Spine Unit CHwapi Tournai

Société Médicale du Tournaisis
19 septembre 2019
Lombalgies, Radiculalgies
du KCE à la Spine Unit
1

Du KCE à la Spine Unit
2
• Dr Pascale Jonckheer KCE
• Dr Amandine Poulain, Service de Méd. Physique
• Dr Denis Lamblin, Pain Clinic
• Dr Michel Triffaux, Neurochirurgie
• Dr Marc Petit, Chirurgie Orthopédique
• Et tous les autres

3
• Le problème:
– Prévalence élevée des lombalgies 2/3 population
– Forte hétérogénéité des prises en charges
– Coûts sociétaux: soins de santé, ITT, …
– Augmentation des arthrodèses: pourquoi ?

5
• Les drapeaux

6
• Les solutions
de la théorie à la pratique
– Guideline KCE (2006, 2012, 2107), Réduction imagerie
– SSMG, GLEM
– Accords MédicoMut 18-19
– INAMI & Spine Society of Belgium: BelgianPilotSpineRegistry

7
• Quel bilan et pour qui ?
– Rx conventionnelle, Ep Dynamiques
– Rx full spine, EOS: statique rachidienne
– Ctscan, Myéloscanner
– IRM, + étude des foramens (3/4), Ep Dynamiques,
spectro discale ?
– Scintigraphie, PET scan

8
• Une question d’équilibre:

9
• Quel traitement conservateur ?
– Médicamenteux
– La Médecine Physique
– Les Infiltrations:
• Lesquels ?
• Par qui ? Pain Clinic versus Scanno guidée

10
• La chirurgie:
– La quelle…: les arthrodèses
– Pourquoi ?

11
• La chirurgie:
– Pourquoi ?
Buts chirurgicaux atteints
Spécifiez but/mesures uniquement en rela
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
autre
diagnostique
objectifs esthétique
décompression prophylactique
correction de déformation
arrêt de la progression de la déformation
stabilisation rachidienne
améliorations troubles sphinctériens
amélioration du déficit sensitif
amélioration du déficit moteur
amélioration fonctionnelle
libération des douleurs périphériques
libération des douleurs axiales
aucun
(Ex. 4 mois=0.33 ans (4/12))

12
• La chirurgie:
– De Harrington aux implants 3D personnalisés

Douleurs lombaires et radiculaires:
un itinéraire de soins national
P. Jonckheer19/09/2019

Outil interactif
16
http://lombalgie.kce.be

§ 4 propositions
§ Rechercher les drapeaux rouges
§ Distinguer douleur radiculaire et lombaire
§ Ne pas compter sur l’imagerie
§ Assurer un suivi régulier
17
Ce n’est pas si facile de
dire que la douleur n’est
liée à rien de précis!
On n’est jamais sûr que
cela ne soit pas grave!
Un diagnostic incertain

18
Prévalence des phénomènes dégénératifs du rachis
AJNR Am J Neuroradiol 36:811–16 Apr 2015

SMT
19/09/2019
Dr Amandine POULAIN
et toute l’équipe…
Service de Médecine Physique et Réadaptation
CHWapi
Prise en charge de
la lombalgie.
La place de la médecine
physique et réadaptation

Prise en charge de la lombalgie.
La place de la médecine physique et réadaptation
KCE?
• Lombalgie aigüe
• Lombalgie subaigüe
• Lombalgie chronique

Lombalgie aigüe : 1ère ligne
• Avant 3 semaines : autogestion/médication si nécessaire.
• 90% des lombalgies aigües évoluent favorablement en
4 à 6 semaines.
• Qui sont les patients à risque de chronicité ?
• Peu d’influence des facteurs biologiques.
• Importance des facteurs psycho-sociaux.
• Evaluation rapide des facteurs de risque de passage à la chronicité
(selon le KCE dès la 3ème semaine d’évolution des douleurs)

Lombalgie aigüe : 1ère ligne
• 3 à 5 semaines d’évolution
• Evaluation des facteurs de risque de passage à la chronicité :
• Questionnaires STarTBack ou Orebrö short version (drapeaux jaunes)
• Classification du risque : Faible, Moyen ou Elevé
• Adaptation de la prise en charge en fonction du risque.
• Risque moyen et élevé : approche multimodale
• Autogestion
• Médication si nécessaire
• Programme d’exercices supervisés (sur mesure, kiné, actif)
• +/- techniques manuelles (jamais isolées)
• +/- intervention psychologique (cognitivo-comportementale)

Cas clinique
• Patient âgé de 57 ans
• Lombalgies chroniques
• Première consultation : 05/2019
• Antécédents :
• Triple pontage cardiaque en 2008
• Intervention cheville (accident sportif)
• Ostéosynthèse clavicule
• HTA
• Hypercholestérolémie

Cas clinique
• Histoire des douleurs :
Douleurs présentes depuis plusieurs années
Aggravation depuis 1 an
Alité depuis 08/2018
Incapacité de maintenir la position assise
Shopping médical
Envoyé pour un reconditionnement physique

Cas clinique
• Examens complémentaires :
EMG : normale
Arthroscanner hanche droite : début chondrolyse
IRM lombaire : Discopathies 3 derniers niveaux, pas de CDR, arthrose
interapophysaire postérieure 2 derniers niveaux
• Traitements essayés :
Infiltrations
Blocs de branches
Radiofréquences,…

Cas clinique
• Traitement actuel :
- ATORVASTATINE 20, 1 + 1/2, 1 fois par jour
- SELECTOL 200, 1 par jour
- COVERSYL 10, 1 par jour
- PANTOPRAZOLE 40, 1 par jour
- ASAFLOW 80, 1 par jour
- ZOLPIDEM 10, 1 par jour
- CLOZAN, 1 fois par jour
- DULOXETINE 30, 1 par jour
- DIAZEPAM 5, 1 le soir
- APRANAX 150, à la demande
- CONTRAMAL 50, 3 à 5 comprimés par jour en fonction des douleurs.

Cas clinique
• Anamnèse des douleurs :
Douleurs lombo-fessières latéralisées à droite
Douleurs permanentes, pas d’horaire, pas de réveils nocturne si
planche….
Douleurs majorées : position assise (mange debout), flexion de
hanche, les AVJ,…
Douleurs soulagées : décubitus dorsal
Symptômes associés : paresthésies membres inférieurs

Cas clinique
• Fonctionnalité :
AVJ : maison à étage, alité+++, arrêt progressif de nombreuses activités, aidé
par ses sœurs.
Activités sportives : tout stoppé (marche, vélo, natation).
• Facteurs psycho-sociaux :
Familial : seul, sans enfant.
Professionnel : Electricien sucrerie de Fontenoy, ITT depuis 1 an. Activité
décrite comme variée.
Psychologique : Isolement, idées noires, croyances par rapport étiologie des
douleurs.

Cas clinique
• Examen clinique :
Attitude figée.
Mobilités limitées : absence d’antépulsion.
Membres inférieurs : flexion des hanches impossible, examen limité,
pas de déficit neurologique.

La douleur
Balance :
• La douleur n’est PAS proportionnelle à
l’atteinte tissulaire
• Un phénomène BIO-PSYCHO-SOCIAL
• Sortir d’une conception biomécanique de la douleur lombaire
• Attitudes et croyances des soignants parfois inadéquates

Cadre 2 – Messages susceptibles d’avoir un effet néfaste sur les patients souffrant de lombalgies
Favoriser la croyance qu’il y a des lésions ou dysfonctions :
• «Vous souffrez d’une dégénérescence/d’arthrose/d’une protrusion ou hernie discale »
• «Votre dos est abîmé »
• «Vous avez le dos d’une personne de 70 ans »
• « C’est l’usure … »
Favoriser la peur au-delà de la phase aiguë :
• «Vous devriez faire attention/y aller doucement à partir de maintenant»
• «Votre dos est affaibli »
• « Vous devriez éviter de vous pencher/de soulever des charges »
Favoriser une vision négative du futur :
• «Votre dos s’use avec l’âge »
• «Vous traînerez ce problème jusqu’à la fin de votre vie »
• «Je ne serais pas étonné que vous vous retrouviez en chaise roulante»
Douleur = lésion
• «Arrêtez-vous si vous avez mal »
• «Laissez la douleur vous guider »
Source: O’Sullivan P. & Lin I. Acute low back pain beyond drug therapies. Pain Management Today. 2014; 1(1): 8-13.

Les drapeaux jaunes
ATTITUDES ET CROYANCES
PAR RAPPORT A LA LOMBALGIE
Douleur = Danger
• Douleur doit disparaître avant la reprise d’une activité.
• « Catastrophisation ».

Les drapeaux jaunes
COMPORTEMENT
• Repos trop important.
• Réduction des activités.
• Evitement de celles considérées comme dangereuses.
• Consommation excessive d’antalgiques ou autres
toxiques, utilisation inappropriée d’aide externe comme
par exemple des corsets.

Les drapeaux jaunes
EMOTION
•Peur de la douleur.
•Dépression.
•Irritabilité.
•Anxiété par rapport aux sensations ressenties au
niveau corporel.
•Sentiment d’inutilité.

Les drapeaux noirs
CONTEXTE/SYSTEME
Médicolégal
Familial et culturel

Les drapeaux noirs
FACTEURS LIES AU TRAVAIL
Objectifs
•Facteurs nationaux : mutuelle, loi accident de
travail,…
•Facteurs locaux (entreprise) :
possibilité d’aménagement,
syndicat, politique de santé,
direction,…

Les drapeaux bleus
FACTEURS LIES AU TRAVAIL
Subjectifs/Perception
•Nombreuses exigences.
•Peu de soutien des supérieurs et/ou des collègues.
•Rythme élevé.
•Travail peu valorisant.

Les drapeaux oranges
SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES
• Dépression clinique.
• Troubles de la personnalité.

Lombalgie subaigüe/chronique : 1ère ligne
1er contact avec le patient :
• Evaluation des facteurs de risque de passage à la chronicité
• Risque faible : approche multimodale
• Risque moyen à élevé : référer vers la 2ème ligne (préférence MPR)
Patient déjà suivi : évaluation du degré d’amélioration
• Nette : diminution traitement/autogestion
• Début : approche multimodale
• Peu ou pas : Référer vers la 2ème ligne (préférence MPR)

Lombalgie subaigüe : 2ème ligne
Rôle MPR
• Risque de passage à la chronicité augmente
• Evaluation des facteurs de risque de passage à la chronicité
• Risque faible à moyen : approche multimodale
• Risque élevé : programme de réadaptation multi-disciplinaire pour le rachis
=> Ecole du Dos
• Enregistrement PROM (Patient Reported Outcome Measurements)
dans le dossier du patient (Spine Tango, COMI)
• Suivi endéans les 6 semaines max

Lombalgie chronique : 2ème ligne
1er contact et/ou patient déjà suivi :
• Affiner le profil du patient en fonction :
• des risques de limitations persistantes
• de l’amélioration des symptômes
• du potentiel de réadaptation
• de la possibilité d’une intervention chirurgicale
• Prise en charge adaptée selon le profil : 1ère ligne, équipe MPR,
consultation multi - rachis, centre multi - douleur chronique
• Enregistrement PROM (Patient Reported Outcome Measurements)
dans le dossier du patient.

Empowerment et autogestion
Empowerment : apprentissage à l’autogestion (confiance en soi,
information, participation active,…)
Autogestion : « La capacité d’un individu à gérer les symptômes, le
traitement, les conséquences physiques et psychiques et les
modifications du style de vie inhérents au fait de vivre au quotidien
avec une affection chronique» NICE.
Patient acteur : stratégies d’adaptation positives, éviter les cercles
vicieux du déconditionnement physique, de la dépression/anxiété et
de l’abandon des activités.

Importance de la communication :
• Caractère bénin des symptômes et de l’évolution naturelle le plus souvent
positive.
• Lombalgie (chronique) : pas une maladie à guérir mais un état à gérer.
• Poursuite ou reprise d’une activité physique et d’exercices adaptés.
• Principes d’ergonomie.
• Patient indépendant dans son quotidien.
Rôle des différents acteurs des 1ère et 2ème lignes, médicaux ou paramédicaux
Importance de l’interdisciplinarité

Cadre 3 – Messages susceptibles d’avoir un effet salutaire sur les patients souffrant de lombalgies
Promouvoir une approche biopsychosociale de la douleur
• « Une lombalgie ne signifie pas que le dos est abîmé, mais qu’il est sensibilisé »
• « Votre dos peut être sensibilisé par des mouvements ou postures inconfortables, des tensions musculaires,
l’inactivité, le manque de sommeil, le stress, l’anxiété et la déprime »
• « La majorité des douleurs lombaires sont liées à des entorses sans gravité, mais potentiellement très
douloureuses »
• « Bien dormir, faire de l’exercice, manger sainement, etc… aura également un effet bénéfique sur votre dos »
• « Le cerveau fonctionne comme un amplificateur : plus vous vous inquiétez et plus vous pensez à vos douleurs,
plus elles seront importantes »
Favoriser la résilience
• « Le dos est l’une des structures les plus solides de votre corps »
• « Il est extrêmement rare que le dos soit endommagé de façon permanente »

Encourager une activité et des mouvements normaux
• « Des mouvements décontractés/relax contribueront à soulager vos douleurs »
• « L’exercice renforcera votre dos »
• « Bouger est salutaire »
• « Ménager votre dos et éviter de bouger peut aggraver la situation »
Répondre aux inquiétudes quant aux résultats d’imagerie et à la douleur
• « Les modifications observées sur votre scan sont normales, comme le sont les cheveux gris »
• « Avoir mal ne signifie pas que vous êtes en train de faire des dégâts ; c’est votre dos qui est sensible »
• « Bouger risque de faire mal dans un 1er temps, un peu comme une entorse, mais la douleur s’améliorera à
mesure que vous devenez plus actif »
Encourager l’autogestion
• « Elaborons une stratégie pour vous apprendre à vous aider »
• « Retourner au travail dès que possible, même à temps partiel, favorisera la récupération »
Source: O’Sullivan P. & Lin I. Acute low back pain beyond drug therapies. Pain Management Today. 2014; 1(1): 8-13.

www.chwapi.be
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
ALGOLOGIQUES DU RACHIS
Dr Denis Lamblin
Anesthésiste Algologue

2
• Démarche diagnostique
• Techniques

3
Démarche diagnostique
• 4 points !
▪ 1 - recherche de drapeaux rouges systématiques
▪ 2- douleur radiculaire - douleur lombaire
▪ 3 - imagerie est une aide
▪ 4 - suivi

4
• drapeaux rouges
▪ urgences neurologiques (déficit mot sens systemat)
▪ traumatisme (SPA)
▪ fractures pathologique (ostéoporose, corticoides, âge , C+…)
▪ infection
▪ postop
▪ ….

5
• drapeaux jaunes (croyances, émotions, comportement)
• drapeaux oranges (psy)
• drapeaux noirs (système)
• drapeaux bleus (travail - santé)

Mécanique Inflammatoire Neuropathique
À la mobilisation Douleur fluctuante Brûlure, picotement,
décharge électrique
À la marche Egalement nocturne Egalement nocturne
Soulagée par la
camptocormie ou repos
Pas d horaire Réveillée par le toucher
(allodynie)
Pas d horaire
Symptomatologie

7
• A) Lombalgies
• B) Radiculalgies

Intersomatique Facettaire
En Barre
Médiane
Latéralisée
Droite gauche
Augmente dans la
journée
Diminue dans la
journée
Pas tjrs de douleur
nocturne
Douleur
Nocturne
Douleur
debout
Douleur
assis - decubitus
Valsalva Fessalgie - pseudo
sciatique
Lombalgie pure

A) Lombalgie pure :
I) Origine intersomatique (Intervertébrale)
Aiguë:
Lumbago ➔ déchirure discale➔ inflammation musculaire (Algique++
+)
Localisation

A) Lombalgie pure :
I) Origine intersomatique (Intervertébrale)
Chronique:
• Haute ou basse : D11 D12 L1 L2 VS L4 L5 S1
• Douleur en barre
• Augmente au fil de la journée
• Mieux la nuit sauf si inflammatoire : MODIC 1 (IRM)
• À l'activité (Mécanique) :
• Anté-listhésis, rétro-listhésis du corps vertébral
• Associé à une spondylolyse
Localisation

≠ Sciatalgie
Pas de
Lasègue
A) Lombalgie pure :
II) Origine facettaire
•Latéralisation de la douleur : gauche ou droite, haute ou basse
•À la mise en route le matin et s’améliore avec la journée
•Réveille la nuit (inflammation)
Fessalgie ++++
Trajet tronqué
Pseudo-sciatique

13
A) Lombalgie pure :
II) Origine facettaire
• Articulations synoviales impliquant les surfaces cartilagineuses hyalines des processu
articulaires des vertèbres adjacentes
• L'espace articulaire a un volume d'environ 0,5mL
• La capsule de la facette articulaire est innervée par les branches médiales des
rameaux dorsaux à partir du même niveau vertébral et du niveau vertébral supérieur

14
infiltration sous CT/scopie :
• Echec ➔ rechercher une autre cause associée (Anté-listhésis ?) ou
plusieurs niveaux.
• Réussite mais récidive! bloc test ECHOGRAPHIE !
thermocoagulation
Thermocoagulation:
• Réussite mais récidive ! répéter, 3x/an
• Pulsée ou lésionnelle (pas de facteur durée)
• Echec! avis chirurgical

15
Rameau
dorsal
Branche
médiale
ANT
POST
Ligament
Mamillo
Accessoire

21
B) Atteinte radiculaire
comporte une atteinte sensitive, ou/et motrice.
- sensitifs : les plus marqués avec une douleur ou radiculalgie, douleur
lancinante, diurne et nocturne, est majorée par les efforts glotte fermée (toux,
éternuement, poussée…). Il s’y associe parfois une hypoesthésie dans le
territoire radiculaire ou parfois par une hyperalgie (anesthésie douloureuse).
- moteurs (moins fréquents). Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis
en fonction de la racine atteinte.

24
Depuis le 1er
novembre 2016, seules les infiltrations radiculaires
ou transforaminales guidées par imagerie et ciblant une seule
racine nerveuse par séance sont remboursées dans notre pays,
avec un maximum de 3 traitements par an.
Le recours aux corticostéroïdes dépôt administrés par voie
épidurale relève d’une utilisation off-label et implique donc de
recueillir le consentement éclairé du patient avant l’infiltration

25
Pratiquement
- Compression uni radiculaire et pas de
discopathie : infiltration radiculaire sous CT
- Compression multiples ou contact et
discopathie: péridurale classique

Dr Michel Triffaux
Neurochirurgie
Société Médicale du Tournaisis
19 septembre 2019
La Spine Unit du CHwapi
76

Une Spine Unit au CHwapi
77
• La genèse
• Le fonctionnement
• Le Belgian Pilot Spine Registery
• Une matinée scientifique en 2020:
collaboration SSMG, KCE, SSB & Spine Unit ?

78
• La genèse:
– Activité chirurgicale rachidienne au CHwapi:
urgences traumatiques, programmée
– Vieillissement de la population
– Accord Médico Mut 18-19
– Anticipation de la politique de santé
– Collaboration multidisciplinaire
– Soutien institutionnel

79
• Le fonctionnement:
– Organigramme
– Les Consultations Muldisciplinaires
– Les Avantages
– Les Difficultés
– Les projets: RAAC en Spine, One Day, BPSR

80
Spine Unit CHWAPI 2019
spine.unit@chwapi.be
Coordinateurs Coordinatrice Médicale Liaison Coordination Chirurgicale COACH
SU Dr A Poulain M Lecocq Dr M Triffaux G. Clynckemallie
Spine Unit CM SU ND CM SU UN
Secrétariat investigateur BPSR
spine.unit@chwapi.be Belgian Pilot Spine Registry
Med. Phys Ecole du Dos Chir.Ortho Pain Clinic NeuroChir Neurologie Imagerie Kiné Nursing
Référents
Et coll. Dr A Poulain Dr A Poulain Dr M Petit Dr D Lamblin Dr M Triffaux Dr R Ikasabo Dr X Hamoir 7100 S Jonquil
CM SU Dr P Franc kiné : Dr H Costa Dr V Brouillard Dr A Bouras Dr X Delberghe Dr Ph Petillon Mathieu K psycho :
Dr J Guisset J Rolet, M Vdblk Dr X Finne Dr S Lonneville Dr L Robert Johnny B M Jeuniaux
Consultation Dr M Vdmlbk ergo : H Barbier Dr T Palumbo Dr U Coneys Dr E Vengud Brigitte Lecomte
Multidisciplinaire C Favier, S Verhaeghe Dr J Njeuki ND S Lelong
Spine Unit psycho : S Robache Laurent Lepoutre
Référents Psy Rhumato URG Anesthésie Med. Nuc. Informatique
Et coll. Suite Dr N Kirch Dr P Bastien Dr E Nickels Dr X Finne Dr L Doalto C Durand
SU Dr G Youssef Dr Y Pottiez Dr R Leach Dr D Lamblin
Dr JP Langhendries Dr A Kalpers
Dr B Schaffer
Réunion CMSU ND 2ème jeudi du mois Réunion CMSU U 4ème
mercredi du mois U4
Cas à discuter mis à l’agenda via spine.unit@chwapi.be
H+ planner CM SU UN
Projet RAAC en Spine Anesthésie Neurochirurgie Nursing Kiné H.A.D. Condorcet COACH
Récupération Dr K Ounas Dr M Triffaux S Jonquil Mathieu G Coupé T.F.E. M Idrissi
Améliorée Dr X Finne Amélie V L Canon
Après Chirurgie Dr D Lamblin Ellen D

81
• Les Consultations Muldisciplinaires
– 2X / mois
– Discussion cas cliniques
spine.unit@chwapi.be
– Sujets scientifiques

82
• spine.unit@chwapi.be

83
• Les Avantages
– Lieu de discussion xlti disciplinaire
– Gain qualitatif
– Diminution variabilité des pratiques
– Protocole de prise en charge
– Journal Club, Communication scientifiques
– Réunion: SMT, GLEM, symposium

84
• Les Avantages
– Devenir un centre de référence en spine
• Problème des forfaits
• Etudes cliniques: M1501
– Soutien institutionnel:
• Spine Unit CHwapi
• RAAC en Spine One Day

85
• Les Avantages
– Rapport médical CM SU:
• Diagnostic
• ATCD
• Milieu socio professionnel
• Ttmt passé, actuel
• Examen paraclinique
• Propositions de prise en charge

86
• Les Difficultés
– Time consuming
– « Conflit » d’intérêt ?
– Non financé (>< 1,6 106 € budgétisés non libérés)
– Nécessité de ressource (0,25 ETP voir + ?)

87
• Les projets en cours:
– RAAC en Spine: Récupération Améliorée Après Chirurgie
– One Day Spine,
– BPSR: Belgian Pilot Spine Registry
– Etude clinique: M1501: implant personnalisé

88
• One Day Spine

89
• Belgian Pilot Spine Registry

90
• Analyse radiologique post opératoire

91
• Nouvelles approches: Stentoplastie
28
• Nouvelles approches: Stentoplastie

92
• Nouvelles approches:
Repérage Spatial et logiciel de ceintrage des tiges

93
Et les robots ?

94
L’Intelligence Artificielle et le big data
L’Intelligence Collective
Ne jamais dire jamais: à chaque patient son arthrodèse
ssi indiquée et au bon moment

REFLEXIONS
PHILOSOPHIQUES SUR LA
CORRELATION ANATOMO-
CLINIQUE DE LA
PATHOLOGIE RACHIDIENNE

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