Troubles statiques et rotationnels des membres inferieurs
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Description de l'ensemble des troubles statiques des membres inférieurs
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Troubles statiques et rotationnels des membres inferieurs
- 1. TROUBLES STATIQUES ET ROTATIONNELS DES MEMBRES INFERIEURS R.ELBAUM ORTHOPÉDIE PÉDIATRIQUE CHIREC ORTHOPAEDIC GROUP CHU ERASME
- 2. TROUBLE STATIQUE DES MEMBRES INFERIEURS Déviations Frontales Anomalies rotationnelles IN/OUT Inégalité de longueur Membres inférieurs (ILMI) Troubles statiques des pieds
- 4. Toute modification de cet axe mécanique sera responsable d’une déviation en varus ou en valgus
- 5. Mais nous savons que l'axe mécanique est légèrement plus médian par rapport au centre du genou Normal : 9±7mm (Paley et al 2004) 4±4mm (Bhave et al)
- 7. Axe diaphysaire F et T en charge Use of the metaphyseal-diaphyseal angle in the evaluat bowed legs. J Bone and Joint surg. 1993 Nov;75(11):1602-9. Feldman MD1, Schoenecker PL.
- 8. Potentiel de croissance du genou
- 10. - 5° 0° + 5° 2 Y 4 Y 12 Y 15 Y G. Varum G. Valgum M EVOLUTION ANGLE FT DANS LE PLAN FRONTALE F
- 11. DEVIATION DANS LE PLAN FRONTAL
- 12. Déviation frontale constitutionnelle en dessous de 3 ans 24 mois genu varum constitutionnelle Correction spontanée
- 13. Déviation frontale constitutionnelle en dessous de 3 ans genu valgum constitutionnelle Correction spontanée
- 14. Déviations frontales constitutionelles «pathologiques» Déformations angulaires constitutionnelles «pathologiques»: Devrait être lié à l'histoire naturelle Fréquemment trouvé dans d'autres membres de la famille Ils peuvent être corrigés à la fin de l'enfance Ils doivent être différenciés des déformations secondaires • Si Angle FT dépasse 2DS autour de la moyenne pour l'âge et le sexe
- 15. Laxité ligamentaire Surpoids Variations des mesures 10 cm 4 cm Coll Cahuzac
- 16. VARIATIONS Adolescents obèses = faux genoux en X Répartition anormales des graisses 10cm Coll Cahuzac
- 17. Boy 16 years old Bilat genu varum Girl 12 years old Genu valgum I M D : 12 cm Déviations frontales constitutionelles chez les préadolescents
- 18. • Nutritional • Vitamin D resistant • Hypophosphatasia Rachitisme : Infantile and Juvenile tibia vara (Blount) Metaphyseal chondrodysplasia Focal fibrocartilaginous dysplasia Secondaires (postraumatique, neurologique,tumeurs…) Déviations frontales pathologiques
- 19. Rachitisme Genu varum ou valgum Pied plano valgus Nouures Chapelet costal Déformation cranienne
- 22. Maladie de Blount Ostéochondrose déformante du tibia Tibia vara Blount Tibia vara infantile Prévalence : Pas encore documenté Hérédité : Autosomique récessive Âge d'apparition Petite enfance, Enfance Orphanet ORPHA:2768
- 23. 1er cas décrit en 1922 par Walther Putnam Blount « épiphysite déformante de l’extrémité supérieure du tibia »
- 24. Définition La maladie de Blount est caractérisée par un défaut de croissance de la partie interne du tibia au niveau de son extrémité supérieure. Cette anomalie conduit progressivement à une déformation se traduisant par des jambes arquées avec une angulation de l'os juste sous le genou (varus). L'atteinte est bilatérale dans 60% des cas.
- 25. Ethiopathogenie Facteurs ethniques (noirs et ou scandinaves) Facteurs mécanique (surpoids, marche précoce) Facteurs génétiques (forme familiale) trouble de l’ossification enchondrale localisée, ou dégénérescence du cartilage de croissance
- 28. Prise en charge dans la forme infantile au stade précoce Epiphysiodese externe par plaque de modulation de croissance (growing plate)
- 29. Si plateau tibial effondré Valgisation + relèvement de plateau
- 30. Management of neglected Blount disease using double corrective tibia osteotomy and medial plateau elevation Andreas Gkiokas • Emmanuel Brilakis J Child Orthop (2012) 6:411–418
- 31. Traitement des maladies de Blount sévères par fixateur externe avec élévation du plateau tibial médial : résultats à maturité - 13/04/11 Doi : 10.1016/j.rcot.2011.01.007 F. Fitoussi ⁎ , B. Ilharreborde, Y. Lefevre, P. Souchet, A. Presedo, K. Mazda, G.-F. Penneçot Service d’orthopédie pédiatrique, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France
- 32. Late onset tibia vara (12Y) Courtesy PL Docquier
- 33. 3 A Genu varum EIC= 9cm Chondrodysplasie Métaphysaire
- 36. Trauma Infection M.. l. 15 Y Femoral Epiphysiodesis Unilateral genu valgum or varum
- 37. Correction des déviations frontales Chez les jeunes enfants, de nombreuses déformations frontales peuvent être corrigée par simple épiphysiodèse (agraphe, vis ou plaque de croissance). Chez l’adolescent ou lorsque la déformation est trop complexe, l'ostéotomie est la seule solution pour restaurer les axes anatomiques.
- 38. Principe des Epiphysiodèses Blocage des cartilages de croissance du genou temporaire ou définitif pour corriger des déviations frontales ou des inégalités de longueur des membres
- 39. Les Agraphes de Blount Réversible mais effet rebound Nécessite une planification Cosmétique! (cicatrices) Retrait difficile
- 40. Les Plaques de croissance HEMI-EPIPHYSIODESE TEMPORAIRE (REVERSIBLE) CONVIENT POUR TOUS LES AGES S'APPLICABLE A TOUS LES Dx Postop simple Appui immédiat Retrait 6/18mois
- 45. Genu valgum rachitisme vitamino résistant prédominant au niveau du secteur fémoral
- 47. Le vissage transphysaire Réversible Percutané Age osseux dépendant Nécessite une planification Basé sur un prognostic résiduel de croissance Retrait difficile
- 50. Epiphysiodèse par curetage (Bowen) Définitif Percutané Pas de planification necessaire Si un an de croissance résiduel Postop simple
- 55. Ostéotomie tibiale de valgisation
- 56. Ostéotomie de réaxation par fixateur externe tridimentionnel
- 57. Bou…R 10A
- 60. DEFORMATIONS DANS LE PLAN ROTATIONELLES
- 61. Torsion fémorale et tibiale physiologiques La torsion d’un os est définie par la rotation de celui-ci autour d’un axe longitudinale Cela aura pour conséquence que les épiphyses proximales et distales se trouve dans 2 plans différents La torsion de l’os est inhérent à celui-ci et varie avec la croissance ,l’âge et le sexe
- 63. IN et OUT TOEING motif fréquent de inqiétude parentale chutes fréquentes ?? inesthétique étiologie «supra pedis»
- 64. ANGLE DE PROGRESSION DU PAS (FPA) Valeur N entre +5° et 20°
- 65. Decubitus vental. G troch at its greatest Vertical line / axes leg Torsion fémorale: Mesure clinique Medial rotation / Antetorsion Netter method
- 66. Decubitus dorsal Transverse patellar axis / Bimalleolar axis Torsion tibiale: Mesure clinique Décubitus ventral Thigh-foot angle Axis foot/ thigh
- 67. Radiological measurements CT scan : Femoral : Axis of femoral neck / Condylar line Tibial : Axis of tibial epiphysis / bimalleolar axis Good relationships between Clinical and CT scan measurements
- 68. Mesure de l’anteversion 40° chez nouveau-né 15° chez adulte
- 69. HYPERANTEVERSION FEMORAL Soit évolution spontanément résolutive (2à3°/an) Soit compensation (TTE+PPV) «triple torsion de JUDET» -Rarement indication d’ostéotomie de dérotation « Position en W» + «Strabisme rotulien»
- 70. TORTION TIBIALE INTERNE -mesure clinique et angle de pas -physiologique chez nn et petit enfant -associée au varum de la petite enfance -correction spontanée (5-6 ans) -indication opératoire rarrissime!
- 79. LES INEGALITE DE LONGEUR DES MEMBRES INFERIEURS (ILMI)
- 80. BILAN D’UNE INEGALITE DES MEMBRES INFERIEURS 1. Mesure de l’inégalité 2. Recherche de l’étiologie 3. Evaluation de l’inégalité en fin de croissance 4. Proposition thérapeutique (épiphysiodèse versus allongement)
- 81. Mesure clinique de l’inégalité En position couchée: De l’EIAS vers Mall int En position debout: Equilibre pelvien avec planchette Mesure segment par segment
- 84. Mesure Radiologique de l’inégalité Bassin de Face RX Membre inférieur en entier Scaniométrie MI
- 85. Etiologie de l’ILMI ACQUISE Traumatismes Infections Tumeurs Neurologique Séquelle LCP,EFS… Fausses ILMI CONGENITALE Malformations (Fémur court,Hypoplasie tibiale,ectromélie…) Vasculaire (Klippel Trenaunay Hémihypertrophie corporelle
- 87. Evolution des Inégalités de longueur Evolution à pourcentage constant (malformatives ou vasculaires) Destruction complète d’une physe (fractures, infections,purpura fulminans…) Hypercroissance temporaire (fracture tibia ou fémur) Croissance anarchique (séquelle polio,neuro, ostéoarthrite)
- 88. Comment évaluer l’ILMI Age osseux (Greulich et Pyle,Sauvegrain…) Prévision par: Green et Anderson les graphique de Héchard et Carlioz Moseley Méthode de Paley Logiciel informatique EOS (Chotel)
- 89. Prise en charge des inégalités de longueur des membres inférieurs
- 90. Technique chirurgicale par épiphysiodèse Epiphysiodèse réversible par vissage par agraphage Epiphysiodèse irréversible par curetage (Bowen)
- 92. Technique Chirurgicale par allongement Illizarov Orthofix Clou centromédullaire (Albizzia) Taylor Spatial Frame (TSF) Clou d’allongement par aimant
- 95. Principe des méthodes d’allongement Débuter l’allongement 5/6J après l’ostéotomie 1mm/jour en 4X Respecter délai de consolidation Indice de consolidation = +/- 2.5 X distance 5cm d’IMI = 120J d’allongement 10 cm d’ILMI = 250J d’allongement
- 96. INDICATION THERAPEUTIQUE • 0-2 cm : abstention ou orthèse • 2-5 cm : raccourcissement du membre long par épiphysiodèse • 5-10cm : allongement du membre court (+/- épiphysiodèse controlatérale 10-15 cm Allongement en 2 temps • > 15cm : amputation avec remplacement prothétique plus souvent qu’un allongement
- 98. Le pied plat de l’enfant et l’adolescent <3- 4 ans PPV physiologique + GV !!! 5-6 ans 80% se corrigent!!!
- 99. Aspect Biomécanique Modèle mécanique expliquant les interrelations entre la jambe, l’arrière-pied, le médiopied et l’avant-pied . Le tibia et le talus tournent en rotation médiale alors que le calcanéus se met en valgus (axe mécanique de la sous-talienne ST). Quand l’avant-pied est en charge, il ne suit pas complètement ce mouvement de pronation et présente alors une supination relative de l’avant-pied par rapport à l’arrière- pied (MT médio-tarsienne).
- 102. Nouvelle classification des PPV Bourdet, Adamsbaum, Seringe et Wicart Orthop Traumatol Surg Res 2013 Feb;99(1):80-7 Sous-Talien Mediotarsien Mixte
- 104. La souplesse et la réductibilité sont de bon pronostic (Test de Jack)
- 105. Le bilan RX Angle de Djian Annonier N: 120/130° Ligne de Mehary Incidence de Mehary Angle Talo calcanéen F et P Divergence Talo-naviculaire
- 106. Histoire Naturelle du PPV Le pied plat est-il physiologique ? Etude espagnole (Pediatrics 1999) <4/5ans 75% des pieds sont plats (grade 2et 3) 8ans 12,5% restent plats dont 14% traités par SO Etude canadienne sur des conscrits (Harris 1947) 23% des adultes: PPV souple dont 75% asymptomatique Etude prospective sur des jeunes soldats (Annales orthopédie de l’Ouest 1994) Le PPV douloureux est 7x plus rare que le pied creux
- 107. Si le PPV n’est pas physiologique ou réductible, à quoi faut-il penser? Est-il raide? Mobiliser la Sous talienne!!! Est-il progressif? Neuro (IMOC,Dysraphysme…) Est-il douloureux? Syndrome du naviculaire accessoire ou du Tibial postérieur Est-il asymétrique? Est-il syndromique?
- 110. Intérêt de la semelle orthopédique dans le PPV La semelle n'a aucun intérêt en cas de pied plat valgus hypotonique,"banal", physiologique Wenger D. et al. Corrective shoes and inserts as treatment of flexible flatfoot. J. Bone Joint Surg. 71:A 1989
- 111. Mais parfois elle peut être utile Confort Amélioration des paramètres de marches? En cas d’usure excessive En cas de plaintes (fatigabilité à la marche et à la course, conflit dans la chaussure) Avant de proposer la chirurgie
- 112. Indication de la chirurgie du PPV Les indications chirurgicales du PPV idiopathiques sont peu fréquentes sauf : Si gène fonctionnelle ou D+ Si usure chaussure ++ Si trouble trophique > 10A les indications chirurgicales sont plus fréquentes en cas de PPV secondaire (neuro)
- 113. Quels techniques proposer? Allongement achille isolé Implant sous talien Ostéotomie d’allongement calcanéen (Evans,Mosca) Ostéotomie de médialisation calcanéenne. Arthrodèse sous-talienne Opération du Cavalier Triple arthrodèse ….
- 116. La prothèse Kalix (integra New deal)®
- 118. Ostéotomie d’allongement arche externe d’Evans
- 120. Traitement chirurgical Axe de charge Trait d’ostéotomie Déplacement interne Normal Valgus calcanéen Pré-op Post-op précoce Post-op 33 mois Valgus calcanéen Koutsogiannis E.: Treatment of mobile flat foot by displacement osteotomy of the calcaneus. J Bone and Joint Surg. 1971 53B, 96-100
- 121. Ostéotomie de médialisation calcanéenne
- 123. Indications actuelles Sous-talien: cavalier ou implant sous-talien Médiotarsien: allongement du calcaneus Mixte : allongement modéré du calcaneus + raccourcissement de la colonne médiale Plat-creux : raccourcissement de la colonne médiale Valgus calcanéen: Médialisation du calcaneus
- 124. Pied creux direct creux interne et externe Familial traitement orthopédique parfois nécessaire Réductibilité par test de Codman Trouble statique MI
- 125. Pied Creux Varus Myopathie Charcot Friedreich Dysraphisme POLIO… chirurgie parfois nécessaire Trouble statique MI
- 127. Epidemiologie 10 % des consultations pédiatriques +/- 30% d’adolescents 3 % de tous les HV 40 % < =10 ans 57 % des adultes : HV à l’adolescence 90 % filles
- 128. Hallux valgus familiale Histoire familiale dans 80% des cas 1 à 4 generations Transmission maternelle surtout Transmission : Autosomal dominant
- 130. La Déformation Valgus du 1er rayon Valgus Interphalangien Metatarsus primus varus Subluxation des Sesamoïds DMAA
- 131. Etiologie Idiopathique Arthrite Systemic Troubles du tissu conjoncif Séquelles neurologique (Piedsn IMOC) Malformation pieds Pieds “Egyptien” Metatarsus varus primus
- 132. Traitement de l’Hallux valgus Orthèse nocturne Semelle ortho orthoplastie Compliance ? Efficacité?
- 133. Chirurgie et Hallux valgus Si gène +++ Troubles cosmétiques++ Chaussage Sup 10A Echec au traitement conservateur Multitude de techniques!!! (Mc Bride, Chevron,Scarf ,ostéotomie proximale ou distale…)