à la spasticité ; risques
présents pendant au moins plusieurs mois : kinésithérapie quotidienne.
- Constipation pendant toute la période d’alitement et de faible marche :
médicaments améliorant le transit en augmentant le volume du bol intestinal et
la motricité intestinale ; massages quotidiens.
- Troubles de déglutition pendant la période initiale : arrêt des boissons si
besoin et alimentation semi liquide.
Q2 Pensez-vous que Madame H. ait besoin d’une mesure de
protection juridique ? Laquelle ? Pourquoi ? Rappelez les différents
régimes de protection dans l’ordre croissant.
Réponse 2
- Oui il y a besoin, en raison de l’aphasie sévère incompatible
avec les responsabilités d’une profession libérale (gestion du
commerce, engagements financiers…) et l’absence de famille
pouvant aider.
- Les différents régimes de protection : sauvegarde de justice,
curatelle et tutelle. On proposera une curatelle, mesure qui n’est
pas la plus complète, mais permet une assistance suffisante.
Vous voyez aujourd’hui Madame H. a trois mois de son AVC. La
récupération a été très insuffisante, les déficits demeurent
majeurs. Madame H. se déplace avec l’aide d’une canne tripode
et la surveillance d’une personne. La motricité du membre
supérieur reste inexistante, son langage est très réduit.
Q3 Quels sont les besoins de rééducation de
Madame H., pourquoi ? et comment les assurer ?
Réponse 3
- Besoin de kinésithérapie pour lutter contre la
spasticité, le risque de rétraction musculo tendineuse,
l’enraidissement articulaire, améliorer la motricité,
l’autonomie fonctionnelle et la marche.
- Ergothérapie pour récupérer le maximum
d’autonomie.
- Orthophonie pour la rééducation de l’aphasie et de
la communication.
- Soins assurés au mieux dans une structure de MPR,
en hospitalisation ou en hôpital de jour.
Q4 Proposez deux échelles permettant
d’évaluer l’autonomie de Madame H.
Réponse 4
Index de Barthel,
Mesure d’Indépendance Fonctionnelle.
QUESTION 5
Quels conseils donnez vous à Madame H. pour
obtenir de l’aide sociale ?
S’adresser à la Maison Départementale des Personnes
Handicapées pour bénéficier des aides de la CDAPH
(Commission pour les Droits et l’Autonomie des Personnes
Handicapées ex COTOREP) ;
différentes aides financières comme le « l’Allocation Adultes
Handicapés » et la PCH « prestation de compensation du
handicap »; statut de travailleur handicapé…
Peut-être avait-elle une assurance invalidité personnelle en
temps que travailleur artisan ?
Note: pour les travailleurs toujours s’assurer s’ils ont des droits à une pension
d’invalidité ( connaître les 3 catégories) plus ou moins Majoration pour Tierce
personne; en général plus intéressant que ls prestations MDPH
Bilan majoration tierce personne :
En cas de troubles psychiques, présente-t-il un danger pour lui-
même ou pour autrui?
Peut-il mettre seul son appareil orthopédique? (le cas échéant)
Peut-il aller uriner ou aller à la selle sans aide?
Peut-il manger et boire seul?
Peut-il se vêtir ou se dévêtir partiellement seul?
Peut-il se vêtir ou se dévêtir totalement seul?
Pourrait-il quitter seul son logement en cas de danger?
Peut-il se lever seul en cas de chute?
Peut-il s'installer seul dans son fauteuil roulant et en sortir seul?
Peut-il se déplacer seul dans son logement ? (y compris en
fauteuil roulant)
Peut-il s'asseoir, se lever seul d'un siège?
Peut-il se lever seul, se coucher seul?
Cas clinique n° 2
Un jeune livreur de pizzas âgé de 23 ans sans antécédent est victime
d'un accident de moto, responsable d'une fracture tassement du corps
de D4. Le patient a présenté d'emblée une paraplégie sensitivo-motrice
complète avec rétention urinaire. Par ailleurs l'examen
tomodensitométrique thoracique a mis en évidence un hémomédiastin
sans lésion des gros vaisseaux ni atteinte pulmonaire. Le patient fut
opéré en urgence: réalisation d'une laminectomie de D3 et D4 associée
à une ostéosynthèse étendue de D1-D2 à D5-D6. Dès son admission en
service de réanimation, le patient est installé en décubitus strict. Le
patient est sondé. Excepté pour l’alimentation il a besoin d’aide dans
toutes les activités de la vie quotidienne.
En utilisant la CIH2 décrire les déficiences, restrictions d’activités et de
participation
Quel est le risque d’escarres de ce patient ?
Quels moyens de prévention faut-il mettre en jeu ?
Quels autres complications faut-il prévenir et comment (préciser en
particulier les mesures de masso-kinésithérapie éventuelles)?
Q1 En utilisant la CIH2 décrire les déficiences,
restrictions d’activités et de participation
Déficiences :
Paraplégie
Troubles sensitifs
Rétention urinaire
Restrictions d’activité et de participation :
Mobilité
Entretien personnel = Activités corporelles élémentaires :
toilette, habillage, transfets, déplacements, utilisation des WC
retentissement psychologique : déni puis deuil
Activités domestiques
Relations et interactions avec autrui
Grands domaines de la vie : éducation, travail et emploi vie économique
Vie communautaire, sociale et civique
Participation : utilisation réelle des compétences en situation « écologique »
Retentissement potentiel dans les domaines suivants
Retentissement professionnel
Loisirs
Vie sexuelle et reproduction
Vie sociale
Quel est le risque d’escarres de
ce patient ?
Risque d’escarres élevé car paralysie et
trouble sensitifs associés, contexte de
réanimation et d’immobilisation après
intervention sur le rachis
Ce risque peut être évalué par une
grille : Braden, Waterloo, Norton
Quels moyens de prévention faut-
il mettre en jeu ?
Moyens :
Supports gradués : ici au moins mousse visco-
élastique ou matelas à eau voire support à
pression alternante
Changements de position : toutes les 4 heures au
plus en présence d’un support adapté
Lutte contre la dénutrition
Prescription de masso-kinésithérapie
Quels autres complications faut-il prévenir et
comment (préciser en particulier les mesures de
masso-kinésithérapie éventuelles)?
Prévention des complications cardio-vaxculaires :
thrombo-emboliques : HBPM à dose préventive et bas de contention antithrombose
Lutte contre l’hypotension orthostatique par les bas de contention et éventuelle
ceinture de contention abdominale
Lutte contre l’hyperréflexie autonome (possible au dessus de D6) : éviter toute épine
irritative, mauvaise installation, ongle incarné, fécalome, complication urinaire,
escarre en voie de constitution
Prévention des complications respiratoires : paraplégie haute de niveau D4 donc
insuffisance de certains muscles respiratoires en particulier les intercostaux et
les abdominaux.
Masso-kinésithérapie, drainage bronchique, apprentissage de la toux contrôlée,
verticalisation
Prévention des complications urinaires : la sonde urinaire à demeure sera ôtée
dès que possible et fera place à des hétérosondages intermittents. La fréquence
des sondages ets diminuée par l’utilisation d’un échographe vésical portable.
Complications musculaires et tendineuses : lutte précoce contre les rétractions
musculaires et tendineuses par la masso-kinésithérapie quotidienne
Complications ostéoarticulaires : lutte contre l’ankylose articulaire et
l’ostéoporose d’immobilisation : mobilisations articulaires et verticalisation
Complications digestives : installation dès que possible aux WC à heure fixe et
lutte contre la constipation
Cas clinique n°3
Sujet d’examen module 4 : Handicap Incapacité Dépendance
Un homme de 27 ans, 1,80 mètres, 65 kg, manutentionnaire, sans antécédent particulier, a
été victime il y a un mois et demi, d’une fracture du rachis dorsal lors d’un accident de la
voie publique. Cette fracture, ostéosynthésée, a entraîné une paraplégie complète de
niveau T4.
Le patient est admis en rééducation neurologique où l’on constate :
A l’examen neurologique, une paraplégie complète sensitivo-motrice de niveau T4, une
spasticité importante à 3 sur le score d’Ashworth sur les adducteurs de hanche et les triceps
suraux.
Sur le plan articulaire on note un déficit en extension de hanche droite à 5°, un déficit de
rotation interne des deux hanches de 20° et en flexion dorsale des chevilles de 15°.
On note la présence d’escarres au sacrum et sur la malléole externe droite.
Sur le plan fonctionnel, le patient se déplace seul grâce à un fauteuil roulant manuel.
L’équilibre du tronc n’est pas acquis, les retournements au lit sont possibles mais pas les
transferts lit-fauteuil ou fauteuil-lit. Le patient commence à s’autonomiser pour la toilette et
l’habillage du haut du corps.
Il est porteur d’une sonde urinaire à demeure
Il vit avec sa sœur dans un appartement au rez-de-chaussée avec 3 marches d’accès.
1 Décrire les déficiences, incapacités et désavantages envisageables (handicap) en fonction des
éléments décrits.
2 Quelles mesures de prévention des complications de décubitus préconisez vous ?
3 Quels professionnels de rééducation doivent intervenir pour ce patient ? Décrire les objectifs de
prise en charge de chaque type d’intervenant.
4 Quel(s) autre(s) professionnel(s) des structures sanitaires doivent intervenir avant la sortie du
service de rééducation neurologique et pourquoi ?
Cas cliniqe n° 4
Un homme de 30 ans a été victime d’un traumatisme crânien grave. L’imagerie a mis en évidence des
contusions hémorragiques frontales bilatérales et un hématome intracérébral hémisphérique gauche. Après
passage en réanimation, il est transféré après un mois et demi en Médecine Physique et de Réadaptation.
Le bilan met en évidence les éléments suivants :
- une hémiparésie droite cotée à 2 au membre supérieur, 3 au membre inférieur,
- une spasticité fonctionnellement gênante du membre inférieur droit cotée à 3 sur l’échelle d’Ashworth sur
les fléchisseurs du genou,
- des troubles sensitifs à tous les modes de l’hémicorps droit,
- des troubles de l’équilibre postural, la station assise est possible mais pas la résistance aux poussées
déséquilibrantes, la station debout est impossible,
- une hémianopsie latérale homonyme droite,
- une aphasie peu fluente, avec gros troubles de la dénomination, manque du mot et compréhension
réduite aux ordres simples,
- des troubles attentionnels, de la mémoire (rétentions différée de 3 mots impossible), et des fonctions
exécutives compatibles avec une participation active aux activités de rééducation,
- une dysurie avec résidus post-mictionnels important ayant conduit à la pose d’une sonde à demeure, en
rapport avec une dyssynergie vésico-sphinctérienne,
- une escarre talonnière au stade de simple rougeur persistante.
Le patient est ingénieur informaticien, marié, son épouse travaille dans une banque, il habite un
appartement au rez-de-chaussée, en duplex, avec chambres et salle de bain au premier étage, il aime
jouer au bridge, au tennis, et la littérature américaine.
1/ Citez les déficiences, incapacités et désavantages sociaux (ou handicap) décrits ou prévisibles selon
l’énoncé du bilan.
2/ Quelles mesures de prévention des escarres préconisez vous ?
3/ Quels sont les objectifs de rééducation en masso-kinésithérapie et orthophonie ?
4/ Quelles mesures de réadaptation et réinsertion sociale peut-on envisager dès maintenant et après la
sortie du patient ?
Cas clinique n°5
Un homme de 70 ans, pesant 90 kg pour 1,70 m, célibataire et
pratiquant la chasse, habitant un appartement au 5ème étage sans
ascenseur, est hospitalisé pour accident ischémique constitué sylvien
gauche.
Après le bilan étiologique le traitement médical préconisé repose sur
les antiagrégants plaquettaires et un traitement hypotenseur.
Après 3 semaines d’hospitalisation le bilan clinique met en évidence :
une hémiplégie massive droite
des troubles sensitifs massifs de l’hémicorps droit,
une aphasie de Broca,
le patient ne peut se retourner seul dans son lit, ne peut pas passer du
décubitus en station assise, ne tient pas assis seul
1 Quel type de support anti-escarre vous paraît adapté ?
2 Quelles autres mesures vous semblent utiles pour prévenir les
complications du décubitus et de l’immobilisation ?
3 Décrire succinctement d’après le tableau clinique décrit les déficiences, les
incapacités, les désavantages probables ultérieurs pour ce patient
4 Quels professionnels de rééducation devraient intervenir et avec quels
objectifs ?
Question 1 :
Après évaluation du risque par une
échelle de risque (Norton, Braden,
Waterloo …°
On peut utiliser
matelas mousse type gaufrier
matelas mousse à mémoire de forme
matelas à eau
matelas statique à air
en cas de risque majeur matelas
dynamique à air
Question 2 :
Autres mesures de prévention des escarres : surveillance de l’état cutané,
mobilisations toutes les 2 à 4 heures, état nutritionnel
Prévention des complications thromboemboliques : HBPM à doses préventives,
bas de contention veineuse, mobilisations, contractions musculaires actives,
verticalisation, lever précoce
Complications ostéo-articulaires : positionnement correct, mobilisations passives
et actives en kinésithérapie, verticalisation
Désadaptation cardiaque : travail actif, réadaptation à l’effort
Complications respiratoires : techniques de modulation du flux expiratoire,
expirations lentes prolongées, toux controlée
Complications urinaires : dépistage des résidus post-mictionnel, maintien d’une
diurèse suffisante (1,5 l), sonde à demeure si nécessaire
Complications digestives :
Reflux gastro-oesophagien : position demi assise une heure après le repas
Fausses routes : position demi assise tête inclinée vers l’avant, hygiène
buccodentaire
Constipation : apports hydriques, massages coliques, verticalisation, laxatifs
osmotiques u lubrifiants, évacuation des fécalomes
Question 3 :
Déficiences :
Hémiplégie, troubles sensitifs de l’hémicorps droit, hémianopsie
latérale homonyme, aphasie
Incapacités :
Motrices : retournements, transferts couché-assis, assis-debout,
station debout et marche
Communication : incapacités liées à l’expression et la
compréhension
Handicaps futurs prévisibles : liés aux facteurs personnels
et environnementaux
Mobilité : marche et déplacements difficiles
Indépendance physique : difficulté pour la toilette, habillage,
alimentation, utilisation des WC ..
Logement problème d’accessibilité lié au manque d’ascenseur
Loisirs : ne pourra plus pratiquer la chasse donc déficit
d’intégration sociale
Intégration sociale : problèmes liés à l’aphasie
Question 3 bis :
Ne peuvent être directement déduits du tableau
clinique mais certainement concernées :
Incapacités liées aux activités corporelles
élémentaires :
Toilette, habillage, alimentation, urines, selles
Incapacités liées aux activités instrumentales de la
vie quotidienne : gérer son budget, faire ses
courses, téléphoner, utiliser les transports en
commun, prise de médicaments
Question 4 :
Masseur- kinésithérapeute : lutte contre les complications de
l’immobilisation et du décubitus par les mobilisations actives et
passives, la verticalisation, rééducation sensori-motrice liée à
l’hémiplégie
Ergothérapeute : bilan d’autonomie, autonomisation dans les
activités de la vie quotidienne, adaptation de l’environnement
Orthophoniste : bilan et rééducaton des troubles du langage
(aphasie)
Diététicien : pouvait être cité parmi les professions de
rééducation
L’orthoptiste est ici peu concernée
Cas clinique n°6
Une femme de 36 ans exerçant la profession de secrétaire médicale, vivant avec sa mère
dans un appartement situé au 2ème étage avec ascenseur est hospitalisée pour une
nouvelle poussée de sclérose en plaques. Après quelques semaines il est possible de prévoir
un état de dépendance séquellaire.
A l’examen clinique, on note un syndrome cérébello-spastique avec :
- Un déficit moteur des 4 membres coté à 4 aux membres supérieurs et à 2 aux membres
inférieurs.
- Un syndrome cérébelleux statique et cinétique important.
- Une spasticité fonctionnellement gênante des adducteurs de hanche et des triceps suraux.
Concernant les amplitudes articulaires, on note un flexum bilatéral de hanche de 10 degrés
et un équin du pied droit de 15 degrés.
La patiente réalise les transferts du fauteuil au lit avec une aide humaine minime. La station
debout et la marche sont impossibles.
Le bilan urodynamique met en évidence une vessie rétentionniste avec des résidus post-
mictionnels supérieurs à 200CC.
Elle présente une escarre sacrée de 2cm sur 2, superficielle, en voie de cicatrisation.
1) Quelles mesures thérapeutiques préventives et curatives préconisez-vous ?
2) Quelles sont les incapacités de la patiente et quels outils peuvent aider à les évaluer ?
3) Quelles mesures favoriseraient la réinsertion au domicile ?
Cas clinique n°7Une femme de 61 ans souffre d’une polyarthrite rhumatoïde depuis 10 ans.
Elle présente des atteintes destructrices des 2 mains, des genoux et des
hanches et a été opérée d’une prothèse totale de hanche droite 3 ans
auparavant, d’une . prothèse totale de hanche gauche 5 ans auparavant, et
d’une prothèse totale du genou droit il y a un an.
La patiente se déplace depuis 3 mois en fauteuil roulant, elle ne peut
effectuer ses transferts seule, et a besoin d’aide pour s’habiller, faire sa
toilette, la cuisine où elle est gênée en particulier pour le port de casseroles
lourdes, et l’ouverture des conserves et emballages. L’accès aux WC est
très difficile en fauteuil roulant car la porte d’accès est trop étroite.
Elle vit seule dans un appartement au deuxième étage sans ascenseur avec
deux grands enfants qui travaillent au cours de la journée.
A l’examen, il existe une poussée inflammatoire du genou gauche. Le genou
est le siège d’un épanchement et d’un flexum de 20°. Les mains sont
déformées mais les atteintes y sont séquellaires.
Décrire les déficiences, incapacités et handicap
Quelles mesures de rééducation peuvent être prescrites pour
cette patiente ? Dans l’immédiat et à distance de cette poussée
inflammatoire ?
La patiente bénéficie de l’exonération du ticket modérateur
pour sa polyartrite. Quelles mesures de réadaptation peuvent
être envisagées pur préserver son insertion sociale sachant
qu’il est prévu à court terme qu’elle ne puisse plus effectuer
ses transferts seules.
Cas clinique n°8 (variante du cas
5)
Une femme de 72 ans, pesant 90 kg pour 1,70 m, mariée et pratiquant le
bridge, habitant un appartement au 5ème étage sans ascenseur, est hospitalisée
pour accident vasculaire cérébral hémorragique hémisphérique gauche.
Après le bilan étiologique le traitement médical préconisé repose sur un
traitement antihypertenseur
Après 2 semaines d’hospitalisation le bilan clinique met en évidence :
une hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale, la préhension est limitée
aux prises grossières.
des troubles sensitifs massifs dans les même territoires,
une aphasie de Broca,
la patiente peut se retourner seule dans son lit, elle réalise les transferts lit-
fauteuil avec aide humaine modérée, elle tient assise seule, mais ne résiste pas
aux poussées déséquilibrantes, elle ne tient pas encore debout seule.
1 Quelles mesures vous semblent utiles pour prévenir les complications du
décubitus et de l’immobilisation ?
2 Décrire succinctement d’après le tableau clinique décrit les déficiences,
les incapacités, les désavantages envisageables ultérieurement pour cette
patiente.
3 Quels professionnels de rééducation devraient intervenir et avec quels
objectifs ?
4 Quelles démarches vous semblent pertinentes au regard de la réinsertion
au domicile ?
Question 5: démarches au regard de la
réinsertion au domicile ?
Recherche de logement adapté?
Changement possible?
Aménagement du domicile et aides
techniques à domicile (VAD ergothérapeute)
Aides humaines: formelles ou informelles
(épouse)
Aides financières: fonction des revenus et
aides nécessaires APA?
Cas clinique n° 9
Un jeune homme de 25 ans, étudiant en médecine, célibataire et sans enfant, pratiquant
antérieurement le violon à un haut niveau est transféré dans une unité de Médecine
Physique et de Réadaptation après intervention chirurgicale sur son rachis dorsal. Il habite
un appartement dans un immeuble accessible de plain pied au 6ème étage sans ascenseur.
Il a été victime deux mois auparavant d’un accident de la voie publique, avec fracture
comminutive de la 5ème vertèbre dorsale qui a provoqué une paraplégie complète. Une
fixation chirurgicale a été décidée.
D’après l’équipe de MPR il s’agit d’une paraplégie qui va très certainement rester complète.
Le bilan clinique met en évidence une paraplégie complète sensitivo-motrice de niveau T5
avec un syndrome pyramidal des membres inférieurs ; une spaticité importante sur les
adducteurs de hanche qui gène la toilette et sur les triceps suraux.
Le patient est porteur d’une sonde urinaire à demeure, il a une escarre sacrée de 5 cm sur
5 cm en phase de nécrose
Il n’y a pas de problème orthopédique.
Le bilan activités corporelles élémentaires montre que le patient a besoin d’aide humaine
pour la toilette, l’habillage, mais il est capable de manipuler seul un fauteuil roulant en
terrain plat.
1 Quelles sont les mesures de prévention et traitement des escarres qu’il vous semble utile de
prescrire ?
2 Quels sont les outils de mesure des déficiences utiles pour évaluer les besoins de ce patient ?
3 Enumérer les incapacités décrites ou potentielles présentes chez ce patient ?
4 Quels objectifs de prise en charge sont à envisager en masso-kinésithérapie?
5 Quelles sont les démarches pertinentes pour la réinsertion sociale et professionnelle future de ce
jeune patient ?
Cas clinique n°10
CAS CLINIQUE module 4
Mr D homme agé de 24 ans présentant une
tétraplégie sensitivo-motrice complète de niveau C5
secondaire à une fracture luxation C5-C6 post-
traumatique.
Après 9 mois d'hospitalisation (réanimation,
neurochirurgie et rééducation), le patient rentre à
domicile. Il est totalement dépendant.
Une incontinentation chirurgicale par mise en place
d'une prothèse endo-urethrale a été réalisée. Le
patient porte en permanence un étui pénien.
Matériel à prescrire?:
L'état de santé de Mr D. justifie
La location d'un lit médicalisé électrique avec barrières pour une
durée de 3 mois renouvelables.
L'achat d'un matelas anti-escarre type mousse à mémoire de
forme
La location d'un lève-malade électrique avec harnais adapté.
Il faut une ordonnance pour
chaque matériel prescrit
- Il faut une ordonnance pour chaque matériel prescrit
Soins à prescrire :
Docteur X:
Faire pratiquer par Infirmière Diplômée d'Etat à domicile tous les jours matin et soir y
compris les week end et jours fériés les soins suivants pendant 3 mois :
- Aide à la toilette et à l'habillage
- Soins préventifs d'escarre, avec friction des points d'appui (talons, ischions, sacrum, épine
de l'omoplate).
- Mise en place après toilette locale d'un étui pénien, en surveillant l'absence d'escarre,
d'œdème ou d'érythème
Docteur Stétho
Faire pratiquer par M.K.D.E. 30 séances de massage et de rééducation des 4 membres et
du tronc avec :
- Massage de drainage vasculaire des membres inférieurs.
- Mobilisations articulaires passives pour entretien d'amplitudes fonctionnelles (hanche :
flexion, 90° et extension, 0°; genou : flexion supérieure ou égale à 90° et extension, 0° ;
absence d'équin du pied ; absence d'enraidissement des coudes et des doigts en flexion).
- Travail fonctionnel pour maintenir les possibilités acquises (équilibre assis en fauteuil,
tolérance physique et cardiovasculaire).
- Travail respiratoire avec renforcement des muscles respiratoires accéssoires et entretien
de la capacité vitale existante (possibilité d'exercice avec un volding).
A raison d'une séance par jour tous les jours à domicile.

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Cas cliniques module 4 2008

  • 2. Cas clinique n° 1 Madame H., 47 ans, commerçante, célibataire sans enfants, a été victime d’un AVC ischémique sylvien gauche le 15 juin 2006, responsable d’une hémiplégie droite spastique avec une aphasie sévère. QUESTION 1 Quelles sont les principales complications d’immobilisation qui menacent Madame H. ? Quelles mesures prenez vous ? et pendant combien de temps environ ? QUESTION 2 Pensez-vous que Madame H. ait besoin d’une mesure de protection juridique ? Laquelle ? Pourquoi ? Rappelez les différents régimes de protection dans l’ordre croissant. QUESTION 3 Quels sont les besoins de rééducation de Madame H., pourquoi ? et comment les assurer ? QUESTION 4 Proposez deux échelles permettant d’évaluer l’autonomie de Madame H. QUESTION 5 Quels conseils donnez vous à Madame H. pour obtenir de l’aide sociale ?
  • 3. d’immobilisation qui menacent Madame H. ? Quelles mesures prenez vous ? et pendant combien de temps environ ? Réponse 1 - Escarres pendant la période d’alitement ou de troubles de vigilance : changements de position, surveillance pluri quotidienne, support adapté… - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire pendant toute la période d’alitement et au moins trois mois en absence de marche ; bas de contention 24h/24 plus héparine de bas poids moléculaire. - Rétractions musculo tendineuses liées à la paralysie et à la spasticité ; risques présents pendant au moins plusieurs mois : kinésithérapie quotidienne. - Constipation pendant toute la période d’alitement et de faible marche : médicaments améliorant le transit en augmentant le volume du bol intestinal et la motricité intestinale ; massages quotidiens. - Troubles de déglutition pendant la période initiale : arrêt des boissons si besoin et alimentation semi liquide.
  • 4. Q2 Pensez-vous que Madame H. ait besoin d’une mesure de protection juridique ? Laquelle ? Pourquoi ? Rappelez les différents régimes de protection dans l’ordre croissant. Réponse 2 - Oui il y a besoin, en raison de l’aphasie sévère incompatible avec les responsabilités d’une profession libérale (gestion du commerce, engagements financiers…) et l’absence de famille pouvant aider. - Les différents régimes de protection : sauvegarde de justice, curatelle et tutelle. On proposera une curatelle, mesure qui n’est pas la plus complète, mais permet une assistance suffisante. Vous voyez aujourd’hui Madame H. a trois mois de son AVC. La récupération a été très insuffisante, les déficits demeurent majeurs. Madame H. se déplace avec l’aide d’une canne tripode et la surveillance d’une personne. La motricité du membre supérieur reste inexistante, son langage est très réduit.
  • 5. Q3 Quels sont les besoins de rééducation de Madame H., pourquoi ? et comment les assurer ? Réponse 3 - Besoin de kinésithérapie pour lutter contre la spasticité, le risque de rétraction musculo tendineuse, l’enraidissement articulaire, améliorer la motricité, l’autonomie fonctionnelle et la marche. - Ergothérapie pour récupérer le maximum d’autonomie. - Orthophonie pour la rééducation de l’aphasie et de la communication. - Soins assurés au mieux dans une structure de MPR, en hospitalisation ou en hôpital de jour.
  • 6. Q4 Proposez deux échelles permettant d’évaluer l’autonomie de Madame H. Réponse 4 Index de Barthel, Mesure d’Indépendance Fonctionnelle.
  • 7. QUESTION 5 Quels conseils donnez vous à Madame H. pour obtenir de l’aide sociale ? S’adresser à la Maison Départementale des Personnes Handicapées pour bénéficier des aides de la CDAPH (Commission pour les Droits et l’Autonomie des Personnes Handicapées ex COTOREP) ; différentes aides financières comme le « l’Allocation Adultes Handicapés » et la PCH « prestation de compensation du handicap »; statut de travailleur handicapé… Peut-être avait-elle une assurance invalidité personnelle en temps que travailleur artisan ? Note: pour les travailleurs toujours s’assurer s’ils ont des droits à une pension d’invalidité ( connaître les 3 catégories) plus ou moins Majoration pour Tierce personne; en général plus intéressant que ls prestations MDPH
  • 8. Bilan majoration tierce personne : En cas de troubles psychiques, présente-t-il un danger pour lui- même ou pour autrui? Peut-il mettre seul son appareil orthopédique? (le cas échéant) Peut-il aller uriner ou aller à la selle sans aide? Peut-il manger et boire seul? Peut-il se vêtir ou se dévêtir partiellement seul? Peut-il se vêtir ou se dévêtir totalement seul? Pourrait-il quitter seul son logement en cas de danger? Peut-il se lever seul en cas de chute? Peut-il s'installer seul dans son fauteuil roulant et en sortir seul? Peut-il se déplacer seul dans son logement ? (y compris en fauteuil roulant) Peut-il s'asseoir, se lever seul d'un siège? Peut-il se lever seul, se coucher seul?
  • 9. Cas clinique n° 2 Un jeune livreur de pizzas âgé de 23 ans sans antécédent est victime d'un accident de moto, responsable d'une fracture tassement du corps de D4. Le patient a présenté d'emblée une paraplégie sensitivo-motrice complète avec rétention urinaire. Par ailleurs l'examen tomodensitométrique thoracique a mis en évidence un hémomédiastin sans lésion des gros vaisseaux ni atteinte pulmonaire. Le patient fut opéré en urgence: réalisation d'une laminectomie de D3 et D4 associée à une ostéosynthèse étendue de D1-D2 à D5-D6. Dès son admission en service de réanimation, le patient est installé en décubitus strict. Le patient est sondé. Excepté pour l’alimentation il a besoin d’aide dans toutes les activités de la vie quotidienne. En utilisant la CIH2 décrire les déficiences, restrictions d’activités et de participation Quel est le risque d’escarres de ce patient ? Quels moyens de prévention faut-il mettre en jeu ? Quels autres complications faut-il prévenir et comment (préciser en particulier les mesures de masso-kinésithérapie éventuelles)?
  • 10. Q1 En utilisant la CIH2 décrire les déficiences, restrictions d’activités et de participation Déficiences : Paraplégie Troubles sensitifs Rétention urinaire Restrictions d’activité et de participation : Mobilité Entretien personnel = Activités corporelles élémentaires : toilette, habillage, transfets, déplacements, utilisation des WC retentissement psychologique : déni puis deuil Activités domestiques Relations et interactions avec autrui Grands domaines de la vie : éducation, travail et emploi vie économique Vie communautaire, sociale et civique Participation : utilisation réelle des compétences en situation « écologique » Retentissement potentiel dans les domaines suivants Retentissement professionnel Loisirs Vie sexuelle et reproduction Vie sociale
  • 11. Quel est le risque d’escarres de ce patient ? Risque d’escarres élevé car paralysie et trouble sensitifs associés, contexte de réanimation et d’immobilisation après intervention sur le rachis Ce risque peut être évalué par une grille : Braden, Waterloo, Norton
  • 12. Quels moyens de prévention faut- il mettre en jeu ? Moyens : Supports gradués : ici au moins mousse visco- élastique ou matelas à eau voire support à pression alternante Changements de position : toutes les 4 heures au plus en présence d’un support adapté Lutte contre la dénutrition Prescription de masso-kinésithérapie
  • 13. Quels autres complications faut-il prévenir et comment (préciser en particulier les mesures de masso-kinésithérapie éventuelles)? Prévention des complications cardio-vaxculaires : thrombo-emboliques : HBPM à dose préventive et bas de contention antithrombose Lutte contre l’hypotension orthostatique par les bas de contention et éventuelle ceinture de contention abdominale Lutte contre l’hyperréflexie autonome (possible au dessus de D6) : éviter toute épine irritative, mauvaise installation, ongle incarné, fécalome, complication urinaire, escarre en voie de constitution Prévention des complications respiratoires : paraplégie haute de niveau D4 donc insuffisance de certains muscles respiratoires en particulier les intercostaux et les abdominaux. Masso-kinésithérapie, drainage bronchique, apprentissage de la toux contrôlée, verticalisation Prévention des complications urinaires : la sonde urinaire à demeure sera ôtée dès que possible et fera place à des hétérosondages intermittents. La fréquence des sondages ets diminuée par l’utilisation d’un échographe vésical portable. Complications musculaires et tendineuses : lutte précoce contre les rétractions musculaires et tendineuses par la masso-kinésithérapie quotidienne Complications ostéoarticulaires : lutte contre l’ankylose articulaire et l’ostéoporose d’immobilisation : mobilisations articulaires et verticalisation Complications digestives : installation dès que possible aux WC à heure fixe et lutte contre la constipation
  • 14. Cas clinique n°3 Sujet d’examen module 4 : Handicap Incapacité Dépendance Un homme de 27 ans, 1,80 mètres, 65 kg, manutentionnaire, sans antécédent particulier, a été victime il y a un mois et demi, d’une fracture du rachis dorsal lors d’un accident de la voie publique. Cette fracture, ostéosynthésée, a entraîné une paraplégie complète de niveau T4. Le patient est admis en rééducation neurologique où l’on constate : A l’examen neurologique, une paraplégie complète sensitivo-motrice de niveau T4, une spasticité importante à 3 sur le score d’Ashworth sur les adducteurs de hanche et les triceps suraux. Sur le plan articulaire on note un déficit en extension de hanche droite à 5°, un déficit de rotation interne des deux hanches de 20° et en flexion dorsale des chevilles de 15°. On note la présence d’escarres au sacrum et sur la malléole externe droite. Sur le plan fonctionnel, le patient se déplace seul grâce à un fauteuil roulant manuel. L’équilibre du tronc n’est pas acquis, les retournements au lit sont possibles mais pas les transferts lit-fauteuil ou fauteuil-lit. Le patient commence à s’autonomiser pour la toilette et l’habillage du haut du corps. Il est porteur d’une sonde urinaire à demeure Il vit avec sa sœur dans un appartement au rez-de-chaussée avec 3 marches d’accès. 1 Décrire les déficiences, incapacités et désavantages envisageables (handicap) en fonction des éléments décrits. 2 Quelles mesures de prévention des complications de décubitus préconisez vous ? 3 Quels professionnels de rééducation doivent intervenir pour ce patient ? Décrire les objectifs de prise en charge de chaque type d’intervenant. 4 Quel(s) autre(s) professionnel(s) des structures sanitaires doivent intervenir avant la sortie du service de rééducation neurologique et pourquoi ?
  • 15. Cas cliniqe n° 4 Un homme de 30 ans a été victime d’un traumatisme crânien grave. L’imagerie a mis en évidence des contusions hémorragiques frontales bilatérales et un hématome intracérébral hémisphérique gauche. Après passage en réanimation, il est transféré après un mois et demi en Médecine Physique et de Réadaptation. Le bilan met en évidence les éléments suivants : - une hémiparésie droite cotée à 2 au membre supérieur, 3 au membre inférieur, - une spasticité fonctionnellement gênante du membre inférieur droit cotée à 3 sur l’échelle d’Ashworth sur les fléchisseurs du genou, - des troubles sensitifs à tous les modes de l’hémicorps droit, - des troubles de l’équilibre postural, la station assise est possible mais pas la résistance aux poussées déséquilibrantes, la station debout est impossible, - une hémianopsie latérale homonyme droite, - une aphasie peu fluente, avec gros troubles de la dénomination, manque du mot et compréhension réduite aux ordres simples, - des troubles attentionnels, de la mémoire (rétentions différée de 3 mots impossible), et des fonctions exécutives compatibles avec une participation active aux activités de rééducation, - une dysurie avec résidus post-mictionnels important ayant conduit à la pose d’une sonde à demeure, en rapport avec une dyssynergie vésico-sphinctérienne, - une escarre talonnière au stade de simple rougeur persistante. Le patient est ingénieur informaticien, marié, son épouse travaille dans une banque, il habite un appartement au rez-de-chaussée, en duplex, avec chambres et salle de bain au premier étage, il aime jouer au bridge, au tennis, et la littérature américaine. 1/ Citez les déficiences, incapacités et désavantages sociaux (ou handicap) décrits ou prévisibles selon l’énoncé du bilan. 2/ Quelles mesures de prévention des escarres préconisez vous ? 3/ Quels sont les objectifs de rééducation en masso-kinésithérapie et orthophonie ? 4/ Quelles mesures de réadaptation et réinsertion sociale peut-on envisager dès maintenant et après la sortie du patient ?
  • 16. Cas clinique n°5 Un homme de 70 ans, pesant 90 kg pour 1,70 m, célibataire et pratiquant la chasse, habitant un appartement au 5ème étage sans ascenseur, est hospitalisé pour accident ischémique constitué sylvien gauche. Après le bilan étiologique le traitement médical préconisé repose sur les antiagrégants plaquettaires et un traitement hypotenseur. Après 3 semaines d’hospitalisation le bilan clinique met en évidence : une hémiplégie massive droite des troubles sensitifs massifs de l’hémicorps droit, une aphasie de Broca, le patient ne peut se retourner seul dans son lit, ne peut pas passer du décubitus en station assise, ne tient pas assis seul 1 Quel type de support anti-escarre vous paraît adapté ? 2 Quelles autres mesures vous semblent utiles pour prévenir les complications du décubitus et de l’immobilisation ? 3 Décrire succinctement d’après le tableau clinique décrit les déficiences, les incapacités, les désavantages probables ultérieurs pour ce patient 4 Quels professionnels de rééducation devraient intervenir et avec quels objectifs ?
  • 17. Question 1 : Après évaluation du risque par une échelle de risque (Norton, Braden, Waterloo …° On peut utiliser matelas mousse type gaufrier matelas mousse à mémoire de forme matelas à eau matelas statique à air en cas de risque majeur matelas dynamique à air
  • 18. Question 2 : Autres mesures de prévention des escarres : surveillance de l’état cutané, mobilisations toutes les 2 à 4 heures, état nutritionnel Prévention des complications thromboemboliques : HBPM à doses préventives, bas de contention veineuse, mobilisations, contractions musculaires actives, verticalisation, lever précoce Complications ostéo-articulaires : positionnement correct, mobilisations passives et actives en kinésithérapie, verticalisation Désadaptation cardiaque : travail actif, réadaptation à l’effort Complications respiratoires : techniques de modulation du flux expiratoire, expirations lentes prolongées, toux controlée Complications urinaires : dépistage des résidus post-mictionnel, maintien d’une diurèse suffisante (1,5 l), sonde à demeure si nécessaire Complications digestives : Reflux gastro-oesophagien : position demi assise une heure après le repas Fausses routes : position demi assise tête inclinée vers l’avant, hygiène buccodentaire Constipation : apports hydriques, massages coliques, verticalisation, laxatifs osmotiques u lubrifiants, évacuation des fécalomes
  • 19. Question 3 : Déficiences : Hémiplégie, troubles sensitifs de l’hémicorps droit, hémianopsie latérale homonyme, aphasie Incapacités : Motrices : retournements, transferts couché-assis, assis-debout, station debout et marche Communication : incapacités liées à l’expression et la compréhension Handicaps futurs prévisibles : liés aux facteurs personnels et environnementaux Mobilité : marche et déplacements difficiles Indépendance physique : difficulté pour la toilette, habillage, alimentation, utilisation des WC .. Logement problème d’accessibilité lié au manque d’ascenseur Loisirs : ne pourra plus pratiquer la chasse donc déficit d’intégration sociale Intégration sociale : problèmes liés à l’aphasie
  • 20. Question 3 bis : Ne peuvent être directement déduits du tableau clinique mais certainement concernées : Incapacités liées aux activités corporelles élémentaires : Toilette, habillage, alimentation, urines, selles Incapacités liées aux activités instrumentales de la vie quotidienne : gérer son budget, faire ses courses, téléphoner, utiliser les transports en commun, prise de médicaments
  • 21. Question 4 : Masseur- kinésithérapeute : lutte contre les complications de l’immobilisation et du décubitus par les mobilisations actives et passives, la verticalisation, rééducation sensori-motrice liée à l’hémiplégie Ergothérapeute : bilan d’autonomie, autonomisation dans les activités de la vie quotidienne, adaptation de l’environnement Orthophoniste : bilan et rééducaton des troubles du langage (aphasie) Diététicien : pouvait être cité parmi les professions de rééducation L’orthoptiste est ici peu concernée
  • 22. Cas clinique n°6 Une femme de 36 ans exerçant la profession de secrétaire médicale, vivant avec sa mère dans un appartement situé au 2ème étage avec ascenseur est hospitalisée pour une nouvelle poussée de sclérose en plaques. Après quelques semaines il est possible de prévoir un état de dépendance séquellaire. A l’examen clinique, on note un syndrome cérébello-spastique avec : - Un déficit moteur des 4 membres coté à 4 aux membres supérieurs et à 2 aux membres inférieurs. - Un syndrome cérébelleux statique et cinétique important. - Une spasticité fonctionnellement gênante des adducteurs de hanche et des triceps suraux. Concernant les amplitudes articulaires, on note un flexum bilatéral de hanche de 10 degrés et un équin du pied droit de 15 degrés. La patiente réalise les transferts du fauteuil au lit avec une aide humaine minime. La station debout et la marche sont impossibles. Le bilan urodynamique met en évidence une vessie rétentionniste avec des résidus post- mictionnels supérieurs à 200CC. Elle présente une escarre sacrée de 2cm sur 2, superficielle, en voie de cicatrisation. 1) Quelles mesures thérapeutiques préventives et curatives préconisez-vous ? 2) Quelles sont les incapacités de la patiente et quels outils peuvent aider à les évaluer ? 3) Quelles mesures favoriseraient la réinsertion au domicile ?
  • 23. Cas clinique n°7Une femme de 61 ans souffre d’une polyarthrite rhumatoïde depuis 10 ans. Elle présente des atteintes destructrices des 2 mains, des genoux et des hanches et a été opérée d’une prothèse totale de hanche droite 3 ans auparavant, d’une . prothèse totale de hanche gauche 5 ans auparavant, et d’une prothèse totale du genou droit il y a un an. La patiente se déplace depuis 3 mois en fauteuil roulant, elle ne peut effectuer ses transferts seule, et a besoin d’aide pour s’habiller, faire sa toilette, la cuisine où elle est gênée en particulier pour le port de casseroles lourdes, et l’ouverture des conserves et emballages. L’accès aux WC est très difficile en fauteuil roulant car la porte d’accès est trop étroite. Elle vit seule dans un appartement au deuxième étage sans ascenseur avec deux grands enfants qui travaillent au cours de la journée. A l’examen, il existe une poussée inflammatoire du genou gauche. Le genou est le siège d’un épanchement et d’un flexum de 20°. Les mains sont déformées mais les atteintes y sont séquellaires. Décrire les déficiences, incapacités et handicap Quelles mesures de rééducation peuvent être prescrites pour cette patiente ? Dans l’immédiat et à distance de cette poussée inflammatoire ? La patiente bénéficie de l’exonération du ticket modérateur pour sa polyartrite. Quelles mesures de réadaptation peuvent être envisagées pur préserver son insertion sociale sachant qu’il est prévu à court terme qu’elle ne puisse plus effectuer ses transferts seules.
  • 24. Cas clinique n°8 (variante du cas 5) Une femme de 72 ans, pesant 90 kg pour 1,70 m, mariée et pratiquant le bridge, habitant un appartement au 5ème étage sans ascenseur, est hospitalisée pour accident vasculaire cérébral hémorragique hémisphérique gauche. Après le bilan étiologique le traitement médical préconisé repose sur un traitement antihypertenseur Après 2 semaines d’hospitalisation le bilan clinique met en évidence : une hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale, la préhension est limitée aux prises grossières. des troubles sensitifs massifs dans les même territoires, une aphasie de Broca, la patiente peut se retourner seule dans son lit, elle réalise les transferts lit- fauteuil avec aide humaine modérée, elle tient assise seule, mais ne résiste pas aux poussées déséquilibrantes, elle ne tient pas encore debout seule. 1 Quelles mesures vous semblent utiles pour prévenir les complications du décubitus et de l’immobilisation ? 2 Décrire succinctement d’après le tableau clinique décrit les déficiences, les incapacités, les désavantages envisageables ultérieurement pour cette patiente. 3 Quels professionnels de rééducation devraient intervenir et avec quels objectifs ? 4 Quelles démarches vous semblent pertinentes au regard de la réinsertion au domicile ?
  • 25. Question 5: démarches au regard de la réinsertion au domicile ? Recherche de logement adapté? Changement possible? Aménagement du domicile et aides techniques à domicile (VAD ergothérapeute) Aides humaines: formelles ou informelles (épouse) Aides financières: fonction des revenus et aides nécessaires APA?
  • 26. Cas clinique n° 9 Un jeune homme de 25 ans, étudiant en médecine, célibataire et sans enfant, pratiquant antérieurement le violon à un haut niveau est transféré dans une unité de Médecine Physique et de Réadaptation après intervention chirurgicale sur son rachis dorsal. Il habite un appartement dans un immeuble accessible de plain pied au 6ème étage sans ascenseur. Il a été victime deux mois auparavant d’un accident de la voie publique, avec fracture comminutive de la 5ème vertèbre dorsale qui a provoqué une paraplégie complète. Une fixation chirurgicale a été décidée. D’après l’équipe de MPR il s’agit d’une paraplégie qui va très certainement rester complète. Le bilan clinique met en évidence une paraplégie complète sensitivo-motrice de niveau T5 avec un syndrome pyramidal des membres inférieurs ; une spaticité importante sur les adducteurs de hanche qui gène la toilette et sur les triceps suraux. Le patient est porteur d’une sonde urinaire à demeure, il a une escarre sacrée de 5 cm sur 5 cm en phase de nécrose Il n’y a pas de problème orthopédique. Le bilan activités corporelles élémentaires montre que le patient a besoin d’aide humaine pour la toilette, l’habillage, mais il est capable de manipuler seul un fauteuil roulant en terrain plat. 1 Quelles sont les mesures de prévention et traitement des escarres qu’il vous semble utile de prescrire ? 2 Quels sont les outils de mesure des déficiences utiles pour évaluer les besoins de ce patient ? 3 Enumérer les incapacités décrites ou potentielles présentes chez ce patient ? 4 Quels objectifs de prise en charge sont à envisager en masso-kinésithérapie? 5 Quelles sont les démarches pertinentes pour la réinsertion sociale et professionnelle future de ce jeune patient ?
  • 27. Cas clinique n°10 CAS CLINIQUE module 4 Mr D homme agé de 24 ans présentant une tétraplégie sensitivo-motrice complète de niveau C5 secondaire à une fracture luxation C5-C6 post- traumatique. Après 9 mois d'hospitalisation (réanimation, neurochirurgie et rééducation), le patient rentre à domicile. Il est totalement dépendant. Une incontinentation chirurgicale par mise en place d'une prothèse endo-urethrale a été réalisée. Le patient porte en permanence un étui pénien.
  • 28. Matériel à prescrire?: L'état de santé de Mr D. justifie La location d'un lit médicalisé électrique avec barrières pour une durée de 3 mois renouvelables. L'achat d'un matelas anti-escarre type mousse à mémoire de forme La location d'un lève-malade électrique avec harnais adapté. Il faut une ordonnance pour chaque matériel prescrit - Il faut une ordonnance pour chaque matériel prescrit
  • 29. Soins à prescrire : Docteur X: Faire pratiquer par Infirmière Diplômée d'Etat à domicile tous les jours matin et soir y compris les week end et jours fériés les soins suivants pendant 3 mois : - Aide à la toilette et à l'habillage - Soins préventifs d'escarre, avec friction des points d'appui (talons, ischions, sacrum, épine de l'omoplate). - Mise en place après toilette locale d'un étui pénien, en surveillant l'absence d'escarre, d'œdème ou d'érythème Docteur Stétho Faire pratiquer par M.K.D.E. 30 séances de massage et de rééducation des 4 membres et du tronc avec : - Massage de drainage vasculaire des membres inférieurs. - Mobilisations articulaires passives pour entretien d'amplitudes fonctionnelles (hanche : flexion, 90° et extension, 0°; genou : flexion supérieure ou égale à 90° et extension, 0° ; absence d'équin du pied ; absence d'enraidissement des coudes et des doigts en flexion). - Travail fonctionnel pour maintenir les possibilités acquises (équilibre assis en fauteuil, tolérance physique et cardiovasculaire). - Travail respiratoire avec renforcement des muscles respiratoires accéssoires et entretien de la capacité vitale existante (possibilité d'exercice avec un volding). A raison d'une séance par jour tous les jours à domicile.