Arthrodèse Lombaire: Mythes et Réalités
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Conférence Santé de la ville de Tournai par le service de neurochirurgie du Centre Hospitalier de Wallonie picarde de Tournai. Le 3 octobre 2017
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- 1. Dr M. Triffaux Dr A. Bouras Dr S. Lonneville Neurochirurgie CHwapi Tournai Belgium 3 Octobre 2017 Arthrodèse lombaire Mythes et Réalités 1
- 2. Arthrodèse lombaire 2 Introduction M. Triffaux Les mythes et réalités Les voies d’abord S. Lonneville Les techniques minimales invasives A. Bouras Conclusions
- 5. L’anatomie lombaire 3 articulations / vertèbre 1 disque 2 articulations postérieures 5
- 6. L’anatomie lombaire 3 canaux 1 central: rachidien contenant le sac dural 2 latéraux: foramen contenant une racine nerveuse 6 1 2
- 10. Maladie dégénérative lombaire • La « sciatique » irritation radiculaire(s) • Le canal lombaire étroit: claudication • La discopathie: lombalgies • L’arthrose facettaire: lombalgies • Le spondylolisthésis décalage vertébral • La déformation dégénérative 10
- 11. L’arthrodèse lombaire • La chirurgie de fixation mais pas seulement … –Décomprimer les racines • Directement • Indirectement par restauration de hauteur du disque –Greffer les articulations –Fixer les vertèbres entre elles –Corriger les malformations 11
- 12. L’arthrodèse lombaire • Arthrodèse antérieure – Disque ALIF DLIF Lumbar Interbody Fusion • Arthrodèse postérieure – Postérolatérale – IAP facet wedge • Arthrodèse 360° – En 1 temps: PLIF TLIF – En 2 temps: ALIF/DLIF + Fixation post. 12
- 13. L’arthrodèse lombaire • Les implants – Cages, cages vissées, facet wedges – Vis pédiculaires, vis articulaires – Tiges, connecteurs • La greffe osseuse – Autologue – Homologue – Substituts osseux 13
- 14. L’arthrodèse lombaire • Les vis pédiculaires 14
- 15. L’arthrodèse lombaire • Les écrous • Les crochets • Les connecteurs 15
- 16. L’arthrodèse lombaire • Les tiges 16
- 17. • Les tiges personnalisées L’arthrodèse lombaire 17
- 18. L’arthrodèse lombaire • Les cages 18
- 19. L’arthrodèse lombaire • Les cages en impression 3D personnalisée 19
- 20. L’arthrodèse lombaire • Les cages 3D … pour bientôt 20
- 21. L’arthrodèse lombaire • Les matériaux – Titane – Cobalt chrome – Peek – Carbonne 21
- 22. Le bilan pré opératoire • L’interrogatoire • L’examen clinique • L’imagerie • L’électrophysiologie • La consultation d’anesthésiologie 22
- 23. L’interrogatoire (anamnèse) • La douleur 23 X
- 24. L’interrogatoire (anamnèse) • L’handicap fonctionnel – Questionnaire ODI Oswestry, SRS-22 24
- 25. L’examen clinique • L’inspection • L’examen neurologique 25
- 26. L’imagerie • La radiographie (épreuves dynamiques) • La radiographie full spine (EOS) • Le scanner • La résonnance magnétique (IRM) • La scintigraphie • L’ostéodensitométrie 26
- 29. Chaque colonne est unique 29
- 30. Un cas n’est pas l’autre • Une analyse précise • Une proposition raisonnée • Une planification pré opératoire • Une fabrication personnalisée des tiges pour les longs montages: bloquer dans la meilleure position 30
- 31. Un cas n’est pas l’autre 31
- 32. Les techniques chirurgicales • Ouverte • Minimale invasive Dr A. Bouras • Percutanée • Les voies d’abord Dr S. Lonneville • La technologie et ses limites 32
- 33. La chirurgie ouverte (open) 33
- 34. La chirurgie ouverte (open) 34
- 36. La technologie • Le contrôle radiologique 1960 => 2017 • La neuronavigation • Le scalpel à os • Le neuromonitoring 36
- 37. L’imagerie per opératoire • Le contrôle radiologique 1960 => 2017 du postériori au per opératoire • Meilleure position des implants avec moins de rayons X en association avec la neuronavigation 37
- 38. Le scalpel à os 38
- 39. Le neuromonitoring per op Le contrôle de la fonction 39
- 40. Le robot ? ! 40
- 41. Les limites des arthodèses Traitements ostéoarticualires uniquement Le problème n’est plus de positionner les implants mais de définir l’intervention la plus adéquate pour le patient: le type d’approche le nbre de niveau 1 à … le timing … 41
- 42. Les risques de la chirurgie • Liés à l’anesthésie • Liés à la chirurgie en général – Infection – Hématome – Position sur la table d’opération – Retard de cicatrisation – Phlébites, embolies pulmonaires 42
- 43. Les risques de la chirurgie • Liés à la chirurgie de la colonne – Résultats insuffisants, absence ou retard de consolidation (pseudarthrose) – Tbles urinaires – Brèche DM – Syndrome transitionnel – Echec (Failed Back Surgery Syndrome) • Liés aux implants – Malposition du matériel 43
- 44. Les alternatives ? • L’abstention • Les stabilisations dynamiques ? • La prothèse ? 44
- 46. Introduction • PLIF • TLIF • ALIF 5 approches différentes • DLIF • OLIF • LIF = Lumbar inter fusion • Sont égales en terme de fusion osseuse • Abord ouvert ou en minimal invasif
- 48. PLIF
- 49. PLIF
- 50. PLIF
- 51. PLIF
- 52. PLIF
- 53. PLIF • Approche traditionnelle la plus connue • Permet une fusion antérieure et postérieure en 1 seule incision • Grande incision = douloureux • Rétraction des muscles • Moins efficace pour corriger la lordose
- 55. TLIF
- 56. TLIF
- 57. TLIF
- 58. TLIF • Moins de risque chirurgical que PLIF • Brèche de dure mère, moins de traumatisme pour la racine • Maintien des structures ligamentaires par rapport au PLIF • Moins bonne correction de la lordose • Possible en mini-invasif ( cfr Dr. Bouras)
- 59. ALIF = Antérieur
- 60. ALIF
- 61. ALIF
- 62. ALIF
- 63. ALIF • Meilleure restauration de la lordose • Peu douloureux - Retour rapide au domicile • Niveaux limités à L5-S1 et L4-L5 • Risque vasculaire, urethéral, éjaculation rétrograde • Contre-indication : • toute chirurgie abdominale antérieure • Instabilité connue de la colonne (spondylolisthésis) èPossibilité fixation postérieure dans un 2ème temps
- 65. DLIF
- 68. DLIF
- 69. DLIF
- 70. DLIF • Pour les niveaux de Th12 à L5 (pas L5-S1) • Meilleure correction de la lordose • Colonne non instable (sinon 2ème temps pour fixation post possible) • Petite cicatrice - Moins douloureux • Retour domicile + rapide • Attention risque lésion nerveuse, vasculaire et de la vessie è Nécessité d’un monitoring – plexus lombaire !
- 71. DLIF
- 72. DLIF
- 73. OLIF = Oblique
- 74. OLIF • Couloir entre le psoas et le péritoine • Petite cicatrice - Retour domicile rapide • Ok de L1 à S1 • Attention risque de dysfonction sympathique, vasculaire
- 75. En résumé L5-S1 • ALIF : si correction lordose • PLIF ou TLIF : si canal lombaire étroit ou hernie discale • PLIF : si spondylolisthésis
- 76. En résumé L4-L5 • PLIF et TLIF pour spondylolisthésis • ALIF si correction lordose
- 81. Le « concept » mini-invasif • GENERAL • Le même résultat thérapeutique avec moins de trauma chirurgical
- 82. Le « concept » mini-invasif • RACHIS • Protéger les muscles • Moindre trauma chirurgical
- 84. Evolution technologique • Microscope • Imagerie peropératoire • Instruments
- 86. Benefices de MIS • Hémorragie (-20% – 50%) • Infection (~1%) • Préservation de l’équilibre sagittal • Moins de douleur post-opératoire immédiat • Accélération de la convalescence • Durée d’hospitalisation (-1j)
- 87. Limitations de la MIS • Rétrécissement important du canal • Glissement de vertèbre (« Listhèsis ») • Nécessité de longue arthrodèse • Scoliose - cyphose
- 88. Exemples d’indications • Sténose foraminale • Patients âgés • Patients musclés - athlètes • Pathologies autres que dégénérative • Fractures traumatiques non neurologiques • Métastases vertébrales instables
- 89. Exemples d’indications •Sténose foraminale • Patients âgés • Patients musclés - athlètes • Pathologies autres que dégénérative • Fractures traumatiques non neurologiques • Métastases vertébrales instables
- 90. Exemples d’indications • Sténose foraminale •Patients âgés • Patients musclés - athlètes • Pathologies autres que dégénérative • Fractures traumatiques non neurologiques • Métastases vertébrales instables
- 91. Exemples d’indications • Sténose foraminale • Patients âgés •Patients musclés - athlètes • Pathologies autres que dégénérative • Fractures traumatiques non neurologiques • Métastases vertébrales instables
- 92. Exemples d’indications • Sténose foraminale • Patients âgés • Patients musclés - athlètes • Pathologies autres que dégénérative • Fractures traumatiques non neurologiques • Métastases vertébrales instables
- 93. Exemples d’indications • Sténose foraminale • Patients âgés • Patients musclés - athlètes • Pathologies autres que dégénérative • Fractures traumatiques non neurologiques • Métastases vertébrales instables
- 94. Autres techniques mini-invasives • Hernie discale • Laminectomie • Foraminotomie • Vertebroplastie - Kyphoplastie
- 95. Autres techniques mini-invasives •Hernie discale • Laminectomie • Foraminotomie • Vertebroplastie - Kyphoplastie
- 96. Autres techniques mini-invasives • Hernie discale •Laminectomie • Foraminotomie • Vertebroplastie - Kyphoplastie
- 97. Autres techniques mini-invasives • Hernie discale • Laminectomie •Foraminotomie • Vertebroplastie - Kyphoplastie
- 98. Autres techniques mini-invasives • Hernie discale • Laminectomie • Foraminotomie •Vertebroplastie - Kyphoplastie
- 99. Mythes mini-invasifs • Laser • Gel • Ozon • Adhesiolyse
- 100. Mythes mini-invasifs •Laser • Gel • Ozon • Adhesiolyse
- 101. Mythes mini-invasifs • Laser •Gel • Ozon • Adhesiolyse
- 102. Mythes mini-invasifs • Laser • Gel •Ozon • Adhesiolyse
- 103. Mythes mini-invasifs • Laser • Gel • Ozon •Adhesiolyse
- 104. Conclusions • Les objectifs de la chirurgie MI sont les mêmes que la chirurgie classique • Les avantages concernent le trauma des tissus mous (principalement les muscles) • Ce n’est pas pour des raisons esthétiques qu’on la fait – mais elle est souvent esthétiquement supérieure! • Elle n’est pas toujours faisable – et quand elle est faisable, elle n’est pas toujours la meilleur solution (respecter les limitations)
- 105. Conclusions • Patients avec probable bénéfice • Agés • Fragiles • Certaines pathologies • Sténose foraminale • Fractures non neurologiques • Métastases • Hernie discale • Rétrécissement canalaire limitée à un niveaux
- 106. La chirurgie rachidienne mini-invasive au CHWAPI • Taux en augmentation depuis 2014 • Equipement de la dernière génération • Relations scientifiques avec le CHRU Lille (centre de référence pour la MIS)
- 108. Conclusions 108
- 109. Merci Staff infirmier CHwapi Depuy Synthes Spine Motion - Médicréa 109