Les	  Infec)ons	  Opportunistes	           dues	  au	  VIH/SIDA	         Franck	  V.	  TURENNE,	  MD	  	      Universite	 ...
Associa)on	  entre	  les	  IOs	  et	  le	  CD4	       Histoire	  Naturelle	  de	  l’InfecCon	  a	  VIH-­‐1	      400	   He...
Importance	  de	  la	  Preven)on	  des	  IOs	  •  Les	  Pa)ents	  ne	  meurent	  pas	  directement	  du	  VIH,	     mais	 ...
Defini)on	  •  Prophylaxie:	  interven)on	  pour	  prevenir	  la	  survenue	     d’une	  pathologie	      –  Prophylaxie	  ...
Syndromes	  Pulmonaires	  •  Les	  infec)ons	  pulmonaires	  chez	  les	  PVVIH	      –  Tuberculose	      –  Pneumonie	  ...
Syndromes	  Pulmonaires	  •  Autres	  Problemes	  Pulmonaires	  lies	  au	  VIH	     – Sarcome	  de	  Kaposi	     – Pneumo...
La	  Tuberculose	  Pulmonaire	  •  IO	  pulmonaire	  la	  plus	  commune	  chez	  l’adulte	  en	     Afrique	  sub-­‐Sahar...
TB	  Pulmonaire	  •  Signes	  Vitaux:	      – Fievre	      – Tachypneique,	  tachycardique	  parfois	      – Hypoxie	  par...
TB	  Pulmonaire	  •  CD4:	  peut	  se	  manifester	  a	  n’importe	  quel	  CD4	       –  presenta)ons	  “atypiques”	  plu...
TB	  Pulmonaire	  
Traitement	  	  •  Selon	  les	  recommanda)ons	  na)onales	  •  Prophylaxie	  TB	  latente:	  	      – PPD	  Posi)f	     ...
Pneumonies	  Bacteriennes	  •  Deuxieme	  infec)on	  pulmonaire	  la	  plus	  commune	     chez	  les	  PVVIH	  en	  Afriq...
Pneumonies	  Bacteriennes	  •  Diagnos)c	  est	  surtout	  clinique	  •  CD4	  •  Globule	  Blancs	  •  Crachats	  •  Hemo...
Traitement	  •  Quid	  an)bio)ques?	     – Si	  organisme	  specifique	  connu:	  an)biotherapie	       dirigee	         • ...
PCP	  –	  Histoire	  	  •  Debut	  habituellement	  subaigue	  ( jours-­‐sem)	  •  N’uClisant	  pas	  la	  prophylaxie	  a...
PCP	  –	  Examen	  	  •  Signes	  Vitaux:	      – Febrile,	  Tachycardie,	  Tachypnee	      – Hypoxie	  –	  specialement	 ...
PCP	  –	  Dx	  	  •  CD4	  <	  200	  	  •  X-­‐ray	  du	  thorax	       –  Pneumonie	  inters))elle	  Bilaterale	  –	  “pa...
PCP	  
Traitement	  •  An)microbienne:	  forte	  dose	  de	  CoTrim	     (15-­‐20	  mg	  TMP/kg/d),	  PO	  or	  IV	  x	  21	  jrs...
Pneumonie	  bacterienne,	  PCP,	  ou	  TB?1	                                Pneumonie	                                    ...
Manifesta)ons	  Gastro-­‐Intes)nales	  •  Frequentes	  chez	  les	  PVVIHs	     – Pre-­‐ARV:	  a	  peu	  pres	  1/3	  des	...
Lesions	  Orales/Esophagiennes	  •  Diverses	  e)ologies	     – Candida	     – EBV/Leucoplasie	  Chevelu	  de	  la	  langu...
Lesions	  Orales/Esophagiennes	  •  Histoire	                                •  Symptomes	  associes	      – Lesions	  Ora...
Lesions	  Orales/Esophagiennes	  •  Examen	  Physique	  –	  non	  evocatrice	      – lesions	  orales	  –	  pas	  toujours...
Candidose	  Orale/Esophagienne	  
Candidiase	  Orale:	  4	  aspects	  Pseudomembraneuse	       Atrophique	  
Candidiase	  Orale:	  4	  aspects	  Cheilite	  Angulaire	      HyperplasCque	  
Diagnos)que	  	  •  CD4	      – Orale	  <	  350	      – Oesophagienne	  <	  200	  •  Orale:	  examen;	  KOH	  prep	  •  Es...
Traitement	  	  •  Candidose	  buccale:	       –  Nysta)n	       –  Clotrimazole	  troches	       –  Fluconazole1,2	  •  C...
Oesophagite	  a	  CMV	  •  Peut	  se	  presenter	  comme	  des	  ulcers	  –	  actuellement	     plus	  courant	  que	  HSV...
OEsophagite	  a	  CMV	  •  Diagnos)ques	     – CD4	  <	  100	     – Endoscopie	  plus	  biopsie	         •  Habituellement...
Oesophagite	  a	  HSV	  •  Symptomes:	      –  Odynophagie,	  dysphagie	      –  Douleur	  thoracique,	  Fievre	  •  Exame...
Diarrhee	  •  Histoire	      – Aigue	  or	  chronique?	      – Frequence,	  volume	      – Characteris)ques	  des	  selles...
Diarrhee	  •  Examen	  –	  peu	  d’informa)on	  u)le	  en	  rapport	     avec	  une	  e)ologie	  specifique	      – Evaluer...
Diagnos)ques	  Differen)els	  •  Quelque	  soit	  le	  CD4	     •  Surviennent	  seulement	       –  Shigelles	            ...
Traitement	  diarrhee	  aigue	  •  Traiter	  les	  agents	  specifiques	  si	  iden)fies	  •  Treatment	  empirique:	      –...
Diarrhee	  Chronique	  •  EPS	      –  Giardia	      –  Entamoeba	  •  Selles	  pr	  ZN	  modifie	      –  Cryptosporidie	 ...
Diarrhee	  Chronique	  •  Premier	  essai:	  	  Cipro	  et	  metronidazole	  •  Si	  pas	  d’ameliora)on:	      – Forte	  ...
Diarrhee	  Chronique	  •  Si	  pas	  d’ameliora)on,	  ajouter:	     – Albendazole	  x	  3	  sem	  (microsporidiose)	  	   ...
Maladies	  du	  SNC	  liees	  a	  HIV	  •    Meningite	  Bacterienne	  •    Malaria	  •    Meningite	  Tuberculeuse/tuberc...
Meningite	  TB	  •  AVeinte	  Courant	  du	  SNC	  chez	  les	  PVVIHs	      – Meningite	  basilaire	  or	  tuberculome	  ...
Examen	  	  •  Ex	  Phys	      – Signes	  Vitaux:	  Febrile	      – Examen	  Neurologique	           •  Altera)on	  du	  s...
Dx	  	  •  Labs	      – CD4	  usually	  <	  200	      – PL:	         • ↑	  	  GBs,	  lymphocytes	         • ↑	  	  Protein...
Traitement	  	  •  Recommanda)ons	  Na)onales	      –  2RHZE/6RH	      –  ETH	  peu	  de	  penetra)on	  au	  niveau	  cere...
Meningite	  Cryptococcique:	  Histoire	  	  •  Debut	  –	  subaigue	  ( jrs	  –	  sem)	  •  Symptomes	      – Cephalee	  i...
Meningite	  Cryptococcique:	  Exam	  •  Ex	  Phys	      – S.	  Vit:	  Febrile	      – Examen	  Neurologique	           •  ...
Meningite	  Cryptococcique:	  Diagnosi)cs	  •  CD4	  	  <	  100	  •  Ponc)on	  Lombaires	     – Pression	  d’ouverture	  s...
Traitement	  	  •  Induc)on:	  Amphotericine	  B	  (+	  flucytosine)	  x	  14d	  •  Consolida)on:	  Fluconazole	  400	  mg	...
Traitement	  •  Ponc)ons	  Lombaires	  repetee	  •  NON	  au	  cor)costeroides	  •  HAART	  des	  que	  possible	  (risque...
Toxoplasmose	  –	  Histoire	  	  •  Debut:	  aigue/subaigue	  •  Symptomes:	      –  Fievre	  	      –  Cephalee	      –  ...
Toxoplasmose	  –	  Examen	  •  Ex	  Phys	      – Signes	  Vitaux:	  Febrile	      – Exam	  Neurologique	           •  Alte...
Toxoplasmose	  –	  Diagnos)que	  	  •  CD4	  <	  100	  •  PL	      – normale	  •  Serologie	      – IgG	  indique	  une	  ...
Toxoplasmose	  –	  Traitement	  •  Forte	  dose	  TMS	  x	  4-­‐6	  sem	  •  Preferre:	  Pyrimethamine	  +	  Sulfadiazine	...
Toxoplasmose	  
TB,	  crypto,	  ou	  toxo?	               TB	                  Crypto	               Toxo	  CD4	        N’importe	        ...
Neurosyphilis	  –	  Histoire	  	  •  Debut:	  graduel	  ( jrs/sem/mois)	  •  Symptomes	     – Cephalee	  et	  confusion	  ...
Neurosyphilis	  –	  Examen	  •  Examen	  Physique	     – Signes	  de	  Focalisa)on	         •  Hemiparesie	         •  AVe...
Neurosyphilis	  –	  Dx	  et	  Traitement	  	  •  Diagnos)que	                            •  Penicillin	  G	  (X-­‐Pen)	  3...
Problemes	  Dermatologiques	  chez	  les	                 PVVIH	  –	  Dx	  Diff	  •  Dermatoses	  Bact	                 •  ...
Problemes	  Dermatologiques	  chez	  les	               PVVIH	  –	  Dx	  Diff	  •  Dermatoses	  Non-­‐infec)euses	     – De...
Infec)ons	  dues	  a	  S.	  aureus	  •  Plus	  de	  50%	  des	  PVVIHs	  aux	  EU	  presentaient	  une	     colonisa)on	  ...
Infec)ons	  dues	  a	  S.	  aureus	  •  Diagnos)c	  –	  clinique	     – Colora)on	  de	  Gram,	  culture/ATBgramme	  •  Tr...
Sarcome	  de	  KS	  •  Cause	       –  HHV-­‐8	  (Herpesvirus	  Humain-­‐8)	  •  Symptomes	       –  Macules	  noires(viol...
Zona	      •  Symptoms	         – Sensa)on	  de	  brulure	           le	  long	  d’un	           dermatome	         – Vesi...
Zona	  Ophthalmique	  
Traitement	  •  Acyclovir	  800mg	  	  5/day	  x	  7-­‐14	  jours	  PO	  •  Acyclovir	  10	  mg/kg	  q8	  hrs	  IV	  ds	  ...
Herpes	  Simplex	  Virus	  (HSV)	                      •  Symptomes:	                          –  Mul)ple	  vesicules	    ...
Infec)on	  a	  HSV–	  Traitement	  •  Acyclovir	  400mg	  	  TID	  x	  7-­‐14	  jrs	  PO	  •  Acyclovir	  10	  mg/kg	  q	 ...
Sarcoptose	  •  Prurit:	  nocturne	  •  Histoire	  Familiale	  •  Lesion	  Typique:	  lineaire,	  en	     terrier	  •  Aut...
Sarcoptose	  •  Traitement	     – 5%	  Permethrin	  creme	  	     – Bain	  chaud	  	     – Applica)on	  cutanee	  de	  la	...
Derma)te	  Seborrheique	  •  Pres	  de	  85%	  des	  PVHIV	  •  Squames	  jaunatres	  ou	  grisatre	  sur	  fond	     eryt...
Folliculite	  Eosinophile	  et	  PPE	  •  Peut	  apparaitre	  dans	  les	  cas	  avances	  de	  la	     maladie,	  •  Mais...
Eosinophilic	  Folliculi)s	  and	  PPE	  •  Traitement	     – Steroides	  loc	     – Itraconazole	     – Metronidazole	   ...
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Les Infections Opportunistes dues au VIH/SIDA Symposia - The CRUDEM Foundation

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Les Infections Opportunistes dues au VIH/SIDA Symposia (French) presented at Hôpital Sacré Coeur in Milot, Haiti, 2011.

CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.

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Les Infections Opportunistes dues au VIH/SIDA Symposia - The CRUDEM Foundation

  1. 1. Les  Infec)ons  Opportunistes   dues  au  VIH/SIDA   Franck  V.  TURENNE,  MD     Universite  Notre  Dame  d’Hai)   Programme  Post-­‐Gradue  de   Forma)on  en  Maladies  Infectueuses  
  2. 2. Associa)on  entre  les  IOs  et  le  CD4   Histoire  Naturelle  de  l’InfecCon  a  VIH-­‐1   400   Herpes  zoster   Tuberculosis   300   Oral  candidiasis   200   PCP   Oesophageal  candidiasis   Mucocutaneous  herpes   100   50  
  3. 3. Importance  de  la  Preven)on  des  IOs  •  Les  Pa)ents  ne  meurent  pas  directement  du  VIH,   mais  des  IOs.  •  Reconnaitre  et  traiter  les  IOs  peut  prolonger  la  vie.   –  Les  IOs  ac)ves  doivent  etre  diagnos)quees  et  treatees   avant  de  commencer  les  ARVs.   –  Dans  le  cas  contraire  risque  de  developper  un  Syndrome   Inflammatoire  de  Recons)tu)on  Immunitaire  (IRIS)  et  la   mort.  •  “Mieux  vaut  prevenir  que  guerir”  
  4. 4. Defini)on  •  Prophylaxie:  interven)on  pour  prevenir  la  survenue   d’une  pathologie   –  Prophylaxie  primaire  –  mesures  prises  pour  prevenir  la   survenue  d’une  pathologie  chez  quelqu’un  qui  n’a  pas   encore  ete  aVeinte   –  Prophylaxie  Secondaire    –  mesures  prises  pour  empecher   la  recurrence  d’une  pathologie  chez  quelqu’un  qui  est  déjà   aVeint  de  la  maladie  
  5. 5. Syndromes  Pulmonaires  •  Les  infec)ons  pulmonaires  chez  les  PVVIH   –  Tuberculose   –  Pneumonie  bacterienne   –  PneumocysCs  jirovecii   –  Occasionnellement:   •  Nocardia   •  Rhodococcus  equi   •  Histoplasmose   •  Cryptococcus  neoformans   •  Autres  mycoses  (aspergillosis,  coccidioidomycosis)   •  Mycobacteries  atypiques,  e.g.  M.  kansasii   •  CMV  
  6. 6. Syndromes  Pulmonaires  •  Autres  Problemes  Pulmonaires  lies  au  VIH   – Sarcome  de  Kaposi   – Pneumonite  Inters))elle  Lymphocytaire  (LIP)   – Bronchiectasie   – Lymphomes  Non-­‐Hodgkiniens   – Hypertension  Pulmonaire  
  7. 7. La  Tuberculose  Pulmonaire  •  IO  pulmonaire  la  plus  commune  chez  l’adulte  en   Afrique  sub-­‐Saharienne1   –  28-­‐75%  des  pathologies  pulmonaires  liees  au  VIH  •  Presenta)on  souvent  atypique  due  a  la  faiblesse  de   la  reponse  immunitaire   –  Chronique:  sem—mois—annee   •  Toux     •  AVeinte  de  n’importe  quelle  par)e  du  poumon   •  Cavernes  sont  rares   •  CXR  peut  etre  nega)ve  ds  1/6  des  cas   •  TB  Miliaire  commune   •  Dissemina)on  extrapulmonaire  commune   1  Int  J  Tuberc  Lung  Dis  2005;  9(8):826-­‐835  
  8. 8. TB  Pulmonaire  •  Signes  Vitaux:   – Fievre   – Tachypneique,  tachycardique  parfois   – Hypoxie  parfois  •  Adenopathies  frequentes  (cervicales,  axillaires  •  Ausculta)on:  normale,  silence,  rales...  
  9. 9. TB  Pulmonaire  •  CD4:  peut  se  manifester  a  n’importe  quel  CD4   –  presenta)ons  “atypiques”  plus  frequentes  avec    CD4  bas  •  Crachats  en  serie   –  Nega)vite  n’elimine  pas  le  TB  pulmonaire  •  X-­‐Ray,  si  disponible   –  Images  variables   –  Pas  indispensable  si  crachat  s  posi)fs  
  10. 10. TB  Pulmonaire  
  11. 11. Traitement    •  Selon  les  recommanda)ons  na)onales  •  Prophylaxie  TB  latente:     – PPD  Posi)f   – TB  pulmonaire  ac)f  elimine   – INH  +  B6  (6-­‐9  Mois)  
  12. 12. Pneumonies  Bacteriennes  •  Deuxieme  infec)on  pulmonaire  la  plus  commune   chez  les  PVVIH  en  Afrique  Sub-­‐Saharienne1  •  E)ologies  Mul)ples   –  S.  pneumoniae       -­‐H.  influenza   –  Ps.  aeruginosa       -­‐S.  aureus   –  K.  pneumoniae       -­‐P.  aeruginosa   –  M.  catarrhalis  –  moins  courant   –  Atypiques  –  moins  frequents2   •   Mycoplasma  pneumoniae,  chlamydia  spp.,    Legionella   1  Int  J  Tuberc  Lung  Dis  2005;  9(8):826-­‐835   2  BartleV  JG,  Gallant  JE.  Medical  Management  of  HIV  Infec)on,  2007  Edi)on  
  13. 13. Pneumonies  Bacteriennes  •  Diagnos)c  est  surtout  clinique  •  CD4  •  Globule  Blancs  •  Crachats  •  Hemoculture  •  X-­‐Ray  du  thorax  
  14. 14. Traitement  •  Quid  an)bio)ques?   – Si  organisme  specifique  connu:  an)biotherapie   dirigee   •  E.g.:  Gram  +  diplococci    Penicillin     – Si  inconnu:  ABX  a  large  spectre   •  Couverture  des  organismes  les  plus  probables  suivant     age/presenta)on   •  2nd/3rd  genera)on  cephalosporins,  FQs  respiratoires    
  15. 15. PCP  –  Histoire    •  Debut  habituellement  subaigue  ( jours-­‐sem)  •  N’uClisant  pas  la  prophylaxie  avec  le  Cotrim  •  Symptomes   – Fievre  (80-­‐90%)   – Toux  seche  (2-­‐4  weeks)   – Dyspnee,  surtout  a  la  marche   – Adenopathies  moins  courantes  
  16. 16. PCP  –  Examen    •  Signes  Vitaux:   – Febrile,  Tachycardie,  Tachypnee   – Hypoxie  –  specialement  a  la  marche  (SAO2)  •  Examen  du  thorax   – Normal  (40%)1   – fins  crepitants  a  la  base,  bilateraux  le  plus   souvent   – Signes  de  pneumothorax  •  Autres     – Candidose,  derma)te  seborrheique   1AIDS  2002;  16:85  
  17. 17. PCP  –  Dx    •  CD4  <  200    •  X-­‐ray  du  thorax   –  Pneumonie  inters))elle  Bilaterale  –  “papillon”   –  Peut  ressembler  a  n’importe  quoi  •  Crachats  Induits  •  LBA  •  Tests  sanguins  (peu  u)les)   –  LDH:  souvent  eleve,  mais  non-­‐specifique;  
  18. 18. PCP  
  19. 19. Traitement  •  An)microbienne:  forte  dose  de  CoTrim   (15-­‐20  mg  TMP/kg/d),  PO  or  IV  x  21  jrs  •  Adjuvant:  Steroides,  O2  (si  hypoxie)  •  Prophylaxie  secondaire  
  20. 20. Pneumonie  bacterienne,  PCP,  ou  TB?1   Pneumonie   PCP   TB   Bacterienne   CD4   N’importe   <200   N’importe   Prevenu  par   Non   Oui   Non   Cotrim?   Debut     Chronique  (sem  -­‐   aigue  ( jrs)   Subaigue  (sems)   (adulte)   mois)   Perte  de  pds   +/-­‐   +     +++  Dyspnee  d’effort   ++   +++   +   Hypoxie   +   +++   +/-­‐   AuscultaCon   +++   ++   ++   anormale   Infiltrats  lobaires   Infiltrats  inters))els   CXR   N’importe   (focal)   bilateraux   1Adapted  from  AIDS  2002;  16:85  
  21. 21. Manifesta)ons  Gastro-­‐Intes)nales  •  Frequentes  chez  les  PVVIHs   – Pre-­‐ARV:  a  peu  pres  1/3  des  pa)ents  developpaient   une  oesophagite1   – Les  maladies  gastro-­‐intes)nales  etaient  tres   etendues  •  Reduc)on  considerable  de  l’incidence  avec  les   ARVs2   – Parmi  les  pa)ents  qui  ont  eu  une  endoscopie  pour   n’importe  quelle  indica)on  la  frequence  des  IOs     69%    13%   1  Arch  Intern  Med  1991;151:1567   2  Am  J  Gastroenterol  2000;95:457-­‐462  
  22. 22. Lesions  Orales/Esophagiennes  •  Diverses  e)ologies   – Candida   – EBV/Leucoplasie  Chevelu  de  la  langue   – HSV   – CMV   – Ulcers  oesophagiens  Idiopathiques  (IEU)   – Autres:  GERD,  MAC,  Cryptosporidium,  NHL,  KS,  induits  pr   les  co  (AZT),  •  E)ologie  mul)factorielle  dans  25%  des  cas1   1  Arch  Intern  Med  1990;  151:1567  
  23. 23. Lesions  Orales/Esophagiennes  •  Histoire   •  Symptomes  associes   – Lesions  Orales:   – Fievre   souvent   – Anorexie   asymptoma)que,   parfois  avec  douleur   – Complaintes  visuelles     – Esophagite:   – Diarrhee   •  Dysphagie,   – Autres  selon  la   Odynophagie   pathologie  sous-­‐ •  Douleur  retro-­‐sternale   jacente   (spasmes),  hoquets   •  Hematemese   •  Refus  de  s’alimenter,   vomissements  
  24. 24. Lesions  Orales/Esophagiennes  •  Examen  Physique  –  non  evocatrice   – lesions  orales  –  pas  toujours  presentes  dans  les   cas  d’oesophagite   – Perte  de  poids   – Deshydrata)on  •  Labs   – Prelevements  pour  KOH  test   – Endoscopie  
  25. 25. Candidose  Orale/Esophagienne  
  26. 26. Candidiase  Orale:  4  aspects  Pseudomembraneuse   Atrophique  
  27. 27. Candidiase  Orale:  4  aspects  Cheilite  Angulaire   HyperplasCque  
  28. 28. Diagnos)que    •  CD4   – Orale  <  350   – Oesophagienne  <  200  •  Orale:  examen;  KOH  prep  •  Esophagienne:  Endoscopie  
  29. 29. Traitement    •  Candidose  buccale:   –  Nysta)n   –  Clotrimazole  troches   –  Fluconazole1,2  •  Candidose  oesophagienne:       –  Fluconazole   –  ketoconazole,   –  itraconazole3,4  •  Reponse  clinique    dans  a  peu  pres  5  jours5   1  J  Acquir  Immun  Defic  Syndr  1993;6:1311   4  Gastroenterology  1996;111:1169   2  Clin  Infect  Dis  1997;24:1204   5  Aliment  Pharmacol  Ther  1994;8:347   3  Ann  Intern  Med  1992;117:655  
  30. 30. Oesophagite  a  CMV  •  Peut  se  presenter  comme  des  ulcers  –  actuellement   plus  courant  que  HSV   –  Des  etudes  prospec)ves  de  pa)ents  avec  oesophagite   ulcereuse:  50%  CMV,  5%  HSV1   –  Parmi  ceux  qui  ont  echoue  le  traitement  fongique   empirique,  1/3    CMV2  •  Symptomes/examen:   –  Odynophagie,  douleur  retrosternale,  perte  de  poids,   deshydrata)on   –  N/V,  febrile   –  Lesions  orales  rare   –  FONDOSCOPIE   1Ann  Intern  Med  1995;122:143   2Am  J  Med.  1996;  101:599  
  31. 31. OEsophagite  a  CMV  •  Diagnos)ques   – CD4  <  100   – Endoscopie  plus  biopsie   •  Habituellement  plrs  ulcers  prof/superf  avec  bordure   surelevee  induree  et  fond  necro)que   •  Oesophage  moy/dis  •  Traitement   – Ganciclovir  IV  ou  valganciclovir  oral  
  32. 32. Oesophagite  a  HSV  •  Symptomes:   –  Odynophagie,  dysphagie   –  Douleur  thoracique,  Fievre  •  Examen   –  Lesions  orales,  nasolabiales  •  Dx:   –  CD4  <  100   –  Endoscopie  –  pe)tes  plaques   ulcereuses,  diffuses   •  raitment:     T •  cyclovir  (po  or  IV)   A
  33. 33. Diarrhee  •  Histoire   – Aigue  or  chronique?   – Frequence,  volume   – Characteris)ques  des  selles:  consistance,  glaires,   sang,  pus   – Symptomes  Associes   •  Fievre   •  Nausee   •  Douleur  abdominale:  peri-­‐ombilicale,  crampe,  etc.   1  Gastroenterol  Clin  North  Am  1996;25:493-­‐515  
  34. 34. Diarrhee  •  Examen  –  peu  d’informa)on  u)le  en  rapport   avec  une  e)ologie  specifique   – Evaluer  l’etat  d’hydrata)on  •  Labs   – Globules  blancs  dans  les  selles   – Examen  des  selles:  O+P,  culture,  colora)on  ZN   modifiee,  selles  en  serie1   – Si  no)on  d’u)lisa)on  recente  ABX:  C.  difficile   – CD4   1  Gastroenterol  Clin  North  Am  1996;25:493-­‐515  
  35. 35. Diagnos)ques  Differen)els  •  Quelque  soit  le  CD4   •  Surviennent  seulement   –  Shigelles   en  cas  d’immunosup-­‐ –  Salmonelles   pression  severe  (CD4  <   –  E.  coli   –  Campylobacter   100-­‐200  cells/mm3)   –  Amibiases     –  Cryptosporidie   –  Malaria   –  Microsporidie   –  Diarrhee  Virale   –  Isosporose   –  E.  coli   –  MAC   –  C.  difficile   –  Cholera   –  Giardia  
  36. 36. Traitement  diarrhee  aigue  •  Traiter  les  agents  specifiques  si  iden)fies  •  Treatment  empirique:   – Cipro  (ou  Nalidixic  acid)  +  Metronidazole   •  Cipro  et  Nalidixic  acid  pour  une  large  couverture   bacterienne   •  Metronidazole:  Giardia,  Entamoeba,  et  C.  difficile  
  37. 37. Diarrhee  Chronique  •  EPS   –  Giardia   –  Entamoeba  •  Selles  pr  ZN  modifie   –  Cryptosporidie   –  Isospora   –  Cyclospora  •  Selles  en  serie  •  Traiter  agent  specifique  si  iden)fie  •  Si  non:  traitement  empirique  
  38. 38. Diarrhee  Chronique  •  Premier  essai:    Cipro  et  metronidazole  •  Si  pas  d’ameliora)on:   – Forte  dose  Cotrim  DS  1  CO  PO  QID  x  10  jrs  Plus   – “forte  dose”  metronidazole  x  10  jrs   •  Isospora,  cyclospora,  la  plupart  des  bacteries   enteriques,  giardia,  and  entamoeba  histoly)ca   – Si  response  favorable,  con)nuer  Cotrim  1  DS  BID  X   3  sem  de  plus  (isospora)    
  39. 39. Diarrhee  Chronique  •  Si  pas  d’ameliora)on,  ajouter:   – Albendazole  x  3  sem  (microsporidiose)     – Considerer  ARVs  (cryptosporidiose,   enteropathie  a  HIV)     – Traitement  symptoma)que  
  40. 40. Maladies  du  SNC  liees  a  HIV  •  Meningite  Bacterienne  •  Malaria  •  Meningite  Tuberculeuse/tuberculome  •  Cryptococcose  meningee  •  Toxoplasmose  •  Neurosyphilis  •  Lymphome  Primaire  •  Encephalopathie  associee  au  JC  virus  •  Les  virus  herpe)ques  (HSV,  VZV,  CMV)  •  Nocardia  •  Demence/Encephalite  a  HIV    
  41. 41. Meningite  TB  •  AVeinte  Courant  du  SNC  chez  les  PVVIHs   – Meningite  basilaire  or  tuberculome  •  Debut  –  insidieux  (sem  -­‐  mois)  •  Symptomes:   – cephalee,  Confusion,  Fievre   – Paralysie,  convulsions   – Perte  de  la  vision  ou  de  l’audi)on   – Autres:  toux,  dyspnee,  adenopathie  
  42. 42. Examen    •  Ex  Phys   – Signes  Vitaux:  Febrile   – Examen  Neurologique   •  Altera)on  du  statut  mental   •  AVeinte  des  NCs   •  Hemiparesie   •  Augmenta)on  des  reflexes  –  uni/  bilaterale   – Evalua)on  pulm:  meme  si  pas  de  toux   – Adenopathies  
  43. 43. Dx    •  Labs   – CD4  usually  <  200   – PL:   • ↑    GBs,  lymphocytes   • ↑    Proteines  (>  150mg/dL)   • ↓    Glucose   – Crachats  pour  BAAR   – X-­‐ray  du  thorax  
  44. 44. Traitement    •  Recommanda)ons  Na)onales   –  2RHZE/6RH   –  ETH  peu  de  penetra)on  au  niveau  cerebrale   –  Recurrence  important  sans  RIF  •  Cor)costeroides  et  meningite  TB:  indica)on  pour   tous  les  cas  –  diminue  la  mortalite  de  30%1    1-­‐N  Engl  J  Med  2005;  352:628-­‐630  
  45. 45. Meningite  Cryptococcique:  Histoire    •  Debut  –  subaigue  ( jrs  –  sem)  •  Symptomes   – Cephalee  intense   – Malaise  generalise   – Fievre   – Troubles  visuels  et  audi)fs   – Altera)on  du  statut  mental  (confusion)   – Crises  convulsives  
  46. 46. Meningite  Cryptococcique:  Exam  •  Ex  Phys   – S.  Vit:  Febrile   – Examen  Neurologique   •  Altera)on  du  statut  mental   •  AVeinte  des  NCs   •  Augmenta)on  des  reflexes  –  bilaterale,   symmetrique   – Parfois  lesions  cutanees  avec  aspect  de   Molluscum  
  47. 47. Meningite  Cryptococcique:  Diagnosi)cs  •  CD4    <  100  •  Ponc)on  Lombaires   – Pression  d’ouverture  souvent  elevee   – ↑    GBs  (ou  aucun)   – ↑    Proteines  (legerement)   – ↓    Glucose   – India  ink  ou  cryptococcal  an)gen  (CRAG)   POSITIF  •  Serologie  cryptococcique  
  48. 48. Traitement    •  Induc)on:  Amphotericine  B  (+  flucytosine)  x  14d  •  Consolida)on:  Fluconazole  400  mg  po  OD  x  8  weeks      •  Suppression:  Fluconazole  200  mg  po  OD  un)l  CD4  >   350  x  6  mos  (ou  a  vie)  •  Si  Ampho  B  non  disponible,  Fluconazole  800  mg  OD  x   14  days  comme  phase  d’induc)on  
  49. 49. Traitement  •  Ponc)ons  Lombaires  repetee  •  NON  au  cor)costeroides  •  HAART  des  que  possible  (risques  de  SIRI)  •  Surveiller  les  toxicites  renales  de  l’Ampho  B   – Cr  q3-­‐5  jrs  
  50. 50. Toxoplasmose  –  Histoire    •  Debut:  aigue/subaigue  •  Symptomes:   –  Fievre     –  Cephalee   –  Confusion   –  Signes  de  Focalisa)on  neurologiques   –  Crises  convulsives  •  Toxoplasmose  rare  chez  les  PVVIHs  sous  Cotrim  
  51. 51. Toxoplasmose  –  Examen  •  Ex  Phys   – Signes  Vitaux:  Febrile   – Exam  Neurologique   •  Altera)on  du  statut  mental   •  AVeinte  des  NCs  possible   •  Hemiparesie  plus  frequente   •  Augmenta)on  des  reflexes  unilaterale   •  Crises  convulsives  gen/loc   – AVeinte  extracerebrale  rare  
  52. 52. Toxoplasmose  –  Diagnos)que    •  CD4  <  100  •  PL   – normale  •  Serologie   – IgG  indique  une  exposi)on  anterieure   – IgM  peu  fiable  –  souvent  nega)f  chez  les  PVHIVs  •  Diagnos)que  defini)f:  imagerie  (CT)   – Lesions  en  anneau  renforce  -­‐  “ring-­‐enhancing”   – Reponse  clinique    
  53. 53. Toxoplasmose  –  Traitement  •  Forte  dose  TMS  x  4-­‐6  sem  •  Preferre:  Pyrimethamine  +  Sulfadiazine  +  Folinic   acid  •  An)convulsivants  prn   –  Depakote    •  Cor)costeroides,  pour  les  pa)ents  tres  malades   –  Dans  ce  cas,  considerer  ajouter  therapie  an)-­‐TB.  
  54. 54. Toxoplasmose  
  55. 55. TB,  crypto,  ou  toxo?   TB   Crypto   Toxo  CD4   N’importe   <100   <100   Proteine   elevee,   CRAG+,  leg  aug  PL   glucose  bas,   proteine,  GBs     Normale   lymphocytes    TMS?   No   No   Yes  
  56. 56. Neurosyphilis  –  Histoire    •  Debut:  graduel  ( jrs/sem/mois)  •  Symptomes   – Cephalee  et  confusion   – Fievre   – Vision  double   – Paralysie  d’un  membre   – Perte  de  l’audi)on,   – Histoire  d’ulcera)on  genitale  solitaire  indolore   dans  le  passe  
  57. 57. Neurosyphilis  –  Examen  •  Examen  Physique   – Signes  de  Focalisa)on   •  Hemiparesie   •  AVeinte  des  paires  craniennes   – Pupille  d’Argyll-­‐Robertson   – Altera)on  du  statut  mental  
  58. 58. Neurosyphilis  –  Dx  et  Traitement    •  Diagnos)que   •  Penicillin  G  (X-­‐Pen)  3   – CD4   million  units  IV  q4  hours   x  2  wks   – PL   •  ↑  GB,  lymphocytes   •  Alterna)fs:  taux  d’echec   haut   •  Leg    ↑    protein   •  ↓  glucose   •  RPR  posi)f   – RPR  serique  posi)f  
  59. 59. Problemes  Dermatologiques  chez  les   PVVIH  –  Dx  Diff  •  Dermatoses  Bact   •  Dermatoses  Virales   –  Infec)ons  due  a  S.   –  Infec)on  retrovirale   aureus   aigue   –  Angiomatose  Bacillaire   –  Sarcome  de  Kaposi   –  Syphilis  secondaire   Cutane  •  Dermatoses  mycosiques   –  Zona/varicelles   –  Herpes  simplex   –  Dermatophytoses   –  Verrues  communes  et   –  Candidose   planes  •  Dermatoses  Parasitaires   –  Molluscum  contagiosum   –  Scabiose  
  60. 60. Problemes  Dermatologiques  chez  les   PVVIH  –  Dx  Diff  •  Dermatoses  Non-­‐infec)euses   – Derma)te  seborrheique   – Psoriasis   – Eczema   – Folliculite  eosinophile  et  PPE   – Erup)ons  medicamenteuses   – Neoplasmes  
  61. 61. Infec)ons  dues  a  S.  aureus  •  Plus  de  50%  des  PVVIHs  aux  EU  presentaient  une   colonisa)on  nasale  avec  S.  aureus  •  4  types  majeurs  d’infec)on  causes   –  Impe)go   –  Folliculite   –  Cellulite   –  Infec)ons  )ssulaires  profondes  (absces,  pyomyosite)  •  Peuvent  etre  causes  par  les  Streptocoques  (Group  A)   –  Gram  nega)f  causes  de  folliculite  (Acinetobacter),  cellulites   (Helicobacter  cinaedi)  
  62. 62. Infec)ons  dues  a  S.  aureus  •  Diagnos)c  –  clinique   – Colora)on  de  Gram,  culture/ATBgramme  •  Traitement   – ABX  An)-­‐staphylococciques   – MRSA  –  suivant  ATBgramme   •  Clindamycin   •  TMP-­‐SMX   •  Vancomycin  
  63. 63. Sarcome  de  KS  •  Cause   –  HHV-­‐8  (Herpesvirus  Humain-­‐8)  •  Symptomes   –  Macules  noires(violacees)  •  Examen   –  Lesions  nodulaires,  noires,  dis)nctes   –  Lesions  planes   –  Lymphoedeme  (douloureux)  •  Dx   –  Inspec)on   –  Palpa)on  –  fermes,     –  Biopsie  si  incertain  
  64. 64. Zona   •  Symptoms   – Sensa)on  de  brulure   le  long  d’un   dermatome   – Vesicules  en   bouquet,  ulceres  
  65. 65. Zona  Ophthalmique  
  66. 66. Traitement  •  Acyclovir  800mg    5/day  x  7-­‐14  jours  PO  •  Acyclovir  10  mg/kg  q8  hrs  IV  ds  les  cas  severes   ou  aVeinte  viscerale  •  Ini)er  le  traitement  avant  72  hrs  du  debut  des   symptomes  si  possible  
  67. 67. Herpes  Simplex  Virus  (HSV)   •  Symptomes:   –  Mul)ple  vesicules   groupees,  dlr;  ulcera)on   et  aggrega)on   •  Bouche  et  sphere   genitals  plus  souvent   aVeints  
  68. 68. Infec)on  a  HSV–  Traitement  •  Acyclovir  400mg    TID  x  7-­‐14  jrs  PO  •  Acyclovir  10  mg/kg  q  8  hrs  IV  ds  les  cas   severes  ou  aVeinte  viscerale  •  Ini)er  le  traitement  avant  72  hrs  du  debut  des   symptomes  si  possible  
  69. 69. Sarcoptose  •  Prurit:  nocturne  •  Histoire  Familiale  •  Lesion  Typique:  lineaire,  en   terrier  •  Autres  lesions:  papules,   vesicules  •  Distribu)on:  axillaire,   interdigitaux,  tronc,  •  Face  rarement  aVeinte  
  70. 70. Sarcoptose  •  Traitement   – 5%  Permethrin  creme     – Bain  chaud     – Applica)on  cutanee  de  la  tete  au  pied  X  8  a  12  hrs    •  Benzyl  Benzoate  QD  X  3  jrs  •  An)histamines    •  Traitement  de  tous  les  contacts  proches  
  71. 71. Derma)te  Seborrheique  •  Pres  de  85%  des  PVHIV  •  Squames  jaunatres  ou  grisatre  sur  fond   erythemateux:   –  Cuire  chevelu   –  Face   –  Thorax  et  dos   –  Zones  Intertrigineuses  •  E)ologie  –  Pityrosporum?  •  Traitement   –  Steroides  et  cremes  an)fongiques    
  72. 72. Folliculite  Eosinophile  et  PPE  •  Peut  apparaitre  dans  les  cas  avances  de  la   maladie,  •  Mais  plus  frequent  apres  ini)a)on  des  ARVs   (SIRI)  •  E)ologie  inconnue:  champ,  demodex,  mites  •  Micro-­‐papules/pustules  (2-­‐3mm)   erythemateuses  sur  la  face,  epaules,  tronc,   par)e  sup  des  bras  •  Intensement  prurigineux  
  73. 73. Eosinophilic  Folliculi)s  and  PPE  •  Traitement   – Steroides  loc   – Itraconazole   – Metronidazole   – Phototherapie   – ARVs   Pictures  from  Dermatol  Clin  24  (2006)  439–448  

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