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Arthrodèses lombaires :
quelques considérations
mécaniques
Dr Benjamin NICOT
Neurochirurgien
Clinique Belledonne
Définition d’une arthrodèse
intervertébrale
• Arthrodèse : blocage dèse du mouvement d’une
articulation arthro
• En chirurgie du rachis, blocage entre au moins 2
vertèbres
• Historiquement :
– Albee FH (1911) Transplantation of a portion of the
tibia into the spine for Pott’s disease. Apreliminary
report. JAMA 57:885–886
– Hibbs R (1911) An operation for progressive spinal
deformities. N Y Med J 93:1013–1016
E
F ID IG
RD&G
Les mouvements se créent entre les vertèbres, au sein de chaque unité
fonctionnelle ou segment mobile rachidien, autour des centres instantanés de
rotation
Ces mouvements sont souvent composés (ex : une inclinaison latérale nécessite une
rotation homolatérale)
Plan sagittal
flexion/extension
Plan frontal
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rotation Dte/G
Les mouvements fondamentaux d’un segment mobile rachidien
La greffe osseuse
• Un challenge : créer de l’os là où il n’y en a
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d’un substitut entre 2 vertèbres
• Historiquement, sans instrumentation (taux
de pseudarthrose élevé)
• Instrumentée : mise en place de matériel de
fixation en pont entre deux vertèbres
Instrumentation
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Greffe osseuse
intervertébrale
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Stabilisation secondaire
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Zones d’arthrodèse
Arthrodèse postérolétarale
inter-articulaire
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Contrôle 1.5 ans PTLIF L4-L5 (spondylolisthésis dégénératif)
Contrôle 6 mois ALIF en stand alone
(lombalgie discogénique)
Hyperdensité moulée contre les plateaux vertébraux
• Os autologue : os spongieux du patient,
ostéopromoteur et matrice
ostéoconductive
• Os hétérologue : os spongieux sec (ex :
prélevé lors de PTH) ostéoconducteur
• Substitut osseux :
– Ostéoconducteur : souvent un matériau
céramique (frittage de minéraux non
métalliques ex : hydroxyapatite et
phosphate tricalcique) ou sous forme de
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arthrodèse
• Réduire une déformation : sagittale, frontale ou
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• Stabiliser une instabilité pré-opératoire évidente
• Stabiliser une instabilité pré-opératoire discutable
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• Bloquer une articulation douloureuse
Réduire une déformation : sagittale, frontale ou les deux
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Stabiliser une instabilité pré-opératoire évidente
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Stabiliser une instabilité pré-opératoire discutable mais majorée par un geste de
recalibrage volontairement large (arthrectomie)
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articulaire très remanié :
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Bloquer une articulation douloureuse
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La recherche de la lordose
• Pourquoi : tenir compte de l’équilibre sagittal
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• Comment « (re)lordoser » :
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L’équilibre sagittal Les courbures rachidiennes sont imposées
par la morphologie pelvienne et dans une
certaine mesure crânio-cervicale
Le Singe a un bassin horizontal et propulseur.
L’Homme a un bassin vertical et porteur.
Chez l’Homme : le trou occipital
avance de même que l’articulation
C0-C1 pour assurer le maintien du
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du cordon médullaire ; son
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Si un Singe se met debout, il sollicite une importante rétroversion du bassin
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droit ».
Le centre de gravité
passe par le polygone
de sustentation : le
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n’est pas dans une
situation d’équilibre :
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Plus le Singe va se verticaliser, plus les segments [rachis lombaire droit] – [médiatrice
du plateau sacré] – [fémurs] vont être alignés, plus le travail musculaire sera
important mais plus grand sera son risque de chute (alignement précaire des
segments et dépassement du polygone de sustentation).
Plus le Singe va se verticaliser, plus les segments [rachis lombaire droit] – [médiatrice
du plateau sacré] – [fémurs] vont être alignés, plus le travail musculaire sera
important mais plus grand sera son risque de chute (alignement précaire des
segments et dépassement du polygone de sustentation).
45°
Et le Singe aura du mal à
regarder devant lui du fait
de l’orientation du trou
occipital, une antéflexion
de la tête entraînerait une
plicature du cordon
médullaire
L’Homme debout a un bassin « ouvert » grâce par une incidence pelvienne plus élevée.
Ceci lui permet d’avoir spontanément une antéversion du bassin vers l’avant avec une
lordose lombaire compensatrice.
IP
IP
A moins d’avoir la vertèbre sus-
jacente à la lordose lombaire
(souvent T12) cunéiforme, la colonne
vertébrale droite jusqu’au crâne
aboutirait à une position du regard
peu efficace pour la déambulation
D’où la nécessité
d’avoir une cyphose
thoracique
Ainsi qu’une lordose
cervicale
L’importance des courbures L>T>C diminue, l’adaptation se faisant sur la
morphologie des corps vertébraux et les disques.
Partir du bassin pour expliquer les courbures rachidiennes est une démonstration,
on peut aussi partir de la charnière crânio-vertébrale.
Suivant ce raisonnement, l’importance de l’incidence pelvienne impose une
courbure lombaire et donc une cyphose thoracique et donc une lordose cervicale,
le but étant
d’avoir une colonne vertébrale équilibrée
avec peu ou pas de mécanismes de compensation,
Les courbures rachidiennes permettent à l’Homme de se tenir debout et de
marcher
La déformation de la colonne vertébrale ainsi que l’énergie dissipée en chaleur,
essentiellement par les disques, permet d’amortir les chocs lors de la locomotion
De plus, pour une même colonne avec les
mêmes propriétés mécaniques, sans ou
avec courbures : pour une même charge
appliquée au sommet, la colonne avec
courbures se déforme 150 fois plus
Les paramètres pelviens
Incidence pelvienne : fixe
Pelvic Incidence PI
Version pelvienne
Pelvic Tilt PT
Pente sacrée
Sacral Slope SS
PSVPIP
Corrélation statistique entre les paramètres pelviens et les courbures rachidiennes
Diagramme de Mme DUVAL-BEAUPERE
Le rôle de chef d’orchestre de l’IP se
retrouve dans des échantillons de
patients asymtpomatiques
Type 1 et 2 : faible incidence
pelvienne
1> apex bas en L5
2> apex plus haut en L3
Type 3 : IP env 45°
Type 4 : hyperlordose
Ce constat a amené à classer les profils de dos en 4 types (ROUSSOULY)
Mécanismes de compensation de la perte de lordose lombaire
La lecture des clichés
téléradiographiques chez ce patient
montrent un rachis en situation
d’équilibre mais avec un manque de
lordose lombaire théorique – mesurée
à 12°.
Il a donc des mécanismes de
compensation : rétroversion du bassin.
A posteriori, le fait de relordoser le
niveau L5-S1 a montré que la
compensation se faisait aussi dans le
disque L4-L5 (sursollicité),
l’arthrodèse L4-L5 peut participer à le
protéger.
Combien de niveaux arthrodéser?
• Le ou les plus responsables de la
symptomatologie douloureuse
– radiculaire
– lombaire
• Mais pas forcément tous…
– intérêt à laisser le plus longtemps le plus de niveaux
mobiles
– les bras de leviers sur les niveaux adjacents
augmentent avec le nombre de niveaux arthrodésés
– descendre sur le sacrum
• peut justifier un temps antérieur pour L5-S1
• peut nécessiter de réaliser une fixation S1-S2 ou S1-iliaque si
l’extrémité supérieure du montage est au-dessus de L4
Instrumentation
• Vis : pédiculaires, rarement facettaires
• Tiges : une de chaque côté, parfois 2 paires
(rare)
• Cages : une ou deux entre les plateaux
vertébraux
A
P
Antérieure seule : arthrodèse intersomatique
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Postérieure seule : arthrodèse postérolatérale par vis pédiculaires et tiges
A + P : arthrodèse circonférentielle
Différents types d’instrumentation
Arthrodèse postérolatérale
Arthrodèse circonférentielle PLIF
Arthrodèse antérieure ALIF
en stand alone
Arthrodèse OLIF
+ postérolatérale
D : Rce à l’arrachement et influence de D/d
d : Rce fracture de fatigue
Pas : peut être doublé au contact pédiculaire
pour augmenter le couple d’insertion
Les implants Vis pédiculaires
Matériau fréquemment utilisé = Titane
➢ Biocompatible : résiste aux fluides organiques +
enzymes
➢ Rce mécanique
➢ Avec élasticité plus proche du module de Young de l’os
que l’acier inox par exemple > favorise dans une
certaine mesure le remodelage osseux pour éviter la
création d’une cavité de résorption autour de la vis
(stress shielding, ex ci-contre pédicule droit)
Les implants
Les implants
bouchon
tige
Montage en cadre = 2 vis par vertèbres et 2 tiges postérieures souvent en
Titane ; la résistance de la tige à la déformation dépend du matériau et du
diamètre
Solidarisation de la tige
dans la tête de vis (vis tulipe)
vis
Solidarisation tige + vis polyaxiale
Le complexe vis + tiges doit
être suffisamment rigide
pour stabiliser le segment
mobile rachidien arthrodésé
mais suffisamment élastique,
dans une certaine mesure,
pour assurer la stimulation
osseuse, son remodelage et
la constitution de la greffe
(application de loi de Wolff)
Vis pédiculaire
polyaxiale
la tête de vis
dispose de degrés
d’angulation
Vis pédiculaire
monoaxiale
Les implants
L’utilisation supplémentaire de cages intersomatiques, en
coin entre les corps vertébraux, va faciliter la restitution
de la lordose, surtout avec l’utilisation de vis polyaxiales
Effet du type de vis sur la restitution de la lordose
Les vis monoaxiales sont très utiles en traumatologie pour la réduction des
fractures
En pathologie dégénérative, l’os recevant les vis pédiculaire peut être plus fragile
et donc expose à plus de risques d’arrachement des vis sur une restitution de la
lordose qui ne reposerait que sur celles-ci
Pr Y.P. CHARLES, Pr J.P. STEIB
Les forces de compression passent
par le complexe disque-corps
vertébral pour 80% et les
zygapophyses pour 20%
L’utilisation de cages
intersomatiques crée une console
antérieure et diminue les
contraintes sur les vis et tiges,
évite leur débricolage et donc
favorise le maintien de la lordose
restituée en per-opératoire
Donc 1°) peu de réduction avec les vis polyaxiales seules + 2°) contraintes
antérieures fortes sur la colonne vertébrale > intérêts mécaniques à la mise en
place de cages d’arthrodèse intersomatiques
Les implants Mise en place des vis pédiculaires selon la
technique free hand
Les implants Mise en place sous neuronavigation
Surgivisio®
Les implants Cages intersomatiques ; leur design dépend de la voie d’abord par
laquelle elles sont positionnées. Le matériau fréquemment utilisé : PEEK
(polyétheréthercétone) ou Titane
Principe :
- un pourtour qui prend appui contre les plateaux vertébraux (la cage permet de
restaurer de la hauteur intersomatique et généralement de la lordose, de la
maintenir et diminue les contraintes sur le matériel postérieur vis + tiges)
- Une partie centrale creuse qui reçoit les fragments d’os spongieux qui viendront en
contact avec les plateaux vertébraux pour créer une greffe
Cage insérée par voie postérieure Cage insérée par voie antérieure avec
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opératoires
• Restrictions pour favoriser le repos du rachis et
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• Favoriser :
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Patiente opérée il y a plusieurs années d’une arthrodèse
avec manifestement une laminectomie
Syndrome adjacent à une arthrodèse L4-L5, cyphose chez
une patiente ayant une grande IP
Temps antérieur premier (OLIF)
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crochets de rappel en L2 et
tiges)
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forcément la réalisation d’une ostéotomie de L4 lors du temps postérieur
Stratégie chirurgicale réalisée
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3
2
3
2
3
2
3
Syndrome de segment adjacent : sténose L3-L4
4
4
Conflit postérieur de hanche avec rétroversion
pelvienne chez un porteur de PTH
https://www.maitrise-orthopedique.com/articles/peut-on-ne-pas-greffer-les-
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Conclusion
• L’arthrodèse n’est pas une finalité en soi mais une solution
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Arthodèses lombaires considérations mécaniques

  • 1. Arthrodèses lombaires : quelques considérations mécaniques Dr Benjamin NICOT Neurochirurgien Clinique Belledonne
  • 2. Définition d’une arthrodèse intervertébrale • Arthrodèse : blocage dèse du mouvement d’une articulation arthro • En chirurgie du rachis, blocage entre au moins 2 vertèbres • Historiquement : – Albee FH (1911) Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott’s disease. Apreliminary report. JAMA 57:885–886 – Hibbs R (1911) An operation for progressive spinal deformities. N Y Med J 93:1013–1016
  • 3. E F ID IG RD&G Les mouvements se créent entre les vertèbres, au sein de chaque unité fonctionnelle ou segment mobile rachidien, autour des centres instantanés de rotation Ces mouvements sont souvent composés (ex : une inclinaison latérale nécessite une rotation homolatérale) Plan sagittal flexion/extension Plan frontal inclinaisons Dte/G Plan axial rotation Dte/G Les mouvements fondamentaux d’un segment mobile rachidien
  • 4. La greffe osseuse • Un challenge : créer de l’os là où il n’y en a normalement pas • Via la mise en place de fragments osseux ou d’un substitut entre 2 vertèbres • Historiquement, sans instrumentation (taux de pseudarthrose élevé) • Instrumentée : mise en place de matériel de fixation en pont entre deux vertèbres
  • 5. Instrumentation (ex : vis pédiculaires et tiges) Greffe osseuse intervertébrale Stabilisation primaire Stabilisation secondaire Facilite la prise de greffe osseuse Diminue les contraintes sur le matériel Synergie entre greffe osseuse et instrumentation
  • 8. Aspect radiographique Contrôle 1.5 ans PTLIF L4-L5 (spondylolisthésis dégénératif) Contrôle 6 mois ALIF en stand alone (lombalgie discogénique) Hyperdensité moulée contre les plateaux vertébraux
  • 9. • Os autologue : os spongieux du patient, ostéopromoteur et matrice ostéoconductive • Os hétérologue : os spongieux sec (ex : prélevé lors de PTH) ostéoconducteur • Substitut osseux : – Ostéoconducteur : souvent un matériau céramique (frittage de minéraux non métalliques ex : hydroxyapatite et phosphate tricalcique) ou sous forme de pâte – Ostéoinducteur : BMP Os spongieux ou subtistut
  • 10. Pourquoi bloquer des vertèbres? Indications mécaniques à réaliser une arthrodèse • Réduire une déformation : sagittale, frontale ou les deux • Stabiliser une instabilité pré-opératoire évidente • Stabiliser une instabilité pré-opératoire discutable mais majorée par un geste de recalibrage volontairement large (arthrectomie) • Bloquer une articulation douloureuse
  • 11. Réduire une déformation : sagittale, frontale ou les deux Scoliose lombaire dégénérative, patient antérieurement opéré (recalibrages), dans le plan frontal disclocations fermées vers la gauche L5-S1 et L4-L5 et ouverte vers la gauche L3-L4
  • 12. Stabiliser une instabilité pré-opératoire évidente Contre-indication à une ALIF L5-S1, temps postérieur unique d’arthrodèse L4-S1 circonférentielle
  • 13. Arthrodèse L5-S1 en 2 temps, antérieur puis postérieur pour stabilisation d’un spondylolisthésis L5-S1 sur lyse isthmique bilatérale de L5
  • 14. Stabiliser une instabilité pré-opératoire discutable mais majorée par un geste de recalibrage volontairement large (arthrectomie) Kyste arthrosynovial calcifié L4-L5 droit contre un massif articulaire très remanié : -TDM : apophysomégalie -IRM : disparition du cartilage articulaire, épanchement
  • 15. Bloquer une articulation douloureuse Lombalgie discognéique, signe de MODIC de type 1 L5-S1
  • 16. La recherche de la lordose • Pourquoi : tenir compte de l’équilibre sagittal de la colonne vertébrale • Comment « (re)lordoser » : – Positionnement per-opératoire du patient – Libération postérieure/discale – Instrumentation : vis, tiges, cages intersomatiques – Ostéotomies : arthrectomies, transpédiculaires si cyphose fixée – Abord antérieur pour L5-S1
  • 17. L’équilibre sagittal Les courbures rachidiennes sont imposées par la morphologie pelvienne et dans une certaine mesure crânio-cervicale Le Singe a un bassin horizontal et propulseur. L’Homme a un bassin vertical et porteur. Chez l’Homme : le trou occipital avance de même que l’articulation C0-C1 pour assurer le maintien du regard à l’horizontale et l’alignement du cordon médullaire ; son orientation sagittale est horizontale et de 45° chez le Singe.
  • 18. Si un Singe se met debout, il sollicite une importante rétroversion du bassin (verticalisation) et un important flessum de genou pour tenter de garder « le dos droit ». Le centre de gravité passe par le polygone de sustentation : le Singe de tombe pas. Sa colonne vertébrale n’est pas dans une situation d’équilibre : travail musculaire important.
  • 19. Plus le Singe va se verticaliser, plus les segments [rachis lombaire droit] – [médiatrice du plateau sacré] – [fémurs] vont être alignés, plus le travail musculaire sera important mais plus grand sera son risque de chute (alignement précaire des segments et dépassement du polygone de sustentation).
  • 20. Plus le Singe va se verticaliser, plus les segments [rachis lombaire droit] – [médiatrice du plateau sacré] – [fémurs] vont être alignés, plus le travail musculaire sera important mais plus grand sera son risque de chute (alignement précaire des segments et dépassement du polygone de sustentation). 45° Et le Singe aura du mal à regarder devant lui du fait de l’orientation du trou occipital, une antéflexion de la tête entraînerait une plicature du cordon médullaire
  • 21. L’Homme debout a un bassin « ouvert » grâce par une incidence pelvienne plus élevée. Ceci lui permet d’avoir spontanément une antéversion du bassin vers l’avant avec une lordose lombaire compensatrice. IP IP
  • 22. A moins d’avoir la vertèbre sus- jacente à la lordose lombaire (souvent T12) cunéiforme, la colonne vertébrale droite jusqu’au crâne aboutirait à une position du regard peu efficace pour la déambulation
  • 23. D’où la nécessité d’avoir une cyphose thoracique
  • 24. Ainsi qu’une lordose cervicale L’importance des courbures L>T>C diminue, l’adaptation se faisant sur la morphologie des corps vertébraux et les disques.
  • 25. Partir du bassin pour expliquer les courbures rachidiennes est une démonstration, on peut aussi partir de la charnière crânio-vertébrale. Suivant ce raisonnement, l’importance de l’incidence pelvienne impose une courbure lombaire et donc une cyphose thoracique et donc une lordose cervicale, le but étant d’avoir une colonne vertébrale équilibrée avec peu ou pas de mécanismes de compensation,
  • 26. Les courbures rachidiennes permettent à l’Homme de se tenir debout et de marcher La déformation de la colonne vertébrale ainsi que l’énergie dissipée en chaleur, essentiellement par les disques, permet d’amortir les chocs lors de la locomotion De plus, pour une même colonne avec les mêmes propriétés mécaniques, sans ou avec courbures : pour une même charge appliquée au sommet, la colonne avec courbures se déforme 150 fois plus
  • 27. Les paramètres pelviens Incidence pelvienne : fixe Pelvic Incidence PI Version pelvienne Pelvic Tilt PT Pente sacrée Sacral Slope SS PSVPIP
  • 28. Corrélation statistique entre les paramètres pelviens et les courbures rachidiennes Diagramme de Mme DUVAL-BEAUPERE Le rôle de chef d’orchestre de l’IP se retrouve dans des échantillons de patients asymtpomatiques
  • 29. Type 1 et 2 : faible incidence pelvienne 1> apex bas en L5 2> apex plus haut en L3 Type 3 : IP env 45° Type 4 : hyperlordose Ce constat a amené à classer les profils de dos en 4 types (ROUSSOULY)
  • 30. Mécanismes de compensation de la perte de lordose lombaire
  • 31. La lecture des clichés téléradiographiques chez ce patient montrent un rachis en situation d’équilibre mais avec un manque de lordose lombaire théorique – mesurée à 12°. Il a donc des mécanismes de compensation : rétroversion du bassin. A posteriori, le fait de relordoser le niveau L5-S1 a montré que la compensation se faisait aussi dans le disque L4-L5 (sursollicité), l’arthrodèse L4-L5 peut participer à le protéger.
  • 32. Combien de niveaux arthrodéser? • Le ou les plus responsables de la symptomatologie douloureuse – radiculaire – lombaire • Mais pas forcément tous… – intérêt à laisser le plus longtemps le plus de niveaux mobiles – les bras de leviers sur les niveaux adjacents augmentent avec le nombre de niveaux arthrodésés – descendre sur le sacrum • peut justifier un temps antérieur pour L5-S1 • peut nécessiter de réaliser une fixation S1-S2 ou S1-iliaque si l’extrémité supérieure du montage est au-dessus de L4
  • 33. Instrumentation • Vis : pédiculaires, rarement facettaires • Tiges : une de chaque côté, parfois 2 paires (rare) • Cages : une ou deux entre les plateaux vertébraux
  • 34. A P Antérieure seule : arthrodèse intersomatique (PLIF ou TLIF vs ALIF/OLIF/XLIF possiblement en « stand alone ») Postérieure seule : arthrodèse postérolatérale par vis pédiculaires et tiges A + P : arthrodèse circonférentielle Différents types d’instrumentation
  • 35. Arthrodèse postérolatérale Arthrodèse circonférentielle PLIF Arthrodèse antérieure ALIF en stand alone Arthrodèse OLIF + postérolatérale
  • 36. D : Rce à l’arrachement et influence de D/d d : Rce fracture de fatigue Pas : peut être doublé au contact pédiculaire pour augmenter le couple d’insertion Les implants Vis pédiculaires Matériau fréquemment utilisé = Titane ➢ Biocompatible : résiste aux fluides organiques + enzymes ➢ Rce mécanique ➢ Avec élasticité plus proche du module de Young de l’os que l’acier inox par exemple > favorise dans une certaine mesure le remodelage osseux pour éviter la création d’une cavité de résorption autour de la vis (stress shielding, ex ci-contre pédicule droit)
  • 38. Les implants bouchon tige Montage en cadre = 2 vis par vertèbres et 2 tiges postérieures souvent en Titane ; la résistance de la tige à la déformation dépend du matériau et du diamètre Solidarisation de la tige dans la tête de vis (vis tulipe) vis Solidarisation tige + vis polyaxiale
  • 39. Le complexe vis + tiges doit être suffisamment rigide pour stabiliser le segment mobile rachidien arthrodésé mais suffisamment élastique, dans une certaine mesure, pour assurer la stimulation osseuse, son remodelage et la constitution de la greffe (application de loi de Wolff)
  • 40. Vis pédiculaire polyaxiale la tête de vis dispose de degrés d’angulation Vis pédiculaire monoaxiale Les implants L’utilisation supplémentaire de cages intersomatiques, en coin entre les corps vertébraux, va faciliter la restitution de la lordose, surtout avec l’utilisation de vis polyaxiales Effet du type de vis sur la restitution de la lordose
  • 41. Les vis monoaxiales sont très utiles en traumatologie pour la réduction des fractures En pathologie dégénérative, l’os recevant les vis pédiculaire peut être plus fragile et donc expose à plus de risques d’arrachement des vis sur une restitution de la lordose qui ne reposerait que sur celles-ci Pr Y.P. CHARLES, Pr J.P. STEIB
  • 42. Les forces de compression passent par le complexe disque-corps vertébral pour 80% et les zygapophyses pour 20% L’utilisation de cages intersomatiques crée une console antérieure et diminue les contraintes sur les vis et tiges, évite leur débricolage et donc favorise le maintien de la lordose restituée en per-opératoire Donc 1°) peu de réduction avec les vis polyaxiales seules + 2°) contraintes antérieures fortes sur la colonne vertébrale > intérêts mécaniques à la mise en place de cages d’arthrodèse intersomatiques
  • 43. Les implants Mise en place des vis pédiculaires selon la technique free hand
  • 44. Les implants Mise en place sous neuronavigation Surgivisio®
  • 45. Les implants Cages intersomatiques ; leur design dépend de la voie d’abord par laquelle elles sont positionnées. Le matériau fréquemment utilisé : PEEK (polyétheréthercétone) ou Titane Principe : - un pourtour qui prend appui contre les plateaux vertébraux (la cage permet de restaurer de la hauteur intersomatique et généralement de la lordose, de la maintenir et diminue les contraintes sur le matériel postérieur vis + tiges) - Une partie centrale creuse qui reçoit les fragments d’os spongieux qui viendront en contact avec les plateaux vertébraux pour créer une greffe Cage insérée par voie postérieure Cage insérée par voie antérieure avec système d’ancrage
  • 46. Différents voies d’abord pour le placement des cages
  • 48. Positionnement des cages 2 cages (généralement) <> PLIF et PTLIF Une cage (généralement) <> TLIF
  • 49. Abords antérieur et antéro-latéraux
  • 50. Intérêt de l’angio-TDM abdomino-pelvienne pré-opératoire pour visualiser l’anatomie artério-veineuse Fenêtre vasculaire artérielle Fenêtre vasculaire veineuse
  • 51. Consignes mécaniques post- opératoires • Restrictions pour favoriser le repos du rachis et permettre la prise de greffe (les sollicitations mécaniques seront toujours suffisantes pour assurer la loi de Wolff) : – Antéflexion du tronc – Rotation axiale du rachis – Port de charges et surtout bras tendus – Les trajets en voiture • Favoriser : – La marche – L’économie du dos pour protéger les niveaux adjacents
  • 52. Les règles d’hygiène lombaire Limiter la position assise post-opératoire Plier les jambes et non le dos
  • 53. Risques mécaniques post-opératoires • Non prise de greffe : pseudarthrose • Syndrome du segment adjacent – Déstabilisation – Sténose
  • 54. Syndrome du niveau adjacent : déstabilisation Pseudarthrose des vis pédiculaires et/ou cages
  • 55. Patiente opérée il y a plusieurs années d’une arthrodèse avec manifestement une laminectomie Syndrome adjacent à une arthrodèse L4-L5, cyphose chez une patiente ayant une grande IP
  • 56. Temps antérieur premier (OLIF) centré sur L3-L4 Puis temps postérieur (vis, crochets de rappel en L2 et tiges) La récupération de la lordose sur L3-L4 chez ce patient ne justifie pas forcément la réalisation d’une ostéotomie de L4 lors du temps postérieur Stratégie chirurgicale réalisée
  • 57. Sténose haute L2-L3, recalibrage postérieur et arthrodèse postérolatérale2 3
  • 58. 2 3 2 3 2 3 Syndrome de segment adjacent : sténose L3-L4 4 4
  • 59. Conflit postérieur de hanche avec rétroversion pelvienne chez un porteur de PTH https://www.maitrise-orthopedique.com/articles/peut-on-ne-pas-greffer-les- instrumentations-rachidiennes-en-pathologie-lombaire-degenerative-509
  • 60. Conclusion • L’arthrodèse n’est pas une finalité en soi mais une solution dont les avantages et inconvénients doivent être évalués • La colonne vertébrale un organe central, « pilier » mécaniquement sollicité en permanence • D’où la nécessité d’économiser les niveaux adjacents